Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Le reflux gastro-oesophagien : prise en charge en 2010
Dr Meriem SERGHINIService de Gastroentérologie A. Hôpital LaRabta
2
Introduction - Définition
RGO: Passage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage, à travers le cardia
Le plus souvent acide, rarement non acide
Pathologique : symptômes cliniques et/ou lésions de la muqueuse
oesophagienne
Affection très fréquente : 15 – 20 % (symptômes typiques fréquents au moins hebdomadaires)
Affection bénigne Évolution chronique : altère la qualité de vie !!
3
Clinique
Brûlures rétro-sternales: ascendantes Régurgitations: remontée du contenu gastrique
acide jusqu’au niveau pharyngé sans effort de vomissement
Association des deux: Pyrosis
Spécificité = 90 %
Symptômes digestifs typiques
4
Clinique
Douleurs / brûlures épigastriques Nausées Vomissements Eructations …
Symptômes digestifs atypiques
5
Asthme
Toux chronique
Jaspersen D. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515-20
Prévalence : 30 – 40 %
Spécificité faible
Clinique
Manifestations extra-digestives du RGO
Douleurs thoraciques pseudo-angineuses (44 %)
(14 %)
(40 %)
ORL (31 %): Pharyngite, dysphonie, otalgie …
6
Stratégie diagnostique
Age < 50 ans
Signes d’alarme = 0 (dysphagie, AMG,
hémorragie digestive, anémie)
Age > 50 ans Signes d’alarme +
Symptômes cliniques typiques
Diagnostic clinique ++ Examens complémentaires = 0Ttt d’emblée
Fibroscopie : - bilan de retentissement (complications ?) - facteur favorisant (hernie hiatale ?)
Fibroscopie ++
Symptômes cliniques atypiques
Oesophagite Normale
pHmétrie ++
Autres examens: impédancemétrie
Diagnostic RGO
Test thérapeutique ?
7
Oesophagite peptique
Complication fréquente : 40 – 50 % Signe le RGO ++Classification endoscopique (sévérité ++)
8
Sténose peptique
Diagnostic: Fibroscopie / TOGDBiopsies systématiques ++
Endo-brachy-œsophage (œsophage de Barett)
Remplacement de l’épithélium malpighien par un épithélium métaplasique glandulaire
Évolution: DBG – DHG – Cancer Surveillance endoscopique
et histologique ++
9
Examen de référence pour le diagnostic du RGO acide
Principe: Technique qui consiste à enregistrer en continu le pH dans l’œsophage distal pendant 24 heures
pHmétrie œsophagienne des 24 heures
10
pHmétrie œsophagienne des 24 heures
Intérêts et analyse des résultats:1- Analyse quantitative: diagnostic de certitude du RGO
acide1- Exposition acide globale : % de temps passé à pH < 4 sur les 24 heures(Pathologique > 4 %)
2- Exposition acide en position debout3- Exposition acide en position couchée4- Nombre d’épisodes de reflux5- Nombre de reflux de durée > 5 minutes6- Durée du reflux le plus long7- Score de De Meester
2- Analyse qualitative (marqueurs d’évènements): relation symptômes / reflux
11
pHmétrie œsophagienne des 24 heures
pH = 4
12
Nouvelle technique (liquide / solide : impédance faible)Couplée à la pHmétrieIntérêt principal: Rechercher un RGO non acide non détecté à la
pHmétrie
Impédancemétrie œsophagienne
13
Principe:IPP à forte dose pendant 7 – 14 joursSi réponse clinique: Diagnostic de RGO retenu
Avantages:Simplicité, non invasif, coût relativement faible
Mais, insuffisamment validé !! Sensibilité: 68- 83% Spécificité: 55-85%
Test thérapeutique
14
Buts du traitement
- Soulagement des symptômes et le retour à une qualité de vie normale
- Cicatrisation des lésions en cas d’oesophagite sévère ou compliquée
- Prévention des récidives dans les formes symptomatiques à rechutes fréquentes ou les oesophagites sévères ou compliquées
15
Moyens thérapeutiques
Règles hygiéno-diététiques
Surélévation de la tête du lit: efficacité démontrée mais modeste
16
Moyens thérapeutiques
Médicaments
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)Traitement de référence
- Efficacité sur les symptômes et la cicatrisation des lésions d’oesophagite
- Efficacité supérieure aux autres classes thérapeutique en ttt d’attaque et ttt d’entretien
17
Moyens thérapeutiques
Médicaments
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
18
Moyens thérapeutiques
- Anti-H2: Traitement symptomatique du RGO et desoesophagites non sévères.
Pas de place comme traitement d’entretien. Double dose en 2 prises par jour.
- Prokinétiques: Traitement symptomatique Efficacité limitée
- Topiques (anti-acides/alginates):Traitement symptomatique Efficacité limitée
Médicaments
19
Moyens thérapeutiques
Traitement chirurgical
Nissen: fundoplicature complète (360°)
Toupet: fundoplicature postérieure (180°)
Reconstituer une barrière anti-reflux
Fundoplicature: « manchonnage » du bas oesophage par la grosse tubérosité gastrique valve anti-reflux Coelioscopie ++
20
Stratégie thérapeutique initiale
Step up / Step down : pas d’études comparatives !!
Symptômes cliniques typiques
Symptômes rapprochés >
1 / semaine
Symptômes espacés
< 1 / semaine
Ttt à la demande: Topiques / Anti-H2 faible dose
IPP demi dose / Anti-H2 4 semaines Échec / récidive précoce
Fibroscopie
Symptômes extra-digestifs
IPP pleine / double dose
4 – 8 semaines
RGO non compliqué
IPP pleine dose
21
Stratégie thérapeutique à long terme
Prise en charge initiale : succès
Arrêt du traitement
Rechutes espacées
Rechutes fréquente
s
Traitement intermitten
t
Traitement d’entretien
Chirurgie
- Age jeune - Faible risque opératoire
RGO non compliqué
Mêmes modalités du ttt initial
IPP à doses adaptées (demi-dose ++)
« RGO IPP dépendant »
22
Traitement des complications
Oesophagite: - non sévère: même ttt que les formes non compliquées - sévère: IPP double dose X 8 semaines + contrôle endoscopique
Traitement d’entretien
Sténose: - Dilatation endoscopique + IPP- Si échec: Traitement chirurgical (oesophagectomie)
EBO: - IPP si symptômes / oesophagite - DHG : ttt endoscopique (électrocoagulation / mucosectomie …)
ttt chirurgical (oesophagectomie)
23
Conclusion
RGO: Pathologie fréquente
Diagnostic essentiellement clinique
Place des examens complémentaires: bien établie
Nouveautés:
1- Introduction de nouvelles techniques d’explorations fonctionnelles
2- Généralisation du traitement par IPP
3- Coelioscopie: voie d’abord de référence
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Questions ? ~ Réponses !
Recommended
