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Le reflux gastro-oesophagien : prise en charge en 2010

Dr Meriem SERGHINIService de Gastroentérologie A. Hôpital LaRabta

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Introduction - Définition

RGO: Passage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage, à travers le cardia

Le plus souvent acide, rarement non acide

Pathologique : symptômes cliniques et/ou lésions de la muqueuse

oesophagienne

Affection très fréquente : 15 – 20 % (symptômes typiques fréquents au moins hebdomadaires)

Affection bénigne Évolution chronique : altère la qualité de vie !!

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Clinique

Brûlures rétro-sternales: ascendantes Régurgitations: remontée du contenu gastrique

acide jusqu’au niveau pharyngé sans effort de vomissement

Association des deux: Pyrosis

Spécificité = 90 %

Symptômes digestifs typiques

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Clinique

Douleurs / brûlures épigastriques Nausées Vomissements Eructations …

Symptômes digestifs atypiques

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Asthme

Toux chronique

Jaspersen D. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515-20

Prévalence : 30 – 40 %

Spécificité faible

Clinique

Manifestations extra-digestives du RGO

Douleurs thoraciques pseudo-angineuses (44 %)

(14 %)

(40 %)

ORL (31 %): Pharyngite, dysphonie, otalgie …

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Stratégie diagnostique

Age < 50 ans

Signes d’alarme = 0 (dysphagie, AMG,

hémorragie digestive, anémie)

Age > 50 ans Signes d’alarme +

Symptômes cliniques typiques

Diagnostic clinique ++ Examens complémentaires = 0Ttt d’emblée

Fibroscopie : - bilan de retentissement (complications ?) - facteur favorisant (hernie hiatale ?)

Fibroscopie ++

Symptômes cliniques atypiques

Oesophagite Normale

pHmétrie ++

Autres examens: impédancemétrie

Diagnostic RGO

Test thérapeutique ?

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Oesophagite peptique

Complication fréquente : 40 – 50 % Signe le RGO ++Classification endoscopique (sévérité ++)

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Sténose peptique

Diagnostic: Fibroscopie / TOGDBiopsies systématiques ++

Endo-brachy-œsophage (œsophage de Barett)

Remplacement de l’épithélium malpighien par un épithélium métaplasique glandulaire

Évolution: DBG – DHG – Cancer Surveillance endoscopique

et histologique ++

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Examen de référence pour le diagnostic du RGO acide

Principe: Technique qui consiste à enregistrer en continu le pH dans l’œsophage distal pendant 24 heures

pHmétrie œsophagienne des 24 heures

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pHmétrie œsophagienne des 24 heures

Intérêts et analyse des résultats:1- Analyse quantitative: diagnostic de certitude du RGO

acide1- Exposition acide globale : % de temps passé à pH < 4 sur les 24 heures(Pathologique > 4 %)

2- Exposition acide en position debout3- Exposition acide en position couchée4- Nombre d’épisodes de reflux5- Nombre de reflux de durée > 5 minutes6- Durée du reflux le plus long7- Score de De Meester

2- Analyse qualitative (marqueurs d’évènements): relation symptômes / reflux

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pHmétrie œsophagienne des 24 heures

pH = 4

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Nouvelle technique (liquide / solide : impédance faible)Couplée à la pHmétrieIntérêt principal: Rechercher un RGO non acide non détecté à la

pHmétrie

Impédancemétrie œsophagienne

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Principe:IPP à forte dose pendant 7 – 14 joursSi réponse clinique: Diagnostic de RGO retenu

Avantages:Simplicité, non invasif, coût relativement faible

Mais, insuffisamment validé !! Sensibilité: 68- 83% Spécificité: 55-85%

Test thérapeutique

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Buts du traitement

- Soulagement des symptômes et le retour à une qualité de vie normale

- Cicatrisation des lésions en cas d’oesophagite sévère ou compliquée

- Prévention des récidives dans les formes symptomatiques à rechutes fréquentes ou les oesophagites sévères ou compliquées

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Moyens thérapeutiques

Règles hygiéno-diététiques

Surélévation de la tête du lit: efficacité démontrée mais modeste

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Moyens thérapeutiques

Médicaments

Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)Traitement de référence

- Efficacité sur les symptômes et la cicatrisation des lésions d’oesophagite

- Efficacité supérieure aux autres classes thérapeutique en ttt d’attaque et ttt d’entretien

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Moyens thérapeutiques

Médicaments

Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

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Moyens thérapeutiques

- Anti-H2: Traitement symptomatique du RGO et desoesophagites non sévères.

Pas de place comme traitement d’entretien. Double dose en 2 prises par jour.

- Prokinétiques: Traitement symptomatique Efficacité limitée

- Topiques (anti-acides/alginates):Traitement symptomatique Efficacité limitée

Médicaments

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Moyens thérapeutiques

Traitement chirurgical

Nissen: fundoplicature complète (360°)

Toupet: fundoplicature postérieure (180°)

Reconstituer une barrière anti-reflux

Fundoplicature: « manchonnage » du bas oesophage par la grosse tubérosité gastrique valve anti-reflux Coelioscopie ++

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Stratégie thérapeutique initiale

Step up / Step down : pas d’études comparatives !!

Symptômes cliniques typiques

Symptômes rapprochés >

1 / semaine

Symptômes espacés

< 1 / semaine

Ttt à la demande: Topiques / Anti-H2 faible dose

IPP demi dose / Anti-H2 4 semaines Échec / récidive précoce

Fibroscopie

Symptômes extra-digestifs

IPP pleine / double dose

4 – 8 semaines

RGO non compliqué

IPP pleine dose

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Stratégie thérapeutique à long terme

Prise en charge initiale : succès

Arrêt du traitement

Rechutes espacées

Rechutes fréquente

s

Traitement intermitten

t

Traitement d’entretien

Chirurgie

- Age jeune - Faible risque opératoire

RGO non compliqué

Mêmes modalités du ttt initial

IPP à doses adaptées (demi-dose ++)

« RGO IPP dépendant »

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Traitement des complications

Oesophagite: - non sévère: même ttt que les formes non compliquées - sévère: IPP double dose X 8 semaines + contrôle endoscopique

Traitement d’entretien

Sténose: - Dilatation endoscopique + IPP- Si échec: Traitement chirurgical (oesophagectomie)

EBO: - IPP si symptômes / oesophagite - DHG : ttt endoscopique (électrocoagulation / mucosectomie …)

ttt chirurgical (oesophagectomie)

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Conclusion

RGO: Pathologie fréquente

Diagnostic essentiellement clinique

Place des examens complémentaires: bien établie

Nouveautés:

1- Introduction de nouvelles techniques d’explorations fonctionnelles

2- Généralisation du traitement par IPP

3- Coelioscopie: voie d’abord de référence

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