SYNDROME INFLAMMATOIRE
JEUDI 28 MARS 2013CAPACITÉ DE GÉRIATRIE
Dr H GilPraticien Hospitalier
Centre de Compétence des maladies systémiques et auto-immunes rares de l’adulte.Responsable : Pr Magy-Bertrand
DÉFINITIONS ET MÉCANISMES
DIAGNOSTIC D’UN SYNDROME INFLAMMATOIRE
• Inflammation : mécanisme de réponse à une lésion tissulairevisant à la circonscrire et à la réparer.• Lésion exogène : agression physique, chimique, microbienne• Lésion endogène : auto-immunité, tumeur, infarctus.
• Signes locaux de l’inflammation : rougeur, chaleur, douleur et œdème.
• Signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement,hyper/hypothermie.
• Syndrome inflammatoire aigu (SIRS) : lorsque sont présents deux signes parmi hyper/hypothermie, tachycardie, polypnée, hyper/hypoleucocytose.
• Sepsis : SIRS de cause infectieuse.• Choc septique : sepsis, hypotension artérielle et hypoperfusion
périphérique. Risque de défaillance polyviscérale.
IL-1β
TNF-α
IL-6
PGE2
Antigène
Activation du SI :• Maladies inflammatoires• Maladies auto-immunes• Cancer…
Dérégulation du systèmepar anomalie génétique : FMF, TRAPS, MW, NOMID…
PGE2Cox-2/3
Pr Bonnotte- Médecine Interne-Dijon
Réaction inflammatoire et cytokines
SNCfièvresomnolenceanorexie
VaisseauxMigrationdiapédèseactivation cellulaire
CellulesChimiotactismeLibération de cytokines, chimiokines, radicaux libres…
FoieCRP, hypoalbuminémie
Moellehyperleucocytose
Douleur• Médiateurs (bradykinine) -> voies nociceptives• Neuropeptides (substance P) -> inflammation
Rougeur-Œdème-Chaleur• Brève vasoconstriction puis vasodilatation des petits vaisseaux• Sérotonine, bradykinine, VEGF, complément
Fièvre : IL1, IL6, TNF, PGE2 -> hypothalamus
Anorexie : leptine, TNF
Asthénie - troubles du sommeil Cytokines pro-inflammatoires -> hypothalamus
Amaigrissement : TNFαααα
Athérosclérose : LDL oxydés -> VECAM1, ICAM1 (contrôle génétique)
Syndrome inflammatoire : signes cliniques
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
L'électrophorèse des protéines
L'électrophorèse des protéines
les protéines sériques...sauf le fibrinogène
Albumine
α1 globulines : α1antitrypsine, protéine C réactive , orosomucoïde…
α2 globulines : haptoglobine , α2macroglobuline, céruléoplasmine,antithrombine…
β1 globulines : transferrine , βlipoprotéine, hémopexine…
β2 globulines : complément C3 et IgA…
γglobulines : immunoglobulines
EPP : Aucun interêt dans le diagnostic de l’inflammation.
DÉFICIT IMMUNITAIRE HUMORAL
GAMMAPATHIE POLYCLONALE
GAMMAPATHIE MONOCLONALE
La VS
Mme R, fatiguée..., examen cliniquenormal. Bilan systématique…..et…. VS = 80NFS normale, CRP<6 mg/l
Merci de bien vouloir faire le bilan de cesyndrome inflammatoire…
• Mesure la hauteur de plasma formée en 1heure
• varie selon le nbre de GR, le fibrinogène, lesprotéines…
Méthode de référence : méthode deWestergreen. 15 mm – 25 mm
• Valeur normale en mm à la 1ère heure / estimation :
– homme : âge (années) / 2
– femme : âge (années) + 10 / 2
• La seconde heure n’a pas intérêt
• Bonne sensibilité (98 %) mais mauvaise spécificité (50%).
• Valeur prédictive positive :
– 46 % chez des sujets asymptomatiques
– 89 % chez des sujets symptomatiques
INTÉRÊT DE LA VS…European Journal of Internal Medicine 2007;18:35-38
« Unconscience defensive medicine : the case of erythrocyte sedimentation rate »
Intérêt de la VS…
LA VS : INFLAMMATION ?
Protéines de l'inflammation
CINÉTIQUE DES PROTÉINES INFLAMMATOIRES
Les protéines «positives» de l’inflammation
• Protéine C réactive• Ferritine• Protéine transporteuse : céruléoplasmine, haptoglobine• SAA• Fibronectine• Angiotensine• Antiprotéase : α1antitrypsine, antichymotrypsine• Protéine de la coagulation :
• Fibrinogène• Plasminogène• Protéine S• Inhibiteur de l'activateur du plasminogène....
Les protéines «négatives» :
• Albumine
• Transferrine
• Facteur XII (TCA)
• Trans-thyrétine (ou préalbumine)
• Alpha foétoprotéine
• ....
VARIATIONS NON INFLAMMATOIRES DES
PROTÉINES
• Age : le taux augmente avec l'âge (très faiblement)
• Nycthémérales : variations < 5 %
• Hormonales :
• Les corticoïdes diminuent la production d escytokines
• Androgènes : aucun e ffet
• Les oestrogènes : augmentent la synthèse desprotéines (fibrinogène et CRP surtout)
• Obésité : élévation d e la CRP et VS
LA PROTEINE C REACTIVE
RAPPEL
• Isolée dans les années 1930
• Synthèse hépatique +++….et tissu adipeux
• Utilisée dans le début des années 1980 : dépistage des
infections
• Intérêt : synthétisée dès la 6éme heure/ taux maxi en 48h
• Diminution dans les 6 à 8 h après le traitement de la cause
Y A-T-IL INFLAMMATION ?
Cinétique de la CRP
VS élevée / CRP normale :dysglobulinémieprotéinurieobésitéinflammation « en rémission »…
VS et CRP normale :pas d’inflammation ou trop précoce
DEPUIS COMBIEN DE TEMPS ?
CRP élevée
Thrombocytose Hyperfibrinémie
Plaquettes etfibrinogène normaux
Plus d'une semaine Récent...Ou signe de gravité
CAS PARTICULIERS
LES MALADIES « INFLAMMATOIRES » À CRP “NORMALE” (EN GÉNÉRAL…)
• La sclérodermie
• Le syndrome de Sjögren primitif :• VS élevée par la dysglobulinémie
• CRP élevée quand infection ou Sjögren secondaire
• Le lupus systémique :• En général CRP < 10-20 mg/l
• Si CRP élevée : infection ? Atteinte des séreuses ?
CRP ÉLEVÉE / VS NORMALE-FIBRINOGÈNE BAS
Facteur de gravité + +++
• Dysfibrinogénémies exceptionnelles
• CIVD à évoquer +++Causes :
• Obstétricales• Chirurgicales• Médicales :
Infections : septicémies gram -Cancers : pancréas, prostate, adénoK, leucémieVolumineux anévrismeMorsure de serpent
CRP / TRANSFERRINE
La transferrine est une protéine négative de l'inflammation
« toute transferrine normale ou augmentée dans un con texte inflammatoire doit faire rechercher un saignement et en premier
lieu un cancer colique »
Place de l’hémogramme dans
l’inflammation
• Cancers• Thromboses v eineuses• Arthrites m icrocristallines…• Maladies systémiques
StillVascularitesHorton
• Syndromes auto- inflammatoires (fièvrepériodique…)
CRP et polynucléose n eutrophile...pas toujours infectieux
Intérêt des éosinophiles
CRP 134 ±±±± 98 106 ±±±± 86 NSPCT 2.24 ±±±± 9.2 0.44 ±±±± 0.5 0.01Eosino 72 ±±±± 94 165 ±±±± 129 0.01
InflammationSepsis non infectieuse p
N = 83 N = 55
H. GIL, JL. DUPOND – Rev Med Interne 2003 ; 24 : 431 - 35
Confirmation : Van der Mergel X et al.Rev Med Interne 2006 ; 27 : 70-73
CRP > 40 mg/lEOSINOPENIE < 40 mm3
GB > 10 000/mm3…..
INFECTION BACTERIENNE
Risque d’infection Eosino PCTBactérienne < 40 > 0.4
Sensibilité 64 % 70 %Spécificité 100 % 95 %VPP 100 % 90 %VPN 50 % 65 %
Cas clinique
• Patiente de 79 ans admise pour amaigrissement • Atcd : HTA, DNID et BPCO idiopathique récente…
• Cliniquement :• Anorexie• Arthralgies inflammatoires • Sibilants diffus
• CRP 63 mg/L
CRP et lymphocytose
• Infectieux…viral le plus souvent(syndrome de Carl Smith ou lymphocytoseaiguë infectieuse)
• Hémopathie ?
• SiGB > 10 000 : peu significatif
• SiGB normaux : à explorer
CRP et monocytose
A partir de combien : 0,7 à 0,9 G/L
Monocytose et hémopathies
• leucémie aiguë monoblastique• leucémie aiguë myélomonocytaire• syndromes myéloprolifératifs / dysplasiques : ensemble
d’affections ayant des critères proches à la fois des SMP et des SMD, et incluant :
- leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)- leucémie myéloïde chronique atypique- LMMC juvénile
- autres hémopathies inclassables- rares formes de LNH
• Infections bactériennes : surtout les intra cellulaires (BK, brucellose…), typhoïde…
• Viroses : syndrome mononucléosique• Parasitoses : leishmaniose, paludisme…• Maladies systémiques en poussées sévères : PR, LED…• Cancer solide/contexte inflammatoire : tumeurs de l’ovaire,
estomac, sein, mélanomes…• Régénération médullaire : post chimio, hémorragie…• Nécroses tissulaires étendues : infarctus du myocarde,
brûlure…• Divers:
• Corticoïdes• hépatopathies chroniques• post – splénectomie• hémolyses sévères• fin de grossesse • hémodialyse
Monocytose réactionnelle
CRP et thrombocytose
• Syndrome inflammatoire prolongé
• Ou association :
• carence martiale
• Hyposplénisme (corps de Jolly)
• Thrombocythémie essentielle
Gravité du syndrome inflammatoire
-Le syndrome d’activation
macrophagique
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES SYNDROME D’ACTIVATION MACROPHAGIQUE
• Critères cliniques et biologiques• Fièvre> 38,5 ou fièvre> 7 jours• Cytopénies ( ≥ 2 lignées)
• Hb ≤ 9 g/dL• Plaquettes ≤ 100 G/L• PNN ≤ 1000
• Ferritine ≥ 1000• LDH ≥ 1000
• Critères anatomopathologiques• Hémophagocytose dans la moelle, la rate, le foie ou les
ganglions
Y penser !
Mortalité de 50 % toutes causes confondues
• Clinique : fièvre , adénopathies, hépato-splénomégalie...
• Biologie :
• CYTOPENIE (au minimum b icytopénie)
• HYPERFERRITINEMIE (> 1000)
• HYPERTRIGLYCERIDEMIE… paradoxale
Gravité du syndrome inflammatoire
-Les pneumopathies
EN RÉSUMÉ
• Plus d’hospitalisation quand CRP > 100 mg/L
• Une décroissance de la CRP de moins de 50 % à J4 est un élément péjoratif
GRAVITÉ DU SYNDROME INFLAMMATOIRE
-CRP ET MORTALITÉ
GRAVITÉ DU SYNDROME INFLAMMATOIRE
-MALADIE DE HORTON
PLACE DE LA PROCALCITONINE
RAPPEL
• Prohormone de la calcitonine
• Stockée après synthèse dans des granules cellulaires
• Ne peut être clivée en calcitonine que par les cellules C de la
thyroïde
• Peut être secrétée par les cellules neuro-endocrines du
poumon en condition normale (concentration sérique faible)
• Relargage systémique après stimuli proinflammatoire (IL1 et
TNF)
• Détectable dès la 3eme heure / pic 6-12 h
DOSAGE DE LA PROCALCITONINE
Méthode semi-quantitative :
rapide mais peu fiable
Quantitative :
• Seuil de détection 0,1 ng/ml• Seuil de positivité entre 0,2 et 0,5 ng/ml• Seuil pronostique pour des valeurs
élevées
LES LIMITES
Faux positifs :
• TNF induit : activation macrophagique, coup de chaleur, Still…• Carcinomes bronchiques, cancer médullaire de la thyroide…• Polytraumatisé ou grand brûlé…• IRC en hémodialyse
Faux négatifs :
• Infections localisées : abcès, appendicite, médiastinite• Patient vu trop précocement (<6h)• virose• Antibiothérapie efficace au moment du dosage• Germes atypiques, lyme, brucellose…
PCT et maladies systémiques
PCT ET PNP
MERCI