Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et Cancer »
en Poitou Charentes en 2014 Poitiers le 12 mars
Angoulême le 1er avril Parthenay le 8 avril
La Rochelle le 15 avril Royan le 20 mai
Programme des réunions Thèmes Intervenants
Introduction * Dr Paul Lechuga, ARS / Dr Gilles Chapelle, OMEDIT
Thrombose et Cancer : les liaisons dangereuses
* Epidémiologie et Physiopathologie de la Maladie
Thrombo Embolique Veineuse en Cancérologie
* Dr Aurélie Ferru, Oncologue CHU Poitiers
* Dr Rafik Belhadj Chaidi, Médecin Vasculaire CHU Poitiers
* Recommandations Thrombose et Cancer
* Ces recommandations sont-elles appliquées ? * Dr Rafik Belhadj Chaidi, Médecin Vasculaire CHU Poitiers
Résultats de l'enquête internet URPS sur le thème
"Thrombose et Cancer" en Poitou-Charentes • URPS
Questions / Réponses
Table ronde sur les mesures à mettre en place afin
d’améliorer l’application des recommandations pour
une meilleure prise en charge des patients
* URPS Médecins, Dr Claude Berrard
* URPS Pharmaciens, Dr Jean-Philippe Brégère, Dr Christine
Salavert-Grizet
* URPS Infirmiers, Mme Isabelle Varlet
* Dr Dominique Marouby, Dr Claire Morin, Réseau régional de
cancérologie
* Dr Gilles Chapelle, OMEDIT
* Dr Aurélie Ferru, Oncologue CHU Poitiers
* Dr Rafik Belhadj Chaidi, Médecin Vasculaire CHU Poitiers
Conclusion * Dr Paul Lechuga, ARS / Dr Gilles Chapelle, OMEDIT
Réunion de Royan : avec la participation du Dr Bernard Frèche : Maître de
conférences associé, Faculté de Médecine de Poitiers, Pôle recherche du
Département de Médecine Générale, thématique «Cancer et Médecine
Générale»
THROMBOSE ET CANCER UNE RELATION ÉTROITE ET COMPLEXE
Dr A. FERRU
Pôle régional de cancérologie Chu de Poitiers 08 avril 2014
Une relation décrite de longue date…
«Lorsque vous hésitez sur la nature de la pathologie
gastrique, lorsque vous hésitez entre une gastrite
chronique, un ulcère banal ou un carcinome, la
survenue d’une phlegmatia alba dolens au niveau
d’un membre mettra un terme à votre indécision et
vous serez alors en mesure d’affirmer qu’un cancer
est présent»
«De plus, cette phlébite oblitérante n’est pas
exclusivement propre aux carcinomes gastriques,
elle peut survenir du fait d’un cancer affectant
n’importe quel autre organe »
Lectures in Clinical Medicine 1865
Maladie thromboembolique veineuse
Thrombose veineuse profonde
Embolie pulmonaire
Thrombose sur cathéter
Thrombose et cancer
Le risque de développer une maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) est multipliée par 4 chez le sujet atteint de cancer et par 7 en cas de chimiothérapie(1)
10 à 15 % des patients atteints de cancer développe une MTEV(2)
Des études autopsiques ont révélé jusqu’à 50% de MTEV chez les patients atteints de cancer
La MTEV représente la 2ème cause de mortalité du patient cancéreux
(1) Heit et al., Arch Intern Med 2000
(2) Achkar et al. In: hémorragies et thromboses , 2009
La thrombose : facteur pronostique
La MTEV est associée à un pronostic sombre chez
les patients atteints de cancer :
2ème cause de décès (1)
Réduction significative de la survie :
Etude cas témoins (2) :
36 %
12 %
Patients ayant un cancer sans METV
n=5731
Patients ayant un cancer associé à une METV
n=667
p<0.001
Survie à 1 an
(1) Haddad et al., Lancet Oncology 2005
(2) Sorensen et al., NEJM 2000
Physiopathologie
L’origine de la MTEV dans le cadre du cancer est
multifactorielle
Elle est favorisée par :
Le cancer en lui-même, véritable modèle
d’hypercoagulabilité acquise
Ses complications
Les traitements anti-cancéreux
Cancer : déséquilibre de la balance hémostatique
1821-1902
Facteurs de risque de la MTEV
Liés au cancer
Liés au patient
Liés au traitement du cancer
Facteurs de risque de la MTEV
Liés au cancer :
Localisation tumorale :
Cancer du pancréas, de l’estomac, du colon, de l’ovaire,
du cerveau ou du poumon
L’extension métastatique :
Stades métastatiques 10 à 20 fois plus thrombogènes
que les formes localisées
Incidence des thromboses en fonction de la
localisation et du stade du cancer
Incidence au cours de la première année de prise en charge
Facteurs de risque de la MTEV
Liés au patient atteint cancer :
Âge avancé
ATCD personnels ou familiaux de MTEV
Comorbidités :
Insuffisance cardiaque
Infection
Fièvre
Obésité
Facteurs de risque de la MTEV
Liés au traitement du cancer :
Chirurgie :
Risque de développer une MTEV post-opératoire multiplié par 2
par rapport aux patients non atteints de cancer
Chimiothérapie
Hormonothérapie
Thérapies anti-angiogéniques, inhibiteurs multicibles
Epo, G-CSF
Cathéters veineux centraux :
Prévalence de 27 à 66 % dont la majorité reste asymptomatique
Conclusions
Le cancer = un modèle d’hypercoagulabilité multifactorielle
Incidence de la thrombose élevée (15 % avéré, jusqu’à 50 % de forme occulte)
Le risque de thrombose perdure d’autant que le cancer est actif et traité
La survenue d’une thrombose au cours du cancer est un facteur de mauvais pronostic et constitue la 2ème cause de mortalité des patients cancéreux après la maladie cancéreuse elle-même
Importance d’un traitement bien mené
Physiopathogénie complexe et spécifique
Traitement spécifique +++++++
faisant l’objet de recommandations
Thrombose et cancer
Réunion territoriale pluridisciplinaire n°2
Parthenay le 08/04/2014
Dr Rafik BELHADJ CHAIDI
Médecin Vasculaire
Service de Médecine Interne
CHU de Poitiers
Thrombose et cancer: les liaisons dangereuses
Thrombose
MTEV = EP + TVP
MTEV: maladie thromboembolique veineuse
(veinous thromboembolism)
EP: embolie pulmonaire
TVP: thrombose veineuse profonde
Syndrome de Trousseau = MTEV + Cancer
JAMA Patient Page; 2013
Chronologie Thrombose - Cancer
① La thrombose vient compliquer un cancer connu
② La thrombose précède un cancer occulte
③ La thrombose révèle un cancer
La thrombose vient compliquer un cancer connu
① La thrombose vient compliquer un cancer connu
② La thrombose précède un cancer occulte
③ La thrombose révèle un cancer
Le risque thrombotique au cours de l’évolution de la néoplasie:
Khorana AA, Francis CW. Cancer-associated thrombosis. 2008.
La thrombose précède un cancer occulte
① La thrombose vient compliquer un cancer connu
② La thrombose précède un cancer occulte
③ La thrombose révèle un cancer
Dépistage d’un cancer occulte devant une thrombose
• Chez qui? TVP idiopathique > 60 ans
TVP des MI bilatérale
TVP récidivante
Veine superficielle saine
Localisation insolite (VJI, VCI, VAX, veines digestives)
Thrombose sous AVK
• Comment dépister ? Examen clinique
NFS, bilan hépatique
TDM TAP
Selon terrain : Colo, FOGD, PSA, Mammographie, Hémocult II…
• Quand chercher le K ? Dans les 6 mois après la thrombose
Sørensen. EUROPEAN JOURNAL OF CANCER; 2012
Relation entre la thrombose et le cancer
Cancer Thrombose
Cancer Thrombose
• Concept classique:
• Concept récent:
Inflammation Angiogénèse
Traitement et recommandations
Traitement de la thrombose associée à un cancer
• « Gold standard » de l’anticoagulation:
Héparine (HBPM/HNF) puis relais par AVK
Durée variable selon l’indication.
• Thrombose associée à un cancer: cas particulier
HBPM
Pendant 6 mois minimum.
Recommandations nationales:
• Recommandations nationales: SOR 2008.
• InCA, AFSSAPS, SFMV, SNFMI
• Traitement par HBPM > AVK
• Minimum 3 à 6 mois
• Site: www.e-cancer.fr
• Lien: www.e-cancer.fr/component/.../2072-plaquettethrombose2008pdf
Recommandations nationales: SOR 2008 Traitement curatif hors KT
STANDARDS
1. Le traitement de la maladie thromboembolique (MTEV) chez le patient atteint de cancer doit reposer sur l’utilisation d’héparine de bas
poids moléculaire (HBPM) à visée curative pendant au moins 3 mois.
2. En traitement initial (jusqu’à 10 jours), il n’y a pas de spécificité pour le patient atteint de cancer et toutes les molécules ayant l’AMM
peuvent être utilisées (HBPM, héparine non fractionnée (HNF), pentasaccharides, danaparoïde).
3. Au-delà des dix premiers jours, le traitement de la MTEV chez le patient atteint de cancer doit reposer sur l’utilisation d’HBPM à visée
curative pendant une durée optimale de 6 mois et à défaut 3 mois minimum. Ce traitement a été validé dans la littérature aux posologies
suivantes :
Dalteparine 200 UI/kg une fois par jour pendant un mois puis 150 UI/kg une fois par jour ;
Tinzaparine 175 UI/kg une fois par jour ;
Enoxaparine 150 UI/kg une fois par jour.
La galénique utilisée dans les études n’est disponible en France que pour la tinzaparine.
1. En cas d’insuffisance rénale sévère, le traitement doit reposer sur l’utilisation d’HNF avec relais précoce (possible dès J1) par antivitamine
K (AVK) au moins 3 mois.
2. En cas d’embolie pulmonaire grave (défaillance hémodynamique), les indications et les modalités de la thrombolyse sont les mêmes que
chez le patient non cancéreux.
3. En cas de contre-indications absolues à un traitement anticoagulant ou en cas de récidive thromboembolique veineuse sous traitement
anticoagulant optimal, la mise en place d’un filtre cave doit être envisagée. Si le filtre cave est posé pour une récidive, le traitement
anticoagulant doit être poursuivi. Si le filtre cave est posé pour une contre-indication, quand celle-ci disparaît, le traitement anticoagulant
doit être repris.
4. En cas de MTEV chez un patient atteint de tumeur cérébrale, les indications et les modalités du traitement de la MTEV sont les mêmes
que chez les patients cancéreux ayant une localisation tumorale non cérébrale.
OPTIONS
1. En cas de refus ou d’impossibilité de traitement pour 3 mois par HBPM, l’utilisation d’HBPM avec relais précoce par AVK pour au moins 3
mois, peut être proposée.
2. Entre 3 et 6 mois, il est recommandé de poursuivre le traitement anticoagulant à visée curative par HBPM selon le schéma utilisé de 0 à 3
mois.
3. Le traitement anticoagulant peut être arrêté après 6 mois, s’il s’agissait d’un premier événement thromboembolique veineux provoqué par
un événement intercurrent et en l’absence de maladie cancéreuse en progression ou en cours de tout traitement complémentaire.
4. Au-delà de 6 mois, le traitement anticoagulant doit être poursuivi tant que le cancer est présent ou traité (chimiothérapie,
hormonothérapie). Le choix entre HBPM et AVK dépend de la balance bénéfice ce-risque (interactions médicamenteuses, chimiothérapie,
procédures invasives, état général) et de l’acceptabilité du traitement.
5. Si une indication de filtre cave est posée, le choix d’un filtre pouvant être retiré (encore appelé optionnel) peut être discuté.
Recommandations nationales:
SOR 2008 Traitement curatif des thromboses sur KT
STANDARDS
1. Le traitement curatif des thromboses sur cathéter doit reposer sur l’utilisation prolongée des HBPM.
2. En cas d’insuffisance rénale sévere, le traitement doit reposer sur l’utilisation d’HNF avec relais précoce (possible
des J1) par AVK.
3. Le maintien du cathéter nécessite qu’il soit indispensable, fonctionnel, bien positionné et non infecté, avec une
évolution clinique favorable sous surveillance rapprochée. Dans ce cas, le traitement anticoagulant doit etre
poursuivi tant qu’un cathéter est en place.
4. En cas de retrait du cathéter, il n’y a pas d’attitude standard concernant la chronologie de la mise en route d’un
traitement anticoagulant par rapport au retrait.
OPTIONS
1. En cas de nécessité de poser un nouveau cathéter, il convient d’évaluer au préalable l’état du réseau veineux cave
supérieur par scanner ou échographie doppler.
2. En cas de refus ou d’impossibilite de traitement prolongé par HBPM, l’utilisation d’HBPM avec relais par AVK peut
etre proposée.
3. Les fibrinolytiques peuvent être envisagés en milieu spécialisé en cas de mauvaise tolérance clinique (syndrome
cave supérieur) et en l’absence de contre-indications.
4. Durée du traitement anticoagulant en cas de retrait de cathéter :
le cathéter est retiré et le cancer est en progression ou en cours de traitement : il est recommandé 3 à 6 mois
de traitement par HBPM suivi par un relais par AVK (cf. chapitre « MTEV hors cathéter ») ;
le cathéter est retiré et le cancer n’est pas en progression ni en cours de traitement : il est recommandé 6
semaines de traitement par HBPM.
Akl, Cochrane Database Syst Rev 2011
Dalteparine 200 puis 150 UI/Kg
Tinzaparine 175 UI/kg
Enoxaparine 1.5 mg/kg
Akl, Cochrane Database Syst Rev 2011
Dalteparine 200 puis 150 UI/Kg
Tinzaparine 175 UI/kg
Enoxaparine 1.5 mg/kg
Akl, Cochrane Database, Sys Rev 2011
Méta analyse
Les molécules à utiliser en traitement prolongé (>10j) de la thrombose associé au cancer
• Daltéparine: 200 ui/kg/j pendant 1 mois puis 150ui/kg/j pendant 5 mois AMM
• Tinzaparine: 175 ui/kg/j AMM
• Enoxaparine: 150 ui/kg/j
• Fondaparinux: Non
• Idraparinux: Non
• NACO: Non
NACO et cancer?
Essai Molécule % des patients avec cancer
Traitement préventif MAGELLAN Rivaroxaban 7,3%
ADOPT Apixaban 9,6%
Levine et al Apixaban 100%
Traitement curatif EINSTEIN-DVT Rivaroxaban 6,8%
EINSTEIN-PE Rivaroxaban 4,7%
EINSTEIN-DVT Extension Rivaroxaban 4,5%
RECOVER Dabigatran 5%
Revue de la littérature: essais randomisés
NACO non recommandés dans la thrombose associée à un cancer Pas d’essai randomisé NACO vs HBPM en curatif chez les patients cancéreux
Recommandations internationales ISTH 2013
• HBPM>AVK [Grade 1A]
• 6 mois minimum (essais randomisés) [Grade 1A]
• >6mois [consensus d’experts]
• Traitement préventif: Pancréas, poumon, myélome [Grade 1B]
• Thrombopénie: [consensus d’experts]
– Seuil curatif: 50 giga/l
– Seuil préventif: 80 giga/l
Journal of Thrombosis and Haemostasis
Volume 11, Issue 1, pages 56–70, January 2013
En pratique?
Résultats:
Caractéristiques générales de la population étudiée:
N = 145 Variables qualitatives Variables quantitatives
Nombre Pourcentage Moyenne Ecart-type
Age 67.4 ans 12.7 ans
Femmes 64 44,1%
Hommes 81 55,9%
Poids 69.7 kg 14,7 kg
Cancers solides 113 77,9%
Hémopathies malignes 22 22,1%
Caractéristiques oncologiques des patients:
15,9
10,6 9,7 8,8 8,8 8,8
5,3 4,4 4,4 3,5 2,6 2,6 2,6 1,7 1,7 0,8 0,8 0,8 1,7 2,6
Taux des cancers solides en fonction de la localisation [%] (n=113)
46,8
28,1
15,6
9,3
3,1
Taux des hémopathies malignes [%] (n=32)
Caractéristiques thrombotiques des patients:
Thrombose : Nombre (N=145) : Pourcentage :
TVP 136 93,8%
EP 42 29%
TVP et EP 32 22%
88%
12%
Symptomatique
Asymptomatique
TVP unilatérale
58%
TVP bilatérale
42%
TVP proximale
45%
TVP distale 55%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Caractère uni- ou bilatéral Caractère proximal ou distal
Les 3 situations diagnostiques vis-à-vis de la thrombose:
Localisation de la thrombose:
Caractère symptomatique ou asymptomatique de la thrombose:
Les données sur le traitement anti-thrombotique:
Molécules : Nombre (N=145) : Pourcentage :
HBPM 83 57,2%
AVK 33 22,7%
Fondaparinux 22 15,2%
HNF 7 4,8%
HBPM
Nombre
Pourcentage dans le groupe des HBPM
(n=83)
Tinzaparine 69 83.1%
Enoxaparine 10 12%
Nadroparine 4 4,8%
Les molécules utilisées pour le traitement prolongé (>10j):
Les différentes HBPM utilisées:
Les causes d’arrêt du traitement
Motif Nombre (n=112) : Pourcentage :
Décès 51 45,5%
Décision médicale non motivée 15 13,4%
Reperméabilisation du réseau veineux à l’écho-doppler 11 9,8%
Complication hémorragique 10 8,9%
Rémission 7 6,2%
Lassitude, mauvaise tolérance aux injections et refus du patient 6 5,3%
Soins palliatifs 4 3,6%
Non-renouvellement d’ordonnance 6 5,3%
Thrombopénie 1 0,9%
TIH 1 0,9%
Les données sur le traitement anti-thrombotique:
Les données sur le traitement anti-thrombotique:
Molécule : Nombre (n=46): Pourcentage :
HBPM 22 47.8%
AVK 18 39.1%
Fondaparinux 6 13.0%
HNF 0 0%
La classe pharmacologique utilisée pour prolonger le traitement au-delà de 6 mois:
Le fondaparinux: • Pentasaccharide. • Peut être utilisé dans le traitement initial (<10j) de la thrombose associée au cancer:
International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 56–70.
• N’est pas recommandé dans le traitement prolongé (>10j) de la thrombose associée au cancer. • Pas d’essai randomisé mais analyse sous groupes.
Subgroup analysis of the Matisse clinical trials. Thromb Haemost 2009 ; 101 : 762-9
Comparaison des attitudes thérapeutiques aux recommandations:
Vérification en 3 étapes : Nombre : Pourcentage :
① Molécule conforme aux recommandations : 91 62,8%
② Durée conforme aux recommandations :
108 74,5%
③ Molécule et durée conformes aux recommandations :
68
46,9%
(N=145)
Limites de l’application / l’applicabilité des recommandations:
La méconnaissance ou la non adhésion aux recommandations. Les complications hémorragiques. La thrombopénie. Les soins palliatifs. L’acceptabilité du traitement par le patient. Hormonothérapie. Thrombose sur KT.
Conclusion:
• La MTEV est de plus en plus fréquente chez les patients atteints de cancer. • Des recommandations nationales existent depuis 2008.
• Désormais des recommandations internationales (2013). • Elles ne sont appliquées que dans 46,9% des cas dans notre étude. • L’amélioration de l’application des recommandations est nécessaire pour
diminuer la morbidité et la mortalité dans cette catégorie de patients. • Les enjeux dans l’avenir:
1. Importance de la prévention primaire: identifier les patients à risque afin de leur proposer une thromboprophylaxie adaptée
2. Place des nouvelles molécules anti-thrombotiques: essais NACO vs HBPM 3. HBPM comme traitement anticancéreux
Réunions Pluridisciplinaires Territoriales
« Thrombose et Cancer »
En Poitou Charentes
Enquête de pratiques
Vous êtes :
Pharmaciens (38) Médecins (85)
Infirmiers (108)
67,57%
32,43%
64,29%
35,71%
14,95%
85,05%
Quel est votre département d’exercice ?
Pharmaciens Médecins
Infirmiers
15,48%
32,14% 26,19%
26,19% 26,32%
28,95% 10,53%
34,21%
22,22%
41,67%
25%
11,11%
Votre cabinet est situé Pharmaciens Médecins
Infirmiers
46,43%
32,14%
21,43%
44,74%
31,58%
23,68%
58,33% 29,63%
12,04%
Par qui en proportions avez-vous appris le diagnostic de cancer de vos patients en dehors de votre propre diagnostic ?
Pharmaciens Médecins
Infirmiers
Selon vous, quel est le nombre approximatif de patients atteints de cancer en cours de traitement dans votre patientèle ?
Pharmaciens
Infirmiers
9,64%
Médecins
33,73%
18,07%
12,05%
25,30% 7,89%
36,84%
28,95%
10,53%
15,79%
20,75%
32,08% 23,58%
14,15%
8,49%
Selon vous, quel est le nombre approximatif de patients atteints de cancer et de MTEV en cours de traitement dans votre patientèle ?
Pharmaciens Médecins
Infirmiers
16,87%
72,29%
7,23%
3,61% 13,16%
44,74% 13,16%
7,89%
21,05%
11,43%
62,86%
13,33%
5,71%
6,67%
Avez-vous connaissance de recommandations nationales (ou internationales) sur la prise en charge de «Thrombose et Cancer »
Pharmaciens Médecins
Infirmiers
36,14%
63,86%
13,51%
86,49%
9,35%
90,65%
Fondaparinux
Selon-vous, comment sont traités pour une MTEV les patients atteints de cancer dans votre patientèle ?
Pharmaciens Médecins
Infirmiers
HBPM
HBPM
HBPM
AVK
AVK
AVK
Fondaparinux
Fondaparinux
HNF
HNF
HNF
NACO
NACO
NACO
Si on prend l’exemple d’un patient atteint de cancer et de MTEV qui a reçu une HBPM pendant 10 jours, quel est, à votre avis, le traitement à poursuivre ?
Pharmaciens Médecins
Infirmiers
Thrombose et cancer Table ronde
Comment améliorer l’application des recommandations ?
Multiples intervenants autour du patient atteint de cancer
Médecin généraliste
Médecin oncologue
Médecin spécialiste
Infirmiers libéraux
Pharmaciens
Infirmiers
Pistes de travail
Améliorer la formation des professionnels de santé ◦ Réunion de formation
◦ Plaquettes d’information
Améliorer l’éducation du patient et de ses proches ◦ Entretien avec médecins/infirmiers/pharmaciens
◦ Documents d’information
Améliorer la communication entre les professionnels de santé ◦ Amélioration du contenu des courriers et des compte-
rendus
◦ Utilisation d’ordonnances type
◦ Mise en place d’un dossier patient
Amélioration de la communication inter-
professionnelle
Dossier patient
Education du patient
Formation des professionnels de
santé