Sepsis, Septik Şok ve Hemodinamik Moniterizasyon
Prof. Dr. Murat SungurErciyes Universitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları
ABD Yogun Bakım Bilim Dalı
Moniterizasyona ihtiyaç varmı ?
• Fizik muayene• AC filmi• İdrar miktarı• Kalp hızı• Kan basıncı
Veya yalnızca kristalloid ve kolloidler ile sıvı yüklemesi !
Stroke volüm
Preload
Normal kalp
Kalp yetmezliği
Sıvı yanıtı
Sıvı yanıtsızlığı
Sıvıya yanıt kardiak yanıta bağlıdır
SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON
SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON
• SVR• KARDİYAK İNDEKS
• SVR• KARDİYAK İNDEKS
BUNA RAGMEN MİYOKARDİYAL DİSFONKSİYON VARDIR BUNA RAGMEN MİYOKARDİYAL DİSFONKSİYON VARDIR
SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON
SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON
KARDİYAK INDEKS SAĞ KALIŞ İLE İLİŞKİLİ DEĞİLKARDİYAK INDEKS SAĞ KALIŞ İLE İLİŞKİLİ DEĞİL
Parker MM. Ann Intern Med 1984, 100:483–490.
SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON VOLÜM CEVABISEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER
DİSFONKSİYON VOLÜM CEVABI
40
40
60
30
80 90 100 110 120
Kontrol
Sepsis, şok yok
Septik şok
EDWI (ml/m2) Ognibebe FP. Chest 1988, 93:903–910.
Parillo JE. J Clin Invest 1985, 76:1539–1553.
Septik ve Non Septik Hasta Serumlarının Rat Kardiyak Miyosit Kontraktilitesi Üzerine EtkisiSeptik ve Non Septik Hasta Serumlarının Rat
Kardiyak Miyosit Kontraktilitesi Üzerine Etkisi
Sitokinler
Monosit adezyonu ve infiltrasyonu
Koagülasyon sisteminin
aktivasyonu
Yüksek NO konsantrasyonu
MDSBozulmuş koroner mikrosirkulasyon
Endotelial aktivasyon
Myokard iskemisi(Koroner arter hastalarında)
Oksijen dağılım ve tüketim sorunları
SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYONSEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON
• SVR• CI• EDWI• Sol ventriküler EF• Sağ ventriküler EF
SEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYONSEPSİS VE KARDİYOVASKÜLER DİSFONKSİYON
• SKB < 90 mm Hg• OKB < 70 mm Hg• SKB da, > 40 mm Hg azalma• KH > 90 atim/dk• Hiperlaktatemi; > 1 mmol/L• Azalmis kapiller dolum ve ciltte perfuzyon
bozukluk bulgulari
Bir preload değeri olarak SVB
Chest 2008;134;172-178
SVB gerçek kan volümünü göstermez
Chest 2008;134;172-178
SVB ölçümü metodolojik olarak güçtür
50 sağlık çalışanı
Anesth Analg 2009;108:1209 –11
Sıvı verilmesi öncesi SVB değerleri yanıt veren ve vermeyenlerde farklı değildir.
Crit Care Med 2007; 35:64–68
• İlk resusitasyon (ilk 6 saat)• ● Hipotansif ve laktat seviyesi 4 mmol/L e kadar
yükselmiş hastalarda sıvı resusitasyonuna başla ve YB a yatışı geciktirme (1C)
• ● Resusitasyonun hedefleri (1C)– SVB 8–12 mm Hg– Ortalama kan basıncı 65 mm Hg– Midrar miktarı 0.5 mL/kg/hr– Santral venöz (superior vena kava) oksijen saturasyonu %
70% veya miks venöz 65%
Pulmoner hipertansiyon, PEEP ve hiperinflasyonun SVB ı nasıl etkileyeceğini bilemeyiz
• SVB gibi statik ventriküler dolum basıncı parametrelerinin sorunları bilinmektedir ancak halen SVB en kolay bir şekilde ulaşılabilen bir tekniktir.
• Resusitasyon sırasında akım, volümetrik indeksler gibi dinamik ölçümler ve mikrodolaşım değişikliklerinin takip edilmesinin avantajları vardır
Arteryel Dalga Formu AnaliziArteryel Dalga Formu Analizi
• SKB, DKB, OKB• Nabız basıncı – ilişkili stroke volüm• Solunumla değisim• Miyokardiyal kontraktilite – tepe atımı ile
ilişkili• Nabız kontur analizi ilişkili kalp debisi
Flush TestiFlush Testi
PULMONER ARTER KATETERİPULMONER ARTER KATETERİ
• Hem sağ hem de sol kalbin değerlendirilmesine olanak tanır
• Akciğer ödeminin önemli bir göstergesi olan pulmoner arter wedge basıncının (PAWP) ölçülmesini sağlar
• Kalp debisi (CO) ve doku oksijenizasyonunun önemli bir parametresi olan miks venöz oksijen basıncının (SvO2) ölçülmesini sağlar
PULMONER ARTER KATETERİ
PAK yanlış kullanımıPAK yanlış kullanımı
Gurup % Doğru
Akademik (ABD) 74
Akademik (Avrupa) 77
4. yıl asistanı 75
2-3. yıl 66
1. yıl 51
YB hemşireleri 57
Iberti JAMA 1990;264:2928-2932Gnaegi Crit Care Med 1997;25:213-220Burns Am J Crit Care 1996;5:49-54
Pulmonary Arter Kateterizasyonu Endikasyonları
Pulmonary Arter Kateterizasyonu Endikasyonları
• İlk tedaviye cevapsız şok• İlk tedaviye yanıtsız oliguri• Nedeni belirsiz pulmoner ödem• Pulmoner hipertasiyon tedavisi• Yüksek riskli hastaların perioperatif idamesi• SAK HHH tedavisi
PA Kateter YerleştirilmesiPA Kateter Yerleştirilmesi
• Tercih edilen bolgeler- IJ, SKV, Femoral• Dalga formlari
– CVP 15-30 cm– SV 25-35 cm– PA 40-50 cm– PCWP 45-55 cm
PAK dan alınan bilgilerPAK dan alınan bilgiler
• PCWP – preload . Ekspirium sonunda ölç. HT ve koagulapati varsa wedge yapma.
• CVP 1 PCWP 2 Sol atrial basinc 3 LVEDP 4 LVEDV1) Trikuspit Kapak, SV, Pulmoner arterler2) Alveolar basinc (West Zone 3 de olmalı)3) Mitral Kapak4) Sol Ventrikül kompliansi
PAK tan Alınan Ek BilgilerPAK tan Alınan Ek Bilgiler
• Kalp debisi– Bolus termodilusyon veya Devamlı KD
• RVEF and RVEDV• Pulmoner arter basıncı• SvO2
• SVR, PVR• DO2, VO2, AVDO2
PA KATETERİN BİZE HANGİ BİLGİLERİ VERMESİNİ İSTİYORUZ ?
PA KATETERİN BİZE HANGİ BİLGİLERİ VERMESİNİ İSTİYORUZ ?
• Sistemik oksijen dağılımının değerlendirmesi– Hipovolemi-sıvı tedavisine rehber olmasi– Düşük KD-inotroplara cevap– Tüm şok durumları-Vazopressor cevabı
• Hidrostartik pulmoner ödem ile ARDS, pnömoni vs ayrımı
• PAK nasıl yardım eder?– Sol ve sağ ventrikül dolum basınçlarını göstererek– Kalp debisini ölçerek– DO2/VO2 ölçerek– SVR ölçerek
VARSAYIMLAR
Ölçülen bir PAWP dan yapılan bir çok faraziye geçersiz olabilir
CVP~PAD~PCWP~LAP~LVEDP~LVEDV~LV wall tension
RVPVD, Nabiz
Intratorasik
basınç
Mitral kapak LV Kompliansı
1)
Frank O: Frank O: Ztschr BiolZtschr Biol 1895;32,370. 1895;32,370.
GEÇERSİZ
PAWP =15PAWP = 15
2)
Yüksek PAWP Basıncı Değerlendirmesi (20)Yüksek PAWP Basıncı Değerlendirmesi (20)
A. Normal preload ve yüksek kalp çevresi basıncı
B. Normal kalp çevresi basıncında, normal komplianslı bir kalpte artmış preload
C. Düşük komplianslı bir ventrikülde ve normal kalp çevresi basıncında Normal/azalmış preload
Connors N Engl J Med 1983; 308,263-267
Yüksek PAWP Ne Demek ?Yüksek PAWP Ne Demek ?
(n= 131, (n= 131, r = .418r = .418, P < .001), P < .001)
Maliyet ve kalış süresiMaliyet ve kalış süresi
• Connors* ve ark. prospektif, çok merkezli, kohort çalışma yaptılar
• PAK ve PAK kullanılmayanlar
• Sağ kalım, maliyet, ve YB yatış süresi karşılaştırması
Connors J JAMA,1996 276(11):889-897
PAK MORTALİTEYİ ARTIRIYORMU ?
Connors JAMA 1996;276:889-897
Sandham Sandham ve arkve ark. NEJM 2003. NEJM 2003
Amaç: Cerrahiye giden yüksek riskli, yaşlı hastalarda PAK ile hedef yönelik tedavi ve standart tedavinin karşılatırılması.
Yöntem: RKÇPrimer sonuç: hastane içi mortaliteSekonder sonuç: 6 aylık mortalite, 12 aylık mortalite,
hastane içi morbidite: MI, aritmiler, pnömoni, PE, KC/böbrek yetmezliği, sepsis
Sandham JD et al. N Engl J Med 2003; 348:5-14, Jan 2, 2003
PAK ile yönlendirmeli tedavi mortaliteyi PAK ile yönlendirmeli tedavi mortaliteyi azaltmazazaltmaz
Sandham JD et al. N Engl J Med 2003; 348:5-14, Jan 2, 2003
Standard Care(n=997)
PAC group(n=997)
% In-hospital mortality * 7.7 7.8
% 6-mo mortality 11.9 12.6
% 12-mo mortality 16.1 17.0
Hospital LOS (days) 10 10
Myocardial infarction 3.4 4.3
CHF 11.2 12.6
Supravent. tachycardia 9.1 8.9
Pulmonary embolism (%) # 0 0.9
Renal insufficiency 9.8 7.4
Hepatic insufficiency 2.7 2.4
Sepsis from CR-BSI 1.3 1.3
Adverse events from PAC or CVP placement
0.7 1.5
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGNSURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
• We recommend against the routine use of the pulmonary artery catheter for patients with ALI/ARDS (grade 1A).
• Well-selected patients remain appropriate candidates for pulmonary artery catheter insertion when the answers to important management decisions depend on information only obtainable from direct measurements made within the pulmonary artery
DODO22 - VO2 - VO2 DODO22 - VO2 - VO2
• DODO22 = Q X [(Hb x 1.39 x SaO2) + 0.003 x PaO2)] = Q X [(Hb x 1.39 x SaO2) + 0.003 x PaO2)]
= = 620620 mL/min/m mL/min/m22
• VO2 = Q X (CaO2 - CvO2) = VO2 = Q X (CaO2 - CvO2) = 170 170 mL/min/mmL/min/m22
• VO2 = Indirekt kalorimetri VO2 = Indirekt kalorimetri
FIZYOLOJIKFIZYOLOJIK
PATOLOJIKPATOLOJIK
Nelson J Appl Physiol 1987;63:1887-9Nelson J Appl Physiol 1987;63:1887-9
DODO22 - VO2 - VO2Organ PerfOrgan Perfüüzyonuzyonu
DODO22 - VO2 OPT - VO2 OPTİİMMİİZASYONUZASYONU DODO22 - VO2 OPT - VO2 OPTİİMMİİZASYONUZASYONU
Hayes N Engl J Med 1994;330:1717-22
ERKEN HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ
Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77
ScVO2 – SVO2ScVO2 – SVO2
Varpula M. Intensive Care Med (2006) 32:1336–1343
Dueck MH. Anesthesiology 2005; 103:249–57
Fig. 1 Paired samples of mixed venous oxygen saturation (SvO2) and central venous oxygen saturation (ScvO2): n = 72, interclass correlation coefficient 0.89 (95% CI 0.82–0.93, p < 0.001). The dotted line represents the line of equality
Varpula M. Intensive Care Med (2006) 32:1336–1343
ScVO2 – SVO2ScVO2 – SVO2
Rivers E. Chest 2006;129;507-508
49.2%
33.3%
0
10
20
30
40
50
60
Standart Tedavi n=133
EHYTn=130
P = 0.01*
Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
Erken Hedefe Yönelik Tedavi Çalışması sonuçları: 28 Günlük Mortalite
(Ilk 6 saatlik tedavi)
ERKEN HEDEFE YÖNELİK TEDAVİDE MORTALİTE
Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77
Çalışmaya dahil edilme kriterleri Amerikan Göğüs Hastalıkları (American College
of Chest Physicians-ACCP) ve Yoğun Bakım Dernekleri (Society of Critical Care Medicine-SCCM) tarafından belirlenen ağır sepsis kriterine sahip olmak.
Ağır sepsis tanısı konulduktan sonra ilk 12 saatte çalışmaya dahil edilmek.
Çalışmada dışlanma kriterleri Kronik karaciğer hastalığı Renal replasman tedavisi alma Gebelik Kısa sürede ölüm riski yüksek hastalar Başka bir sağlık kurumunda sepsis tedavisi alırken
ERÜ Tıp Fakültesi’ne sevk edilme 18 yaşından küçük
SvO2Normal >%70
Düşük <%70
SaO2
Düşük hipoksi
Normal >%95, yükselmiş O2 ER
Kardiyak OutputYüksek
>2,5L/dk.m2 Düşük <2,5L/dk.m2
Hemoglobin PAOP
>8 g/dL Stres, anksiyete, ağrı
<8 g/dL Anemi
>18 mmHg Miyokard Disf.
<18 mmHg HipovolemiAnaljezik
Sedasyon
Kan Transfüzyonu
Dobutamin
Sıvı Yüklemesi
Bir şey Yapma
Oksijen tedavisi, PEEP yükselt
O2±Mekanik ventilasyon
Santral venöz ve arteryel kateterizasyon
Sedasyon±paralizi(entübe ise)
Santral ven basıncı
Ortalama arter basıncı
Santral venöz O2 satürasyonu
Kristalloid
Kolloid
Vazoaktif ilaç
TranfüzyonHtc>%30 oluncaya kadar
İnotrop
< 8mm Hg
8-12 mm Hg
< 65 mm Hg
>90 mm Hg65-90 mm Hg
<%70
≥%70
<%70
≥%70
Santral venöz kateter yöntemi şeması
Her iki hasta grubunda; vazokonstriktör alan hastalar karşılaştırıldığında 72 saat
vazokonstriktör dozu açısından istatiksel olarak anamlı fark saptanmadı (p=0,132).
Her iki grubun72. saatin sonunda BUN , kreatinin , kan gazı pH , laktat değerleri karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark mevcut değildi (P=0.48;P=0.87;P=0.242;P=0.757).
İki hasta grubunun 3. gün SOFA düzeyleri, PaO2/FiO2
düzeyi karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı
fark saptanmadı.
(P=0.244,P=0.817)
Her iki hasta grubuna birinci, ikinci ve üçüncü gün verilen sıvı miktarı karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p=0,196; p=0,255; p=0,938).
Hastaların birinci gün, ikinci gün idrar; üçüncü gün idrar miktarı karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan iki grup arasında anlamlı sonuç saptanmadı(p=0,523; p=0,701; p=0,095).
Her iki grupta, yoğun bakım yatış gün sayısı, mekanik ventilatör gün sayısı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,368).
Hastaların 28 gün sonundaki mortalite oranları karşılaştırıldığında SVK grubunda 8 (%53) hasta kaybedilirken, PAK grubunda 6 (% 43) hasta kaybedildi ve iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p= 0,573).
LAKTAT ve MORTALİTE
Crit Care Med 2010; 38:367–374)
LAKTAT KLERENSİ ≥ % 10
• Cok merkezli randomize kontrollü çalışma• Her iki grupta 150, toplam 300 ağır sepsis,
septik şok.• ScVO2 grubu
– Normal OKB, normal ScVO2 (hedef ScVO2)
• Laktat grubu– Normal OKB, normal ScVO2 ve laktat klerensi ≥
%10 (hedef laktat seviyesi)
ScVO2 grubu mortalite % 34Laktat grubu mortalite % 25 p>0.05
Hastane ve YB kalış süreleri arasında da fark yok
ScVO2 grubu mortalite % 34Laktat grubu mortalite % 25 p>0.05
Hastane ve YB kalış süreleri arasında da fark yok
JAMA. 2010 ; 303(8): 739–746.
LAKTAT KLERENSİ ≥ % 20
Am J Respir Crit Care Med 182: 752–761, 2010
Am J Respir Crit Care Med 182: 752–761, 2010
• Laktat grubu kontrol grubuna göre daha fazla sıvı ve vazodilatör tedavi aldı
Am J Respir Crit Care Med 182: 752–761, 2010
LAKTAT KLERENSİ ≥ % 20
MV dan ayırma süresiMV dan ayırma süresi YB dan çıkarılma süresiYB dan çıkarılma süresi
Am J Respir Crit Care Med 182: 752–761, 2010
LAKTAT KLERENSI ≥ % 20
Preloadı göstermek için statik
parametrelerden çok, preloadı ve
kardiyak rezervi gösteren dinamik ve
noninvazif testlere ihtiyacımız var.
Stroke Volume Variation – Pulse Pressure Variation
Stroke Volume Variation – Pulse Pressure Variation
ilişkili SV ilişkili SV
CO = SV x Nabız
SVV= Stroke volume variation
Stroke volüm
Preload
Sıvı yanıtı
Sıvı yanıtsızlığı
Pulse pressure variation
Sıvıya yanıt kardiak yanıta bağlıdır
Stroke Volume Variation – Pulse Pressure Variation
Stroke Volume Variation – Pulse Pressure Variation
Michard F. Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 134–138, 2000
VOLUM ONCESIVOLUM ONCESI VOLUM SONRASIVOLUM SONRASI
Michard F. Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 134–138, 2000
Stroke Volume Variation – Pulse Pressure Variation
Stroke Volume Variation – Pulse Pressure Variation
VOLUME BAGLI OLARAK ∆PP DUSUSLERIVOLUME BAGLI OLARAK ∆PP DUSUSLERI
PPV ve SVV için ROC veren toplam 29 çalışmanın sonuçları
Crit Care Med 2009; 37:2642–2647
PPV
Sıvı yanıtı ile korelasyon
Stroke volume variation
SVV = SV max – SV min / SV mean
Crit Care Med 2011; 39: 402-3
PPV ve SVV nin sorunları
• Spontan soluyan hastalar• Aritmiler• Ciddi taşikardi ?• Çok düşük tidal volümler
Pasif bacak yükseltilmesi
Karın ve bacaklardan gelen venöz kan preloadı artırır
Aynı sıvı yüklenmesi gibidir ama geri dönüşlüdür
Real time KD monitörizasyonu gerektirir
Hızlı olmalı ve en az 30 – 90 sn olmalı
PBY ve sıvı yüklenmesinin karşılaştırılması
KHSVVF
Bazal 1 PBY Bazal 2Sıvı yüklenmesi sonrası
KHSVVF
KHSVVF
KHSVVF
500 ml kolloid infüzyonu
Crit Care Med 2010; 38:819–825
Spontan soluyan hastalarda
PBY sıvı yanıtını doğru olarak belirler
Crit Care Med 2010; 38:819–825
AYNI ÇALIŞMA PROTOKOLÜ, MV
HASTALARI
Crit Care Med 2006; 34:1402–1407
DİKKAT: Abdominal hipertansiyonu olan hastalarda PBY kullanma
Sıvı yanıtının Değerlendirilmesinde Ekokardiyografi
• Statik parametreler– LVEDA– IVC
• Dinamik parametreler– SVV tekrarlanan SV ölçümleri ile– IVC/SVC çapında değişiklik– IA septum pozisyonu
• Değerlendirme– Kalp akciğer ilşkileri– Pasif bacak yükseltilmesi– Sıvı yüklenmesi
Hemodinamik İnstabilite
Hemodinamik İnstabilite
Arterial kateter ve SVKArterial kateter ve SVK
Sıvı yanıtı ? (Düşük SVB ?)Sıvı yanıtı ? (Düşük SVB ?)
YOKYOK
Hipovolemi olasılığı yüksekHipovolemi olasılığı yüksek
SIVI YÜKLEMESİ DENEMESİSIVI YÜKLEMESİ DENEMESİ
VARVAR
EKOKARDİYOGRAFIEKOKARDİYOGRAFI
Boşluklar küçükBoşluklar küçük
Büyük ventrikullerDüşük kontraktiliteBüyük ventrikullerDüşük kontraktilite RV dilatasyonuRV dilatasyonu
TamponatTamponat
EKOKULLANMAREHBERİ
EKOKULLANMAREHBERİ
Vincent et al. Critical Care 2011, 15:229
İnferior Vena Cava Çap Değişimi
TEE Superior Vena Cava
VOLÜM VERİLMESI ÖNCESİVOLÜM VERİLMESI ÖNCESİ VOLÜM VERİLMESİ SONRASIVOLÜM VERİLMESİ SONRASI
TEE - LVOT• Stroke Volume Variation > % 12: Hipovolemi
Current Cardiology Reviews, 2011, 7, 146-156
TEE ve TTE
• Hemodinamik instabilite veya sıvıya yanıtın değerlendirilmesinde : TTE
• TTE ile görüntü kalitesi kötu ise veya SVC görülmek istenir ise: TEE
• TTE: Öğrenmek zor ama yapmak kolay• TEE: Öğrenmek kolay ama yapmak zor
Current Cardiology Reviews, 2011, 7, 146-156
SEPSİS ve MİKRODOLAŞIM
• Perfüzyon olan kapiller sayısında azalma• Azalmış eritrosit deformabilitesi• Kapiller endotelial disfonksiyon (artmış
permeablite ve apoptozis)• Vazomotor tonusda bozulma• Aktive nötrofil sayısında artış• Artmış kapiller pıhtılaşma
KAPILLER PERFUZYONDA AZALMAKAPILLER PERFUZYONDA AZALMA
SAG KALAN VE OLEN HASTALARDA KAPILLER PERFUZYONSAG KALAN VE OLEN HASTALARDA KAPILLER PERFUZYON
Am J Respir Crit Care Med 2002, 166:98-104
Crit Care Med2004, 32:1825-1831.
Sublingual PCO2 (PSLCO2)
Sources: Marik PE. Chest 2001;120:923-927, Povoas H, et al.
Chest 2000;118:1127-1132. †Weil MH, et al. Crit Care Med. 1999; 27:1225-1229.
30
mmHg
15070
†
30
mmHg
150
Yüksek PSLCO2 kötu prognoz†
Erken olarak PSLCO2 yuksekliginin öğrenilmesi organ yetmezliğinin önlenmesini sağlayabilir
Anormal PSLCO2Anormal PSLCO2
70
†Weil MH, et al. Crit Care Med. 1999; 27:1225-1229.
PSLCO2 - Laktat – SvO2PSLCO2 - Laktat – SvO2
Marik PE. Crit Care Med 2003; 31:818 –822
Ortogonal Polarizasyon Spektral İmaj: Sublingual DolaSublingual Dolaşışımm
- Normal- Normal
De Baker, Daniel, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:98-104.
- Sepsis
SEPSİSTE MİKROSİRKULASYON MONİTERİZASYONU – GELECEK İÇİN PLANLAR
SEPSİSTE MİKROSİRKULASYON MONİTERİZASYONU – GELECEK İÇİN PLANLAR
Trzeciak S. Academic Emergency Medicine 2008; 15:399–413
TEŞEKKÜRLER
Recommended