Meccanismi comportamentali dell’azione del Farmaco Generalmente i meccanismi conosciuA aBraverso cui i farmaci producono i loro effeF sono di Apo chimico: es degli anAbioAci. Nell’ambito della Psicofarmacologia ad oggi esiste ancora una notevole distanza tra i comportamenA e i meccanismi biochimici soBostanA: gli studi di neurofarmacologia tuBavia tendono a focalizzare ESCLUSIVAMENTE l’aBenzione sulle possibili azioni receBoriali e chimiche dei farmaci psicotropi per spiegare gli effeF comportamentali ignorando i meccanismi comportamentali del farmaco stesso
AL PRESENTE NON E’ POSSIBILE RIDURRE IL
COMPORTAMENTO ALLA SOLA NEUROFARMACOLOGIA
MARR
Meccanismi neuro-‐comportamentali dell’azione farmacologica
(TRAVIS THOMPSON, FRANK J. SYMONS) – Cap. 8
Psicofarmacologia Comportamentale
Studio dell’effeBo dei farmaci psicotropi sul comportamento aBraverso la “lente” (principi e metodi) dell’Analisi Applicata al Comportamento (ABA)
A. Poling, 2000
Psicofarmacologia Comportamentale
Lo scopo ulAmo non è quello di consigliare singoli traBamenA, ma di illustrare il processo decisionale alla base del traBamento: la c o m p r e n s i o n e d e i m e c c a n i s m i comportamentali dell’azione farmacologica.
… analizzare la funzione del comportamento…
“…u n c o n c eBo b a s i l a r e n e l l a p s i c o l o g i a comportamentale è quello della con$ngenza a tre termini (SKINNER, 1938, 1969): ü A, le condizioni antecedenA ü B, il comportamento, ü C, le conseguenze” PER CUI IL comportamento rispondente è regolato dagli sAmoli antecedenA, il comportamento operante si regola come reazione agli evenA ambientali conseguenA
(SKINNER, 1974) Gli psicologi formaA all’analisi comportamentale applicata cercano di scoprire le relazioni (FUNZIONI) che si instaurano tra antecedenA, conseguenze e comportamento
C B
A
Possibili FUNZIONI del comportamento
ProblemBehavior
Obtain/GetSomething
Escape/Avoid
Something
Social Tangible/Activity
Adult
Stimulation/Sensory
Peer
Gli studi condoF sull’uomo che hanno analizzato gli effeF comportamentali dei farmaci sostengono che quesA MODIFICANO la “salienza” dello STIMOLO (A e C) e quindi modulano il comportamento rispondente (automaAco e appreso) e quello operante in modo QUANTITATIVO (latenza, frequenza, durata)
(WISE, 1982; MEYER e EVANS, 1989)
EffeF comportamentali degli Psicofarmaci
Psicofarmaco e Comportamento secondo il modello ABC: B-‐Medicato
C B
A
CC
B di Organismo Medicato
AA
Variabili Interne: influenzano le relazioni nel modello della
conAngenza a tre termini-‐ABC
• STATO PSICHICO (il caraBere della persona, lo stato emoAvo, le abilità cogniAve (GARDNER, COLE, DAVID-‐ SON e KARAN, 1986)
• FARMACI (GADOW e POLING, 1988), • ESERCIZIO FISICO (BAUMEISTER e MACLEAN, 1984), • RITMI ULTRADIANI (LEWIS, MACLEAN, JOHNSON e BAUMEISTER, 1981), • CONDIZIONI FISIOLOGICHE: la sindrome premestruale (HALBREICH, ENDICOTT e
NEE, 1983) , febbre, dolore, cosWpazione, ritmo S/V, allergie … (BAILEY e PYLES, 1989)
“… le variabili interne agiscono modificando il valore dello sAmolo e di conseguenza intervengono nella modulazione del comportamento…”
(MEYER e EVANS, 1989)
Modificazione dello SAmolo Antecedente
EffeZo atarassico dei neurole[ci: ü A dosi basse determina perdita della reazione di evitamento
(perdita di salienza delle sAmolo antecedente condizionato) ü A dosi più elevate determina perdita della reazione di fuga (perdita
di salienza dello sAmolo antecedente non condizionato e perdita della risposta automaAca)
ü L’effeBo è generico sulla salienza degli sAmoli e quindi perdono la loro connotazione di SD (sia come sAmoli avversivi, di fuga, che appeAAvi)
Possibili FUNZIONI del comportamento
ProblemBehavior
Obtain/GetSomething
Escape/Avoid
Something
Social Tangible/Activity
Adult
Stimulation/Sensory
Peer
Var. Biol. Psicopat.
Condizionamento Rispondente
ü Maggior tossicità dell’ecstasy (MDMA) in contesA di gruppo rispeBo a contesA non di gruppo (Goodwin et al 1995);
ü Maggior tolleranza agli oppiacei in contesA usuali rispeBo ai contesA non usuali(mortalità doppia, Siegel et al. 1982)
Meccanismo del condizionamento rispondente: gli sAmoli ambientali accoppiaA al farmaco si cosAtuiscono come CS che determinano CR compensatoria (tolleranza) in contesA abituali e la risposta al farmaco ridoBa (Eikelboom e Steward, 1982).
Pe r s t ud i a r e g l i effeF de i f a rmac i s u l l ’ a pp rend imen to ( l e a rn i ng ) , s u l l a performance e sulla memoria vengono definiA in modo operazionali specifici compiA – test (modelli) che traducono al meglio queste funzioni
TuF i traBamenA psicotropi eliminerebbero il comportamento
distruFvo, se somministraA nella dose giusta (!!!): Il problema,
certamente, è che la stessa dose è anche frequentemente
associata agli effeF che interferiscono con l’apprendimento e
conducono a cambiamenA problemaAci in altri comportamenA
non distruFvi
(ORTIZ e GERSHON, 1986).
DI e ristreBezza dello speBro dei rinforzatori
Per tuBe le persone con Disabilità del Neuro-‐Sviluppo (dalle condizioni più lievi e ancora di più per le condizioni più gravi) è molto probabile che la gamma e la frequenza sia delle esperienze di vita (a maggior ragione quelle favorevoli e gradevoli) sia dei rinforzatori siano piuBosto ristreBe.
Psicofarmaci Apprendimento e Memoria (Pooling et al. 2000)
Cloropromazina, Tioridazina, Benzodiazepine in studi condoF sugli animali e sull’uomo hanno faBo registrare modificazioni del comportamento associato a:
ü performance (peggiore)
ü apprendimento di nuovi compiA (peggiore)
ü compiA di memoria (MBT): Il farmaco determina alterazioni delle performance di rievocazione maggiori a maggiore dosaggio
Individual Functioning
V. CONTEXT
IV. HEALTH
III. PARTICIPATION, (INTERACTIONS, SOCIAL ROLES)
II. ADAPTIVE BEHAVIOR
I. INTELLECTUAL ABILITIES
SUPPORTS
QOL Domains 1. Home living activities
2. Community living activities
3. Lifelong learning activities
4. Employment activities
5. Health and safety activities
6. Social activities
7. Protection & Advocacy
8. Medical/nursing needs
9. Behavioral support needs
Clinical Outcomes Functional Outcomes QOL Outcomes
Shift from Clinical to QoL Approach (AAIDD, 2005, 2010; Schalock et al. 2007; Volkmar, 1999; Sevin, 2001)
Modello ICF (OMS) del Funzionamento Umano
Funzioni e StruZura corporee
Psicologiche
e Fisiologiche
A[vità
Prestazioni, abilità
Partecipazione
AmbienW sociali, opportunità
2 gruppi di faZori influenzano il funzionamento umano
Condizioni di salute Eziologia
FaZori contestuali Ambientali Personali
Modello Tradizionale dell’interazione Farmaco -‐ Organismo
L’azione del farmaco sul CONTESTO BIOLOGICO-‐FISIOLOGICO non crea nuove funzioni ma modifica in senso QUANTITATIVO quelle naturalmente già presenA E’ l’effeBo classicamente più noto dell’interazione receBoriale a livello cellulare dei farmaci (anA-‐dopaminergici, 5HT, …) da cui originano gli effeF collaterali: sApsi, scialorrea, parkinsonismo …
H1 H2 H3
M1 M2
M3 M4 M5
NMDA
mGluR1,5
GluR1-‐4
KA1-‐2 mGluR2,3
mGluR4,6,7,8
GluR5-‐7
GABAA
GABAB GABAC
D1 D2 D3 D4
D5 5-HT1A 5-HT1B
5-HT1Dα 5-HT1E
5-HT 1Dβ
5-HT1F 5-HT2A 5-HT2B
5-HT2C
5-HT3 5-HT4
5-HT5A 5-HT5B
5-HT6 5-HT7
σ2 σ1
α1A α2A α1B α1D α2B α2C
α2D
β1 β2 β3
Come si e proceduto per valutare le funzioni del comportamento
problema?
• Si testano sperimentalmente alcune ipotesi che sono state avanzate. • Testare delle ipotesi significa farle diventare “variabili indipendenA”
ossia somministrarle e verificare se “effeFvamente” danno luogo al verificarsi del comportamento problema…
• In altre parole non si traBa di vedere, limitandosi a discutere, se è vera una certa ipotesi o è vera un’altra ipotesi ma di meBere alla prova ogni ipotesi
Le condizioni sperimentali adoBate
• Le condizioni sperimentali che sono implementate sono le seguenA:
1. aBenzione 2. gioco/tempo libero 3. compito/richiesta. 4. tangibile 5. SAmoli idiosincraAci
solo aZenzione gioco compito tangibile
colpirsi 3 1 0 13 10
0 0 1 36 20
4 0 0 21 13
2 0 0 12 6
3 0 0 21 20
5 2 0 19 22
5 0 0 20 13
3 0 0 14 16
solo aZenzione gioco compito tangibile
colpirsi 15 13 18 16 12
10 11 16 15 13
12 13 14 11 15
9 17 13 14 12
10 15 15 13 12
14 15 16 16 14
16 12 14 15 14
15 11 5 12 12
solo BDZ AnWspasWco Analgesico AnWacido
colpirsi 15 3 18 16 12
10 1 16 15 13
12 3 14 11 15
9 7 13 14 12
10 5 15 13 12
14 3 16 16 14
16 2 14 15 14
15 1 5 12 12
Riassumendo… un comportamento mulAfunzione
• Quindi le funzioni che stanno alla base del comportamento aggressivo di G. sono molteplici…
• Questo rende il quadro del nostro intervento complicato • È necessario per ciascuna delle funzioni idenAficate capire
che cosa fare • Non è possibile quindi dare una risposta univoca alla
domanda: “che fare quando G. è aggressivo” • Le risposte saranno tante quante saranno le funzioni
Ippocrate sui principi del traBamento medico BriWsh Medical Journal, 2008
“… Similia similibus curantur…” Sono molA i faBori che concorrono a generare le malaFe… in parAcolare nel campo della salute mentale son molA i faBori in gioco: a livello culturale, sociale, famigliare, personale, biologico … i primi intervenA sono (devono essere) quelli appartenenA allo stessa categoria del faBore scatenante evidenziato …
Il modello razionale-‐empirico
L’u$lizzo di farmaci psicotropi si deve basare su una diagnosi psichiatrica o su un’ipotesi comportamentale-‐farmacologica specifica derivante da una valutazione diagnos$ca e funzionale completa. I comportamen$ specifici e gli effe> sulla qualità della vita devono essere defini$, quan$fica$ e indaga$ obie>vamente, u$lizzando metodi di misurazione empirici riconosciu$, in modo da valutare l’efficacia di un farmaco psicotropo.
SCHAAL e HACKENBERG, 1994; SOVNER e HURLEY, 1989; THOMPSON, EGLI, SYMONS e DELANEY, 1994
Designs and Analyses of Psychotropic and BehavioralInterventions for the Treatment of Problem BehaviorAmong People With Intellectual andDevelopmental Disabilities
Andrea B. Courtemanche, Stephen R. Schroeder, and Jan B. SheldonUniversity of Kansas
AbstractA combination of behavioral and medication-based interventions has been the mosteffective form of treatment for reducing problem behavior in individuals with intellectualand developmental disabilities. Evaluating the 2 types of interventions in combination andseparately may require that researchers adapt methods traditionally used to evaluate druginterventions for individuals without disabilities. Some methodological difficulties thatarise when evaluating drug treatments with this population include the withholding oftreatment from control groups, identifying large homogeneous samples of participants,predicting individual clinical responsiveness, and many others. The purpose of this article isto summarize the methodological problems that arise when studying drug–behaviorinteractions among people with intellectual and developmental disabilities and to suggestalternative methods that may ameliorate these issues.
DOI: 10.1352/1944-7558-116.4.315
Treatment of problem behavior is often giventhe highest priority among people with intellec-tual and developmental disabilities because of thepotential of harm to self or others. A survey in theUnited Kingdom (Deb, Thomas, & Bright, 2001)reported that 40%–60% of individuals withintellectual and developmental disabilities livingin institutional placements display some topogra-phy of aberrant behavior, with 11% of thoseindividuals engaging in severe problem behavior,including aggression, property destruction, tan-trums, self-injurious behavior, and stereotypies.Surveys in the United States have shown an evenbroader range of prevalence, depending on thepopulation studied (Baumeister, Todd, & Sevin,1993; Rojahn & Esbensen, 2002; Rojahn, Schroe-der, & Hoch, 2008). Due to the high prevalence ofproblem behavior in this population, the rangeof treatments for these difficult behaviors varies;the most common practice, however, is to treat
most topographies with psychotropic medica-tions. Since the development of chlorpromazinein 1952, there has been a large increase in thenumber and variety of psychotropic medicationsused to treat problem behavior (Lipman, 1970).The number of individuals with intellectual anddevelopmental disabilities who are prescribedmedication has received a large amount of atten-tion over the last 40 years, with surveys reportingthat from 51% to 57% of individuals in institu-tions, 26% to 41% of individuals in communitygroup homes, and 22% of individuals in school-based settings are taking at least one form ofmedication to reduce problem behavior (Aman,Van Bourgondien, Wolford, & Sarphare, 1995;Baumeister et al., 1993; Pyles, Muniz, Cade, &Silva, 1997). The percentage of individuals withintellectual and developmental disabilities takingmedications is often related to the individuals’level of disability, age, gender, other diagnoses,
VOLUME 116, NUMBER 4: 315–328 | JULY 2011 AJIDD
E American Association on Intellectual and Developmental Disabilities 315
FaBori che influenzano la risposta ai farmaci
FARMACOCINETICA
FARMACODINAMICA
Fisiologici
-‐ età -‐ sesso
Risposta farmacologica
GeneWci
-‐ enzimi metabolizzanW -‐ trasportatori -‐ receZori
Patologici
-‐ patologie epaWche -‐ patologie renali
Ambientali
-‐ terapie concomitanW -‐ dieta -‐ fumo -‐ alcool
COMPORAMENTALI
Interazione tra la persona e il suo contesto
Approccio allo studio degli psicofarmaci:
ü Clinical trial: ampia scala, numerosi soggeF, minor deBaglio sbj e minor controllo sulle variabili personali e ambientali, maggior prediFvità staAsAca, informazioni generali su salute e sicurezza, costosi
ü Studio a soggeZo singolo (“single case study”): livello di analisi più approfondito delle variabili personali, ambientali e delle relazioni funzionali, raccolgono anche la validità sociale (tollerabilità, soddisfazione, personale e del contesto di vita)
Studi a soggeBo singolo
ü La ricerca è trasferita a livello clinico; ü Non se ne deve occupare qualcun altro (ricerca di laboratorio o
epidemiologica)
ü L’esperienza clinica condoBa in questo modo produce conoscenza
ü Si può fare e si deve fare(necessità di essere sistemaAci)
ü La valutazione FUNZIONALE del Comportamento (non solo CP) INDICE e la sua misurazione possono indicare l’efficacia dei traBamenA (se introdoF come singole variabili indipendenA e analizzaA); allo stesso modo possiamo concludere per una reale efficacia sul soggeBo singolo in termini di validità
sociale
Il caso di Giovanna S. Terapia all’ingresso (luglio 2014):
ü CLOPIXOL 30 gB. x 3 vv die ü TALOFEN 30 gB. + 20 gB + 50 gB
ü VALIUM 80 gB. x 3 vv die
ü BISOPROLOLO 1CP ü VALDORM 30 mg 1 Cp la sera
ü AL BISOGNO: fl Valium 10 mg I.M. (pluriseFmanali)
Terapia aZuale (aprile 2017): ü Aripiprazolo (abilify) 5 mg die
Diagnosi: Dis. Intelle[va, Psicosi, D. Pers. Tipo B
Diagnosi: Funz Intell. Limite, D. Comport.
Analisi Funzionale sui CP: -‐ ha evidenziato alcune variabili A (antecedenA) che correlano con i CP e alcune variabili C (conseguenze) che rinforzano altri comportamenA ProblemaAci (che sono staA oggeBo di intervenA di Apo comporta-‐ Mentale). -‐ sono staA evidenziaA CP non modulaA dal contesto esterno (A-‐C) ma esclusa la presenza di variabili biologiche in senso streBo (salute fisica) sono state ipoAzzate le azioni di modificazione del valore degli sAmoli dovute alla presenza della variabile psicopatologica che abbiamo idenAficato come “malumore ”, abbiamo selezionato per questa diagnosi anche un sostegno farmacologico, oltre al sostegno comportamentale basato sull’arricchimento di esperienze posiAve. I risultaA…
0
10
20
30
40
50
Irrit Letarg Stereo Iperat Ling Inap
ABC-‐C
Serie1
Serie2
0
50
100
150
200
250
TOT Agg Verb
Agg Amb
AA Fis AE Fis
M-‐OAS
Serie1
Serie2
0
2
4
6
Ind Efficacia
CGI-‐Eff.Ind.
Serie1
Serie2
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8
DCA
D.PSICOT
D.DE
PRES
D.MAN
IA
D.D'AN
SIA
E.C. FAR
MAC
I
DELIRIUM
DEMEN
ZA
SOSTAN
ZE
D.P.ODD
D.P.DR
AM
D.P.AN
X
DCI
AUTISM
O
D.IDEN
SIMULAZ
D.SESS
DOC
SPAID G
PRE
POST
Quality of Life Assessment Framework (R.Schalock et al,, 2009)
QOL Factor
QOL Domain
Exemplary QOL Indicators
Independence
Personal Development
Material Well-Being
Self-Determination
Personal Skills (e.g. Adaptive Behavior) ADLs / IADLs Income Professions Choices/Decisions Autonomy/Control
Social Inclusion/ Civic Participation
Interpersonal Relations Social Inclusion
Social Networks Friendships Social Activities Involvement in Community Community Roles (e.g. Volunteer) Well-Being
Emotional Well-Being Physical Well-Being Rights
Safety and Security Protection from Abuse Positive Experiences/Success Health Status Nutritional Status Recreation/Physical Exertion Equal Opportunities Respectful Treatment Legal Access and Due Process
Terapia
ü CLOPIXOL 30 gB. x 3 vv die
ü TALOFEN 30 gB. + 20 gB + 50 gB
ü VALIUM 80 gB. x 3 vv die
ü BISOPROLOLO 1CP
ü VALDORM 30 mg 1 Cp la sera
ü AL BISOGNO: fl Valium 10 mg I.M. (pluriseFmanali)
QOL Domain
Personal Development (attività interne al servizio) Material Well-Being Self-Determination Interpersonal Relations Social Inclusion Emotional Well-Being Physical Well-Being (alimentazione, abbigliamento, igiene, cure mediche…) Rights
INGRESSO: LUGLIO 2014
Terapia
ü Aripiprazolo 10 mg die
QOL Domain
Personal Development (apprendimento nuove attività – laboratori, indipendenza-agenda) Material Well-Being (personalizzazione spazi di vita, cura effetti personali) Self-Determination (esercitare scelte: attività, tempo libero, accesso stimoli desiderati) Interpersonal Relations (apprendimenti x costruire reti amicali) Social Inclusion (attività orto, uscite, soggiorni) Emotional Well-Being (assessment preferenze, soddisfazione, gestione T.L) Physical Well-Being (alimentazione, abbigliamento, igiene, cure mediche…) Rights (contratto x sue attività e suo PdV)
ATTUALE: DA LUGLIO 2015
QOL Domain
Personal Development (attività interne al servizio) Material Well-Being Self-Determination Interpersonal Relations Social Inclusion Emotional Well-Being Physical Well-Being (alimentazione, abbigliamento, igiene, cure mediche…) Rights
DA à à à A
QOL Domain
Personal Development (apprendimento nuove attività – laboratori, indipendenza-agenda) Material Well-Being (personalizzazione spazi di vita, cura effetti personali) Self-Determination (esercitare scelte: attività, tempo libero, accesso stimoli desiderati) Interpersonal Relations (apprendimenti x costruire reti amicali) Social Inclusion (attività orto, uscite, soggiorni) Emotional Well-Being (assessment preferenze, soddisfazione, gestione T.L) Physical Well-Being (alimentazione, abbigliamento, igiene, cure mediche…) Rights (contratto x sue attività e suo PdV)
POST Martedì Mercoledì
Attività di Agenda SI NO SI NO
1 sveglia
2.doccia
3 vestirsi
4 colazione
5 terapia
6 rifare il letto
7 riordino stanza
8 tempo libero
9.atività occupazionali
10 lavare le mani
11 preparo i carrelli per il pranzo
12 menù
13 tempo libero
14pranzo
15 terapia
16 sparecchiare
17pulire i tavoli e le sedie
18igiene orale
19 lettura giornale
20 riposo
21attività motoria
22 merenda
23 tempo libero in UA
24 lavare le mani
25 preparare i carrelli per la cena
26 igiene orale
27 gruppo discussione
28 terapia
29 attività serale
30 preparazione per la notte
AGENDA di Giovanna: Pre -‐ Post
PRE Martedì Mercoledì
A[vità di Agenda SI NO SI NO
1 sveglia
2.doccia
3 vesArsi
4 colazione
5 terapia
6 pranzo
7 terapia
8 cena
9 terapia
10 riposo per la noBe
0
5
10
15
20
25
30
ATTIVITA'
PRE
POST
Contatti
Fondazione Istituto Ospedaliero di Sospiro P.zza Libertà, 2 26048 Sospiro (Cr) - Italy