Sedacion en la UCI

Dr. Gilberto Adrián Gasca LópezMedico adscrito HRAEI alta especialidad

Medico adscrito UMAE imss lomas verdes

HOSPITAL GENERAL CHIMALHUACÁN

SEDACION Y ANALGESIA EN LA UCI

SEDACION Y ANALGESIA

“La analgesia y el manejo adecuado del dolor son un derecho de todos los pacientes gravemente enfermos”

MEMORIAS “XI CURSO TALLER DE FARMACOLOGIA E INFUSIÓN DE FARMACOS EN ANESTESIA”

SEDACION Y ANALGESIADEFINICIONES

ANALGESIA: es la disminución o eliminación de la sensación de dolor o estímulos nocivos.

ESTRÉS: taquicardia, aumento del consumo miocárdico de oxígeno, hipercoagulabilidad, inmunosupresión y catabolismo persistente.



“Recomendaciones de práctica clínica para la sedación y la analgesia prolongadas en los adultos gravemente enfermos”

SCCM) Critical Care Med 2002 Vol. 30, No. 1.SCCM) Critical Care Med 2002 Vol. 30, No. 1.


Evaluación de la intensidad del dolor:

• Escala de calificación verbal (ecv)

• Escala de analogía visual (eav)

• Escala de calificación numérica (ecn)

“El indicador de dolor más fiable y válido es relato del propio paciente”

SCCM) Critical Care Med 2002 Vol. 30, No. 1.SCCM) Critical Care Med 2002 Vol. 30, No. 1.

RAMSAY

• Nivel 1 .- paciente ansioso y agitado• Nivel 2 .- paciente cooperador, orientado y tranquilo• Nivel 3 .- paciente dormido con respuesta a órdenes verbales• Nivel 4 .- paciente dormido con respuesta breve a la luz y al

sonido• Nivel 5 .- paciente con respuesta solo al dolor intenso• Nivel 6 .- paciente sin respuesta



TRATAMIENTO ANALGÉSICO NO FARMACOLÓGICO

• Posición apropiada del paciente.• Estabilización de fracturas.• Eliminación de estímulos físicos irritantes• Aplicación de calor o frío.

TRATAMIENTO ANALGÉSICO FARMACOLÓGICO• AINE• Opioides.

Jaffe JH, Martin WR. Opiod analgesics and antagonists. En Goodman A, Rall TW, Nies AS, Taylor P (Eds). The Pharmacological Basis of Therapeutics. 8th Ed, New York: McGraw-Hill,1992:485-521


“La selección de un medicamento depende de

su farmacología y la posibilidad de efectos

adversos”


ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS ( AINES)

Mecanismo de acción:

• Los AINEs son un grupo heterogéneo de fármacos con propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias.

• Actúan tanto a nivel central como a nivel periférico.

• Acción principal: inhibe la síntesis de prostaglandinas, principales mediadores de la inflamación.

Rev Cubana Estomatol 2002;39(2)

ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS ( AINES)

•Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1994; 23: 159-163

ciclooxigenasa

Memebrana plaquetaria

Acido araquidonico

tromboxano

sintetasa

PgG2

Tx A-2

ANTIINFLAMATORIOS DE USO MÁS FRECUENTE

Nombre Presentación oral Dosis total/día

• ASA 100 y 500 mg 2-3 g• Ibuprofeno 200, 400, 600, 800 mg 2-4 g• Naproxeno 200, 250, 500, 750 mg 1 g• Ketoprofeno 100 y 200 mg 200 mg• Flurbiprofeno 50, 100, 300 mg 200-300 mg• Diclofenaco 50, 75, 100 mg 200 mg• Aclofenaco 100 mg 200 mg• Etodolaco 300 mg 600 mg• Indometacina 25, 50, 75 mg 200 mg


ANTIINFLAMATORIOS INHIBIDORES DE LA COX2

Nombre Presentación oral Dosis total/día

• Celecoxib 100-200 mg 200 mg

• Rofecoxib 15 mg 15 mg


ANALGÉSICOS OPIODES

•Opioides exógenos

A. Agonistas

a. MORFINA

b. MEPERIDINA

c. METADONA (vida media prolongada)

d. DEXTROPROPOXIFENO (menor potencia).

e. DEXTROMETORFAN (antitusígeno)

f. DIFENOXOLATO (antidiarreico)



B. Agonista-antagonistas

a. NALBUFINA (menor riesgo de dependencia).

• no es recomendable



C. Antagonistas.

• A. NALOXONA

• Los narcóticos producen sus efectos farmacológicos, terapéuticos y adversos al estimular receptores específicos de la membrana celular.




• Se distribuyen en el plasma.

• Se une a proteínas plasmáticas en un alto porcentaje.

• Son metabolizados en el hígado y eliminados por el riñon.

• Su administraciòn es dosis-respuesta.

• Efectos adversos: náuseas y vómitos, prurito, retención urinaria y depresión del sistema nervioso central, especialmente depresión respiratoria.



• En la elección de un narcótico para el tratamiento del dolor se debe considerar varios factores:

• 1) La eficacia en el tipo de dolor a tratar.

• 2) La edad del paciente: los niños y los ancianos son más sensibles a los efectos de éstas.

• 3) La farmacología de la droga en cuanto a su acción y perfil de efectos colaterales.



• 4) Estado de la función hepática, renal y respiratoria.

• 5) Preparaciones y formulaciones disponibles en el mercado.

• 6) Costo de las drogas, ya que se pueden producir diferencias importantes especialmente en tratamientos crónicos.

• Seleccionada la droga, la vía de administración debe ser la menos invasiva posible .



• La dosificación debe ser establecida de acuerdo a requerimientos previos, potencia analgésica y el probable tiempo de evolución del dolor.

• Habitualmente el tratamiento se inicia con dosis bajas que se aumentan hasta obtener el efecto deseado o la aparición de efectos adversos.



ANALGÉSICOS OPIODESANALGÉSICOS OPIODES



REMIFENTANIL

• No es de primera elección. Sus propiedades permiten su uso continuo en recuperación, pero hay que recordar que es muy potente y requiere mucha vigilancia de efectos sobre la ventilación

REMIFENTANIL

• Se propone reducir el ritmo de infusión a 0.1 mcg/kg/min, posterior aumento de .025 mcg/kg/min c/5 min, CON VIGILANCIA ESTRECHA, titulando hasta lograr la mínima dosis efectiva

TRAMADOL

• Se le considera como opioide debil, y primera elección en el tratamiento de dolor moderado a severo.

• Tiene doble mecanismo central con efecto sobre receptores mu opiaceos e inhibicion de la recaptación de norepinefrina (NE) y serotonina (5-HT) dada por su mezcla de enantiomeros + y –.

MORFINA

• También es opioide de primera elección. Agonista mu puro. Altamente hidrosoluble.

• Dosis en adulto de 5-10 mg c/8 hs IV o IM lento. Se recomienda disminuir dosis hasta 50% en caso de reacciones adversas y pacientes ancianos y/o débiles

Opioide Potencia relativa Semivida (horas) Dosis de carga Velocidad de infusión

Morfina 1 2-6 5-10 mg 1-3 mg/hora

Fentanilo 50 3-6 100-200 mcg 10-50 mcg/hora

Meperidina 0,1 3-6 100 mg 20-30 mg/hora

Tramadol 0,05 5-6 50-75 mg 12-14 mg/hora

. Directrices para la infusión continua a un paciente de 70 kg.

Buprenorfinaa 42 5-8 50-150 5-12 mcg/hora


fentanil

alfentanil

sulfentanil

remifentanil


ANESTESICOS LOCALES

Actividad farmacológica:

• Propiedades físico-químicas: liposolubilidad, grado de unión a proteinas plasmáticas y pKa del anestésico.

• El grado de unión a proteinas plasmáticas determina la duración de acción del anestésico local.


ANESTESICOS LOCALES

• En dolor agudo y crónico: bloqueos nerviosos tanto centrales como periféricos.

Mecanismo de acción:

• Bloquear de forma reversible el inicio y la propagación del impulso nervioso a través de la inhibición de los canales de sodio en la membrana nerviosa evitando así la despolarización neuronal.


ANESTESICOS LOCALES

•Todos los anestésicos locales tienen efecto depresor directo miocárdico dosis dependiente.

• Los más cardiotóxicos son los más liposolubles como la bupivacaina y la etidocaina.

• Tienen mayor afinidad para bloquear los canales de sodio de las fibras de conducción cardiacas.


Sedación Mínima“Ansiólisis”

Tranquilo Responde normalmente

a instrucciones verbales

Sedación-Analgesia“Sedación

Consciente”

Tranquilo Coopera

Responde a instrucciones verbales y tacto ligero

Conservación de las vías respiratorias

Sedación -AnalgesiaProfundas

“Sedacion Inconsciente”

Responde a propósito a estímulos repetidos o dolorosos ¿Conservación de las vías

respiratorias?

Hipnosis *Analgesia *

“Anestesia General Balanceada”

Ausencia de respuesta *

Reflejo de retiro*

SEDACION CONCIENTE


LA SOCIEDAD AMERICANA DE MEDICINA CRÍTICA EL SEDANTE IDEAL DEBE TENER LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS:

• rápido inicio y vida media corta,

• mínima depresión respiratoria,

• ningún efecto sobre la función cardiovascular

• metabolitos inactivos o carente de ellos.

SEDACION CONCIENTE

• metabolismo y eliminación no dependiente de las funciones hepática y renal.

• ninguna interacción con otras drogas,

• no producir tolerancia o síndrome de abstinencia.

• debe producir amnesia.

• debe ser económico.



SEDACION CONCIENTE

• Cuándo sedar a un paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)?

• Para el manejo de la ansiedad, angustia, miedo y control de la agitación, la sedación se utiliza para facilitar la realización de los procedimientos invasivos,


SEDACION CONCIENTE

•El manejo de la vía aérea, mejorar los patrones de sueño, protección contra la isquemia miocárdica, siendo también de gran utilidad en la necesidad de producir amnesia cuando se emplean relajantes musculares.


ESTRESTRÉÉS FS FÍÍSICOSICO ESTRESTRÉÉS PSICOLOGICOS PSICOLOGICO

Ambiente hostilAmbiente hostil

Procedimientos invasivosProcedimientos invasivos

VentilaciVentilacióón mecn mecáánicanica

Fatiga / desorientaciFatiga / desorientacióónn

Miedo / AnsiedadMiedo / Ansiedad

DepresiDepresióónn

Dolor / disconfortDolor / disconfort

patrones anormales de suepatrones anormales de sueññoo

FACTORES ASOCIADOS CON ESTRFACTORES ASOCIADOS CON ESTRÉÉS EN LA UCIS EN LA UCI


SEDACION CONCIENTE

• El índice biespectral (BIS), los potenciales evocados somatosensoriales y el electroencefalograma (EEG).

• Es lo mas sensible para medir el estado de hipnosis del paciente

SEDACION CONCIENTE

• La sociedad americana de medicina crítica recomienda lo siguiente en base a su farmacocinética y costos:

• Midazolam y propofol para sedación a corto plazo, es decir menor de 24 horas.

• Loracepam para la sedación a largo plazo, con la desventaja de que en méxico no contamos con la presentación parenteral.


SEDACION CONCIENTE

• Morfina para analgesia en los pacientes hemodinámicamente estables.

• Fentanyl para analgesia en los pacientes hemodinámicamente inestables.

• Haloperidol en las uci para el tratamiento del delirio y la psicosis


BENZODIAZEPINAS.

•POSEEN EFECTO SEDANTE E HIPNOTICO.

•BLOQUEAN ADQUISICION Y CODIFICACION DE NUEVA INFORMACION.

•POSEEN EFECTO AHORRADOR DE OPIOIDES.

•PRODUCEN AMNESIA ANTEROGRADA.(MODERAN RESPUESTA ANTICIPATORIA AL DOLOR)


HIPNOSEDANTE

• En infusiones prolongadas, el tiempo medio sensible al contexto debe ser tomado en cuenta para calcular la eliminación de una sustancia administrada en forma continua. Es el tiempo que transcurre desde la finalización de la infusión de un agente intravenoso hasta alcanzar el 50% de la concentración plasmática.


•Caracteristicas:

•Diferente potencia.•Comienzo de accion.•Duracion de accion.•Captacion.•Distribucion.•Metabolismo•Metabolitos activos

•Factores del paciente:

•Edad•Patologia concurrente•Abuso de alcohol•Farmacoterapia

•Ajustar de acuerdo a caracteristicas y factores.

BENZODIACEPINAS


BENZODIACEPINAS

• Requieren de dosis de ataque a menudo.

• Pacientes hemodinamicamente inestables pueden presentar hipotension cuando se inicia sedacion.

• En infusion se debe tomar en cuenta la acumulacion del farmaco libre.

• Algunas benzodiacepinas se asocian con necrosis tubular aguda, acidosis lactica, estados hiperosmolares, despues de infusiones prolongadas.(Diarreas)

“XI CURSO TALLER DE FARMACOLOGIA E INFUSIÓN DE FARMACOS EN ANESTESIA”

MIDAZOLAM

• El Midazolam por su característica lipofílica tiene una acción rápida, la desaparición de su efecto clínico se da por la distribución del fármaco, aumenta el umbral a las convulsiones, y al combinarse con opioides aumenta su efecto hipotensor y depresor respiratorio; comparados con otros agentes,


MIDAZOLAM

• las benzodiacepinas tienen ciertas ventajas cuando se usan como agentes de inducción: Una baja incidencia de depresión respiratoria y cardiovascular, un índice terapéutico alto, amnesia anterógrada; baja incidencia de tos, laringoespasmo y movimientos musculares; baja frecuencia de nauseas, vómitos y baja incidencia de reacciones de hipersensibilidad.


TIOPENTAL

• El Tiopental es un barbitúrico que tiene un inicio rápido por su alta liposolubilidad, con una disminución rápida de su concentración plasmática por una distribución tisular, el efecto depresor EEG es dosis dependiente, tiene efecto vasoodilatador y es depresor del miocardio a dosis altas.


TIOPENTAL

• Su efecto de importancia es una disminución del consumo metabólico de oxígeno, disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneana como consecuencia. Si hay extravasación, puede producir necrosis tisular. Por sus características farmacocinéticas no es adecuado para mantenerlo en infusiones prolongadas en anestesia intravenosa.


PROPOFOL• ANESTESICO GENERAL INTRAVENOSO.

• POSEE PROPIEDADES SEDANTES E HIPNOTICAS.

• APORTA 1.1 Kcal/ml A PARTIR DE GRASAS QUE SE DEBEN CONTABILIZAR COMO FUENTE CALORICA.

• INFUSIONES A LARGO PLAZO O DOSIS ALTAS PUEDEN PROVOCAR HIPERTRIGLICIRIDEMIA.

• EFECTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES: HIPOTENSION, BRADICARDIA, DOLOR A LA INYECCION PERIFERICA.


PROPOFOL

• EN PACIENTES NEUROLOGICOS PERMITE:

• DESPERTAR RAPIDO Y PERMITE VENTANAS NEUROLOGICAS.

• PUEDE < FSC Y METABOLISMO CEREBRAL.

• PERMITE CONTROLAR LA PIC DE MEJOR FORMA ASOCIADO CON MORFINA.


PROPOFOL

• El rango terapéutico de concentraciones plasmáticas varían de 1 a 10 mcg/ml para administrarlo desde una sedación hasta anestesia intravenosa total.

• Es un fármaco adecuado para infusiones en anestesia, y su vida media sensible al contexto es menor.


KETAMINA

• la Ketamina, que produce una anestesia disociativa; es una mezcla racémica de dos isómeros activos (ketamina S(+) y R(-) ) en una relación 1:1; es liposoluble, y tiene una baja unión a proteínas. Aumenta los niveles de epinefrina y norepinefrina, aumentando el flujo sanguíneo cerebral, la presión intracraneana, la frecuencia cardíaca, la presión arterial media y tiene un efecto depresor directo sobre el miocardio.


KETAMINA

• Es el único fármaco intravenoso hipnótico que produce analgesia por antagonismo de los receptores NMDA. Entre sus ventajas produce mínima depresión respiratoria, tiene un efecto broncodilatador, pero produce aumento de secreciones salivales y bronquiales, movimientos tónicos, nistagmus y alteraciones psicodislépticas al despertar.


A-AGONISTAS CENTRALES•CLONIDINA, DEXMEDETOMIDINA.

•ESTA ULTIMA SE UTILIZA EN SEDACIONES A CORTO PLAZO (<24hrs).

•ACTIVIDAD SEDANTE (ANSIOLITICA) Y ANALGESICA.

•PUEDE PROVOCAR: AUMENTOS TRANSITORIOS DE LA T.A., BRADICARDIA, HIPOTENSION.


SELECCIÓN DEL SEDANTE• COMIENZO DEL EFECTO.(RAPIDO)

• POSIBILIDAD DE MANTENER NIVEL DE SEDACION DESEADO.

• EFECTOS ADVERSOS.

• TIEMPO REQUERIDO APROX. PARA QUE EL PAC. DESPIERTE.

• POSIBILIDAD DE SUSPENDER VENTILACION MECANICA.

• DISMINUYEN COSTOS EN LA UCI


HIPNOSEDANTES•

• BENZODIACEPINAS

• Fármaco Metabolitos(VMhrs) Dosis Costo

• Diacepam Desmetildiacepam (200) Bolo 0.1-0.2mg/Kg Bajo

• Oxacepam (8) IV 3mg/Kg/día

• 3-Hidroxidiacepam (5-20)

•

• Midazolam 1-hidroximetilmidazolam (1-1.5) Bolo 0.07-0.1 mg/Kg Alto

• IV 0.03-0.2 mg/Kg/h

• Loracepam Ninguno 0.5-5 mg/h Bajo


HIPNOSEDANTES• OTROS FARMACOS

• Fármaco Dosis

• Propofol Bolo 1-3 mg/Kg IV 3-12 mg/Kg/h

•

• Haloperidol Bolo 1-20 mg IV repetir c/20’ hasta 200 mg/día

• Etomidate 300ugr/Kg No recomendable en la UCI

• Ketamina 1-4 mg/Kg No recomendable en la UCI

• Dexmedetomidina 1.0 ugr/Kg/10’ 0.2-0.7 ugr/Kg/h


HIPNOSEDANTES

•OPIOIDES

•Fármaco Dosis de infusión Costos

•Morfina 0.03- 0.15 mgs/Kg/hora Bajo

•Fentanil 3-7 ugrs/Kg/hora Bajo

•Remifentanil 0.025-0.2 ugr/Kg/h Alto

•Alfentanil 0.5-1 ugr/Kg/h Alto

•

ABSTINENCIA DE SEDANTES Y ANALGESICOS• LOS PACIENTES QUE RECIBEN OPIOIDES O SEDANTES EN

ALTA DOSIS POR MAS DE UNA SEMANA PUEDEN PRESENTAR

NEUROADAPTACION O DEPENCIA FISIOLOGICA.

• INTERRUPCION INMEDIATA DE ESTOS FARMACOS PUEDE

PROVOCAR SINTOMAS DE ABSTINENCIA.

PAC. CON > RIESGO LOS QUE PERMANECEN + DE 7 DIAS UCI

JH, Martin WR. Opiod analgesics and antagonists. En Goodman A, Rall TW, Nies AS, Taylor P (Eds). The Pharmacological Basis of Therapeutics. 8th Ed, New York: McGraw-Hill,1992:485-521

•Midriasis

•Sudoracion

•Lagrimeo

•Rinorrea

•Piloereccion

•Taquicardia

•Vomitos

•Diarrea

•Hipertension

•Bostezos

•Fiebre

•> Sensibilidad a la luz

•Taquipnea

•Inquietud

•Irritabilidad

•Mayor sensibilidad al dolor.

•Calambres.

•Mialgias

•Ansiedad

•Disforia

•Temblor

•Cefalea

•Fatiga

SIGNOS Y SINTOMAS DE ABSTINENCIA:


DELIRIO

• Es un estado mental que fluctua entre inatención, pensamiento desorganizado y alteraciones del sensorio y que puede asociarse o no con agitación

• Asociado con alteraciones del ciclo sueño vigilia y acelerada por la inversion del ciclo diurno y nocturno


SUEÑO

• Estrategias no farmacologicas

• Reduccion estimulos ambientales evitar ruidos mayores de 80 decibeles, estimulo luminoso simule dia 24 hrs

• Relajación

• masaje


DOLORDOLOR ANSIEDADANSIEDAD

RESPUESTA NEUROENDOCRINARESPUESTA NEUROENDOCRINA

FARMACOFARMACOdosisdosis

CONCENTRACIÓN CONCENTRACIÓN PLASMATICA (fc/fd)PLASMATICA (fc/fd) EFECTOEFECTO

EL MÉDICO DEBE CONTROLAR EL DOLOR y ANSIEDAD


• Actualizaciones el despertar temprano de los pacientes.

• despertarlos diario

• Suspender sedación

• Casos especiales

• Tce

• Neumonía asociada a ventilación

• sira

CONCLUSIONES

• Saber manejar el estrés, dolor y ansiedad es papel fundamental de todo intensivista.

• La selección de una adecuada sedación en patologias en estado crítico se refleja en la evolución del paciente.

Health & Medicine

Sedacion en la UCI