SEDACIÓN Y ANALGESIA EN CUIDADO PALIATIVO
Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente Medicina Interna
UNAB-FOSCAL
Pallium : “capa”
Enfermedad progresiva, avanzada, incurable
CUIDADO PALIATIVO
Gaston Boissier. Le traité du manteau de Tertullien en "la Revue des Deux Mondes", 94/5, 1889, pp. 50-78
Cuidado activo y total de las enfermedades que NO tienen respuesta al tratamiento curativo,
siendo el objetivo principal conseguir la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus
familias
OMS - reporte técnico serie 804, Ginebra, 1990
CUIDADO PALIATIVO
CUIDADO PALIATIVO
Cicely Saunders, pionera cuidado paliativo
Gran Bretaña – 1987
Reconocida por primera vez como
especialidad médica
EAPC Task Force Development of PC in EuropeAtlas of palliative care in Europe
http://www.eapc-taskforce-development.eu/documents/taskforce/ATLAS-EAPC-2007.pdf
EAPC Task Force Development of PC in EuropeAtlas of palliative care in Europe
http://www.eapc-taskforce-development.eu/documents/taskforce/ATLAS-EAPC-2007.pdf
CHEST 2008; 133:552–565
PACIENTE TERMINAL EN EL MEDIO AMBIENTE HOSPITALARIO
• Severa deprivación del sueño
• REM 6% ( Normal 25 %)
Recordar las 5 “D”
Delirium+Distres+Disnea+Dolor+Diátesis hemorrágica
CHEST 2008; 133:552–565
Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.
DIAGNÓSTICO DEL FIN DE LA VIDA
Puede ser de utilidad el empleo de instrumentos validados para estimar la supervivencia o el estado funcional, como el índice PaP o la
escala funcional de Karnofsky, y la presencia de los factores pronósticos
J. Pain Symptom Manage 1999;17:231–239.
J. Pain Symptom Manage 1999;17:231–239.
Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M. The Karnofsky Performance Status Scale. An examination of its reliability and validity in a research setting. Cancer. 1984 May 1;53(9):2002–2007
SEDACIÓN
“Sedare”: Calmar, apaciguar, mitigar, adormecer
Administración de fármacos adecuados para disminuir
el nivel de conciencia y controlar síntomas
Intervención terapéutica ó diagnóstica
Juth et al. BMC Palliative Care 2010, 9:20
CONSIDERACIONES EN LA SEDACIÓN PALIATIVA
Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable
Objetivo de reducir sufrimiento
Reducción proporcionada del nivel de conciencia a la necesidad
del alivio del sufrimiento
Expectativa de vida 6 meses (sedación en la agonía horas ó días)
Juth et al. BMC Palliative Care 2010, 9:20
SEDACIÓN
•Primaria
•Secundaria
Objetivo
•Intermitente
•Contínua
Temporalidad
•Superficial
•Profunda
Intensidad
Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.
SÍNTOMA REFRACTARIO
Síntoma que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos
esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable
sin que comprometa la consciencia del paciente.
Cherny N, Portenoy R, Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994:10(2):31-38
SEDACIÓN PALIATIVA
La administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente
uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado
Cherny N, Portenoy R, Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994:10(2):31-38
SEDACIÓN EN LA AGONÍA
Administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un
sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y
previsiblemente irreversible de la consciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su
consentimiento explícito, implícito o delegado.
Cherny N, Portenoy R, Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994:10(2):31-38
Sedación Eutanasia
Intencionalidad Aliviar el sufrimiento refractario
Provocar la muerte para liberar el
sufrimiento
ProcesoPrescripción de
fármacos ajustados a la respuesta del
paciente
Prescripción de fármacos a dosis
letales que garanticen una muerte rápida
Resultado Alivio del sufrimiento Muerte
Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.
VALORACIÓN DE LA SEDACIÓN
• Ramsay Score
• Motor Activity Assessment Scale
• Richmond agitación-sedación
• Glasgow Modificado
RAMSAY
JAMA: 2000: 284(4): 441-442
SEDANTES
• Lorazepam
• Midazolam
• Levomepromazina
• Propofol
• Dexmedetomidina
CUÁL ?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Francia Noruega Finlandia Belgica Italia
Midazolam
Propofol
Soliman et al, Brit J Anaesth 2001;87:186-92
MIDAZOLAM• Liposoluble
• Sedación, ansiolisis y amnesia
• Abstinencia : agitación
• Inicio rápido (IM, SC)
• Carga 2-5mg
• Infusión 0,5-1mg/h
LEVOMEPROMAZINA• Rápido inicio
• Antipsicótico
• Oral, EV, SC
• Carga: 12,5-25mg
• Infusión 2-25mg/h
PROPOFOL
- Rápido inicio de acción
- Antiemético, antipruriginoso, broncodilatador
- Infusion ≥ 5-150mcg/kg/min
SÍNDROME INFUSIÓN PROPOFOL
- Raro pero fatal
- 1ra vez descrito en niños
- Infusion ≥ 5 mg/kg/hr or ≥ 48 hours
CardiomiopatíaFalla cardíaca aguda
MiopatíaAcidosis metabólica, K+
Romero CP, Morales RM, Donaire L, Llanos OV, Cornejo RR, Gálvez RA, et al. Acidosis láctica severa asociada a infusión de propofol. Caso
clínico. Rev Med Chile 2008;136:88-92.
DEXMEDETOMIDINA
- Rápido inicio de acción
- Propiedades analgésicas, no amnesia
- Carga ≥ 0,5-1mcg/kg en 10 min
- Infusión≥ 0,2-0,7mcg/kg/h
CHEST 2008; 133:552–565
AINES
OPIOIDES DÉBILES
OPIOIDES POTENTES
Dolor leve Dolor Moderado Dolor Severo
ESCALERA ANALGESICA OMS
FARMACOS COADYUVANTES
ANALGESICOS
• Morfina
• Fentanyl
• Remifentanil
• Ketamina
MORFINA• Rápido inicio
• Reduce la taquipnea
• Precaución en falla renal y hepática
• Carga: 2-4mg
• Infusión 10-30mc/k/h
CHEST 2008; 133:552–565
FENTANYL• Rápido inicio
• Solubilidad
• Precaución en falla renal y hepática
• Menor hipotensión que la morfina
• Carga: 25-50mg
• Infusión 0,7-10mc/k/h
CHEST 2008; 133:552–565
REMIFENTANYL• Rápido inicio de acción
• Potencia similar al fentanyl
• Puede darse en falla renal y hepática
• Esterasas tisulares
• Carga: 1mcg/k 1 min
• Infusión: 0,6-15mcg/k/h
CHEST 2008; 133:552–565
KETAMINA
• Derivado de la Fenciclidina
• Analgesia superficial
• Útil en patología pulmonar, inestabilidad
• Carga: 1-2mg/k
• Infusión: 5-30 mgc/kg/m
Anesthesiology. 1982 Feb;56(2):119-36.
CHEST 2008; 133:552–565
Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.
Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.
CONCLUSIONES
• Cuidado paliativo no significa “no hay nada más que hacer”
• El tratamiento del dolor en cáncer no es sólo dar morfina
• El cuidado paliativo no posterga ni acelera la muerte
CONCLUSIONES
• La sedación durante el periodo de agonía (sedación terminal) es requerida por una cuarta o quinta parte de los pacientes
• Las indicaciones más frecuentes de sedación son: delirium, disnea, dolor y distrés psicológico
Gracias