Sustentando Innovaciones Generadas Durante Períodos de Crisis:Desarrollo de vías clínicas y protocolos que tornen nuevos esquemas
de trabajo en algo escalable y sustentable
Estrategias de Respuesta al Desafío de COVID-19
Daniel Dellaferrera
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¿Cómo Diferenciar la Señal del Ruido?
El marco
regulatorio, ¿inhibe
o incentive su
adopción?
Clinical Best Practice Collaborative interviews and analysis.
¿Qué es la
innovación en
térmicos simples y
claros?
¿Cómo es
disruptiva a la
provisión de
cuidado?
Preguntas clave para entender innovaciones disruptivas
Provisión de Cuidado
¿Cómo se usa la innovación
para aumentar la eficacia y la
eficiencia?
• A nivel organizacional
• A nivel de la unidad o
especialidad
Costo
¿Cómo impacta la innovación
a la sustentabilidad financiera?
• Costo por caso
• Optimización de costos fijos
Compromiso
¿Cómo apoya la innovación al
compromiso del personal y la
experiencia del paciente?
• Flujo de trabajo clínico
• Acceso del paciente
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Inversión y Atención Insuficientes en la Implementación
El Obstáculo Real a la Adopción
Causas Raíz de Fracasos de Implementación
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1. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
2. Expediente médico electrónico. Fuente: Entrevistas y análisis de Advisory Board.
Un método impulsado por diseño equilibra el “qué” con el “cómo”
La creación típica de estándares es inadecuada
¿Qué pasos
se necesitan
tomar?
¿Cómo podemos
asegurar que se
lleven a cabo los
pasos?
Extraer niveles de
lactato sérico por
cada paciente con
resultados de
SIRS1 positivos
¿Todas las unidades
tienen los tubos de
lactato adecuados y
los formularios de
pedido disponibles?
Diagnosis
Un método integral para el desarrollo de un protocolo nuevo para la septicemia
Creación de
estándar
¿Los médicos son
notificados de los
resultados de
SIRS positivos en
tiempo real?
Consulta
Administrar
antibióticos dentro
de 3 horas de
haber resultado
SIRS positivo
Extraer dos
hemocultivos
después de
administrar
antibióticos
¿El laboratorio
puede cumplir con
el plazo de 48 horas
con la capacidad
existente?
Tratamiento
Ajustar antibiótico
basado en
resultados de
hemocultivos
¿Hay una hoja
de referencia con
los antibióticos
disponibles en el
EHR2?
Seguimiento
Mé
tod
o b
asa
do
en
re
su
lta
do
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Mé
tod
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eñ
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Fuente: IDEO, www.ideo.com; Entrevistas y análisis de Advisory
Board
Pensamiento de diseño hace posible la aplicación de estándares
Tim Brown, CEO de IDEO
Design thinking es un enfoque en el humano para la innovación que proviene del
kit de herramientas del diseñador para integrar las necesidades de las personas,
las posibilidades de tecnología, y los requerimientos para el éxito empresarial”.
Pasos de design thinking
Usar observaciones
para entender e
identificarse
profundamente con
el problema
Identificar
Llevar a cabo
entrevistas y grupos
de enfoque para
definir problemas
centrales
Definir
Generar ideas para
identificar soluciones por
medio de revisiones de
la literatura y lluvias de
ideas
Idear Prototipos
Probar
rigorosamente el
servicio y refinar en
base a los problemas
identificados
Pruebas Implementar
Poner en
efecto la visión
Desarrollar modelos
de cuidado para
probarlos en
escalas pequeñas
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1. Incluye médicos, enfermeros de cama, informática clínica, farmacia, cadena de
distribución, y terapia (ocupacional, respiratoria, física) Fuente: Entrevistas y análisis de Advisory Board.
Obtener retorno del arduo trabajo de los profesionales clínicos
Diseño exitoso trasciende pericia clínica
Profesionales clínicos altamente
capacitados para determinar las
especificaciones clínicas
Grupos de consenso clínico
• Membresía multidisciplinaria1 que
represente a profesionales clínicos
en todo el sistema
• Reuniones regulares para definir
estándares de cuidado a nivel
organizacional
• Típicamente co-liderado por
médicos y otros profesionales
clínicos (frecuentemente
enfermeros)
…pero no para integrarlas
en el flujo de trabajo clínico
Falta de habilidades necesarias
para rediseñar el trabajo
Operacionalizar un estándar requiere
habilidades no clínicas, incluyendo experiencia
en gestión de proyectos y mejora de procesos
Disponibilidad limitada o
impredecible
Los profesionales clínicos tienen tiempo
limitado para dedicarle tiempo a otro
trabajo fuera del de atender a los pacientes
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1. Institute for Healthcare Improvement (Instituto para la mejora de atención de salud).
Fuente: Taunton and Somerset NHS FT, Taunton, UK; Entrevistas y
análisis de Advisory Board.
Obtener visibilidad, compromiso y control en todos los esfuerzos de mejora
Armar el equipo adecuado
Asesores de mejora
Profesionales capacitados
formalmente en IHI1 y
metodología Lean ofrecen
entrenamiento para el
personal de primera línea (2
asesores de mejora)
Equipo de obtención de
beneficios
Equipo interdisciplinario considera
estrategia de optimización de costos
para maximizar los beneficios Triple
Aim (1 gerente general, 1 contador,
and 1 profesional clínico)
Gerentes de proyectos
Expertos en gestión registran
los logros del proyecto y
comunican los objetivos del
programa (1 gerente de
proyectos con apoyo de un
analista y 1 administrativo)
Equipo de mapeo de procesos
Los expertos en diseño y proceso
se asocian con profesionales
clínicos para diseñar proceso
óptimo de cuidado (2 ingenieros
de proceso)
Elementos claves de la Oficina de Gestión de Programas de Somerset
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Fuente: Taunton and Somerset NHS FT, Taunton, UK; Entrevistas y
análisis de Advisory Board.
Un método estructurado para diseñar flujo de trabajo estandarizado
Traducir ideas a la práctica
Formar comités multidisciplinarios
y brindar capacitación sobre
metodología de diseño
Ejecutivos y líderes médicos del comité de
programación evalúan si los proyectos actuales
pueden resolver las causas principales de problemas
Oficina de PMO usa grupos de
enfoque para comprender a fondo la
causa raíz del problema
Aprobar proyecto
de mejora
Un proceso de mejora a nivel organizacional
6 Comités interdisciplinarios
• Le reportan al equipo ejecutivo
• Mantienen perspectiva a nivel institucional
• Alinean trabajo con prioridades
institucionales
La priorización crea una
estrategia más amplia para la
región
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1. Duración de estancia
Fuente: Taunton and Somerset NHS FT, Taunton, UK; Entrevistas y
análisis de Advisory Board.
Esfuerzos de mejora panhospitalaria generan ganancias significativas
Apoyar a profesionales clínicos para liderar transformación
Competencias superiores
• Líderes clínicos capacitados en metodologías de mejora
• Brindan apoyo y experiencia continua
Aumento de capacidad
• Bloques de horas despejadas, liderazgo constituido
y tareas articuladas
• Roles redefinidos para incluir responsabilidades de
mejora
Procesos de control establecidos
• Utilización de PMO para supervisar proyectos
• Charla integrada sobre progreso en todas las reuniones
centrales
• Creación de un convenio con médicos para establecer
expectativas entre la entidad y el personal médico
Cosechando la recompensa
Ganador de premio
otorgado por
publicación británica
especializada en salud
3.1 DÍAS
Promedio de reducción de
LOS1 entre pacientes que
tuvieron cirugía de columna
37% AUMENTO
En el número de pacientes de
quimioterapia que reciben
antibióticos en menos de 60
minutos luego de ingresar al
Departamento de Emergencias
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1. Responsable, rinde cuentas, se le consulta, se le informa.
Modelo de Matriz RACI1 de Advisory Board para fase de diseño
Líder Clínico Gerente de
proyectos
Analista de
información
Ingeniero de
procesos
Experto en
informática
Educador
clínico
Solicitar recursos de
apoyoC R - - - -
Crear mapa
de procesosA C C R A I
Diseñar órdenes
y alertasA C A C R I
Definir medidas
de éxitoA C R I I I
Generar materiales
de educación A C I I I R
Construir una
línea de tiempo de
comunicaciónI R I I I C
Compilar kit de
herramientas de
implementación
A R I I I C
Fuente: Entrevistas y análisis de Advisory Board.
R- Responsable A- Rinde cuentas C- Se le consulta I- Se le informa
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1. Expediente médico electrónico
2. Apoyo de decisiones clínicas Fuente: Entrevistas y análisis de Advisory Board.
Se necesitan considerar capas adicionales
• Pasos diagnósticos y terapéuticos basados en evidencia
que produzcan los mejores resultados para el paciente
• Incluye órdenes del médico y criterios clínicos pertinentes
• Delinea el flujo de trabajo
requerido para brindar
especificaciones clínicas a
todo el equipo de cuidado
• Incluye mapa de proceso
• Propiciadores técnicos y
educativos que apoyan la
adherencia a las especificaciones
• Incluye campos de EHR1
apropiados, conjunto de órdenes
dinámicos, instrucciones CDS2,
hojas de referencia, etc.
Especificaciones clínicas
Componentes operacionales Especificaciones funcionales
Los tres componentes de un estándar de cuidado
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Fuente: Texas Health Resources, Dallas-Fort Worth, US; Entrevistas
y análisis de Advisory Board.
Un método sistemático para diseño de cuidado
Plano del modelo
de cuidado fiable
Identificar
indicadores de
procesos para
monitorear
progreso y éxito
Definir
especificaciones
clínicas para que cada
paciente alcance
resultados deseados
Definir metas y
resultados para
cada estándar
Esbozar personal, procesos
y tecnología en un flujo de
trabajo integrado
Identificar barreras y
propiciadores para
ejecutar estándares
de cuidado
consistentemente
Identificar requisitos
para crear
propiciadores
requeridos
1
2
4
35
6
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1. Planos para la atención fiable
2. Departamento de emergencia.
Fuente: Texas Health Resources, Dallas-Fort Worth, US; Entrevistas
y análisis de Advisory Board.
RCB1 genera mapas de proceso robustosMapa de proceso de Texas Health Resources para el cuidado de septicemia en el ED2
Cada paso del proceso
muestra:
• Quién/qué rol es responsable
• Habilitadores requeridos para
que el paso sea fiable
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Fuente: Entrevistas y análisis de Advisory Board.
Recursos adicionales ayudan a fijar los estándares
Definir los “propiciadores” del flujo de trabajo
Ejemplos:
Propiciadores/Habilitadores
Recursos adicionales (personas, procesos y tecnología) que ayudan a
asegurar que el estándar de cuidado se pueda seguir de manera fiable
Conjunto de
órdenes y alertas
Revisión de profesional
clínico (ej., revisión de
parte del farmacéutico)
Criterios de
decisión y
evaluaciones
Educación y
recordatorios
visibles
Flujos de trabajo
automatizados y con
“hard stops”
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Claves de requerimientos funcionales
1. Departamento de emergencia.
Fuente: Texas Health Resources, Dallas-Fort Worth, US; Entrevistas
y análisis de Advisory Board.
Identificar recursos para cada paso del procesoFragmento del mapa de proceso de Texas Health Resources para el tratamiento de septicemia en el ED1
Propiciadores
P
S RxD
T
Cadena de
suministro
Personal
Otro equipo de
diseño
Tecnología
Farmacia
Necesita desarrollarse
Existe
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Especifica cómo las sedes
integrarán cada componente en
el flujo de trabajo
1. Injerto de derivación arterial coronaria
2. Texas Health Resources.
Fuente: Texas Health Resources, Dallas-Fort Worth, US; Entrevistas
y análisis de Advisory Board.
Detectar barreras con una escala de tres puntos
Identificar
disposiciones
anticipadas de
alta
Confirmar uso
de beta
bloqueadores
dentro de 24
horas
Brindar
asesoramiento
para cesación de
tabaquismo
cuando sea
relevante
Integrar
los
estándares
de
atención
Incluido en
las órdenes
pre-
operatorias
En la
checklist pre-
operatoria
Orden incluida
en el conjunto
de órdenes
post-
operatorias
Hospital 1 1 1 2
Hospital 2 1 3 2
Hospital 3 1 2 3
Fragmento del inventario
compilado de CABG1 de THR2
Escala de madurez
1 = Adherencia alcanzada
2 = Entiende la expectativa,
todavía no se ha
completado
3 = Nuevo, requerirá cambio
total de procesoSedes que obtuvieron 2 o 3
pueden pedir apoyo del sistema
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Se introducen los
requerimientos
1. Injerto de desviación arterial coronario.Fuente: Texas Health Resources, Dallas-Fort Worth, US; Entrevistas
y análisis de Advisory Board.
Normas de CABG1 revelan necesidad de personal adicional para pruebas de ambulación con pacientes
Comparación entre hospitales expone brechas
Caso concreto: Asignar personal a la prueba pre-operatoria de 5 metros
Se revelan las brechas Se propone una solución
“La habilidad de los usuarios de dar una descripción narrativa de las barreras nos ayuda
a identificar problemas que puedan requerir un plan de acción a nivel de sistema versus un
problema de entidad local que requiera un método individualizado”.
April Adams, Directora del programa, Línea de Servicio Cardiovascular
Inventarios de impacto de
varios hospitales pequeños
revelan que algunas
instalaciones no tienen el
suficiente personal capacitado
para las pruebas ambulatorias
El estándar de atención
CABG requiere una prueba
ambulatoria de 5 metros para
cada paciente pre-operatorio
El sistema decide ofrecer
educación al personal sobre
cómo hacer pruebas
ambulatorias, se estandariza esta
educación; permite que otros
miembros del equipo sigan los
pasos de atención requeridos
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1. Fisioterapia
2. Artroplastia total de articulación. Fuente: Entrevistas y análisis de Advisory Board.
Obstáculos a nivel de unidad estancan esfuerzos de adopción
Problemas persistentes para mantener el desempeño
Obstáculos de implementación específicos en unidades
No hay un mecanismo panhospitalario estructurado
para detectar y solucionar problemas de adopción en
cada unidad que impiden mantenimiento a largo plazo
“A pacientes con neumonía se
les hará una radiografía de
pecho diaria”
No hay suficientes máquinas de rayos-x
móviles para satisfacer las necesidades de
aquellos pacientes que no pueden ser
transportados a radiología
Fisioterapia cierra a las 4:30 p.m.,
otros profesionales clínicos están
disponibles pero no satisfacen los
estándares de cuidado
“El departamento de FT1 ayudará
con todos los pacientes de ATA2
posoperatorios con ambulación el
día de la cirugía”
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1. Hospital Event Analysis Describing Significant Unanticipated Problems (Análisis de
eventos hospitalarios que describen problemas imprevistos significativos)
Fuente: S Pannick, et al., "A stepped wedge, cluster controlled trial of
an intervention to improve safety and quality on medical wards: the
HEADS-UP study protocol." BMJ open, 5, no. 6 (2015); Imperial
College Healthcare NHS Trust, London, UK; Entrevistas y análisis de
Advisory Board.
Imperial adopta la herramienta HEADS-UP para facilitar sesiones informativas de equipo
Sesiones informativas diarias exponen obstáculos a implementación en primera línea
• Diseñado para ayudar a
equipos médicos
multidisciplinarios en unidades
a discutir retos clínicos y
administrativos
• Identifica preocupaciones
persistentes que se pueden
resolver con intervención
inmediata
Componentes del
protocolo HEADS-UP1
Vea el protocolo HEADS-UP
en la sección de Plantillas y
Herramientas.
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Fuente: Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK;
Entrevistas y análisis de Advisory Board.
Mantener estándares requiere un mecanismo de reporte eficaz
Elevar y resolver obstáculos
Mecanismo consistente
de retroalimentación
Información recolectada
en las sesiones se
comunica rutinariamente a
través de la organización
para la adopción de
cambios sistémicos
Sesiones estructuradas
multidisciplinarias en unidad
Implementación a nivel de unidad
usando protocolo HEADS-UP
diariamente promueve
participación de profesionales
clínicos para identificar la
variación y las brechas en la
atención a pacientes
Proceso para el compromiso clínico para resolver obstáculos de
adherencia
Facilitación y elevación de
las preocupaciones de la
primera línea
Moderadores capacitados
presentan los problemas
planteados en las sesiones de
HEADS-UP para lograr
cambios tangibles a nivel
unidad y organización
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¿Cómo Diferenciar la Señal del Ruido?
El marco
regulatorio, ¿inhibe
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¿Qué es la
innovación en
térmicos simples y
claros?
¿Cómo es
disruptiva a la
provisión de
cuidado?
Preguntas clave para entender innovaciones disruptivas
Provisión de Cuidado
¿Cómo se usa la innovación
para aumentar la eficacia y la
eficiencia?
• A nivel organizacional
• A nivel de la unidad o
especialidad
Costo
¿Cómo impacta la innovación
a la sustentabilidad financiera?
• Costo por caso
• Optimización de costos fijos
Compromiso
¿Cómo apoya la innovación al
compromiso del personal y la
experiencia del paciente?
• Flujo de trabajo clínico
• Acceso del paciente
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Contactos Para Solicitar Apoyo Adicional
Alejandra Velez
Directora Ejecutiva
Nicole Fitchett
Asesora Dedicada
LEGAL CAVEAT
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