Rationel behandling af Diabetes mellitus type II
En hurtig opdatering
Mats Lindberg
Afdelingslæge, IRF
Kasuistik
En 65-årig kvinde med kendt hypertension og depression kommer til blodtrykskontrol. Anamnestisk fremkommer 10 kg’s vægtøgning efter, at hun blev ordineret Efexor + Remeron af den praktiserende psykiater,som du henviste hende til for for et halvår siden. Psykisk går det nu bedre. Hun ryger 15-20 cigaretter daglig. Hun har ingen symptomer på diabetes.
BT: 170/95. Vægt: 90 kg. Højde: 1,65 kg. Kapillær blodsukker 15 mmol/l (ikke fastende)
BT-medicin: Selo-zok 50 mg x 1, Centyl m. KCL 1x2
Øvrig medicin: Efexor 75 mg x 2, Remeron 30 mg nocte, Todolac 300 mg x 2 (pga. rygsmerter/spondylose).
Hvad gøre?
Hvis der ikke er symptomer, skal diagnosen bekræftes ved en ny måling en anden dag
Kasuistik
En 65-årig kvinde med kendt hypertension og depression kommer til blodtrykskontrol. Anamnestisk fremkommer 10 kg’s vægtøgning efter, at hun blev ordineret Efexor + Remeron af den praktiserende psykiater,som du henviste hende til for for et halvår siden. Psykisk går det nu bedre. Hun ryger 15-20 cigaretter daglig. Hun har ingen symptomer på diabetes.
BT: 170/95. Vægt: 90 kg. Højde: 1,65 kg. Kapillær blodsukker 15 mmol/l (ikke fastende)
BT-medicin: Selo-zok 50 mg x 1, Centyl m. KCL 1x2
Øvrig medicin: Efexor 75 mg x 2, Remeron 30 mg nocte, Todolac 300 mg x 2 (pga. rygsmerter/spondylose).
Hvad gøre?
Type 2-diabetes er en hjerte- karsygdom
som også kan angribe nyrer, øjne og nerver
Ca. 80% af patienterne dør af AMI eller apopleksi
Vær derfor observant på rygning, kolesterol, BT, motion m.m.…
Behandlingsmål…
Hvad med livsstilsfaktorerne ?
Dyslipidæmi
40 mg simvastatin til natten til alle (næsten)
Eller skal man give et fibrat, hvis hyper-triglyceridæmi er dominerende ???
Hypertension
Mål: < 130/80 mm. Hg.Ved ”nyrepåvirkning” <125/80
The lower the better ???
2-stofbehandling fra start:ACE-hæmmer (i ordentlig dosering)
+ Centyl mite
Mål: < 130/80 mm. Hg.Ved ”nyrepåvirkning” <125/80
ASA?
Afhænger af den samlede risiko for hjerte- karsygdom
Altid ved kendt hjerte- karsygdom
Formentlig oftest indiceret
Hyperglykæmi
Metformin (Orabet) 1. Valg til alle eller kun ved overvægt? Giver ikke vægtøgning !! Optrap langsomt (500 mg/ uge). Lavere dosis ved nedsat nyrefunktion Hvornår kontraindiceret?
Nedsat nyrefunktion?Hjerte- kar- eller lungesygdom????Høj alder??
Tillæg til metformin?
SU-præparater og meglitinider? Vægtøgning 3 kg Hyopglykæmi SU-præparaterne kan tages en gang
dagligt, men repaglinid (NovoNorm) skal tages tre gange dagligt.
Flak dosis-respons-kurve. Halv maks.dosis er fuldt tilstrækkeligt.
Dosis/respons for effekt og bivirkninger
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Dosis (mg)
Res
pons
(%)
Effekt Bivirkninger
SU + meglitinider. Priser
Lægemiddel Eks. Dosisforslag Pris
Glibenclamid Daonil 3,5 mg x 1 0,50 kr./d.
Glipizid Mindiab 5 mg x 1 1,00
Glimepirid Amaryl* 2 mg x 1 0,50
Gliclazid Diamicron Uno
60 mg x 1 2,50
Repaglinid NovoNorm 1-2 mg * 3 6,00
Glitazoner
Vægtøgning 3 kg. Ødemer Hjertesvigt – Man skal kun behandle 50 patienter
i tre år for at en skal indlægges pga. hjertesvigt
(Anæmi ?) Dyre – ca. 20 kr. pr. dag
PROactive
Pioglitazon vs. placebo hos patienter med DMII og
etableret hjertekarsygdom
5.000 patienter blev fulgt i tre år50% havde haft AMI, 20% havde haft apopleksi.
Systolisk blodtryk var 3 mm Hg lavere i
pioglitazongruppen
HbA1c var signifikant lavere i pioglitazongruppen
Pioglitazon vs. placebo - resultater
Primært endepunkt NS * død NS * AMI/ustabil angina pectoris NS * apopleksi NS * amputation over ankelniveau, eller NS * kirurgisk revaskularisering i coronar- eller underekstremitetsarterier.
NS
”Main Secondary Endpoint” (mortalitet, AMI og apopleksi) var signifikant
Acarbose (Glucobay)
Dokumenteret at forebygge AMI ved nedsat glukostolerance
Mange får flatulens, diarré, mavesmerter
Begynd med 50 mg daglig og trappe op
med 50 mg hver tredje uge
Pris ved 50 mg x 3 – ca. 6 kr. pr. dag
Insulin + tabletter (metformin)
Husk at insulin giver vægtøgning
Forsæt med tabletterne (oftest metformin)
Giv fx Insulatard 10 ie nocte.
Øge dosis med 4-6 ie hver tredje dag.
Ved > 40 ie insulin gives 2/3 mane og 1/3 nocte.
Insulinanalogerne
Lantus og Levemir
Længere virkningsvarighed end Insulatard
Usikkert om det medfør fordele ved type 2-diabetes
Muligvis færre natlige hypoglykæmier
Ca. 50% dyrere end Insulatard
Kasuistik
En 65-årig kvinde med kendt hypertension og depression kommer til blodtrykskontrol. Anamnestisk fremkommer 10 kg’s vægtøgning efter, at hun blev ordineret Efexor + Remeron af den praktiserende psykiater,som du henviste hende til for for et halvår siden. Psykisk går det nu bedre. Hun ryger 15-20 cigaretter daglig. Hun har ingen symptomer på diabetes.
BT: 170/95. Vægt: 90 kg. Højde: 1,65 kg. Kapillær blodsukker 15 mmol/l (ikke fastende)
BT-medicin: Selo-zok 50 mg x 1, Centyl m. KCL 1x2
Øvrig medicin: Efexor 75 mg x 2, Remeron 30 mg nocte, Todolac 300 mg x 2 (pga. rygsmerter/spondylose).
Hvad gøre?