Quoi de Neuf dans le sepsis ?Quoi de Neuf dans le sepsis ?
J. DuranteauJ. DuranteauHôpital de Bicêtre - Université Paris XI
Quoi de neuf dans le sepsis ?Quoi de neuf dans le sepsis ?Quoi de neuf dans le sepsis ?Quoi de neuf dans le sepsis ?
Corticoïdes ? Corticoïdes ?
Cristalloïdes - colloïdes ? Cristalloïdes - colloïdes ?
Albumine ? Albumine ?
Polymorphisme génétique ? Polymorphisme génétique ?
Contrôle Glycémique ? Contrôle Glycémique ?
Vasopressine ? Vasopressine ?
Microcirculation ? Microcirculation ?
Dysfonction mitochondriale ? Dysfonction mitochondriale ?
Rivers E et al. N Engl J Med. 2001Rivers E et al. N Engl J Med. 2001
Microcirculation - Etats de ChocMicrocirculation - Etats de ChocMicrocirculation - Etats de ChocMicrocirculation - Etats de Choc
Les altérations de la microcirculation à la phase Les altérations de la microcirculation à la phase précoce des états de choc apparaissent précoce des états de choc apparaissent être un être un
élément déterminant dans le développement élément déterminant dans le développement ultérieur de défaillances d’organesultérieur de défaillances d’organes
Les altérations de la microcirculation à la phase Les altérations de la microcirculation à la phase précoce des états de choc apparaissent précoce des états de choc apparaissent être un être un
élément déterminant dans le développement élément déterminant dans le développement ultérieur de défaillances d’organesultérieur de défaillances d’organes
Les altérations de la microcirculation ne peuvent Les altérations de la microcirculation ne peuvent pas pas être prédites par les modifications être prédites par les modifications des débits systémiques ou régionauxdes débits systémiques ou régionaux
Les altérations de la microcirculation ne peuvent Les altérations de la microcirculation ne peuvent pas pas être prédites par les modifications être prédites par les modifications des débits systémiques ou régionauxdes débits systémiques ou régionaux
Microcirculation et sepsisMicrocirculation et sepsisMicrocirculation et sepsisMicrocirculation et sepsis
Altérations de la perfusion Altérations de la perfusion microcirculatoiremicrocirculatoire
oedème cellulaire et oedème cellulaire et tissulairetissulaire
viscositéviscosité adhésion leucocytaire et adhésion leucocytaire et
plaquettaireplaquettaireVasoconstrictionVasoconstriction
Altérations de la structure des GR Altérations de la structure des GR Activation de la coagulationActivation de la coagulation
Altérations de la perfusion Altérations de la perfusion microcirculatoiremicrocirculatoire
oedème cellulaire et oedème cellulaire et tissulairetissulaire
viscositéviscosité adhésion leucocytaire et adhésion leucocytaire et
plaquettaireplaquettaireVasoconstrictionVasoconstriction
Altérations de la structure des GR Altérations de la structure des GR Activation de la coagulationActivation de la coagulation
0 20 40 60 80 100 120
Times (min)
Cardiac output and intestinal flow
∆%/BL
+40
+20
BL
-20
-40
-60
-80
CO
Intest.flow
E. coli
* *
* * ** * *
Whitworth P.W. et al. Circulatory Shock 27 : 111-122, 1989.
0 20 40 60 80 100 120
Times (min)
Intraluminal diameter - A3
∆%/BL
+40
+20
BL
-20
-40
-60
-80
Saline
E. coli
E. coli/ saline
* ** *
* *
Whitworth P.W. et al. Circulatory Shock 27 : 111-122, 1989.
Villosités muqueuse intestinaleVillosités muqueuse intestinaleErythrocytes marqué Erythrocytes marqué FITC (fluorescein isothiocyanate)
microscopie intravitale de la muqueuse microscopie intravitale de la muqueuse intestinale chez la sourisintestinale chez la souris
microscopie intravitale de la muqueuse microscopie intravitale de la muqueuse intestinale chez la sourisintestinale chez la souris
Nakajima Y. et al., AJRCCM 2001Nakajima Y. et al., AJRCCM 2001
300300
200200
RBC flux villus tip (mm/s) RBC flux villus capillary (mm/s)
400400
00
200200
300300
100100
100100
0 60 min
500500
Control
Hemorrhage
Low ETX (1.5 mg/kg)
High ETX (10 mg/kg)
0 60 min
00
Nakajima Y. et al., AJRCCM 2001Nakajima Y. et al., AJRCCM 2001
Nakajima Y. et al., AJRCCM 2001Nakajima Y. et al., AJRCCM 2001
Microcirculation intestinale Microcirculation intestinale Choc septique - Choc hémorragiqueChoc septique - Choc hémorragique
Microcirculation intestinale Microcirculation intestinale Choc septique - Choc hémorragiqueChoc septique - Choc hémorragique
Processus inflammatoires induits par les cellules Processus inflammatoires induits par les cellules immunocompétentes et les cytokines libérées sont immunocompétentes et les cytokines libérées sont
probablement plus importants dans le choc probablement plus importants dans le choc septique que dans le choc hémorragiqueseptique que dans le choc hémorragique
Processus inflammatoires induits par les cellules Processus inflammatoires induits par les cellules immunocompétentes et les cytokines libérées sont immunocompétentes et les cytokines libérées sont
probablement plus importants dans le choc probablement plus importants dans le choc septique que dans le choc hémorragiqueseptique que dans le choc hémorragique
Des facteurs rhéologiques peuvent également Des facteurs rhéologiques peuvent également contribuer à ces différencescontribuer à ces différences
Des facteurs rhéologiques peuvent également Des facteurs rhéologiques peuvent également contribuer à ces différencescontribuer à ces différences
Altération de la redistribution musculeuse - muqueuseAltération de la redistribution musculeuse - muqueuseAltération de la redistribution musculeuse - muqueuseAltération de la redistribution musculeuse - muqueuse
Piagnerelli, M., et al., Int Care Med, 2003. Piagnerelli, M., et al., Int Care Med, 2003. 29: p. 1052-6129: p. 1052-61
Cosby k et al., Nature Medicine. Cosby k et al., Nature Medicine. 9:1498-505, 2003.9:1498-505, 2003.
Cosby k et al., Nature Medicine. Cosby k et al., Nature Medicine. 9:1498-505, 2003.9:1498-505, 2003.
Levi, M., et al., N Engl J Med, 1999. 341(8): p. 586-92
Imagerie spectraleImagerie spectralepolarisée orthogonalepolarisée orthogonale
Sakr, Y. Crit Care Med 2004.
46 patients46 patients26 survived and 20 died26 survived and 20 died
Despite similar hemodynamic Despite similar hemodynamic and oxygenation profiles and and oxygenation profiles and use of vasopressors at the use of vasopressors at the
end of shockend of shock
Microcirculation - Etats de ChocMicrocirculation - Etats de ChocMicrocirculation - Etats de ChocMicrocirculation - Etats de Choc
Existe t’il des perspectives thérapeutiques pour Existe t’il des perspectives thérapeutiques pour corriger les altérations de la microcirculation lors corriger les altérations de la microcirculation lors
des états de choc ?des états de choc ?
Existe t’il des perspectives thérapeutiques pour Existe t’il des perspectives thérapeutiques pour corriger les altérations de la microcirculation lors corriger les altérations de la microcirculation lors
des états de choc ?des états de choc ?
Évaluer les traitements recommandés pour corriger Évaluer les traitements recommandés pour corriger la défaillance cardiovasculaire des états de chocla défaillance cardiovasculaire des états de choc
Évaluer les traitements recommandés pour corriger Évaluer les traitements recommandés pour corriger la défaillance cardiovasculaire des états de chocla défaillance cardiovasculaire des états de choc
Développer de nouveaux concepts thérapeutiquesDévelopper de nouveaux concepts thérapeutiquesDévelopper de nouveaux concepts thérapeutiquesDévelopper de nouveaux concepts thérapeutiques
Agents vasopresseurs - MicrocirculationAgents vasopresseurs - MicrocirculationAgents vasopresseurs - MicrocirculationAgents vasopresseurs - Microcirculation
En cas d’échec de l’expansion volumique (PAM < 65 mmHg) En cas d’échec de l’expansion volumique (PAM < 65 mmHg) l’utilisation précoce de vasopresseurs est recommandéel’utilisation précoce de vasopresseurs est recommandée
Noradrénaline en première intentionNoradrénaline en première intention Chocs réfractaires :Chocs réfractaires : Vasopressine (0,01-0,04 U/min) ou Vasopressine (0,01-0,04 U/min) ou
terlipressine (1-2 mg) peuvent terlipressine (1-2 mg) peuvent être utiliséesêtre utiliséesPrise en charge hémodynamique du sepsis sévèrePrise en charge hémodynamique du sepsis sévère
Conférence de consensus SFAR-SRLF 2005Conférence de consensus SFAR-SRLF 2005
En cas d’échec de l’expansion volumique (PAM < 65 mmHg) En cas d’échec de l’expansion volumique (PAM < 65 mmHg) l’utilisation précoce de vasopresseurs est recommandéel’utilisation précoce de vasopresseurs est recommandée
Noradrénaline en première intentionNoradrénaline en première intention Chocs réfractaires :Chocs réfractaires : Vasopressine (0,01-0,04 U/min) ou Vasopressine (0,01-0,04 U/min) ou
terlipressine (1-2 mg) peuvent terlipressine (1-2 mg) peuvent être utiliséesêtre utiliséesPrise en charge hémodynamique du sepsis sévèrePrise en charge hémodynamique du sepsis sévère
Conférence de consensus SFAR-SRLF 2005Conférence de consensus SFAR-SRLF 2005
Y a t’il une place pour des agents vasodilatateurs dans le traitement de cette défaillance ?
Y a t’il une place pour des agents vasodilatateurs dans le traitement de cette défaillance ?
Quel est l’effet de ces vasopresseurs sur les altérations microcirculatoires au cours du choc septique ?
Quel est l’effet de ces vasopresseurs sur les altérations microcirculatoires au cours du choc septique ?
Stabilisation Endotoxin Induced Shock Treatment of Shock
-30 0 60 120 Time (min)
0.9% NaCl at 2µl/min
VP + L-arg
NE + L-arg
L-arginine
Vasopressin
Norepinephrine
NaCl 5µl/min
LPS injection(bolus iv)
For all vasopressors (alone or in combination with L-For all vasopressors (alone or in combination with L-arginine) the infusion rate was titrated to restore MAP to arginine) the infusion rate was titrated to restore MAP to
its baseline value (± 10%)its baseline value (± 10%)
Nakajima Y. et al. Crit Care Med Nakajima Y. et al. Crit Care Med 20052005
RBC flux villus tip (mm/s)RBC flux villus tip (mm/s)
400400
00
200200
300300
100100
0 60 120 min0 60 120 min
500500ControlControl
ETXETX
Nakajima Y. et al. Crit Care Med Nakajima Y. et al. Crit Care Med 20052005
p<.005 p<.005 vs Pre-Shock valuevs Pre-Shock value
Nakajima Y. et al. Crit Care Med Nakajima Y. et al. Crit Care Med 20052005
p<.001 p<.001 vs Pre-Shock valuevs Pre-Shock value
Nakajima Y. et al. Crit Care Med Nakajima Y. et al. Crit Care Med 20052005
Agents vasopresseurs - Agents vasopresseurs - MicrocirculationMicrocirculation
Agents vasopresseurs - Agents vasopresseurs - MicrocirculationMicrocirculation
En cas d’échec de l’expansion volémique (PAM < 65 En cas d’échec de l’expansion volémique (PAM < 65 mmHg) l’utilisation précoce de vasopresseurs est mmHg) l’utilisation précoce de vasopresseurs est recommandéerecommandée
Noradrénaline en première intentionNoradrénaline en première intention Chocs réfractaires :Chocs réfractaires : Vasopressine (0,01-0,04 Vasopressine (0,01-0,04
U/min) ou terlipressine (1-2 mg) peut U/min) ou terlipressine (1-2 mg) peut être être utiliséeutilisée
Prise en charge hémodynamique du sepsis sévèrePrise en charge hémodynamique du sepsis sévèreConférence de consensus SFAR-SRLF 2005Conférence de consensus SFAR-SRLF 2005
En cas d’échec de l’expansion volémique (PAM < 65 En cas d’échec de l’expansion volémique (PAM < 65 mmHg) l’utilisation précoce de vasopresseurs est mmHg) l’utilisation précoce de vasopresseurs est recommandéerecommandée
Noradrénaline en première intentionNoradrénaline en première intention Chocs réfractaires :Chocs réfractaires : Vasopressine (0,01-0,04 Vasopressine (0,01-0,04
U/min) ou terlipressine (1-2 mg) peut U/min) ou terlipressine (1-2 mg) peut être être utiliséeutilisée
Prise en charge hémodynamique du sepsis sévèrePrise en charge hémodynamique du sepsis sévèreConférence de consensus SFAR-SRLF 2005Conférence de consensus SFAR-SRLF 2005
Y a t’il une place pour des agents vasodilatateurs dans le traitement de cette défaillance ?
Y a t’il une place pour des agents vasodilatateurs dans le traitement de cette défaillance ?
Quel est l’effet de ces vasopresseurs sur les altérations microcirculatoires au cours du choc septique ?
Quel est l’effet de ces vasopresseurs sur les altérations microcirculatoires au cours du choc septique ?
p<.005 p<.005 vs Pre-Shock valuevs Pre-Shock value
Nakajima Y. et al. Crit Care Med Nakajima Y. et al. Crit Care Med 20052005
p<.001 p<.001 vs Pre-Shock valuevs Pre-Shock value
Nakajima Y. et al. Crit Care Nakajima Y. et al. Crit Care Med 2005Med 2005
La restauration de la pression artérielle par les vasopresseurs n’est pas suffisante pour une
restitution ad integrum de la microcirculation de la muqueuse intestinale
La restauration de la pression artérielle par les vasopresseurs n’est pas suffisante pour une
restitution ad integrum de la microcirculation de la muqueuse intestinale
L’association L-arginine vasopresseurs pourrait permettre une meilleure préservation de la
microcirculation intestinale à la phase précoce du choc septique
L’association L-arginine vasopresseurs pourrait permettre une meilleure préservation de la
microcirculation intestinale à la phase précoce du choc septique
L-arginine peut avoir des effets bénéfique au niveau microcirculatoire
L-arginine peut avoir des effets bénéfique au niveau microcirculatoire
Agents vasopresseurs - MicrocirculationAgents vasopresseurs - MicrocirculationAgents vasopresseurs - MicrocirculationAgents vasopresseurs - Microcirculation
Spronk P.E. et al.,Lancet; 360: 1395-96, 2002
Nitroglycerin in septic shock afterIntravascular volume resuscitation
Orthogonal polarisation spectral (OPS) Orthogonal polarisation spectral (OPS)
infusion of 0.5 mg of nitroglycerin intravenouslyinfusion of 0.5 mg of nitroglycerin intravenously
8 patients/CVP = 12 mm Hg/Nitroglycerin 0,5 mg/h8 patients/CVP = 12 mm Hg/Nitroglycerin 0,5 mg/h
< 25 µm 25-50 µm 50-100 µm
Nitroglycerin in septic shock afterIntravascular volume resuscitation
Spronk P.E. et al., Lancet; 360: 1395-96, 2002
De Backer et al. Crit Care Med 2006; 34:403De Backer et al. Crit Care Med 2006; 34:403--4408.08.
Dobutamine (IV, 5 µg/kg/min for 2 hrs, n = 22)
Acetylcholine (topically applied, 10-2 M, n = 10)
De Backer et al. Crit Care Med 2006; 34:403De Backer et al. Crit Care Med 2006; 34:403--4408.08.
Les effets microcirculatoires des agents vasopresseurs et vasodilatateurs peuvent avoir un effet bénéfique
additif sur la microcirculation
Les effets microcirculatoires des agents vasopresseurs et vasodilatateurs peuvent avoir un effet bénéfique
additif sur la microcirculation
L’addition d’un agent vasodilatateur aux vasopresseurs apparaît comme un concept
séduisant
L’addition d’un agent vasodilatateur aux vasopresseurs apparaît comme un concept
séduisant
Les agents vasopresseurs ne semblent pas altérer la microcirculation dans le choc septique
Les agents vasopresseurs ne semblent pas altérer la microcirculation dans le choc septique
Agents vasopresseurs - MicrocirculationAgents vasopresseurs - MicrocirculationAgents vasopresseurs - MicrocirculationAgents vasopresseurs - Microcirculation
Hoffmann, J.N., et al., Crit Care Med, 2004. Hoffmann, J.N., et al., Crit Care Med, 2004. 32(4): p. 1011-732(4): p. 1011-7
De Backer et al. Crit Care Med 2006; 34:1918De Backer et al. Crit Care Med 2006; 34:1918--19241924..
MicrocirculationMicrocirculationMicrocirculationMicrocirculation
Clef de l’oxygénation Clef de l’oxygénation tissulairetissulaire
Connaissance nécessaire pour Connaissance nécessaire pour appliquer des traitements appliquer des traitements susceptibles susceptibles de traiter la dysfonction de traiter la dysfonction microvasculairemicrovasculaire
Un enjeu certain en réanimation Un enjeu certain en réanimation dans le traitement du choc dans le traitement du choc septiqueseptique
Clef de l’oxygénation Clef de l’oxygénation tissulairetissulaire
Connaissance nécessaire pour Connaissance nécessaire pour appliquer des traitements appliquer des traitements susceptibles susceptibles de traiter la dysfonction de traiter la dysfonction microvasculairemicrovasculaire
Un enjeu certain en réanimation Un enjeu certain en réanimation dans le traitement du choc dans le traitement du choc septiqueseptique