Guia Para Supervisar La Calidad

Sección 3: Guía paso a paso de supervisión de la calidad: Nueve pasos esenciales

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Supervis ión de la Cal idad – Manual de Asis tencia Técnica

3sección

Guía paso a paso de supervisión de la calidad: Nueve pasos esenciales

Los programas de supervisión de la calidad pueden ser muy diversos y resultarán más eficaces si se les individualiza para responder a las necesidades de una organización en particular. Si bien cada programa es diferente, losprogramas exitosos de supervisión de la calidad poseen ciertas características clave que son esenciales para el funcionamiento eficiente del programa. La Figura 1 describe los nueve pasos que se pueden seguir para implementar y desarrollar un programa sólido de calidad.

Independientemente de dónde se encuentre una organización en el proceso de desarrollo de un programa de supervisión de la calidad, los nueve pasos que describimos pueden servir como una lista de control para quienes ya tienen un plan o como un primer paso para los que recién comienzan. Si bien puede transcurrir algún tiempo hasta que se logren los nueve pasos, lo más importante es empezar.

Step

3

2 Debe desarrollarse un plan de supervisión de la calidad específico para los servicios relacionados con el VIH. Si el programa rela-cionado con el VIH forma parte de una institución más amplia que ha creado un plan de supervisión de la calidad, éste debe incluir partes del plan específico relacionado con el VIH.

Cómo implementar un programa de supervisión de la calidad: Nueve pasos esenciales

Confirme el compromiso de los líderes de su organización y establezca una estructura organizacional de apoyo

Establezca el apoyo de los líderes del programa para la supervisión de la calidad y confirme el compromiso.

Asigne recursos para apoyar actividades de supervisión de la calidad.

Proporcione entrenamiento para el uso de herramientas y técnicas de mejoramiento continuo de la calidad a todos los niveles del personal, incluso a los líderes de la organización.

Establezca un método para informar al personal en todos los niveles, incluso a los líderes de la organización y a la junta directiva, acerca de las iniciativas de supervisión de la calidad.

Delinee las expectativas del personal en cuanto a la supervisión de la calidad.

Delinee las responsabilidades específicas del personal en cuanto a la supervisión de la calidad.

Establezca un plan de supervisión de la calidad

Cree un Equipo guía de calidad o un Comité directivo, o utilice las reuniones de los líderes de su organización para revisar el programa de supervisión de la calidad.

Desarrolle un plan de supervisión de la calidad para la organización, que identifique las metas y los objetivos para el programa de supervisión de la calidad2.

Establezca prioridades de supervisión de la calidad.

Desarrolle un calendario anual de actividades.

Seleccione un enfoque de supervisión de la calidad, como el PDSA o el Modelo de cuidado médico crónico.

Clarifique las responsabilidades del personal en cuanto a la supervisión de la calidad.

Figura 1: Cómo implementar un programa de supervisión de la calidad

PASOUNO

PASODOS

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Determine medidas de desempeño y obtenga información de base

Basándose en las prioridades de supervisión de la calidad, determine medidas de desempeño.

Desarrolle indicadores para medir el desempeño.

Defina la población a medir y delinee los criterios de elegibilidad.

Cree un plan de recolección de datos que incluya:- Estrategia de muestreo;- Determine el método de recolección de datos, por

ej.: diagramas de abstracción, entrevistas, etc.

Cree herramientas de recolección de datos:- Cree instrucciones para usar las herramientas de

recolección de datos- Capacite al personal que va a recolectar los datos- Realice una prueba piloto de la herramienta

Establezca el método de comunicación con el personal sobre el proceso de medición.

Recolecte la información.

Analice la información

Analice la información y revise los resultados.

Identifique las áreas de las que necesita información adicional.

Si posee información histórica, compare para detectar tendencias.

Exponga y distribuya la información para comunicar hallazgos y resultados.

Identifique las áreas que deben mejorarse y seleccione un proyecto de mejoramiento de la calidad.

Desarrolle un plan de mejoramiento continuo de la calidad específico para el proyecto

Cree un equipo de supervisión de la calidad específico para el proyecto en el que esté representado todo el personal esencial del servicio o asunto en cuestión.

Identifique un líder o jefe de equipo o patrocinador.

Delinee objetivos específicos para el equipo.

Asigne tiempo y recursos al equipo.

Delinee las responsabilidades del equipo.

Desarrolle una cronología para reportar hallazgos y estrategias de mejoramiento.

Figura 1: (continuación) Cómo implementar un programa de supervisión de la calidad

PASOTRES

PASOCINCO

PASOCUATRO


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Estudie y comprenda el proceso

Analice la raíz del problema.

Utilice herramientas y técnicas de mejoramiento continuo de la calidad para comprender el proceso, tales como diagramas de flujo, reuniones creativas facilitadas, diagramas de causa y efecto (en inglés “fishbone chart”), etc.

Documente y rastree el progreso mediante registros de actividades, de identificación, minutas de reuniones, etc.

Informe regularmente acerca del progreso a los líderes de su organización y al personal.

Desarrolle e implemente un plan de mejoramiento

Identifique soluciones potenciales para mejorar los sistemas de cuidado médico.

Diferencie entre soluciones rápidas y a largo plazo.

Lleve a cabo una pequeña prueba del cambio y analice los resultados.

Perfeccione el plan de mejoramiento.

Desarrolle un calendario de actividades para implementar el plan.


Implemente los cambios.

Rastree los cambios y las acciones de mejoramiento.

Vuelva a medir

Determine los intervalos para volver a medir.

Vuelva a medir el indicador luego de implementar el cambio.

Busque incrementos en el mejoramiento.

Comunique los resultados al equipo, al personal y a los líderes de la organización.

Determine la necesidad y/o el nivel de medición en forma continua.

Desarrolle un plan de mejoramiento sostenido.

Celebre el éxito

Comunique los resultados del proyecto a todos los niveles de la organización, incluso a los consumidores, si fuera apropiado.

Felicite al equipo en público, por ej.: en las reuniones de personal, de la junta directiva, etc.

Seleccione un nuevo proyecto y comience en el Paso 3.

Figura 1: (continuación) Cómo implementar un programa de supervisión de la calidad

PASOSIETE

PASONUEVE

PASOOCHO

PASOSEIS

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Paso 1:

Confirme el compromiso de los líderes de su organización y establezca una estructura organizacional de apoyo

Establezca el apoyo de los líderes del programa para la supervisión de la calidad y confirme el compromiso.

Para que un programa de supervisión de la calidad sea exitoso, necesita el apoyo y la “convicción” de los líderes reconocidos de la organización. Estos individuos conducen las actividades de la organización sobre calidad en formas muy tangibles y, lo que es más importante, proporcionan una estructura para apoyar la evaluación y el mejoramiento en la provisión de servicios y en la calidad del cuidado médico.

Asigne recursos para apoyar las actividades de supervisión de la calidad.

Resulta imperativo que los líderes de la organización se comprometan con el concepto de supervisión de la calidad. Para comprometerse y apoyar tal filosofía no bastan sólo palabras, sino también la asignación de recursos. Deben delinearse responsabilidades específicas de supervisión de la calidad para el personal y asignar tiempo para participar en las actividades de supervisión de la calidad. Tales responsabilidades pueden incluir participar en equipos de calidad, ayudar en la recolección de datos, probar el cambio y diseminación de los resultados. Las responsabilidades del mejoramiento de la calidad deben incluirse en las descripciones de las responsabilidades de todos los puestos de trabajo. Cada individuo juega un papel en el mejoramiento de la calidad y un equipo de expertos puede ayudar a guiar el proceso. Un programa exitoso también incluirá asignar tiempo al análisis de la información, la diseminación de los resultados y la discusión de las actividades de supervisión de la calidad, durante las reuniones de personal y otras reuniones de departamentos. El apoyo técnico, tal como los sistemas de información de supervisión, es otro tipo de recurso necesario para implementar un programa de supervisión de la calidad.

PASOUNO


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Proporcione entrenamiento para el uso de las herramientas y técnicas de mejoramiento continuo de la calidad para todos los niveles del personal, incluso a los líderes de la organización.

Si bien muchas personas querrán naturalmente participar en un programa dirigido a mejorar el cuidado médico y los servicios, si no tienen las herramientas para hacer el trabajo no se alcanzarán los objetivos. Un plan de supervisión de la calidad sirve como plano del programa, y las herramientas y técnicas de mejoramiento continuo de la calidad son los martillos y clavos para construir los proyectos de mejoramiento individual. Sin estas herramientas, el plano nunca se convertirá en un programa que funcione. Por lo tanto, es importante que todos los niveles del personal, incluso los líderes de la organización, tengan un entendimiento sólido de los conceptos de supervisión de la calidad y de las herramientas y técnicas de mejoramiento continuo de la calidad. Deben facilitarse oportunidades de capacitación, ya sea en la propia organización o fuera de ella, para ampliar la experiencia y construir la capacidad interna de la misma. A medida que el personal adquiere experiencia con las herramientas y técnicas de mejoramiento continuo de la calidad pueden convertirse en mentores y capacitar así, a una nueva generación de expertos en calidad que también puedan convertirse en defensores de la calidad.

Establezca un método para informar al personal a todos los niveles, incluso a los líderes de la organización y junta directiva, acerca de iniciativas de supervisión de la calidad.

Debe establecerse un mecanismo formal para informar a todos los niveles del personal, incluso a los líderes de la organización y junta directiva, acerca de los proyectos, actividades y resultados de supervisión de la calidad. Al aumentar la visibilidad del programa de supervisión de la calidad, puede comenzar a emerger una cultura centrada en la calidad.

Delinee las expectativas del personal en cuanto a la supervisión de la calidad y sus responsabilidades específicas.

En algunas organizaciones, el cuidado médico relacionado con el VIH forma parte de un sistema más amplio de cuidado médico. Al desarrollar un programa de supervisión de la calidad, debe distinguirse entre el liderazgo del programa relacionado con el VIH y el liderazgo de la organización. Debe confirmarse el apoyo a las actividades de supervisión de la calidad por parte de ambos niveles de conducción y, en tanto sea posible, deben incluirse actividades de supervisión de la calidad para el VIH como parte del plan institucional más amplio de supervisión de la calidad. Los programas de VIH de instituciones más amplias a menudo pueden beneficiarse con sistemas de supervisión de la calidad que ya se encuentren en funcionamiento, particularmente cuando las actividades de supervisión de la calidad son ordenadas por otros organismos regulatorios como JCAHO. En algunas organizaciones, los programas relacionados con el VIH han encabezado iniciativas de supervisión de la calidad y servido como modelo para mejorar la calidad dentro de las organizaciones.

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Paso 2:

Establezca un plan de supervisión de la calidad

Cree un equipo guía de calidad o un comité directivo, o utilice las reuniones del equipo directivo de su organización para monitorear el programa de supervisión de la calidad.

Una vez confirmado el compromiso con un programa de supervisión de la calidad, debe establecerse un proceso formal para supervisar las actividades de supervisión de la calidad. La forma de lograrlo dependerá del tamaño, la estructura y las características propias de la organización. A muchas organizaciones les ha resultado útil reunir un grupo jerarquizado de individuos para manejar las actividades de supervisión de la calidad en forma de equipo guía, consejo de calidad o comité directivo. En general, se trata de personas con suficiente experiencia y autoridad como para determinar las prioridades del programa, apoyar los cambios y, si fuera posible, asignar los recursos. La función primaria de este grupo es desarrollar un plan de supervisión de la calidad para la organización, establecer prioridades de supervisión de la calidad y monitorear el proceso hacia el logro de las metas. Dentro de este grupo, debe nombrarse un líder de comité y un asesor sobre calidad. Este último debe ser una persona con experiencia en el uso de las herramientas y técnicas de mejoramiento continuo de la calidad. En algunas organizaciones, se han utilizado las reuniones ya programadas del equipo directivo, para monitorear el programa de supervisión de la calidad. Si se utiliza esta estrategia, las actividades de supervisión de la calidad deben constituir una cuestión permanente en la agenda, para garantizar que se preste un cuidado adecuado al programa de supervisión de calidad. Dependiendo del tamaño y de la estructura de la organización y del programa, el equipo guía de la calidad o comité directivo puede o no participar en proyectos específicos de mejoramiento continuo de la calidad.

Desarrolle un plan de supervisión de la calidad para la organización, que identifique las metas y los objetivos para el programa de supervisión de la calidad.3

Una de las principales responsabilidades de este grupo es crear un plan de supervisión de calidad que establezca un enfoque coordinado para evaluar el mejoramiento de la calidad y del proceso. El plan está diseñado para proporcionar un proceso sistemático para planear, diseñar, medir, evaluar y mejorar el desempeño. El plan debe fijar metas de mejoramiento realistas y que constituyan un desafío, reflejar los recursos que se proveen, y debe ser compartido con todo el personal de la organización, incluso con la junta directiva.

PASODOS

3 Debe desarrollarse un plan de supervisión de la calidad específico para los servicios relacionados con el VIH. Si el programa relacionado con el VIH forma parte de una institución más amplia que ha creado un plan de supervisión de la calidad, éste debe incluir partes del plan específico relacionado con el VIH.


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El plan de supervisión de calidad puede ser redactado por los líderes de la organización, o éstos pueden ordenar al consejo de calidad o al comité directivo que lo haga. Algunas organizaciones tienen un plan de mejoramiento de la calidad por separado, otras integran las actividades de calidad a su plan estratégico y algunas utilizan ambas estrategias. Independientemente de qué enfoque se utilice, los planes de supervisión de la calidad deben delinear metas y enfoques específicos para el programa de supervisión de la calidad que respondan a la misión, visión y valores del programa.

Establezca prioridades de supervisión de la calidad.

Establezca un calendario anual de actividades.

El plan debe establecer prioridades de supervisión de la calidad y definir un calendario de actividades relacionadas con la calidad para todo el año. Además, deben clarificarse las responsabilidades de supervisión de la calidad del personal para garantizar que las actividades relacionadas con la calidad se desarrollen dentro del calendario previsto. El plan de supervisión de la calidad debe revisarse al menos una vez al año.

Seleccione un enfoque de supervisión de la calidad, como el “planificar-hacer-estudiar-actuar” (PDSA por sus siglas en inglés) o el Modelo de cuidado médico crónico.

Clarifique las responsabilidades del personal en cuanto a la supervisión de la calidad.

Debe desarrollarse un plan específico de supervisión de la calidad dirigido a servicios relacionados con el VIH. Si el programa relacionado con el VIH forma parte de una institución más amplia que ya tenga un plan establecido de supervisión de la calidad, éste debe incluir partes del programa específico relacionado con el VIH, es decir, indicadores de medición, oportunidades de mejoramiento identificadas, etc. Como parte del plan de supervisión de la calidad, debe identificarse el enfoque para evaluar la calidad. Pueden utilizarse distintos enfoques, tales como el PDSA, se los describe en el Paso 7. Los apéndices A y B contienen ejemplos de un plan de supervisión de la calidad que pueden adaptarse para su organización. Una vez creado el plan de supervisión de la calidad, debe ser comunicado a todo el personal del programa o de la organización y deben delinearse las responsabilidades específicas.

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Paso 3:

Determine medidas de desempeño y obtenga información de base

Basándose en las prioridades de supervisión de la calidad, determine las medidas de desempeño.

Una vez terminado el plan de supervisión de la calidad e identificadas las prioridades, deben determinarse las medidas de desempeño para poner el plan en práctica. Las medidas de desempeño están diseñadas para servir de patrón para medir la calidad. Para medir un determinado elemento de cuidado médico, proceso o resultado, se seleccionan indicadores para evaluar el desempeño, dentro de un área en particular. Los indicadores son medidas cuantitativas que pueden ser utilizadas para evaluar y mejorar el desempeño. Si bien no constituyen una medida directa de la calidad, los indicadores son herramientas que pueden utilizarse para dirigir la atención a problemas potenciales de desempeño que pueden necesitar una revisión más intensa.

Desarrolle indicadores para medir el desempeño.

Los indicadores elegidos deben reflejar aspectos clave del cuidado médico que tengan impacto sobre los resultados de los pacientes. Pueden ser clínicos u orientados al servicio, pueden agruparse por tipo y referirse a temas tales como accesibilidad, cuidado médico apropiado, eficacia, continuidad del cuidado médico, etc. El siguiente es un ejemplo de medida, indicador y tipo de indicador de desempeño:

Tipo de indicador: Accesibilidad

Medida/Meta de desempeño A todo paciente nuevo se le dará una cita médica dentro de las 2 semanas de haber sido enviados al especialista.

Indicador: Número de días transcurridos entre la solicitud de una cita médica por parte de un paciente nuevo y la fecha real de la misma.

En conjunto, estas medidas evalúan la facilidad con que los pacientes nuevos acceden al cuidado médico en forma oportuna. El apéndice G contiene ejemplos de otros tipos de indicadores, medidas de desempeño e indicadores. También se identifican fuentes potenciales de datos.

PASOTRES


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Defina la población a medir y delinee los criterios de elegibilidad.

Defina la población de enfoque: Deben establecerse criterios específicos de elegibilidad para definir claramente la población a la que desea aplicar las medidas de desempeño. Si esto no se hace correctamente, el resultado final pueden ser datos inútiles. Es importante determinar quién forma parte de la población de enfoque y quién no. También deben considerarse las características y los tiempos individuales de cada paciente.

Con respecto a los tiempos, las preguntas clave a incluir son: a) ¿en qué momento específico deben recolectarse los datos?; b) ¿deben recolectarse cuando la persona ingresa al programa?; o c) ¿luego de haber recibido servicios durante 3 ó 6 meses o un año? Ello depende de lo que se quiera medir. Por ejemplo, si desea saber si a los pacientes se les han realizado análisis de laboratorio cada tres meses, los pacientes habrán tenido que permanecer en el programa al menos durante un año para que la evaluación sea adecuada. Pero si desea saber si según su norma estándar, se envió al paciente a un manejador de casos durante su visita, cualquier individuo que ingrese al sistema puede ser incluido en la población.

También deben considerarse las características individuales del paciente, por ej.: sexo, edad, dónde se proporciona el servicio y la presentación o condición del tratamiento.

Sexo: Deberá determinar si la medición se aplica tanto a hombres como a mujeres. Obviamente, las normas que miden el cuidado ginecológico o el tratamiento de mujeres VIH positivas embarazadas no se aplican a los hombres.

Edad: Algunos programas proveen servicios a niños y a adultos. Una medida en particular puede no aplicarse a ambos. Algunas normas clínicas de cuidado, tales como las mamografías o la detección de cáncer de colon, se basan en la edad del individuo.

Puntos/sitios de cuidado: Si brinda servicios en más de un lugar, necesitará determinar si su revisión incluirá a todos ellos. Ésto es particularmente importante en los sitios donde se utilicen muchos subcontratistas. Si existen múltiples puntos que proveen servicios similares, generalmente se determina una norma uniforme de cuidado y se la mide sistemáticamente a través de los distintos puntos, por ej.: atención clínica, supervisión de casos. Aquí existe la oportunidad de comparar el desempeño de los sitios y desarrollar parámetros de referencia. Éstos, también denominados niveles de los objetivos de desempeño, se basan en normas “de mejores prácticas”. Recuerde que debe asegurarse de incluir a todos los proveedores y a todos los sitios por igual y presentar datos comparativos, que se usarán para mejorar el desempeño y no como castigo.

Presentación/estado del tratamiento: Algunas normas de cuidado médico se aplican a una necesidad paciente/cliente o condición clínica en particular. En el cuidado médico clínico, ésto se aplicaría a un diagnóstico clínico en particular. Si está midiendo cómo se trató una infección oportunista, necesitará tener el correspondiente diagnóstico de la misma.

En los establecimientos que brindan supervisión de casos, si está midiendo el grado en el que se satisface una necesidad, por ej.: vivienda, la muestra incluirá sólo a los clientes con esta necesidad específica insatisfecha.

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Cree un plan de recolección de datos que incluya: un método de recolección, es decir, diagramas de abstracción, entrevistas; estrategias de muestreo y fuentes potenciales de datos.

Método de recolección de datosAl determinar un método de recolección de datos, deberá hacerse las siguientes preguntas clave:

✓ ¿Los datos ya están disponibles en alguna forma?

✓ ¿El método de obtención de datos es factible y no demasiado caro?

✓ ¿Existe una forma menos intensiva, o más económica, de obtener esta información?

✓ ¿Serán útiles los datos y adecuados a la medición de desempeño deseada?

✓ ¿Serán creíbles los datos resultantes?

✓ ¿Son confiables los datos?

Una vez definida la población y fijados los criterios de elegibilidad, debe formularse un plan de recolección que incluya una estrategia de muestreo y un proceso para recolectar los datos. El plan puede incluir muestreos al azar o una revisión enfocada. Ello dependerá del propósito u objetivo del estudio, la pregunta que desee responder y el tamaño de la población que está estudiando.

Estrategia de muestreoEl muestreo es una forma sencilla y eficiente que ayuda a comprender cómo se está desempeñando un sistema. En la mayoría de los casos, no es necesario ni factible observar el 100 por ciento de la población. El muestreo le permite hacer presunciones acerca de su población más amplia basándose en las observaciones de un subconjunto más pequeño de ese grupo. El total de casos “elegibles” determina el tamaño de la muestra. Muchos lugares utilizan la metodología estándar del 30 por ciento o treinta casos, la cifra que sea mayor, de la población elegible. Ello debe ser suficiente para proporcionarle la información que necesita. Para programas con un número menor de clientes VIH positivos (<100), una muestra del 100 por ciento puede resultar deseable y factible. Es importante recordar que su proyecto de supervisión de la calidad no es una investigación. Está tratando de obtener una foto instantánea del desempeño en el momento más actual de que dispone.

Debe aplicarse el muestreo al azar, un método que garantiza que cada registro tenga la misma oportunidad de ser incluido en la muestra. Algunas organizaciones contarán con sofisticados programas de computación para preparar una muestra al azar, otras tendrán que seleccionar manualmente la muestra de entre registros impresos elegibles. Muchos programas de hoja de cálculo tienen una tabla de números al azar para ayudar en este proceso.


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Revisiones enfocadasPuede realizarse una revisión enfocada para proporcionar información adicional específica sobre un tópico en particular. Estas revisiones pueden llegar a establecer todas las causas fundamentales que contribuyen a un problema o para establecer su magnitud. Por lo general son a corto plazo, requieren análisis limitados y proporcionan una retroalimentación inmediata.

Fuentes de datosTodos desearíamos tener una sola fuente de información para responder a todas nuestras preguntas. Lamentablemente, la mayoría de los programas tienen fuentes múltiples de datos y una combinación de fuentes electrónicas y en papel. Se necesitará identificar la fuente apropiada para asegurarse de que esté midiendo el indicador de desempeño que desea. Algunas veces se combinan los datos recolectados de varias fuentes. Por ejemplo, los datos generados a partir de una base de datos clínicos pueden incrementarse con información obtenida de una revisión de registros médicos.

Las fuentes potenciales de datos a considerar son las siguientes:

• Bases de datos clínicos • Registros médicos (electrónicos o en papel) • Encuestas sobre la satisfacción del cliente/paciente • Formularios y cuestionarios de ingreso de los clientes/pacientes • Registros de facturación • Entrevistas al cliente/paciente/personal • Comentarios, sugerencias y quejas de los clientes • Bases de datos del laboratorio • Registros de control de casos/trabajo social • Calendarios de planificación.

Cree herramientas de recolección de datos, capacite al personal que va a recolectar los datos, realice pruebas piloto de las herramientas.

Recolecte los datosDependiendo de la fuente de los datos, necesitará identificar un método de extracción. En el caso de datos recolectados mediante la extracción de registros en papel, debe desarrollarse una herramienta de recolección de datos. Quienes extraigan la información deberán entender el propósito de la herramienta y recibir capacitación sobre cada elemento de la información para garantizar una recolección sistematizada. La herramienta debe probarse antes de ser implementada. No importa cuán cuidadosamente se haya desarrollado la herramienta, algunos problemas se descubrirán sólo después de usarla y probarla. Quienes obtengan la información deben utilizar la herramienta en un rango limitado, con uno o dos registros, para clarificar los elementos de los datos.

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Basándose en los resultados de la prueba piloto, puede necesitar seguir revisando la herramienta de recolección de datos antes de implementarla. Para mantener la confiabilidad en los procesos de extracción de datos, cuando se presente la herramienta a utilizar, resulta imperativo crear una guía con instrucciones claras. Esto establecerá una metodología sistemática de recolección de datos y garantizará que los mismos se extraigan en la misma forma todas y cada una de las veces.

Confiabilidad entre clasificadores es la expresión que se utiliza para describir el proceso en que todos los que extraen datos de fuentes/expedientes revisan la misma fuente/expediente y comparan los resultados. El número de expedientes a revisar dependerá del tamaño de su muestra y del número de quienes los extraen. Si todos éstos obtienen las mismas respuestas, puede estar seguro de que la recolección de datos será consistente. Si las respuestas varían, revise las discrepancias y verifique los métodos de recolección de datos para comprender la razón de las mismas.

Si los datos se obtienen por medio de una fuente electrónica, trabaje junto con un experto en ese sistema. Puede ser un empleado del departamento de computación o un analista o especialista en sistemas, o quien ingresa los datos y hace los reportes. Cuando solicite datos, sea específico en cuanto a la información que esté solicitando. Puede ser que el analista tenga que preparar el reporte utilizando varios sistemas. Siempre revise cuidadosamente el informe. Si refleja lo que usted quiere, puede solicitar que se generen mensualmente. Confíe en su intuición. Por lo general, tenemos una idea de los resultados antes de que se produzcan. Si los mismos son muy distintos de lo que esperaba, tómese tiempo para validar la información.

Si un sistema no fuera suficiente para todos los datos que necesita, es probable que obtenga información de varias fuentes. Tenga cuidado con lo que pide. Algunas solicitudes de informes suelen generar demasiada información y puede ser que la misma no responda a su pregunta o que le lleve mucho tiempo analizarla. Algunos informes están encriptados y sólo pueden ser descifrados por quienes estén capacitados para hacerlo. Al principio, siempre puede solicitar muestras de informes.

Y lo que es más importante, CONOZCA SUS DATOS. Comprenda la fuente de la que provienen, cómo se generó el informe y sus componentes y valide la información mediante verificaciones al azar. Los datos incorrectos, o que no responden a su pregunta, le harán perder tiempo y lo llevarán por un camino innecesario. Ello frustrará al personal y reducirá la credibilidad en todo el programa de supervisión de la calidad.


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Establezca el método de comunicación con el personal sobre el proceso de medición.

Una vez terminado el plan de recolección de datos, es importante crear un proceso mediante el cual se actualice al personal en forma rutinaria acerca del proceso de medición y de cómo se manejará la información.

Otro tema a tratar es el de la confidencialidad de la información. Mientras se recolectan los datos, deben respetarse estrictamente los procedimientos para proteger la confidencialidad del cliente. Los proveedores de servicios relacionados con el VIH ya conocen perfectamente el tema y se preocupan por conservar la confidencialidad en los casos de individuos infectados con el VIH, no obstante, nunca está demás recordarles las medidas que se utilizan en la práctica para proteger la confidencialidad durante el proceso de recolección de datos. En la mayoría de los casos, no se requiere conocer el nombre del paciente y la recolección de datos a menudo la realiza el personal del programa relacionado con el VIH, que ya está capacitado en cuanto a la confidencialidad en relación con el VIH. Si se utiliza personal externo, es importante hablarle acerca de las implicancias éticas y de las consecuencias legales de divulgar información médica, particularmente en cuanto a la condición de paciente VIH positivo. Todos los revisores externos deberán firmar un acuerdo de confidencialidad indicando que comprenden y se comprometen a cumplir las normas de confidencialidad.

Una vez completada la recolección de datos, todos los formularios y reportes deben conservarse en un gabinete cerrado con acceso limitado solamente a quienes participaron en el proceso en forma directa. Si se utilizan computadoras de escritorio o portátiles, deben tomarse las medidas necesarias (contraseña de acceso, firewall) para salvaguardar la información y garantizar la confidencialidad del paciente.

Las organizaciones que brindan cuidado médico deben comenzar a cumplir con las regulaciones que se describen en la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA por sus siglas en inglés). Esta ley describe requisitos específicos sobre confidencialidad y seguridad, que los proveedores de cuidado médico deben utilizar para garantizar que la información médica del paciente permanezca confidencial y segura. También exige a dichas organizaciones contar con un proceso sistematizado para intercambiar información electrónica. Es aconsejable que hable con su organización acerca de las medidas implementadas para garantizar que la misma cumpla con la ley HIPAA.

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Paso 4:

Analice la información

Analice la información y revise los resultados.

Una vez recolectados los datos, deben prepararse los resultados para su análisis y presentación. Los datos deben presentarse en la forma más sencilla y fácil de entender que sea posible para poder determinar si se pueden mejorar. Para garantizar la confidencialidad, deben ser reportados en conjunto, por identificador único o por número de expediente médico, con el fin de que la información no pueda asociarse al nombre de ningún paciente.

Identifique las áreas de las que necesita información adicional.

Si posee información histórica, compare para detectar tendencias.

Si se dispone de datos históricos, debe utilizarlos para comparar tendencias (por ej.: de un año a otro) para ayudar a identificar las áreas donde se puede mejorar y para evaluar la seriedad del problema. A medida que se analizan los datos, podría identificarse la necesidad de obtener datos adicionales. Sin embargo, es importante que recuerde que los datos no se recolectan para investigación y no hay necesidad de realizar un riguroso análisis estadístico.

Exponga y distribuya la información para comunicar conclusiones y resultados.

Deben utilizarse representaciones gráficas de datos, tales como diagramas y tablas, para comunicar los resultados a simple vista. Dos tipos útiles de gráficos son los de desarrollo y los diagramas de Pareto. Los primeros son diagramas lineales que muestran datos a través del tiempo (Figura 2). Los de Pareto son sencillos gráficos de barra que clasifican categorías relacionadas en orden decreciente de ocurrencia (Figura 3).

PASOCUATRO


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Figura 2. Ejemplo de gráfico de desarrollo

Gráfico de Run: Porcentaje de citas médicas a las queel paciente no asistió (2002)

Porcentaje (%)de citas médicas

a las que elpaciente no

asistió

5

10

15

20

25

30

35

Se implementa sistemarecordatorio telefónico

Ener

o

Febr

ero

Mar

zo

Abril

May

o

Juni

o

Julio

Agos

toSe

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Oct

ubre

Nov

iem

bre

Dic

iem

bre

Mes

[Si se dispone de datos históricos, debe utilizarlos para comparar tendencias para ayudar así a identificar oportunidades de mejoramiento y para evaluar la seriedad del problema. El anterior es un diagrama lineal que señala los datos a través del tiempo.]

26



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Figura 3. Ejemplo de diagrama de Pareto

Razones por las que el paciente no asistió a la cita médica

Se olvidó

10

20

30

40

50

60

70

80

No sesentía bien

Se sentíabien

(por eso pensóque no

necesitabaasistir a la cita)

No sabíaque teníauna cita

No pudollegar

(problemasde transporte)

38

20

64

28

80

Númerode veces

Diagrama de Pareto – Razones por las que el pacienteno asistió a la cita médica

[De los datos anteriores deducimos varias razones por las que no se asistió a la cita médica. En consecuencia, la clínica, implementó en orden de prioridad un “sistema recordatorio” de seguimiento para ayudar a los clientes/pacientes a recordar la fecha y hora de su cita. Como resultado de ello, disminuyó significativamente el número de citas a las que los clientes/pacientes no asistían].

Identifique las áreas que deben mejorarse y seleccione un proyecto de mejoramiento de la calidad.

Una vez creadas, las imágenes del gráfico pueden utilizarse para comunicar las conclusiones y resultados y así establecer una base para construir planes de mejoramiento de la calidad específicos para cada proyecto.


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Paso 5:

Desarrolle un plan de mejoramiento continuo de la calidad, específico para el proyecto

Cree un equipo de supervisión de la calidad específico para el proyecto en el que esté representado todo el personal esencial del servicio o asunto en cuestión.

Un solo individuo que utilice prácticas de mejoramiento de la calidad puede hacer la diferencia en una organización, pero rara vez posee la experiencia o los conocimientos necesarios para comprender todo lo que sucede en un proceso, o para mejorar por sí solo el proceso. A menudo, los mayores logros en cuanto a mejoramiento de la calidad se dan como resultado del trabajo en equipo (grupo de personas que aúnan sus habilidades, talentos y conocimientos). Al trabajar juntos, los equipos pueden abordar problemas complejos y crónicos y formular soluciones eficaces que perduren a través del tiempo. Para comprender integralmente un problema y mejorar el proceso, es necesario comprometer en el proceso de mejoramiento a todo el personal esencial al servicio asunto en cuestión.

Identifique un líder o jefe de equipo o patrocinador.

Una vez seleccionado el proyecto de mejoramiento de la calidad, debe identificarse un líder o jefe de equipo y deben seleccionarse los miembros del mismo. Si se trata de una organización o programa pequeños, el equipo guía de la calidad o el consejo de la calidad pueden hacer las veces de equipo específico de mejoramiento continuo de la calidad.

El líder del equipo, como su nombre lo indica, dirige el equipo. Él/ella coordina detalles logísticos tales como hora de las reuniones, actúa como facilitador de las mismas, mantiene el enfoque del equipo en la meta fijada y comunica los progresos a los dirigentes. Si bien el líder también puede redactar la minuta de las reuniones, lo ideal es que esta responsabilidad rote entre los miembros del equipo para reforzar el concepto de responsabilidad compartida y para que se sientan dueños del proyecto.

El líder del equipo no necesita ser el jefe de la organización de que se trate. En realidad, cuando esto sucede, los miembros del equipo pueden no querer discutir a fondo y libremente, qué áreas necesitan mejorarse y algunos hasta pueden sentirse incómodos de expresar lo que realmente piensan y opinan. Deben buscarse líderes informales dentro de la organización, aquéllos que sean maduros, organizados y prácticos, con un buen conocimiento del proceso que se está estudiando. Si se los capacita debidamente, casi todos los empleados que deseen comprometerse pueden ser líderes de equipo. Se debe capacitar a todos los líderes de equipo en el uso de las herramientas y técnicas básicas de mejoramiento de la calidad y la supervisión de reuniones comunes. El líder del equipo debe tener cierta experiencia relacionada con lo que se esté tratando.

PASOCINCO

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3sección

Además del líder del equipo, debe identificarse un patrocinador para que sea el defensor o porrista de las iniciativas de calidad que se encaren. El patrocinador debe ser un líder con experiencia y será el intermediario entre el líder y los miembros del equipo. Si bien no necesita asistir a todas las reuniones, el patrocinador debe tener un conocimiento profundo del tema de que se trate y debe participar en reuniones en momentos clave a lo largo del proceso cuando se tomen decisiones o se las implemente.

Una vez seleccionados el líder y el patrocinador, deben identificarse los otros miembros del equipo. Para los programas pequeños que sólo tienen algunos empleados, esto puede resultar sencillo ya que todos los miembros del programa pueden ser parte del proceso identificado para mejorar la calidad. En programas más amplios, muchas personas pueden intervenir en un proceso en particular. Independientemente del tamaño de su programa, necesitará seleccionar cuidadosamente a los miembros del equipo, para garantizar que cada paso del proceso esté representado. El número de miembros en el equipo puede variar pero de 6 a 8 es lo ideal. Un número mayor puede resultar difícil de manejar y uno menor puede no representar a todos los pasos clave dentro del proceso que se analiza. Los siguientes son ejemplos de la composición de los equipos según el tipo de proceso que se desea mejorar.

Clínico: aumentar en 15% la adherencia a la norma estándar de un Papanicolaou (en inglés, PAP) al año

• Proveedor clínico [médico, enfermero (NP), auxiliar médico (PA)]• Asistente médico o enfermero diplomado (LPN) que podría ayudar

a los proveedores• Especialista (por ej.: ginecólogo)• Jefe de la unidad o responsable del personal y de la circulación de pacientes• Trabajador de alcance comunitario o defensor del cliente

(en inglés “peer advocate”)• Coordinador de mejoramiento de la calidad/Asesor de la calidad

Equipo de manejo de casos: mejorar la atención oportuna para la entrevista de admisión de clientes para el servicio de manejo de casos

• Manejadores de casos• Jefe de manejadores de casos o trabajador social• 1 ó 2 fuentes que envíen pacientes, por ej.: proveedor de cuidado médico,

organización de servicios relacionados con el SIDA• Empleados que programan las citas• Jefe de la unidad o personal de supervisión• Coordinador de mejoramiento de la calidad/Asesor de la calidad


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3sección

Acceso al equipo de cuidado médico: reducir el tiempo de espera para una nueva cita de 1 mes a 2 semanas

• 1 a 2 empleados que programan las citas• Personal proveedor de cuidado médico con mucha experiencia• Proveedor clínico (médico, enfermero, auxiliar médico)• Empleado que controle la recolección de datos• Jefe de la unidad o personal de supervisión

En todos los casos debe considerarse la opinión del consumidor, especialmente si un proyecto incluye la satisfacción del cliente. Si bien puede no ser adecuado para todos los equipos y proyectos, los consumidores aportan un valor agregado a la discusión y se los debe invitar a una o dos reuniones como mínimo para tratar componentes específicos del proceso que se evalúa.

Delinee objetivos específicos para el equipo.

Con el fin de aumentar la eficiencia del equipo, debe establecerse un objetivo o meta comprensible y claro. Debe estar expresado en un lenguaje simple y directo. Aquí tiene algunos ejemplos:

• Aumentar el porcentaje de pacientes que anualmente se realizan un Papanicolau de 60% a 90%

• Aumentar el porcentaje de pacientes que asisten al servicio de manejo de casos y que completan un formulario de admisión de 85% a 98%

• Reducir el tiempo de espera para la primera cita de un paciente nuevo de 3 a 1 semana.

Si el objetivo no está expresado en forma clara y sucinta para el equipo, se perderá mucho tiempo valioso y el equipo puede sentirse desilusionado y frustrado. Un objetivo expresado en forma clara mantendrá al equipo interesado y en la senda correcta.

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3sección

Asigne tiempo y recursos al equipo.


Cuando el equipo ya esté formado, deben fijarse las horas de las reuniones e identificarse y proporcionarse los recursos necesarios. Las reuniones se desarrollarán con menos complicaciones si existe una agenda, un presidente/facilitador y alguien que tome nota de las decisiones. El equipo debe decidir cuál es la hora más conveniente para reunirse y preservar esa hora tanto como sea posible. En la primera reunión, deben establecerse y revisarse las reglas básicas del equipo. Éstas se recordarán al comienzo de cada reunión para reducir al mínimo el riesgo de dispersión. Los siguientes son ejemplos de reglas básicas que deben establecerse.

Asistencia a las reuniones: Una de las reglas básicas más importantes que debe establecerse es que se espera que todos los participantes asistan a las reuniones y participen. La hora de la reunión es tiempo valioso que todos los miembros del equipo deben respetar. Las reuniones deben programarse por acuerdo entre los miembros y deben fijarse límites claros de comienzo y fin, que deben respetarse para alentar la participación. Los miembros del equipo deben llegar puntualmente y listos para trabajar. El equipo decidirá cuáles son las razones aceptables para no asistir a una reunión y el proceso con el que se notificará al líder.

Participación activa: Se elige a los miembros del equipo por la perspectiva única que aportan al proceso de mejoramiento. Es importante que todos hablen libremente y escuchen con atención. El valor de las ideas se determina por el pensamiento puesto en ellas y por la posición del individuo dentro de la organización o por sus calificaciones profesionales. Los equipos que funcionan bien, respetan y valoran todos los comentarios e ideas. El líder debe tratar de que los miembros tímidos participen y neutralizar o suavizar a aquéllos que son autoritarios, y debe brindar a todos la oportunidad de que hagan su aporte. Si algunos miembros persisten en no cumplir con las reglas de base, el líder del equipo debe hablar con cada uno de ellos por separado. Si la conducta continúa, se debe pedir asesoramiento a los líderes de la organización.

La dinámica del equipo será tan única como sus miembros. Recuerde que todos llevamos nuestra personalidad y estilo dondequiera que vamos. La clave de un equipo que funciona bien es explorar y respetar la perspectiva de cada individuo y crear una sinergia donde el todo es más importante que el individuo.

Tareas del equipo: Dado que por lo general, los miembros del equipo son empleados de la organización, equilibran las tareas del equipo con sus tareas regulares. La mayor parte del trabajo tendrá lugar fuera de las reuniones programadas. Las tareas deben estar bien definidas y asignadas. El tiempo para llevarlas a cabo debe negociarse y establecerse claramente. En algunos casos, la tarea deberá completarse antes de la próxima reunión mientras que otras veces tendrán un plazo mayor. Debido a que es el esfuerzo del equipo, no se debe esperar que el líder haga todo el trabajo. Utilizar un programa de trabajo con plazos apropiados y realistas es útil para que el equipo vaya por la senda correcta.


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3sección

Autoridad del equipo: Algunas veces, surgirán tópicos que son ajenos al ámbito del equipo de mejoramiento de la calidad. Para reducir al mínimo la perturbación del equipo y del proceso, el líder debe resolver rápidamente todo lo que impida que el equipo progrese hacia su meta. El líder debe trabajar con los miembros del equipo para crear estrategias para resolver estos tópicos y hacer un seguimiento para garantizar que se vuelva rápidamente y sin problemas al plan original. Como parte del proceso de mejoramiento de la calidad, puede identificarse una amplia gama de estrategias para mejorar un proceso. Algunas de las estrategias propuestas pueden no ser una opción realista. Por ejemplo, un equipo puede decidir que personal adicional resuelva un problema en particular pero el presupuesto no es suficiente. Para reducir al mínimo estos inconvenientes, es importante que al comenzar el proyecto se establezcan parámetros para que el equipo comprenda cuáles son los límites de su autoridad. En un caso como éste, los líderes deben anular la opción de “contratar personal nuevo” como estrategia de mejoramiento, pero alentar el rediseño del flujo de trabajo, cambiar las obligaciones o el horario del personal como soluciones potenciales.

Desarrolle un calendario de actividades para comunicar conclusiones y estrategias de mejoramiento.

Cuando el equipo comience a trabajar, debe establecerse un calendario de actividades para comunicar las conclusiones y describir las estrategias de mejoramiento. Ello proporcionará fechas objetivo y mantendrá al proyecto en marcha.

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3sección

Paso 6:

Estudie y comprenda el proceso

Analice la raíz del problema.

Una vez que se ha organizado el equipo y se ha fijado un objetivo claro, el equipo comenzará el proceso de determinar las causas fundamentales del problema o la oportunidad para el mejoramiento. Omitir este punto en el proceso puede conducir a cambios y estrategias de mejoramiento que no aborden todos los tópicos clave y por lo tanto, no conduzcan al mejoramiento deseado. Si bien la lista de causas fundamentales puede ser larga, un análisis más exhaustivo, a menudo permite identificar asuntos superpuestos.

Utilice herramientas y técnicas de mejoramiento continuo de la calidad para comprender el proceso, tales como diagramas de flujo, sesiones de libre intercambio de ideas, diagramas de causa y efecto (en inglés, fishbone), etc.

Se pueden utilizar distintas herramientas y técnicas de mejoramiento de la calidad para ayudar a comprender el proceso, tales como diagramas de flujo, sesiones de libre intercambio de ideas, diagramas de causa y efecto, etc.

Diagrama de flujo (o flujograma): Es una de las herramientas más útiles de mejoramiento de la calidad, pues describe la secuencia de pasos en un proceso específico. Al estudiar el proceso, los miembros del equipo comparten una comprensión común y se reducen las ideas falsas acerca de cómo funciona el proceso.

El propósito de este tipo de diagrama es identificar el verdadero camino que sigue un proceso y en última instancia, obtener un proceso predecible, sistemático y cuyas pérdidas sean mínimas. Al documentar un proceso en esta forma, el equipo puede identificar repeticiones, ineficiencias, malos entendidos y pérdidas de tiempo. El diagrama de flujo también permite a los miembros del equipo comprender mejor cómo se debe desarrollar un proceso. Ya que muy a menudo un solo proceso implica la participación de individuos provenientes de distintas disciplinas, departamentos y/o instituciones, es importante incluir representantes de todas las áreas que van a intervenir en uno u otro momento. En algunos casos, esto incluirá individuos ajenos al programa o departamento.

Una vez creado el diagrama de flujo que describe la forma en que un proceso se desarrolla normalmente (Figura 4), se hace un segundo diagrama de flujo para establecer el camino ideal que debería seguir el proceso (Figura 5).

PASOSEIS


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3sección

Mejorar el proceso de admisión clínicaObjetivo: reducir el tiempo de espera

Proceso actual

El cliente/pacientellega a su cita

Se le pide que seinscriba y que aguarde

en la sala de espera

Se llama al pacienteal sector de admisión

Se firma el consentimientoal tratamiento, se toman

y documentan lossignos vitales

Paciente nuevo

Se le proporciona unformulario de paciente

nuevo para que lo complete

Se le pide al pacienteque aguarde

en la sala de espera

Se acompaña al pacienteal consultorio

Fin del proceso

Óvalos:Comienzo/fin del proceso

Rectángulos:Paso específico en

el proceso

Diamantes:Puntos de decisión

Símbolos:

Proceso mejorado

El cliente/pacientellega a su cita

Se firma el consentimientoal tratamiento, se toman

y documentan lossignos vitales

Paciente nuevo

Se acompaña al paciente alconsultorio, se revisan y

completan los formularioscon la ayuda de la enfermera

El expediente se colocaen el buzón para que lo

vea el proveedor decuidado médico

Fin del proceso

Se le proporciona unformulario de paciente nuevopara que lo complete mientras

espera en el consultorio

No

Sí

Sí

No

Figura 5 (Proceso mejorado)

Figura 4 (Proceso actual)

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3sección

El desarrollo del diagrama de flujo puede llevar algún tiempo y resultar confuso al principio. Si el desarrollo del diagrama de flujo alrededor de un proceso resulta confuso, es probable que el proceso mismo lo sea. Para simplificar el proceso, primero hay que comprenderlo. A continuación se ofrecen algunos consejos útiles para crear un diagrama de flujo:

• Decida cuáles son los puntos de comienzo y finalización del proceso.

• Lleve a cabo una sección de libre intercambio de ideas para registrar todas las actividades y puntos de decisión del proceso.

• Ordene las actividades y los puntos de decisión en una secuencia.

• Utilizando esta información, cree un diagrama de flujo.

• Analice el diagrama de flujo.

Diagrama de causa y efecto: También llamado “fishbone” (espina de pescado, debido a su forma) o diagrama de Ishikawa (en honor de su creador, Kaoru Ishikawa). Este tipo de diagrama se centra en la causalidad (Figura 6). Su intención es ilustrar el rango de causas que conducen a un resultado en particular. Este diagrama ayuda a que el equipo visualice cómo se relacionan los distintos componentes y señala situaciones específicas que requieren una mayor atención.

Este diagrama ayuda al equipo a identificar y definir un resultado o un problema, a determinar las causas de un resultado o problema determinado y a identificar las razones de la variación en un proceso. Evaluar un diagrama de causa y efecto puede ayudar a conducir al grupo a actuar apropiadamente y proporcionar ideas para la recolección de datos para medir el desempeño.

Entre los principales pasos para crear un diagrama de causa y efecto se incluyen:

• Coloque el resultado (o expresión del problema) a la derecha, en la mitad del papel: dibuje una línea horizontal a través del papel con una flecha señalando hacia el resultado.

• Determine las principales categorías de las causas: conéctelas a la línea horizontal con líneas diagonales.

• Anote las causas principales debajo de las categorías generales. Este paso le va a llevar algún tiempo. Para garantizar que estén todas las causas, el equipo debe preguntarse cinco veces por qué y cómo.

• Trate de enumerar sub-causas y colóquelas debajo de las principales. No todas las causas principales tienen una sub-causa, pero cuanto más detallado sea el diagrama, más fácil resultará determinar una estrategia de mejoramiento.

• Evalúe el diagrama para identificar áreas obvias de mejoramiento, causas que se resuelven o eliminan rápidamente y áreas que necesitan un mayor estudio o datos adicionales para una mejor comprensión.


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3sección

Figura 6. Diagrama de causa y efecto

No se siente cómodohaciendo Papanicolaus

No se realizanPapanicolaus

No hay tiempodurante la consultadebido a una infecciónaguda con el VIH

Necesita capacitaciónadicional para realizarPapanicolaus

Falta de documentación sistemática yconfusión en cuanto a los formularios

No se dispone de personal paraayudar a hacer un Papanicolau

Los PAP post parto los realiza el obstetray no se envían al médico de cabecera

No se dispone delequipo adecuado

Sólo se dispone de unconsultorio con equipoadecuado pararealizar Papanicolaus

Las pacientes no quierenhacerse un Papanicolau

Muchas citas a las que no asistió

Se hace un PAP en otro lugarpero no está documentado

Puede ser que las pacientesno comprendan la importanciade periódicamente hacerseun Papanicolau

Paciente

EquipoSistema

Expresión del problema

Diagrama de causa y efecto (espina de pescado):Análisis del desempeño de los Papanicolau

Proveedor de cuidado médico

Un diagrama de causa y efecto (espina de pescado) ilustra el rango de causas que conducen a un resultado en particular. Este diagrama ayuda al equipo a visualizar cómo se relacionan los distintos componentes y señala condiciones específicas que exigen mayor atención.

Fuente: HIV/Qual Group Learning Guide (2002). NY AIDS Institute http://www.hivguidelines.org

http://www.hivguidelines.org

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3sección

Documente y rastree el progreso mediante registros de actividades, de identificación de tópicos, minutas de reuniones, etc.

Sin la documentación adecuada, es fácil perderle el rastro al progreso alcanzado. Documentar el trabajo del equipo ayuda a asegurar el enfoque y puede reducir al mínimo el tener que rehacer el trabajo. Al documentar claramente el progreso realizado entre una reunión y otra, el equipo puede volverse más eficaz en las reuniones. El método de rastreo no tiene que ser complicado ni dificultoso, simplemente debe capturar los temas clave que se traten, las decisiones tomadas y los pasos a seguir.

Para garantizar la precisión y la atención oportuna, los registros de las acciones y las notas de las reuniones deben actualizarse, generarse y distribuirse inmediatamente después de cada reunión. Ésto reforzará los temas tratados, las decisiones que se tomen y servirá para informar a todos los miembros que estuvieran ausentes. Las notas también pueden servir como un foro para comunicar el progreso a los líderes de la organización y/o al resto del equipo. Tal documentación también proporciona un proceso consolidado para demostrar que la organización cumple con los requisitos de la Ley CARE en cuanto a supervisión de la calidad.

Informe regularmente a los líderes de su organización y al personal acerca del progreso.

Comunicar regularmente los progresos del equipo ayuda a promover el apoyo de los líderes de la organización, del personal y, si fuera el caso, de sus clientes/pacientes. Los lideres de mayor experiencia pueden pedir un resumen más detallado, a través del cual, cómo miembros del personal, pueden beneficiarse de los detalles de las discusiones del equipo. Una estrategia que ha resultado exitosa en distintas instituciones beneficiarias de la Ley Ryan White CARE es la inclusión de reportes de actividades de supervisión de la calidad en toda reunión de personal, departamento y/o programa.


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3sección

Paso 7:

Desarrolle e implemente un plan de mejoramiento

Identifique soluciones potenciales para mejorar los sistemas de cuidado médico.

Una vez que haya identificado un área para mejorar y que haya analizado las causas fundamentales y comprendido los procesos que ello implica, es el momento de desarrollar e implementar su plan de mejoramiento. Así como fue meticuloso en el proceso de identificar las causas fundamentales, también debe serlo al determinar su estrategia de mejoramiento. El equipo debe llevar a cabo una sesión de libre intercambio de ideas para crear una lista de cambios que puedan mejorar el proceso. El líder del equipo necesitará supervisar este proceso para garantizar que se llegue a un consenso en cuanto al plan.

Diferencie entre soluciones rápidas y a largo plazo.

Algunas mejoras se lograrán fácilmente y sin necesidad de ensayos previos. Estas soluciones rápidas pueden darle ventaja al comienzo y ello puede resultar sumamente motivador para el equipo. Otras mejoras sí exigirán ensayos previos, planificación a largo plazo o un importante rediseño del trabajo.

Pruebe con un pequeño ensayo del cambio y analice los resultados.

Las mejoras más definitivas exigirán un enfoque sistemático para lograr el objetivo. Pruebe sus cambios a menor escala antes de implementarlos, para asegurarse de que sean eficaces. Todos hemos participado en estrategias de mejoramiento que no lograron el mejoramiento deseado y a las que, no obstante, se las adoptó desde el principio. Como por lo general existen múltiples causas fundamentales, puede ser que se necesiten cambios múltiples para mejorar el proceso. Descubrirá que depende de ciclos múltiples para lograr su objetivo general. Incluya en su ensayo condiciones que van a afectar su cambio en el futuro. Recolecte datos a través del tiempo para medir el impacto de su cambio bajo distintas condiciones.

Durante el proceso de cambio, deberá tener en cuenta que el personal, los proveedores de cuidado médico y los clientes reaccionan al cambio en forma diferente. Los cambios deben tratarse como mínimo con todos los individuos que intervienen en el proceso de que se trate, e idealmente, con todo el personal del programa. La falta de comunicación en esta etapa puede afectar negativamente una estrategia exitosa. Tenga en cuenta que encontrará algo de resistencia, pero utilice a los miembros de su equipo para reducir las acciones negativas o aquellas conductas que puedan obstaculizar el proceso de cambio. Los miembros del equipo son los agentes que más influencia ejercen en el cambio. Atraer a sus compañeros, responder preguntas y mostrar entusiasmo es parte de su función. Ésto puede ayudar a reducir la resistencia de otros empleados.

PASOSIETE

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3sección

Utilice siempre el sentido común. A esta altura ya tendrá una buena idea acerca de qué estrategias serán las más eficaces para mejorar su proceso. Utilice primero esas estrategias, ello maximizará su capacidad para implementar un mejoramiento inmediato en su programa o servicio.

Una vez que las mejoras se hayan implementado en su totalidad, necesitarán formalizarse maneras sistemáticas de hacer el trabajo. Ello podría implicar establecer una forma estándar para desempeñar actividades de trabajo en el proceso de un departamento, capacitación estándar para el personal nuevo, documentación y medición continua para garantizar que el cambio se convierta en la forma usual en que se hacen las cosas.

Preguntas a tener en cuenta mientras implementa sus mejoras

1.¿Qué está tratando de lograr?

Asegúrese de proporcionar un objetivo para el esfuerzo de mejoramiento, el cual guiará y mantendrá enfocado el esfuerzo.

2.¿Cómo saber si un cambio es un mejoramiento?

Para contestar esta pregunta, necesitará identificar los criterios o mediciones. La eficacia del esfuerzo por mejorar depende en parte de la capacidad para medir estos criterios.

3.¿ Qué cambios pueden hacerse que darán como resultado el mejoramiento?

Deberá identificar y probar los cambios que pueden conducir al mejoramiento. Para implementar un cambio, necesitará identificar “quién” hará “qué” “cuándo” y “dónde”.

Fuente: Langley, G., Nolan, K., Nolan, T., Norman, C. & Provost, L. (1996). “The Improvement Guide”. Joessey-Bass Publishers San Francisco.

Una estrategia útil es ensayar el cambio en pequeña escala en lugar de implementarlo en todo un sistema. Por ej., si quiere revisar el diagrama de flujo de los servicios clínicos, introduzca algunos cambios y pida a un (1) proveedor que pruebe el diagrama revisado durante una (1) sesión clínica. Una vez que reciba los resultados, haga otros cambios según sea necesario y ensáyelo nuevamente con tres (3) proveedores durante una semana. Continúe realizando los cambios necesarios y probando con un grupo de proveedores. Luego de completados estos pequeños ensayos de cambio, el diagrama revisado estará listo para su implementación en forma general.


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3sección

Un marco ampliamente utilizado para ensayar el cambio en pequeña escala es el ciclo planificar-hacer-estudia-actuar (PDSA por sus siglas en inglés) o ciclo de Shewhart, por el nombre de quien lo desarrolló. Utilice este marco para probar sus ideas de mejoramiento antes de la implementación total. (Encontrará más información sobre esta herramienta en las referencias).

Ciclo PDSA

Planificar (planifique un cambio)

Luego de concluido el análisis de las causas fundamentales, identifique los cambios que puedan mejorar el proceso mediante sesiones de libre intercambio de ideas. Como esas causas son múltiples, pueden necesitarse múltiples cambios para lograr el mejoramiento deseado.

Hacer (pruébelo en pequeña escala)

Antes de implementar un cambio en forma completa, determine si tendrá el resultado deseado o que se predijo. Lleve a cabo pruebas piloto del cambio durante un intervalo apropiado. Trate de que el ensayo sea pequeño y que el intervalo sea corto. Cuanto más rápido sea el ciclo de aprendizaje, tanto más rápido llegará al objetivo de mejoramiento que se impuso.

Estudiar (observe los resultados)

Analice y evalúe los resultados y utilice la información para planificar el siguiente ciclo de ensayos. La finalización de cada ciclo conduce directamente al próximo. Las preguntas que debe hacerse durante esta fase son las siguientes:

¿Qué fue lo que funcionó y lo que no funcionó? ¿Qué debe conservarse, cambiarse o desecharse?

ACTUAR (perfeccione el cambio según sea necesario)

Perfeccione el cambio hasta que esté listo para una implementación más amplia. Una vez implementado completamente el cambio, se completa el círculo para un proceso en particular. Revise regularmente el proceso de cambio para asegurarse de que es sostenible a largo plazo.

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3sección

Paso 2: Hacer

Pruébelo en pequeña escala

El ciclo PDSA

Hacer

Actuar

Estudiar

Planificar

Paso 4: Actuar

Perfeccione el cambio segúnsea necesario

Paso 1: Planificar

Planifique un cambio

Paso 3: Estudiar

Observe los resultados

El ciclo PDSA - Este ciclo muestra los cuatro pasos necesarios para evaluar el cambio dentro de una organización.

Fuente: Institute for Health Care Improvement, Health Resources and Services Administration (HRSA), HIV/AIDS Bureau [HAB]. HIV/AIDS Bureau Collaboratives: Improving Care for People Living with HIV/AIDS Disease. Publicación patrocinada por la sub-vención número 54 U69 HA 00042-03 de la Administración de Recursos y Servicios para la Salud.


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3sección

Perfeccione el plan de mejoramiento.

Ensayar el plan en pequeña escala puede ayudarle a comprender lo que funciona y lo que no funciona. Establezca un sistema de retroalimentación (feedback) que incluya la recolección adicional de datos para determinar si el cambio fue exitoso. Este proceso de perfeccionamiento puede llevar algún tiempo y puede que necesite volver a probar los cambios antes de la implementación general.

Desarrolle un calendario de actividades para implementar el plan.

Establezca las responsabilidades del equipo.

Implemente y rastree los cambios y las acciones de mejoramiento.

Una vez que esté seguro de que el plan está listo para su implementación a gran escala, necesitará desarrollar un calendario de actividades y comunicarlo nuevamente a todos los interesados clave. El plan y el calendario de actividades de mejoramiento mantendrán al equipo enfocado en su progreso. Deben incluir los quién, cómo, qué y cuándo.

En tanto sea posible, asigne a los miembros del equipo responsabilidades que estén estrechamente relacionadas con su trabajo. Tal vez puedan utilizar información y conocimientos sobre sus programas y usarlos en el esfuerzo de supervisión de la calidad.

A continuación le mostramos dos formatos para documentar su plan que pueden resultarle útiles: el Plan de mejoramiento (1) que organiza el plan por acciones y el Plan (2), que lo hace por la fuente del cambio. El plan debe incluir un calendario de actividades y los individuos responsables para cada mejora. El plan debe actualizarse regularmente y puede utilizarse para informar a los interesados clave y a individuos ajenos al equipo del proyecto. Dentro del plan de mejoramiento, deben delinearse las responsabilidades específicas del personal. (En el apéndice F encontrará un plan de trabajo adicional que le ayudará a documentar su progreso).

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3sección

Plan de mejoramiento (1)Oportunidad/Objetivo: Disminuir la ausencia a las citas médicas de 30% a 20%

Líder del equipo/Patrocinador: Enfermera del proyecto

Acción Comienza Persona Responsable Termina Resultado

Llamar a todos los pacientes el día anterior para recordarles la fecha y la hora de la cita

1/02 Secretaria de citas 2/02 Es difícil comunicarse con los pacientes. Los teléfonos han sido desconectados. Se llamó al 100% y se contactó al 50%

Desarrollar e implementar un sistema para actualizar la información de contacto del paciente

1/02 Empleado de admisionesJefe de clínica médica

2/02 Una vez registrado, se actualizan los datos en la computadora.

Llamar a los pacientes que no asisten para saber el motivo

1/02 Defensor de pares (en inglés “peer advocate”)

2/02 Se identifican múltiples razones por las que no se asiste a las citas

Preparar una lista de pacientes que no asisten a sus citas para realizar un seguimiento individualizado

1/02 Jefe de informaciónEquipo defensor de pares

2/02 Completado

Documentar las citas a las que no se asistió en los expedientes y notificar al proveedor de cuidado médico

1/02 Asistentes médicos 3/02 La documentación está completa. Resulta difícil determinar la mejor manera de notificar al proveedor de cuidado médico

El proveedor contacta a las personas que nunca asisten a las citas

1/02 Todos los proveedores de cuidado clínico

3/02 El proveedor no puede contactar a los pacientes en forma sistemática


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3sección

Plan de mejoramiento (2)Oportunidad/Objetivo: Disminuir la ausencia a las citas médicas de 30% a 20%

Líder/Patrocinador del equipo:

Fuente Problema Mejoramiento Resultado

Paciente - Los pacientes solicitan citas y no asisten a las mismas

- Los pacientes enfrentan múltiples obstáculos para asistir a las citas (por ej. falta de transporte, no tienen dónde dejar a sus hijos pequeños, están trabajando, sufren una enfermedad mental, uso activo de drogas/alcohol, etc.)

- La secretaria de citas llamará a todos los pacientes el día anterior a la cita

- El empleado que registra el fin de la consulta educa a los pacientes sobre la importancia de no faltar a las citas y de llamar para obtener otra si no pueden acudir

- Proporcionar apoyo adicional a los pacientes que no suelen asistir a las citas

- Enviar a todos los pacientes que suelen faltar a sus consultas a los equipos de defensoría de pares o trabajadores sociales

Es difícil comunicarse con los pacientes. Los teléfonos han sido desconectados

A pesar del sistema de apoyo, algunos pacientes aún no asisten a las citas

Proveedor Los proveedores de cuidado médico tienen disponibilidad limitada de citas y se frustran cuando los pacientes no asisten. No pueden monitorear la condición clínica de los pacientes sin un monitoreo regular del laboratorio.

- El proveedor de cuidado médico enfatizará la importancia de no faltar a las citas ni a los monitoreos de laboratorio de rutina.

- El proveedor de cuidado médico hablará sobre a las citas a las que estuvieron ausentes, con aquellos pacientes que suelen faltar.

Los proveedores de cuidado médico participan más educando a los pacientes sobre la importancia de las citas.

Sistema No existe un sistema para actualizar la información de contacto del paciente.

No existe un sistema para contactar a los pacientes antes de su cita y para hacer un seguimiento de las citas a las que nadie asistió.

No existe un sistema para notificar al proveedor de cuidado sobre las citas a las que nadie asistió.

- El empleado de admisiones solicitará información de contacto actualizada para cada paciente en cada cita y actualizará la información en el sistema y en el expediente.

- La secretaria de citas llamará a todos los pacientes el día anterior a la misma.

- Todas las citas a las que nadie asistió se documentan en una nota de progreso a ser revisada por el proveedor de cuidado médico.

La implementación fue exitosa pero se necesita personal de apoyo para garantizar que el sistema se cumpla en su totalidad, sin brechas.

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3sección

Paso 8:

Vuelva a medir

Determine los intervalos para volver a medir.

Vuelva a medir el indicador luego de implementar el cambio.

Para determinar si sus mejoras han tenido éxito, debe volver a medir. Utilice el mismo método de recolección de datos y la misma estrategia de muestreo que utilizó para obtener sus datos básicos, pero aplíquelos a un conjunto distinto de datos. La nueva muestra necesitará representar un calendario de actividades que mostrará si la estrategia de mejoramiento ha tenido algún efecto. En otras palabras, asegúrese de que ha transcurrido el tiempo suficiente como para que se hayan producido los cambios. Ello depende enteramente de la medida de desempeño y del cambio iniciado pero 1 ó 2 meses es un buen período para considerar. Quizás necesite varios ciclos de remedición para saber si fueron los cambios los que afectaron los datos o simplemente la casualidad.

Busque incrementos en el mejoramiento.

Está buscando cambios en incrementos para determinar si sus mejoras tuvieron el efecto deseado. Su primer conjunto de datos nuevos puede mostrar sólo un pequeño aumento de mejoramiento y, en algunos casos, ninguno. No se desespere. Las mejoras a largo plazo son la verdadera prueba de un estrategia exitosa. Reevalúe la estrategia para asegurarse de que se la implementó como esperaba. Los ensayos deben ayudar a evitar que se implementen en su totalidad estrategias que no tendrán impacto alguno. Si no se observa mejoramiento alguno luego de varios ciclos de recolección de datos, puede ser que se necesite un mayor análisis.

PASOOCHO


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3sección

Comunique los resultados al equipo, al personal y a los líderes de la organización.

La respuesta sobre los resultados obtenidos al volver a medir es esencial. La amplia difusión de los resultados ayudará al equipo, al personal y a los líderes de la organización a que continúen participando en el proceso. A esta altura, su programa habrá invertido tiempo y recursos considerables en el proyecto. Los datos pueden ser una fuente muy poderosa de motivación, así que asegúrese de comunicar los resultados.

Para que las mejoras subsistan, los datos deben recolectarse en forma regular, a intervalos preestablecidos y deben ser difundidos a los interesados clave. No subestime el poder de los datos. Si ha comprometido adecuadamente a todo el personal en este proceso, estarán ansiosos de ayudar a mantener las mejoras. El equipo debe reunirse periódicamente para volver a revizar los datos y tratar los problemas o asuntos nuevos.

Determine la necesidad y/o el nivel de medición en forma continuada.

Desarrolle un plan de mejoramiento sostenido.

Para determinar si sus cambios son eficaces a largo plazo, debe desarrollar un plan para volver a medir. En las primeras etapas del mejoramiento, puede ser que desee volver a medir todos los meses. Una vez que las mejoras estén bien afianzadas, y haya alcanzado su objetivo, puede reducir el intervalo para volver a medir. Incorpore el intervalo de recolección de datos en su plan anual de supervisión de calidad y registre si se volverá a medir mensual, trimestral o anualmente. En algunos casos, se puede volver a medir cada 6 meses, o cada 1 ó 2 años. Y algunas veces, quizás no sea necesario volver a medir. Continúe comunicando los resultados al equipo, al personal y a los líderes de la organización.

Muchas son las causas que pueden obstaculizar el mejoramiento y el desempeño sostenidos con el transcurso del tiempo, por ej.:

1. La falta de una estructura organizacional de supervisión de la calidad adecuada para apoyar las mejoras a largo plazo;

2. La falta de comunicación y respuestas continuas a los proveedores de cuidado y al personal;

3. La falta de un re-monitoreo periódico y de respuestas a proveedores de cuidado y al personal;

4. Cambios de personal sin una capacitación adecuada del personal nuevo; y

5. Cambio de prioridades y falta de interés.

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3sección

Paso 9:

Celebre el éxito

Comunique los resultados del proyecto a todos los niveles de la organización, incluso a los consumidores, si corresponde.

Nunca pierda una oportunidad para celebrar su éxito. Las presiones diarias sobre toda organización para que sea fiscalmente responsable y satisfaga las necesidades en constante cambio de sus clientes son, como mínimo, un desafío. A menudo, no nos tomamos el tiempo para resaltar las cosas que hicimos bien. En la práctica, reconocer el éxito de sus equipos continuará motivándolos para participar diligentemente en las actividades de supervisión de calidad. Tómese el tiempo necesario para que sus clientes conozcan sus actividades. Resuma las actividades en gacetillas, boletines de noticias y preséntelas en foros de asesoramiento a consumidores.

Felicite al equipo en público, por ej. en las reuniones de personal, de la junta directiva, etc.

Cuando el equipo haya completado su propósito y alcanzado su meta, felicite públicamente a sus miembros y a todos los que participaron en el proceso. Se debe alentar al equipo para que presente su proyecto en público, en un departamento u organización apropiada. Un cuadro explicativo es una buena forma de hacerlo. Se trata de una representación del trabajo del equipo que incluye datos de base y de seguimiento, estrategias de mejoramiento y los próximos pasos. También es una excelente forma de recapacitar al personal en el proceso de mejoramiento continuo de la calidad, al ilustrar cómo se implementó cada paso. Se pueden utilizar cuadros explicativos para presentar actividades a otros organismos reguladores externos, como JCAHO (para organizaciones de atención médica) y a las juntas directivas de organizaciones comunitarias.

Este último paso incluye la selección de un proyecto nuevo basándose en otra oportunidad identificada para mejorar. Al elegir su próximo equipo, incluya algunos de los miembros del anterior. La experiencia y entusiasmo de éstos ayudarán a que su próximo proyecto comience muy bien.

Seleccione un nuevo proyecto y comience en el Paso 3.

Este nuevo proyecto puede ser otra prioridad que ya haya identificado, o algún otro acontecimiento (Ej., políticas nuevas).

PASONUEVE

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Guia Para Supervisar La Calidad