UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR
FACULDADE DE FARMCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PS- GRADUAO EM ENFERMAGEM MESTRADO
CARLA MONIQUE LOPES MOURO
EVIDNCIAS PARA O CUIDADO PERIOPERATRIO MULHER
MASTECTOMIZADA: REVISO INTEGRATIVA DA LITERATURA
FORTALEZA
2011
CARLA MONIQUE LOPES MOURO
EVIDNCIAS PARA O CUIDADO PERIOPERATRIO MULHER
MASTECTOMIZADA: REVISO INTEGRATIVA DA LITERATURA
Dissertao submetida ao Programa de
Ps-graduao em Enfermagem, da
Universidade Federal do Cear, para a
obteno do grau de Mestre em
Enfermagem.
rea de Concentrao: Promoo da
Sade
Linha de Pesquisa: Enfermagem no
Processo de Cuidar na Promoo da
Sade
Orientador (a): Prof. Dra. Ana Ftima
Carvalho Fernandes.
FORTALEZA
2011
Autorizo a reproduo e divulgao total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio
convencional ou eletrnico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
M89e Mouro, Carla Monique Lopes
Evidncias para o cuidado perioperatrio da mulher
mastectomizada: reviso integrativa da literatura/ Carla Monique
Lopes Mouro . Fortaleza, 2011.
70 f.
Orientador(a): Prof.(a) Dr. (a) Ana Ftima Carvalho Fernandes
Dissertao (Mestrado) - Universidade Federal do Cear
Programa de Ps-graduao em Enfermagem. Fortaleza, Cear.
1. Enfermagem Perioperatria 2. Mastectomia 3. Enfermagem Baseada em Evidncias I. Fernandes, Ana Ftima Carvalho (orient.)
II. Ttulo.
CDD:610.73
CARLA MONIQUE LOPES MOURO
EVIDNCIAS PARA O CUIDADO PERIOPERATRIO MULHER
MASTECTOMIZADA: REVISO INTEGRATIVA DA LITERATURA
Dissertao submetida ao Programa de Ps-graduao em Enfermagem, da
Universidade Federal do Cear, para a obteno do ttulo de Mestre em Enfermagem.
Aprovada em:______/ _______/______
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________
Prof. Dra. Ana Ftima Carvalho Fernandes (orientador)
Universidade Federal do Cear-UFC
__________________________________________________
Prof. Dra. Ana Karina Bezerra Pinheiro
Universidade Federal do Cear-UFC
____________________________________________________
Prof. Dra. Lcia de Ftima da Silva
Universidade Estadual do Cear- UECE
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelo dom da vida, da pacincia e do esclarecimento e melhora do
meu estado de sade. Por nunca me deixar desanimar, at nos momentos em que mais
me senti cansada e desanimada, por nunca me deixar desistir.
Aos meus pais, Antnio Mouro Carlos e Maria Juscileide Lopes Mouro,
pela dedicao, por me transmitirem seus valores e incentivarem sempre com muito
amor a nunca desistir dos meus sonhos.
Aos meus irmos Carlos Eduardo Lopes Mouro e Francisco Mouro Lima
Neto, por estarem ao meu lado todos os dias, me incentivando e entendendo a minha
ausncia para a realizao desta obra.
Ao meu namorado Daniel Mouro Landim, por sua alegria e felicidade a
cada momento, pela ajuda sem tamanho em todos os momentos difceis, por acreditar
que eu seria capaz.
Aos meus amigos e companheiros de trabalho da Unidade de Terapia
Intensiva Ps-Operatria Infantil do Hospital Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, pelo
incentivo e pelas palavras de conforto, por me encorajarem e ajudarem sempre que
precisei durante a realizao desta obra.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Prof. Dra. Ana Ftima Carvalho Fernandes pelas orientaes, pela fora,
por nunca me deixar desistir, por caminhar ao meu lado, por ser mais que uma
orientadora e incentivadora, por estar comigo durante esses seis anos de trajetria.
Agradeo por me fazer crescer como enfermeira e como ser humano, por meio do seu
conhecimento. professora amiga e companheira, minha eterna gratido.
Prof. Dra. Mria Conceio Lavinas Santos, pela coorientao, pela
disponibilidade e pelas contribuies. Obrigada por sua pacincia, pela afetuosidade e
por partilhar to perfeitamente seu conhecimento.
s Prof.as Dr.as. Cristina Maria Galvo e Marta Maria Coelho Damasceno,
pelas valiosas contribuies durante o exame geral de conhecimentos e execuo deste
trabalho.
RESUMO
MOURO, C. M. L. Evidncias para o cuidado perioperatrio da mulher
mastectomizada: reviso integrativa da literatura. 2011. 70f. Dissertao (Mestrado)
- Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Universidade Federal do Cear,
Fortaleza, 2011.
Trata-se de uma reviso integrativa da literatura, que teve como objetivo buscar e
avaliar as evidncias disponveis na literatura sobre o cuidado no perodo perioperatrio
prestado paciente submetida mastectomia. Para a seleo dos estudos, foram
consultadas as bases de dados PUBMED, LILACS e CINAHL. A amostra constituiu-se
de sete estudos. No foi identificado nenhum estudo nas bases de dados LILACS e
CINAHL, sete estudos foram provenientes do PUBMED. Houve uma prevalncia de
seis estudos (86%) com nvel de evidncia 2 e um estudo (14%) com nvel de evidncia
3. Aps a anlise dos aspectos abordados nestes artigos, reuniu-se em uma categoria
temtica: o manejo da dor, contendo os sete estudos. O primeiro estudo concluiu que
uma dose de 600 mg de gabapentina administrada uma hora antes da cirurgia produz
analgesia ps-operatria significativa aps a mastectomia total. O segundo estudo
demonstrou que o uso do EMLA em pacientes mastectomizadas reduziu a solicitao de
analgsicos no ps-operatrio e uma reduo da incidncia e a intensidade da dor
crnica. No terceiro estudo no foram encontradas diferenas no manejo da dor ps-
operatria entre 3,75 mg / ml de ropivacana e infiltrao da ferida com soluo salina
antes da mastectomia. O quarto estudo concluiu que a administrao
preventiva com cetoprofeno por via endovenosa (100 mg) produz maior alvio da dor
ps-operatria em pacientes submetidas mastectomia. O quinto estudo evidenciou que
a administrao de 8 mg de dexametasona diminui efetivamente o uso de
analgsicos em mulheres submetidas anestesia geral para a mastectomia. O sexto
estudo no demonstrou associao entre o ndice de xido ntrico e o desenvolvimento
de dor crnica ps-operatria. O stimo estudo concluiu que a administrao
perioperatria de venlafaxina reduz significativamente a incidncia de sndrome da dor
ps-mastectomia. O estudo apresentou como limitaes o fato de que ao longo dos 10
anos pesquisados, o nico cuidado perioperatrio da cirurgia de mastectomia
encontrado na literatura foi relacionado ao manejo farmacolgico da dor, ademais os
estudos analisados no mostraram uma associao entre si, visto que em cada um foi
avaliado uma droga diferente, dificultando o consenso e a recomendao relacionada ao
uso de frmacos para o controle/minimizao da dor. A evidncia no apresentou um
consenso para o cuidado perioperatrio de mastectomia, pois encontrou-se uma
diversidade de uso de frmacos para o controle da dor e em grande parte dos estudos
existiu divergncias e diviso de opinies. Contudo, observou-se a preocupao por
parte dos profissionais em minimizar/prevenir a dor pr, intra e ps-operatria. Desse
modo, a enfermagem deve estar atenta, tanto atualizao dos tratamentos
farmacolgicos no manejo da dor quanto ao desenvolvimento de futuras pesquisas
relacionadas ao cuidado de enfermagem no perodo perioperatrio de mastectomia.
Palavras-chave: Enfermagem perioperatria. Mastectomia. Prtica baseada em
evidncias.
ABSTRACT
MOURO, C. M. L. Evidence for the perioperative care of the mastectomized
woman: an integrative literature review. 2011. 70p. Thesis (Master Degree) -
Graduate Program in Nursing, Federal University of Cear, Fortaleza, 2011.
It is an integrative literature review, which aimed to search and evaluate the available
evidence in the literature on perioperative care provided to patients undergoing
mastectomy. To select the studies were consulted the databases PUBMED, LILACS and
CINAHL and the sample consisted of seven studies. No study has been identified in the
databases LILACS and CINAHL, and all seven studies were from the PUBMED. There
was a prevalence of 6 studies (86%) with level of evidence 2 and 1 study (14%) with
level of evidence 3. After analyzing the issues addressed in these articles, gathered
in atopical category: pain management, containing the seven studies. The first study
found that a dose of 600 mg of gabapentin administered 1 h before surgery produces
significant postoperative analgesia after total mastectomy. The second study
showed that use of EMLA in mastectomy patientsreduced the request of
analgesics postoperatively and a reductionin the incidence and intensity of chronic pain.
In the study 03 found no differences in the management of postoperative pain between
3.75 mg / ml and ropivacaine wound infiltration with saline prior to
mastectomy. The fourth study found that preventive administration of ketoprofen
intravenously (100 mg) produces greater relief of postoperative pain in patients
undergoing mastectomy. The fifth study showed that administration of dexamethasone 8
mgeffectively decreases the use of analgesics in women undergoinggeneral anesthesia
for mastectomy. The sixth study showed no association between the index of nitric
oxide and the development of chronic postoperative pain. The seventh study found
that perioperative administration of venlafaxine significantly reduces the incidence
of pain syndromeafter mastectomy. The study had limitations the fact that over the 10
years studied, the only perioperative care of the mastectomy surgery in the literature
was related to the pharmacological management of pain and the studies analyzed did not
show an association between them, since in each was assessed a different drug,
hindering consensus and recommendation regarding the use of drugs to control /
minimize the pain. The evidence did not show a consensus for the perioperative care of
mastectomy, because we found a diversity of use of drugs for pain control and in most
studies there were differences and division of opinion. However, we noted the concern
on the part of professionals to minimize / prevent pain before, during and after surgery,
and nursing must be attentive to both the update of pharmacological treatments in pain
management, for the development of future research related to the care of perioperative
nursing.
Keywords: Perioperative nursing. Mastectomy. Evidence-based practice.
LISTA DE FIGURAS
1. Tipos de cncer mais incidentes, estimados para 2010, exceto pele no melanoma,
na populao brasileira.............................................................................................13
LISTA DE QUADROS
1. Exigncias para uma reviso integrativa.....................................................................30
2. Descritores controlados utilizados, de acordo com as bases de dados
selecionadas.....................................................................................................................33
3. Cruzamentos realizados com descritores controlados na base de dados
MEDLINE.......................................................................................................................35
4. Cruzamentos realizados com descritores controlados na base de dados
LILACS...........................................................................................................................36
5. Cruzamentos realizados com descritores controlados na base de dados
CINAHL..........................................................................................................................37
6. Distribuio dos estudos includos nesta reviso integrativa, segundo ano e
ttulo.................................................................................................................................39
7. Descrio dos estudos includos nesta reviso integrativa, segundo delineamento de
pesquisa, nvel de evidncia, pas de origem, idioma e tipo de
revista...............................................................................................................................41
8. Categorizao dos estudos sobre cuidados perioperatrios da cirurgia de mastectomia,
segundo categoria, ttulo, autores, peridico e ano de
publicao........................................................................................................................43
SUMRIO
1 INTRODUO ............................................................................................................ 12
1.1 O cncer de mama ..................................................................................................... 12
2 OBJETIVO ................................................................................................................... 22
3 REFERENCIAL TERICO ....................................................................................... 23
3.1 Prtica Baseada em Evidncias ................................................................................ 23
3.2 Reviso Integrativa .................................................................................................... 25
4 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS .............................................................. 31
4.1 Procedimentos adotados para a seleo dos artigos ............................................... 31
4.1.1 Seleo da pergunta da reviso ................................................................................. 31
4.1.2 Seleo da amostra ................................................................................................... 31
4.1.3 Categorizao dos estudos ........................................................................................ 38
4.1.4 Avaliao dos estudos .............................................................................................. 38
4.1.5 Discusso e interpretao dos resultados ................................................................. 38
4.1.6 Apresentao da reviso integrativa ......................................................................... 38
5 RESULTADOS E DISCUSSES ............................................................................... 39
5.1 Identificao e caracterizao dos estudos analisados ........................................... 39
5.2 Categoria temtica dos estudos analisados ............................................................. 42
5.3 Sntese dos artigos includos ..................................................................................... 44
5.4 Discusso e interpretao dos resultados ................................................................ 52
6 CONCLUSO ............................................................................................................... 59
REFERNCIAS .............................................................................................................. 61
APNDICES .................................................................................................................... 67
ANEXOS .......................................................................................................................... 68
12
1 INTRODUO
Mesmo as noites totalmente sem estrelas podem anunciar a aurora de uma
grande realizao.
(Martin Luther King)
1.1 O cncer de mama
O termo cncer utilizado genericamente para representar um conjunto de
mais de 100 doenas, incluindo tumores malignos de diferentes localizaes. No Brasil,
desde 2003, as neoplasias malignas constituem-se na segunda causa de morte da
populao, representando quase 17% dos bitos de causa conhecida, notificados em
2007, no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (INCA, 2010).
A incidncia do cncer cresce no Brasil, como em todo o mundo, em um
ritmo que acompanha o envelhecimento populacional decorrente do aumento da
expectativa de vida. o resultado direto das grandes transformaes globais das ltimas
dcadas, que alteraram a situao da sade dos povos, pela urbanizao acelerada, pelos
novos modos de vida e padres de consumo (INCA, 2010).
O cncer sempre foi visto como uma doena comum em pases
desenvolvidos e industrializados, enquanto que as doenas relacionadas com a fome, as
infecciosas e as parasitrias, em pases em desenvolvimento. Mais da metade dos casos
novos de cnceres reportados anualmente ocorrem em pases em desenvolvimento.
Mesmo nos pases desenvolvidos, as classes sociais menos privilegiadas so as que
apresentam as maiores taxas da doena (BARBOSA, 2004).
O cncer j conhecido h alguns sculos, mas somente nas ltimas
dcadas tornou-se um problema de sade pblica mundial, pois a sua prevalncia tem
aumentado no contexto das doenas crnicas no transmissveis. Diversos fatores tm
contribudo para o aumento da incidncia do cncer na populao, como: mudanas
ambientais, urbanizao crescente e adoo de estilos de vida favorveis
carcinognese, avanos tecnolgicos na rea da sade, aes de promoo e
recuperao da sade que proporcionaram aumento na longevidade da populao
(CARVALHO, 2003; INCA, 2010).
Em 2008, a IARC/OMS estimou que ocorreriam 12,4 milhes de casos
novos e 7,6 milhes de bitos por cncer no mundo. Destes, os mais incidentes foram o
cncer de pulmo (1,52 milhes de casos novos), mama (1,29 milhes) e clon e reto
13
(1,15 milhes). Devido ao mau prognstico, o cncer de pulmo foi a principal causa de
morte (1,31 milhes), seguido pelo cncer de estmago (780 mil bitos) e pelo cncer
de fgado (699 mil bitos). Para Amrica do Sul, Central e Caribe, estimou-se em 2008
cerca de um milho de casos novos de cncer e 589 mil bitos. Em homens, o mais
comum foi o cncer de prstata, seguido por pulmo, estmago e clon e reto. Nas
mulheres, o mais frequente foi o cncer de mama, seguido do colo do tero, clon e
reto, estmago e pulmo (WORLD CANCER REPORT, 2008).
No Brasil, o nmero de ocorrncias estimadas para o ano de 2010, vlido
tambm para o ano de 2011, apontou 49.240 casos novos de cncer. Os tipos mais
incidentes, exceo do cncer de pele do tipo no melanoma, foram os cnceres de
prstata e de pulmo, no sexo masculino, e os cnceres de mama e do colo do tero, no
sexo feminino, acompanhando o mesmo perfil da magnitude observada para a Amrica
Latina (BRASIL, 2010).
Em 2010, foram estimados 236.240 casos novos para o sexo masculino e
253.030 para sexo feminino. Contabilizou-se que o cncer de pele do tipo no
melanoma (114 mil casos novos) seria o mais incidente na populao brasileira, seguido
pelos tumores de prstata (52 mil), mama feminina (49 mil), clon e reto (28 mil),
pulmo (28 mil), estmago (21 mil) e colo do tero (18 mil), conforme Figura 1.
Figura 1- Tipos de cncer mais incidentes, estimados para 2010 e 2011, exceto pele
no-melanoma, na populao brasileira.
Fonte: Instituto Nacional de Cncer/Ministrio da Sade (MS), 2010.
http://www.cespe.unb.br/concursos/_antigos/2006/INCA2006/arquivos/ED__2006_MS_INCA_RES_PROV_TIT_E_RES_PROV_PROV_PRAT.PDF
14
As mamas, nos homens e nas mulheres, so idnticas at a puberdade,
quando o estrognio e outros hormnios iniciam o desenvolvimento da mama nas
mulheres. Em geral, esse desenvolvimento ocorre entre os 10 anos de idade e continua
at, aproximadamente, os 16 anos de idade, embora a faixa possa variar de 9 a 18 anos.
A mama contm o tecido glandular e ductal, juntamente com o tecido fibroso que une
os lobos e mantm o tecido adiposo nos lobos e entre eles. Essas glndulas mamrias
pareadas localizam-se entre a segunda e a sexta costelas sobre o msculo peitoral maior
desde o esterno at a linha axilar mdia (SMELTZER; BARE, 2005).
A mama percebida de diferentes modos nas vrias etapas da vida da
mulher e, enquanto para os profissionais de sade, ela vista a partir de sua
funcionalidade fisiolgica ou patolgica. Culturalmente, conhecida como smbolo de
beleza e erotizao (GRADIM, 2005).
O cncer de mama, assim como a maioria dos cnceres, integra um grupo de
doenas conhecidas como multifatoriais, nas quais fatores etiolgicos mltiplos
genticos e ambientais interagem, de formas variadas e ainda no totalmente
conhecidas, para produzi-las. Esse processo de carcinognese ocorre em mltiplas e
sucessivas etapas e pode ser desencadeado por vrias exposies. Na fase de iniciao,
ocorrem mutaes que possibilitam alteraes do genoma e uma diviso celular mais
rpida. Na fase de promoo, existem algumas substncias, que mesmo sem alterar o
DNA, estimulam a diviso celular, acarretando aumento de probabilidade de mutaes
(MOLINA; DALBEN; LUCA, 2003).
o segundo tipo de cncer mais frequente no mundo e o mais comum entre
as mulheres. A cada ano, cerca de 22% dos casos novos de cncer em mulheres so de
mama. De acordo com a estimativa de incidncia de neoplasias no Brasil para 2010,
divulgada pelo Instituto Nacional do Cncer (INCA), o nmero de casos novos de
neoplasias mamrias esperados para o Brasil em 2010 foi de 49.240, com um risco
estimado de 49 casos a cada 100 mil mulheres (INCA, 2010).
Os fatores de risco relacionados vida reprodutiva da mulher (menarca
precoce, nuliparidade, idade da primeira gestao a termo acima dos 30 anos, uso de
anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposio hormonal) esto bem
estabelecidos em relao ao desenvolvimento do cncer de mama. A idade continua
sendo um dos mais importantes fatores de risco. As taxas de incidncia aumentam
rapidamente at os 50 anos e, posteriormente, esse aumento ocorre de forma mais lenta.
15
Essa mudana no comportamento da taxa conhecida na literatura como
Clemmesens hook e tem sido atribuda ao incio da menopausa. Alm desses, alguns
estudos recentes revelam que a exposio radiao ionizante, mesmo em baixas doses,
aumenta o risco de desenvolver cncer de mama, particularmente durante a puberdade.
Ao contrrio do cncer do colo do tero, o cncer de mama encontra-se relacionado ao
processo de urbanizao da sociedade, evidenciando maior risco de adoecimento entre
mulheres com elevado status socioeconmico (ESTEVES et al., 2009).
A amamentao, prtica de atividade fsica e alimentao saudvel, com a
manuteno do peso corporal, esto associadas a um menor risco de desenvolver esse
tipo de cncer (ESTEVES et al., 2009). A preveno primria dessa neoplasia ainda no
totalmente possvel devido variao dos fatores de risco e s caractersticas genticas
que esto envolvidas na sua etiologia. Novas estratgias de rastreamento factveis para
pases com dificuldades oramentrias tm sido estudadas e, at o momento, a
mamografia, para mulheres com idade entre 50 e 69 anos, recomendada como mtodo
efetivo para deteco precoce. No Brasil, o rastreamento mamogrfico para mulheres de
50 a 69 anos a estratgia recomendada para controle do cncer de mama (INCA,
2010).
As recomendaes do Ministrio da Sade para deteco precoce e
diagnstico desse cncer so baseadas no Documento de Consenso para Controle do
Cncer de Mama, de 2004, que considera como principais estratgias de rastreamento
um exame mamogrfico, pelo menos a cada dois anos, para mulheres de 50 a 69 anos, e
o exame clnico anual das mamas, para mulheres de 40 a 49 anos. Apesar de ser
considerado um cncer de relativo bom prognstico, se diagnosticado e tratado
oportunamente, as taxas de mortalidade por cncer de mama continuam elevadas no
Brasil, muito provavelmente porque a doena ainda diagnosticada em estdios
avanados. Na populao mundial, a sobrevida mdia aps cinco anos de 61%, sendo
que para pases desenvolvidos essa sobrevida aumenta para 73%, j nos pases em
desenvolvimento permanece em 57% (INCA, 2010).
Os programas de rastreamento do cncer de mama tm como objetivo
identificar mulheres assintomticas (ndulos impalpveis) ou em estgio precoce da
doena (ndulos palpveis de at 2 cm). Desta forma, os recursos teraputicos so,
ento, mais eficazes, permitindo tratamentos menos mutiladores e com maiores
probabilidades de controle, resultando na diminuio da mortalidade por cncer de
mama.
16
Atualmente, as estratgias recomendadas para o rastreamento do cncer de
mama so o exame clnico das mamas (ECM) e a mamografia. O exame clnico da
mama (ECM) deve ser realizado em todas as mulheres que buscam pelo servio de
sade, independente da faixa etria, como parte do atendimento sade da mulher. Para
as mulheres de grupos populacionais considerados de risco elevado para cncer de
mama (com histria familiar de cncer de mama em parentes de primeiro grau),
recomendam-se o exame clnico da mama e a mamografia, anualmente, a partir de 35
anos. O ECM tem como objetivo a deteco da neoplasia maligna ou de qualquer outra
patologia incidente e deve ser procedido como rotina a cada realizao do exame
ginecolgico.
O ECM requer momentos propeduticos obrigatrios, mesmo que elas
aparentem normalidade simples inspeo. Dentre suas vantagens, destacam-se sua
sensibilidade, inocuidade, baixo custo e aceitao satisfatria por parte da mulher, em
especial o procedimento for executado por outra mulher. Uma das desvantagens do
exame clnico que tumores menores de 2 cm de dimetro podem ser impalpveis
(INCA, 2004).
Quanto sensibilidade, estudos apontam variao de 57 a 83% em mulheres
com idades entre 50 e 59 anos e em torno de 71% naquelas com idades entre 40 e 49
anos. J a especificidade varia de 88 a 96% na faixa etria de 50 a 59 anos e entre 71 a
84% nas que esto entre 40 e 49 anos (INCA, 2004).
A mamografia uma tcnica de imagem da mama que pode detectar leses
impalpveis e auxiliar no diagnstico de massas palpveis. Esse tipo de exame pode
detectar um tumor de mama antes que este se torne clinicamente palpvel (menor que
1cm), entretanto, apresenta limitaes e no infalvel. A taxa de resultados falso-
negativos varia entre 5 e 10% e, em geral, maior nas mulheres mais jovens com maior
densidade do tecido mamrio.Uma mamografia de base deve ser obtida aps os 35 anos
de idade e em torno dos 40 anos de idade. Diversos estudos sugerem que a triagem para
mulheres de alto risco deve comear em torno de 10 anos antes da idade do diagnstico
do membro da famlia com cncer de mama. (HARTMANN et al., 1999).
A mamografia no substitui o exame clnico, mas lhe serve de
complemento, principalmente entre as mulheres com mais de 50 anos, sem histria
familiar de cncer. A sensibilidade da mamografia varia entre 46 e 88% e dependente
de alguns fatores como: tamanho e localizao da leso, densidade do tecido mamrio,
idade da paciente, qualidade do exame e habilidade de interpretao do radiologista. A
17
especificidade do exame mamogrfico bastante alta, variando entre 82 e 99% (INCA,
2004).
As mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de
tecido glandular, o que torna esses rgos mais densos e firmes. Ao se aproximar da
menopausa, o tecido mamrio vai atrofiando e sendo substitudo progressivamente por
tecido gorduroso, at se constituir, quase que exclusivamente, de gordura e resqucios
de tecido glandular na fase ps-menopausa. Essas mudanas de caractersticas
promovem uma ntida diferena entre as mamas da mulher jovem e as da mulher na
ps-menopausa (BRASIL, 2004).
As neoplasias mamrias in situ, ou seja, no invasivas, so aqueles
derivados das clulas epiteliais contidas nos ductos ou lbulos, no ultrapassando a
membrana basal. classificado em dois tipos: o carcinoma ductal in situ (CDIS) e o
carcinoma lobular in situ (CLIS), dependendo das caractersticas citolgicas e do padro
de crescimento (MACIEL; MOURO NETTO, 2000).
O carcinoma ductal in situ o mais comum dos dois e caracteriza-se pela
proliferao de clulas epiteliais malignas confinadas dentro da membrana basal dos
ductos mamrios. Houve aumento expressivo do diagnstico do CDIS nas duas ltimas
dcadas, devido aos programas de rastreamento de cncer de mama. As opes
teraputicas para o CDIS incluem mastectomia, exciso local combinada ou no com
radioterapia. Nos casos de cirurgia conservadora, deve-se ter sempre a preocupao de
obter margens cirrgicas livres, sendo este o fator mais importante para o controle local
da doena (SALLES et al., 2007).
O carcinoma lobular in situ caracteriza-se pela proliferao celular maligna
nos lbulos mamrios. Em geral, um achado incidental descoberto na avaliao
patolgica de uma bipsia mamria, e est comumente associado doena multicntrica
e raramente ao cncer invasivo (SMELTZER; BARE, 2005).
Os carcinomas invasores ou infiltrativos so divididos em grupos de maior
quantidade. O carcinoma ductal invasor o tipo mais comum dos carcinomas invasores,
representando 47% a 80% destes. As clulas malignas nestes tumores esto em grupos
de vrios tamanhos e formas, podendo incluir estruturas glandulares separadas por
tecido fibroso (MACIEL; MOURO NETTO, 2000).
O carcinoma lobular o segundo de maior ocorrncia (5 a 10%) e tende a
ser encontrado multicntrico e bilateralmente, com maior frequncia do que os outros
tipos. Facilmente, encontrada metstase no lquido cefalorraquidiano, superfcies
18
serosas, ovrio, tero e medula ssea, quando comparado a outros cnceres de mama
(ANGUS et al., 2007).
O carcinoma medular representa aproximadamente 5% de todos os
carcinomas invasores. Muitos investigadores relacionam melhor prognstico com esse
tipo de tumor, menciona-se taxa de sobrevida de 84% em 10 anos para pacientes com
este tumor, contrariamente a 63% das pacientes com carcinoma no medular (MACIEL;
MOURO NETTO, 2000).
O carcinoma mucinoso um tipo distinto de neoplasia mamria,
caracterizado pela presena abundante de mucina extracelular. A incidncia varia de
2,4% a 4% de todos os carcinomas invasores. Geralmente, a faixa etria compreende
pacientes mais idosas do que aquelas portadoras de carcinoma ductal infiltrativo, sendo
tumores de crescimento lento, mas totalmente malignos (HAES, 2003).
O carcinoma papilfero, denominado por outros autores como carcinoma
papilar invasivo, raro e devido sua histologia apresenta dificuldades diagnsticas.
Atinge geralmente a regio central da mama e, frequentemente, acompanhado de
derrame papilar. Ocorre preferencialmente na ps-menopausa e apresenta prognstico
eficaz conforme o estdio clnico (HAES, 2003).
A doena de Paget ou carcinoma de Paget apresenta-se semelhante a uma
leso eczematide no complexo arolo-mamilar. As caractersticas mais evidentes dessa
leso comprometem a pele do mamilo e da arola, frequentemente fissurada, ulcerada e
com exsudao, a peculiaridade histolgica deste cncer o comprometimento da
epiderme por clulas malignas. sempre necessrio realizar o diagnstico diferencial
com o eczema areolar, que um processo atpico e/ou inflamatrio de fcil resoluo
(XAVIER, 2008).
O tratamento do cncer de mama multidisciplinar, envolvendo diversos
profissionais de sade, enfermeiros, oncologistas clnicos, radioterapeutas, cirurgies
oncolgicos, cirurgies plsticos, patologistas, radiologistas, psiquiatras e
fisioterapeutas.
O principal controle da doena local iniciado com a cirurgia. A era
moderna da cirurgia teve seu incio com Halsted, em 1894. Acreditava-se que o tumor
tinha incio na mama e, de maneira ordenada, comprometia, inicialmente, os linfonodos
axilares mais prximos pele, depois, em direo ao pice da axila e, posteriormente,
aos locais mais distantes. Entretanto, com a melhor compreenso do comportamento
tumoral, os princpios propostos por Halsted foram modificando (HALSTED, 1984).
19
A tcnica cirrgica denominada mastectomia radical (Halsted), que a
resseco de um bloco da mama, da pele sobre o tumor, e dos msculos peitoral maior e
menor, com esvaziamento dos linfonodos axilares, apresenta atualmente poucas
indicaes (invaso do msculo pelo tumor), apesar da baixa recidiva local, 6% a 17%
em alguns relatos, pois dependendo do estadiamento, observou-se no ocorrer aumento
na taxa de sobrevida. Alm do mais, associa-se a esta tcnica o linfedema crnico e a
dificuldade de movimentao do brao (MACIEL; MOURO NETTO, 2000).
Na atualidade, a mastectomia radical modificada (preservao do msculo
peitoral maior e s vezes do menor, retirada da mama e dos linfonodos axilares)
utilizada com mais frequncia nos tumores maiores que 3 a 4 cm, ou com alteraes
mamogrficas, que impossibilitem o tratamento conservador (preservao da mama,
ressecando-se o tumor com margem de tecido mamrio normal peritumoral e
esvaziando-se a axila) dos carcinomas invasores (MACIEL; MOURO NETTO, 2000).
A mastectomia simples (retirada somente da glndula mamria) efetuada
para os carcinomas in situ, que no puderam ser submetidos ao tratamento conservador,
com margens cirrgicas adequadas ou por contraindicaes radiolgicas, estticas e at
por deciso da paciente.
Para o sucesso do tratamento, fundamental ateno ao perodo
perioperatrio que se divide em pr-operatrio, intraoperatrio e ps-operatrio. Nos
casos especficos de mastectomia, o pr-operatrio uma fase muito importante,
devendo haver a avaliao minuciosa do ombro e do membro superior, observando
todos os movimentos da articulao escpulo-umeral e a existncia de algum problema
que possa influenciar na reabilitao ps-operatria, como por exemplo: bursite,
capsulite, artrite (ARANTES, 2003; REZENDE et al., 2006).
A mulher dever receber informaes a respeito dos cuidados aps a
cirurgia, orientaes e informaes sobre as diferentes etapas de recuperao, de como
ser realizada a cirurgia, cuidados com o brao homolateral, exerccios que recuperem a
capacidade funcional do brao e ombro, alm de informaes sobre outros tratamentos
como quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia (REZENDE et al., 2006).
O enfermeiro deve contribuir com a equipe multidisciplinar e seu papel
fundamental para a reabilitao da mulher, cujo comprometimento da autoimagem pode
resultar em traumas de ordem fsica, emocional e social que podem influenciar
negativamente na evoluo do tratamento e comprometer a dinmica familiar.
20
Ao se abordar o cuidado, deve-se considerar que para o mesmo ocorrer, se
faz necessrio um processo interativo, em que o profissional cuidador, no caso o
enfermeiro, aplique alm de sua habilidade tcnica, conhecimentos, intuio e,
sobretudo, muita sensibilidade para com o indivduo a ser cuidado. Nesta perspectiva,
cuidar de algum com dor no significa apenas realizar tcnicas para deix-lo
confortvel, mas, tambm, mostrar, na relao profissional/cliente, interesse,
compaixo, afetividade e considerao com o intuito de aliviar, confortar, apoiar,
ajudar, favorecer, promover, restabelecer e torn-lo satisfeito com o seu viver.
A observao permite ao enfermeiro verificar aspectos comportamentais do
paciente que so concretos e observveis, como: existncia de dor e suas caractersticas
em termos de localizao, intensidade, descrio (aguda, lancinante, espasmdica,
violenta), durao e recorrncia; reaes comportamentais do paciente dor: expresso
facial: se chora; como expressa verbalmente; como a encara; como reage (tem medo,
fica angustiado, irritvel, ou com insnias...); os fatores fisiolgicos associados: se
manifesta taquicardia, aumento da presso arterial, taquipnia, palidez, sudorese ou
alterao da tenso muscular (REZENDE et al., 2006).
A Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) atua na
conscientizao dos profissionais da sade sobre o problema, promovendo educao
continuada, no intuito de esclarecer sobre a abordagem do sintoma, incluindo a
aplicao de questionrios especficos para a avaliao e mensurao da dor,
instrumentalizando o mdico para diagnosticar o fator etiolgico nas sndromes
dolorosas, agudas e crnicas e utilizando o exame fsico e os complementares,
favorecendo o tratamento adequado da paciente com dor, assistindo-o para reabilitao
funcional e psquica (INCA, 2010).
cedio que o controle da dor deve ser uma preocupao de todos os
profissionais, inclusive do enfermeiro. A atuao do profissional, de modo independente
e colaborativo, compreende a identificao de queixa lgica, a caracterizao da
experincia dolorosa em todos os seus domnios, a aferio das repercusses da dor no
funcionamento biolgico, emocional e comportamental do indivduo, a identificao de
fatores que contribuam para a melhora ou piora da queixa lgica, a seleo de
alternativas de tratamento e a verificao da eficcia das teraputicas implementadas.
Em face do contexto, vale salientar que o interesse em estudar as produes
cientficas relacionadas ao cuidado no perioperatrio da mulher mastectomizada surgiu
durante a durante a vida acadmica e coleta de dados para composio da monografia de
21
graduao da autora, na qual teve acesso a inmeros trabalhos cientficos que
evidenciaram a importncia do cuidado mulher mastectomizada. O interesse em
realizar essa investigao ampliou-se quando no se encontram publicaes
relacionadas ao cuidado perioperatrio de mastectomia.
A busca pelo conhecimento cientfico, no que diz respeito ao cuidado com a
mulher mastectomizada, estreita-se quando se trata do perodo perioperatrio. Os
trabalhos encontrados so baseados em protocolos mdicos e em nada se referem
assistncia de enfermagem em si. Isso despertou o interesse para elaborar o presente
estudo, j que, como se trata de paciente que apresenta uma srie de complicaes
relacionadas com a disfuno da mama, em estado grave, na iminncia de morte, este
encontra na mastectomia a possibilidade de cura e de retornar vida com qualidade, o
que envolve, mais do que qualquer outra coisa, os cuidados de enfermagem, em todas as
suas fases.
Frente ao exposto, elaborou-se o seguinte questionamento: qual o
conhecimento cientfico produzido, relacionado ao cuidado prestado mulher,
submetida mastectomia no perodo perioperatrio? Para tanto, o referencial terico
metodolgico selecionado para fundamentar a presente investigao consiste na prtica
baseada em evidncias.
22
2 OBJETIVO
O impossvel questo de tempo.
(Alberto Saltiel)
Identificar e avaliar as evidncias disponveis na literatura sobre o cuidado
no perodo perioperatrio prestado paciente submetida mastectomia.
23
3 REFERENCIAL TERICO
H uma grande diferena entre um fim
sem esperana e uma esperana sem fim.
(Miguel de Cervantes)
3.1 Prtica Baseada em Evidncias
A prtica baseada em evidncias (PBE) uma abordagem que envolve a
definio de um problema, a busca e avaliao crtica das evidncias disponveis, a
implementao das evidncias na prtica e avaliao dos resultados obtidos. A
competncia clnica do profissional e as preferncias do cliente so aspectos tambm
incorporados nesta abordagem, para a tomada de deciso sobre a assistncia sade
(GALVO, 2002).
A enfermagem baseada em evidncias no enfatiza rituais, experincia
clnica isolada e no sistemtica, opinies infundadas e tradio como base para a
prtica de enfermagem. Acentua a utilizao de resultados de pesquisas e na ausncia
desses, dados obtidos de forma sistemtica, oriundos de programas de avaliao e de
melhoria de qualidade e/ou consenso de especialistas reconhecidos e de confirmada
experincia para comprovar a prtica (STETLER et al., 1998).
A enfermagem baseada em evidncias envolve a explcita e criteriosa
tomada de deciso sobre a assistncia sade para indivduos ou grupo de pacientes,
fundamentada no consenso das evidncias mais relevantes oriundas de pesquisas e
informaes de base de dados, respondendo s preferncias do cliente e expectativas da
sociedade (DRIEVER, 2002).
A enfermagem baseada em evidncias tambm pode ser definida como um
processo que consiste em cinco etapas:
- Formulao de questes (problemas clnicos) originrias da prtica profissional;
- Investigao da literatura ou outros recursos relevantes de informaes na busca das
evidncias;
- Avaliao das evidncias (principalmente pesquisas) em relao validade,
generalizao e transferncia;
- Uso da melhor evidncia disponvel, habilidade clnica e as preferncias do cliente no
planejamento e implantao do cuidado;
24
- Avaliao do enfermeiro em relao a sua prpria prtica (MCSHERRY; PROCTOR-
CHILDS, 2001).
Defronte ao contexto, infere-se que a utilizao de resultados de pesquisas
um dos pilares da prtica baseada em evidncias. Assim, para a implementao desta
abordagem na enfermagem, o enfermeiro necessita saber como obter, interpretar e
integrar as evidncias oriundas de pesquisas para auxiliar a tomada de deciso em
relao assistncia de enfermagem prestada ao cliente e a seus familiares.
A origem do movimento Prtica Baseada em Evidncias (PBE) data de
1980, quando o termo Medicina Baseada em Evidncias (MBE) emergiu como uma
estratgia de ensino clnico na Faculdade de Medicina da Universidade McMaster
(Canad). A MBE demarcou a mudana da prtica baseada em observao e experincia
para uma prtica com busca sistemtica por rigorosas evidncias cientficas
(RYCROFT-MALONE, 2006).
A literatura indica que a implementao desta abordagem poder melhorar a
qualidade do cuidado prestado ao paciente e minimizar custos nos servios de sade;
entretanto, os profissionais de sade devem desenvolver habilidades para formular a
questo clnica, buscar, avaliar e integrar as evidncias oriundas de pesquisas com os
dados do paciente e as observaes clnicas (GALVO, 2002).
Atualmente, os profissionais da sade deparam-se no seu dia a dia de
trabalho com uma elevada quantidade e complexidade de informaes. Atrelado a esse
cenrio est o tempo escasso destes profissionais. Portanto, compreende-se a
necessidade do desenvolvimento de mtodos que proporcionem maior agilidade na
utilizao dos resultados de pesquisa na prtica clnica.
Segundo Whittemore & Knafl (2005), no movimento da PBE h
necessidade de produo de mtodos de reviso de literatura, os quais permitam a
busca, a avaliao crtica e a sntese das evidncias disponveis do tema investigado,
dentre estes destacam a reviso sistemtica e a reviso integrativa.
25
3.2 Reviso Integrativa
Para o desenvolvimento deste trabalho, optou-se pelo mtodo da reviso
integrativa da literatura, de acordo com Ganong (1987). O referido autor afirma que a
reviso integrativa parte valiosa do processo de criar e organizar um corpo da
literatura e deve ter o mesmo nvel de clareza, rigor e replicao das pesquisas
primrias. um mtodo de pesquisa que tem a finalidade de reunir e sintetizar o
conhecimento cientfico j produzido sobre o tema investigado, encorajando sua
utilizao na prtica clnica (BEYEA; NICOLL, 1998).
A reviso integrativa uma abordagem metodolgica ampla, permitindo a
incluso de estudos experimentais e no experimentais para uma compreenso completa
do fenmeno analisado. Combina tambm dados da literatura terica e emprica, alm
de incorporar um vasto leque de propsitos: definio de conceitos, reviso de teorias e
evidncias e anlise de problemas metodolgicos de um tpico particular. A ampla
amostra, em conjunto com a multiplicidade de propostas, deve gerar um panorama
consistente e compreensvel de conceitos complexos, teorias ou problemas de sade
relevantes para a enfermagem (WHITTEMORE; KNAFL, 2005).
A reviso integrativa um dos mtodos de pesquisa utilizados na prtica
baseada em evidncias que permite a incorporao das evidncias na prtica clnica.
Desde 1980, a reviso integrativa relatada na literatura como mtodo de pesquisa
(ROMAN; FRIEDLANDER, 1998).
Consoante Benefield (2003), a reviso integrativa inclui a anlise de
pesquisas relevantes que fornecem suporte para a tomada de deciso e melhoria da
prtica clnica, possibilitando a sntese do estado do conhecimento de um determinado
assunto, alm de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a
realizao de novos estudos.
As iniciativas na prtica baseada em evidncias tm aumentado a
necessidade e a produo de todos os tipos de reviso literria (revises integrativa,
sistemtica, metanlise e qualitativas). A proliferao de todos os tipos de revises de
pesquisas durante a dcada passada tem contribudo para mtodos mais rigorosos e
sistemticos. Mtodos explcitos e sistemticos para anlise dos dados especficos para
uma reviso integrativa so necessrios para proteger contra vis e aperfeioar a
preciso nas concluses (WHITTEMORE; KNAFL, 2005).
26
A reviso integrativa inclui uma diversidade de fontes de dados, na qual
permite uma compreenso holstica do tpico de interesse. Entretanto, a combinao
destas diversas fontes de dados um trabalho complexo e desafiador. Este mtodo de
reviso pode, subsequentemente, desempenhar um grande papel nas iniciativas de
prtica baseada em evidncias, retratando a complexidade inerente em todos os
problemas de preocupao da enfermagem (WHITTEMORE; KNAFL, 2005).
Conforme Ganong (1987), o impacto da utilizao da reviso integrativa
ocorre no somente pelo desenvolvimento de polticas, protocolos e procedimentos, mas
tambm pelo pensamento crtico que a prtica diria necessita. O autor pontua os passos
para a realizao da reviso integrativa: selecionar a hiptese ou a pergunta da reviso;
escolher a amostra a ser revisada e estudada; categorizar os estudos; avaliar os estudos;
interpretar os resultados e apresentar a reviso ou sntese do conhecimento, conforme
descrio a seguir.
Primeira etapa: Selecionar a hiptese ou a pergunta da reviso
A escolha do tema deve ser evidente e bem definida, para que a reviso seja
completa, as variveis bem delimitadas e, consequentemente, a extrao adequada de
dados dos estudos includos (BEYEA; NICOLL, 1998; WHITTEMORE; KNAFL,
2005).
A definio da pergunta norteadora a fase mais importante da reviso, pois
determina os estudos includos, os meios adotados para a identificao e as informaes
coletadas de cada estudo selecionado. Logo, inclui a definio dos participantes, as
intervenes a serem avaliadas e os resultados a serem mensurados (GALVO, 2004).
A reviso integrativa remete a tpicos abrangentes e incorpora uma srie de
delineamento de pesquisas. O risco de o pesquisador ser sobrecarregado pelo nmero de
estudos encontrados grande, pelo fato de rastrear um elevado nmero de estudos
irrelevantes que posteriormente passaro por uma seleo criteriosa (EVANS, 2008).
Segunda etapa: Escolher a amostra
Nesta fase, determinam-se os critrios de incluso e excluso dos artigos a
serem includos na reviso, o procedimento deve ser criterioso e transparente, com uma
representatividade da amostra que proporcione profundidade, qualidade e confiabilidade
das concluses finais. O ideal que ocorra a incluso de todos os artigos encontrados,
ou a aplicao de uma seleo aleatria. Quando isso no for possvel, os critrios
devem ser explicitados (ZANDONAI, 2010).
27
Antes do incio da busca dos estudos, o revisor deve definir as fontes de
informao e o intervalo de tempo que ser pesquisado, ou seja, o resultado da busca
aps a definio destes aspectos ser diretamente influenciado pela evoluo histrica
do tema a ser investigado (BROOME, 2000).
De acordo com Whittemore e Knafl (2005), as bases eletrnicas de dados
so efetivas, mas h limitaes associadas ao uso de terminologia inadequada. O revisor
deve se certificar acerca das melhores palavras-chave ou descritores controlados em
cada uma das bases selecionadas para assegurar ampla busca dos artigos do tema
investigado.
Em relao s fontes de informaes da literatura que sero pesquisadas, o
revisor deve identificar as mais apropriadas, considerando a rea de conhecimento do
tema investigado, por exemplo, para a conduo de revises na enfermagem, devem ser
utilizadas as bases de dados de enfermagem, da rea da sade ou literatura mdica
(BEYEA; NICOLL, 1998).
Terceira etapa: Categorizao dos estudos
A conduo da reviso pode apresentar dificuldades com a obteno de
muitos estudos na etapa de busca, desta maneira, faz-se necessria a organizao destes.
Recomenda-se utilizar um gerenciador eletrnico, separar os estudos por tema ou de
acordo com o delineamento de pesquisa, em pastas ou realizar anotaes sobre cada
referncia selecionada (WHITTEMORE; KNAFL, 2005).
A organizao dos estudos ainda pode ser procedida por meio dos pontos
em comum e da metodologia empregada. Assim, possvel resgatar outros dados na
mesma bibliografia encontrada e, se for necessrio, retornar s fontes de informao da
literatura quando forem encontradas lacunas na reviso (BEYEA; NICOLL, 1998;
WHITTMORE; KNAFL, 2005).
A categorizao dos artigos includos na reviso deve ser realizada aps a
organizao. imprescindvel nesta etapa a definio transparente acerca do que ser
avaliado em cada artigo. Para direcionar a extrao de dados, deve-se utilizar um
instrumento para padronizar as informaes que sero registradas, para que facilite o
agrupamento dos estudos e a elaborao de tabelas com dados, proporcionando uma
melhor avaliao crtica dos resultados evidenciados na reviso (GANONG, 1987).
O instrumento previamente elaborado dever ser capaz de assegurar que a
totalidade dos dados relevantes ser extrada, de minimizar o risco de incorrees na
transcrio, de garantir preciso na checagem das informaes e servir como registro.
28
Os dados devero incluir: definio dos sujeitos, metodologia, tamanho da amostra,
mensurao de variveis, mtodo de anlise e conceitos embasadores empregados
(GALVO, 2004).
Quarta etapa: Avaliao dos estudos
Anloga anlise dos dados das pesquisas convencionais, esta fase
demanda uma abordagem organizada para ponderar o rigor e as caractersticas de cada
estudo. A experincia clnica do pesquisador contribui para a apurao da validade dos
mtodos e dos resultados, alm de auxiliar na determinao de sua utilidade na prtica
(URSI, 2005).
Aps a categorizao dos estudos includos na reviso, o revisor executa a
avaliao crtica e criteriosa de cada artigo e/ou de cada categoria de artigos. A anlise
engloba tambm o delineamento de pesquisa dos estudos e a qualidade das evidncias
encontradas.
A Prtica Baseada em Evidncias focaliza, em contrapartida, sistemas de
classificao de evidncias caracterizados de forma hierrquica, dependendo da
abordagem metodolgica adotada. Para auxiliar na escolha da melhor evidncia
possvel, prope-se uma hierarquia das evidncias, segundo o delineamento da pesquisa,
um dos itens a serem analisados nesta fase (MELNYK; FINEOUT-OVERHOLT,
2005):
- Nvel 1- Evidncias provenientes de revises sistemticas ou metanlise de todos os
relevantes ensaios clnicos randomizados controlados;
- Nvel 2- Evidncias derivadas de pelo menos um ensaio clnico randomizado
controlado bem delineado;
- Nvel 3- Evidncias obtidas de ensaios clnicos bem delineados sem randomizao;
- Nvel 4- Evidncias provenientes de estudo de coorte e de caso-controle bem
delineados;
- Nvel 5- Evidncias originrias de reviso sistemtica de estudos descritivos e
qualitativos;
- Nvel 6- Evidncias derivadas de um nico estudo descritivo ou qualitativo;
- Nvel 7- Evidncias oriundas de opinio de autoridades e/ou relatrios de comit de
especialistas.
29
Quinta etapa: Discusso e interpretao dos resultados
Esta fase caracteriza-se pelo momento de interpretar os resultados
evidenciados a partir da anlise dos artigos includos em cada categoria. possvel
generalizar as informaes dos artigos que compem cada categoria, sempre tendo o
cuidado de evitar falsas semelhanas entre esses e excluir evidncias pertinentes.
preciso realizar associaes dos dados apresentados por cada artigo com a qualidade
metodolgica destes e comparar a frequncia dos resultados positivos e negativos
relacionados ao tema, classific-los e estruturar a apresentao da reviso
(WHITTEMORE; KNAFL, 2005).
A partir da interpretao e sntese dos resultados, comparam-se os dados
evidenciados na anlise dos artigos ao referencial terico. Alm de identificar possveis
lacunas do conhecimento, possvel delimitar prioridades para estudos futuros.
Contudo, para proteger a validade da reviso integrativa, o pesquisador deve salientar
suas concluses e inferncias, bem como explicitar os vieses (URSI, 2005).
Sexta etapa: Apresentao da reviso integrativa e sntese do conhecimento
Na etapa final da reviso, o revisor realiza a sntese dos elementos
importantes dos artigos includos e elabora as concluses aps a anlise, discusso e
interpretao dos resultados encontrados em cada artigo.
Um dos mtodos para a anlise dos dados de uma pesquisa qualitativa
relaciona-se com a variedade de achados da reviso integrativa, consiste na reduo. A
reduo dos dados envolve a determinao de um sistema de classificao geral para o
gerenciamento das diversas metodologias. Em princpio, os estudos devem ser divididos
em subgrupos, de acordo com uma classificao estabelecida previamente, visando
facilitao da anlise. Nas revises integrativas, por exemplo, a categorizao pode
basear-se no tipo de incidncia, cronologia ou caractersticas da amostra, assim como
em alguma classificao conceitual pr-determinada (WHITTEMORE; KNAFL, 2005).
A etapa contgua contempla a visualizao dos dados, ou seja, a converso
dos achados em uma forma visual de subgrupos. Os modos de visualizao podem ser
expressos em tabelas, grficos ou quadros, nos quais possvel a comparao entre
todos os estudos selecionados e, logo, a identificao de padres, diferenas e a
sublocao desses tpicos como parte da discusso geral (WHITTEMORE; KNAFL,
2005).
Por conseguinte, apresenta-se uma tabela que exemplifica e resume as
exigncias do relatrio da reviso integrativa.
30
Quadro 1 - Exigncias para uma reviso integrativa.
Atividades da reviso Informaes requeridas na publicao do relatrio
Foco da reviso Proposta e objetivo da reviso;
Conduo racional da reviso integrativa;
Questo norteadora da reviso.
Estratgia de busca Levantamento nas bases de dados eletrnicas;
Busca pelas palavras-chave e descritores;
Resultado do processo de busca.
Critrios de seleo Critrios de incluso e excluso na seleo dos estudos
estabelecidos;
Como os critrios foram utilizados para selecionar os
estudos;
Resultados do processo de seleo.
Avaliao crtica Aproximao para avaliao da qualidade dos estudos;
Critrio usado para determinar a qualidade;
Uso do critrio;
Resultados do processo de avaliao crtica.
Extrao dos dados Abordagem para extrao dos dados dos estudos;
Estratgia usada para minimizar as inadequaes de
transcrio.
Sntese dos dados Abordagem para a sntese dos dados;
Mtodos especficos para a sntese dos dados.
Como o processo foi gerenciado.
Resultados Detalhes dos estudos e artigos includos na reviso;
Achados e elementos fundamentais dos estudos individuais;
Resultado do processo de sntese.
Discusso Principais achados;
Qualquer limitao da reviso;
Implicaes para a prtica e pesquisas.
Fonte: Tabela traduzida e adaptada de EVANS (2008).
31
4 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
A mente que se abre a uma nova ideia
jamais voltar ao seu tamanho original.
(Albert Einstein)
4.1 Procedimentos adotados para a seleo dos artigos
Embora os mtodos para a conduo de revises integrativas variem,
existem padres a serem seguidos. Na operacionalizao dessa reviso, utilizaram-se as
seguintes etapas: seleo da hiptese ou a pergunta da reviso; escolha da amostra a ser
revisada e estudada; categorizao dos estudos; avaliao dos estudos; discusso e
interpretao dos resultados; e apresentao da reviso ou sntese do conhecimento
(GANONG, 1987).
4.1.1. Seleo da pergunta da reviso
A pergunta definida para este estudo foi: qual o conhecimento cientfico
produzido, relacionado ao cuidado prestado mulher submetida mastectomia, no
perodo perioperatrio?
4.1.2. Seleo da amostra
Para este estudo, utilizaram-se as bases de dados importantes no contexto da
sade. Para a seleo dos artigos includos na reviso, consultaram-se as bases de dados
eletrnicos Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE),
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Literatura
Latino-americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS).
O MEDLINE uma base de dados de bibliografia especializada na rea da
sade associada a National Library os Medicine (NLM), continha, em 2011, mais de 16
milhes de citaes de jornais, mais de 4.800 de revistas biomdicas que remontam ao
incio dos anos de 1950 at a atualidade. Oferece cerca de 11 milhes de registros da
literatura biomdica, distribuda em trs sees: Index Medicus, Index Dental Literature
32
e International Nursing Index, cobrindo as reas de medicina, biomedicina,
enfermagem, odontologia e veterinria, dentre outras (MARTINS; GOMES, 2001). O
acesso eletrnico gratuito realizado atravs da National Library of Medicine and the
National Institutes of Health
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed).
O CINAHL a base de dados com publicaes e revises da rea da sade,
dentre elas a enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, emergncia e tratamento
alternativos, desde 1982. Inclui referncias bibliogrficas de mais de 700.000 artigos
oriundos de mais de 650 peridicos da lngua inglesa. Alm das referncias e dos
resumos, permite a entrada para uma extensa bibliografia referente aos artigos
indexados. O acesso eletrnico realizado pelo CINAHL direct online service, aps
o pagamento referente sua utilizao (http://www.ebscohost.com/cinahl/) (MENDES,
2006).
A base de dados LILACS produzida de forma cooperativa pelas instituies
que integram o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da
Sade, coordenada pela Bireme. A Metodologia LILACS um componente da
Biblioteca Virtual em Sade em contnuo desenvolvimento, constitudo de normas,
manuais, guias e aplicativos, destinados coleta, seleo, descrio, indexao de
documentos e gerao de bases de dados. Esta metodologia foi desenvolvida a partir de
1982, e surgiu diante da necessidade de uma metodologia comum para o tratamento
descentralizado da literatura cientfico-tcnica em sade, produzida na Amrica Latina e
Caribe. Contm 605 revistas da rea de Sade, abrangendo mais de 290 mil registros. O
acesso base de dados LILACS pode ser realizado em disco compacto LILACS/CD-
ROM e tambm integralmente, online, pela Biblioteca Virtual em Sade
(http://lilacs.bvsalud.org/) (CASTRO; ATALLAH, 1997).
Para a busca dos artigos, nas bases de dados citadas, optou-se pela utilizao
de descritores controlados, uma vez que estes so palavras-chave nas quais as bases de
dados indexam seus artigos. Nessas bases de dados, apresenta-se uma relao de
descritores controlados, almejando nortear e sistematizar a busca.
Os descritores controlados relacionados ao propsito deste trabalho foram
selecionados de acordo com a especificidade de cada banco de dados utilizada.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMedhttp://www.ebscohost.com/cinahl/http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&base=LILACS&lang=phttp://www.bireme.br/bvs/P/psystem.htmhttp://www.bireme.br/bvs/P/psystem.htmhttp://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&base=LILACS&lang=phttp://lilacs.bvsalud.org/
33
Quadro 2 - Descritores controlados utilizados, de acordo com as bases de dados
selecionadas.
Base de dados Descritores
controlados
PUBMED
(MESH)
Preoperative care
Preoperative period
Intraoperative care
Intraoperative period
Postoperative care
Postoperative period
Perioperative care
Perioperative period
Mastectomy
LILACS
(DECS)
Cuidados pr-operatrios
Assistncia pr-operatria
Perodo pr-operatrio
Cuidados intraoperatrios
Perodo intraoperatrio
Assistncia ps-operatria
Assistncia no perodo ps-operatrio
Assistncia perioperatria
Mastectomia
CINAHL
(MH Exact Subject Headings)
Preoperative care
Preoperative period
Intraoperative care
Intraoperative period
Postoperative care
Postoperative period
Perioperative care
Perioperative period
Mastectomy
34
Os critrios de incluso dos artigos selecionados para esta reviso
integrativa foram:
Artigos que abordaram o cuidado mulher submetida mastectomia no perodo
perioperatrio;
Artigos indexados nas bases de dados MEDLINE, CINAHL e LILACS;
Artigos publicados de janeiro de 2000 a janeiro de 2010;
Artigos publicados nos idiomas ingls, espanhol e portugus;
Estudos realizados com seres humanos ( 18 anos).
Optou-se por excluir as revises de literatura, editoriais e cartas. Os
descritores foram determinados de acordo com a base de dados.
Os artigos foram pr-selecionados quando em conformidade com a proposta
deste estudo, sendo assim, realizou-se verificao quanto pertinncia do ttulo e
resumo para posteriormente proceder avaliao na ntegra.
Contudo, decidiu-se por limitar esta pesquisa aos estudos com nveis de
evidncia, 1, 2 e 3, por se tratarem de estudos com delineamento rigoroso, conforme
Melnyk, Fineout-Overholt (2005):
Nvel 1- Evidncias provenientes de revises sistemticas ou metanlise de todos os
relevantes ensaios clnicos randomizados controlados;
Nvel 2- Evidncias derivadas de pelo menos um ensaio clnico randomizado controlado
bem delineado;
Nvel 3- Evidncias obtidas de ensaios clnicos bem delineados sem randomizao.
O levantamento dos artigos nas bases de dados MEDLINE foi realizado em
agosto de 2010. Utilizaram-se os descritores contemplados no Medical Subject
Headings (MESH), tendo sido realizadas combinaes de duas palavras-chave.
Acrescentaram-se ainda os seguintes limites: perodo de janeiro de 2000 a janeiro de
2010; lnguas portuguesa, inglesa e espanhola; pesquisas realizadas com seres humanos;
e adultos maiores de 18 anos.
35
Quadro 3 - Cruzamentos realizados com descritores controlados na base de dados
MEDLINE
Cruzamento com descritores
controlados
Nmero
bruto
Pr-seleo Refinamento
Perioperative care and mastectomy 88 0 0
Preoperative care and mastectomy 23 2 2
Preoperative period and mastectomy 12 0 0
Intraoperative care and mastectomy 0 0 0
Intraoperative period and mastectomy 13 0 0
Postoperative care and mastectomy 59 6 3
Postoperative period and mastectomy 65 4 2
Total 260 12 7
Os estudos que atenderam aos critrios de incluso foram pr-selecionados
pelo julgamento do ttulo e resumo do artigo. Aps a pr-seleo, foram analisados na
ntegra para garantir o preenchimento dos critrios de incluso e confirmar sua seleo.
Das 260 referncias encontradas no MEDLINE, cento e oitenta e seis se
repetiam de acordo com cada cruzamento entre as palavras-chave, restando, ento,
setenta de quatro referncias diferentes. Destas, trinta e oito eram de outros idiomas
estrangeiros: doze coreanos, um grego, sete franceses, trs noruegueses, oito
dinamarqueses, dois indianos e cinco japoneses, que foram, portanto, excludos do
estudo. Das 36 restantes, trinta e duas eram publicados de lngua inglesa, um portugus
e trs espanhol. Destes, dezenove foram excludos por se tratarem de descries
cirrgicas especficas: oito abordavam a mamoplastia redutora e de aumento, dois se
referiam prtese de silicone, um sobre retalho para reconstruo mamria, dois sobre
tcnicas de localizao do linfonodo sentinela e seis sobre mtodos conservadores de
cirurgia da mama (tumorectomia e quadrantectomia), restando, treze artigos, dentre os
quais, doze continham resumos. Realizou-se, ento, a leitura e anlise dos ttulos e
resumos das referncias, a fim de responder questo norteadora deste estudo. Das 12
referncias analisadas, selecionaram-se sete como parte da amostra deste estudo, todas
de lngua inglesa.
A busca na base de dados LILACS foi procedida em julho de 2010. Aponta-
se como desvantagem desta base de dados a impossibilidade de aplicao de limites
pesquisa. Utilizaram-se as palavras-chave contempladas na Biblioteca Virtual em Sade
36
- Descritores em Cincias da Sade (DeCS), tendo sido realizada combinaes de duas
palavras-chave, conforme apresentao no Quadro 4.
Quadro 4 - Cruzamentos realizados com descritores controlados na base de dados
LILACS
Cruzamento com descritores
controlados
Nmero
bruto
Pr-
seleo
Refinamento
Cuidados pr-operatrios and mastectomia 6 0 0
Assistncia pr-operatria and
mastectomia
7 3 0
Perodo pr-operatrio and mastectomia 6 0 0
Cuidados intraoperatrios and
mastectomia
1 0 0
Perodo intraoperatrio and mastectomia 1 0 0
Assistncia ps-operatria and
mastectomia
13 0 0
Assistncia no perodo ps-operatrio and
mastectomia
13 0 0
Assistncia perioperatria and
mastectomia
4 0 0
Total 51 3 0
Das 51 referncias encontradas no LILACS, trinta e trs se repetiam de
acordo com cada cruzamento entre as palavras-chave, restando, ento, dezoito
referncias diferentes. Destas, onze eram artigos publicados na lngua inglesa e sete em
espanhol. O perodo de publicao variou de 1979 a 2008, dentre os 18 artigos restantes,
sendo que foram includos apenas artigos publicados nos ltimos dez anos, ou seja, de
2000 a 2010, restando ento trs artigos. Destes, os trs foram excludos por se
referirem a descries de tcnicas cirrgicas com nfase no procedimento em si, no
restando, portanto, nenhum artigo.
O principal destaque nessa base de dados foi a inexistncia de realizao de
estudos com a temtica em questo. Mesmo modificando o descritor controlado, os
artigos se repetiram na maioria dos cruzamentos. Observou-se, ento, o baixo
37
desempenho em pesquisas com alto nvel de evidncias publicados pelos pases latino-
americanos.
A busca na base de dados CINAHL foi realizada em setembro de 2010.
Nessa base de dados, foram aplicados os seguintes limites: artigos publicados de janeiro
de 1999 a dezembro de 2009; realizado com adultos do sexo feminino; nos idiomas
portugus, ingls e espanhol. Foram procedidas s combinaes entre duas palavras-
chave, estas contempladas no CINAHL Information Systems- Listo of Topical
Subheadings, descritas no Quadro 5.
Quadro 5 - Cruzamentos realizados com descritores controlados na base de dados
CINAHL
Cruzamentos com descritores
controlados
Nmero
bruto
Pr-
seleo
Refinamento
Preoperative care and mastectomy 9 1 0
Preoperative period and mastectomy 6 1 0
Intraoperative care and mastectomy 1 0 0
Intraoperative period and mastectomy 0 0 0
Postoperative care and mastectomy 1 0 0
Postoperative period and mastectomy 0 0 0
Perioperative care and mastectomy 0 0 0
Perioperative period and mastectomy 1 0 0
Total 18 2 0
Das 18 referncias encontradas no CINAHL, treze se repetiram de acordo
com cada cruzamento entre as palavras-chave, restando, ento, cinco referncias
diferentes. Destas, todas eram publicadas na lngua inglesa, contudo trs destas no
apresentavam resumo, restando apenas dois estudos. Os dois estudos restantes no
foram selecionados, pois abordavam o uso intraoperatrio de ultrassonografia e
quimioterapia, no atendendo proposta do estudo, portanto, nenhum estudo foi
selecionado neste banco de dados.
38
Ao finalizar a busca dos artigos nas trs bases de dados analisadas, a
amostra desta reviso totalizou sete artigos para serem buscados na ntegra para anlise
e construo da reviso integrativa.
4.1.3. Categorizao dos estudos
Utilizou-se um instrumento elaborado por Ursi (2005) para a coleta das
informaes, contemplando os seguintes itens (ANEXO A):
- Identificao da publicao (ttulo, autores, local, tipo de publicao, idioma);
- Instituio sede do estudo (hospital universitrio, centros de pesquisa, pesquisa
multicntrica);
- Tipo de revista cientfica (publicaes em enfermagem geral, enfermagem oncolgica,
publicao mdica, de outras reas da sade);
- Delineamento metodolgico do estudo (objetivo, amostra, critrios de incluso e
excluso, tratamento dos dados, resultados evidenciados, concluses);
- Avaliao de rigor metodolgico (clareza na descrio da trajetria metodolgica
empregada, identificao de limitaes ou vieses).
4.1.4. Avaliao dos estudos
A avaliao dos estudos consiste na anlise dos dados extrados. Foi
realizada a categorizao, organizao e sumarizao dos dados em quadros, a anlise
foi realizada de forma narrativa, na qual agruparam-se os achados dos estudos em uma
categoria, posteriormente descrita.
4.1.5. Discusso e interpretao dos resultados
A discusso dos dados obtidos foi realizada de forma descritiva,
possibilitando ao leitor a avaliao da aplicabilidade da reviso integrativa elaborada, de
forma a atingir o objetivo deste mtodo.
4.1.6. Apresentao da reviso integrativa
39
A apresentao da presente reviso contemplar informaes sobre cada
artigo revisado, a pertinncia dos procedimentos empregados, bem como seus aspectos
relativos ao tema abordado.
5 RESULTADOS E DISCUSSES
A recompensa est no fazer.
(Charles Schulz)
5.1 Identificao e caracterizao dos estudos analisados
Nesta reviso integrativa, foram analisados sete artigos na ntegra, os quais
foram adquiridos por meio dos acervos on-line, pelo servio de Comutao
Bibliogrfica em nvel nacional e internacional, oferecido pela Biblioteca do Centro de
Cincias da Sade da Universidade Federal do Cear.
Ao passo que se avanou na leitura e na compreenso dos textos, os mesmo
foram analisados segundo roteiro previamente estruturado e sistematizado do
instrumento de coleta de dados. O Quadro 6 disponibiliza a distribuio dos estudos
includos nesta reviso integrativa, dos quais foram selecionados sete estudos referentes
a base de dados MEDLINE. No se obteve nenhum estudo por meio das bases de dados
LILACS e CINAHL.
Quadro 6 - Distribuio dos estudos includos nesta reviso integrativa, segundo ano e
ttulo
Estudo Ano Ttulo
01 2009 A single dose of preoperative gabapentin for pain reduction and
requirement of morphine after total mastectomy and axillary dissection:
Randomized placebo-controlled double-blind trial.
02 2000 EMLA reduces acute and chronic pain after breast surgery for cancer.
03 2000 Preoperative ropivacaine infiltration in breast surgery.
04 2002 Efficacy of intravenous ketoprofen for preemptive analgesia.
05 2007 Reduction of postoperative nausea and vomiting and analgesic
requirement with dexamethasone in women undergoing general
anesthesia for mastectomy.
40
06 2006 The associations between severity of early postoperative pain, chronic
postsurgical pain and plasma concentration of stable nitric oxide products
after breast surgery.
07 2004 Evaluation of efficacy of the perioperative administration of venlafaxine
XR in the prevention of postmastectomy pain syndrome.
Frente ao levantamento realizado, percebeu-se uniformizao das
publicaes ao longo dos anos pesquisados, porm, sem nenhuma publicao em 2001,
2003, 2005 e 2008.
No Quadro 7, apresenta-se a relao de artigos analisados no que se refere
ao delineamento de pesquisa, nvel de evidncia, pas de origem, idioma e tipo de
revista em que o artigo foi publicado.
41
Quadro 7 Descrio dos estudos includos nesta reviso integrativa, segundo delineamento de pesquisa, nvel de evidncia, pas de origem,
idioma e tipo de revista
Estudo Delineamento de pesquisa Nvel de evidncia Pas de origem Idioma Tipo de revista
01 Ensaio clnico randomizado controlado duplo-cego 2 ndia Ingls Mdica
02 Ensaio clnico randomizado controlado duplo-cego 2 Grcia Ingls Anestesia
03 Ensaio clnico randomizado controlado duplo-cego 2 Dinamarca Ingls Anestesia
04 Ensaio clnico randomizado controlado duplo-cego 2 ndia Ingls Anestesia
05 Ensaio clnico randomizado controlado duplo-cego 2 Japo Ingls Mastologia
06 Ensaio clnico randomizado controlado 3 Irlanda Ingls Anestesia
07 Ensaio clnico randomizado controlado duplo-cego 2 Estados Unidos Ingls Anestesia
42
5.2 Categoria temtica dos estudos analisados
Para a anlise e discusso dos estudos desta reviso integrativa, os artigos
foram agrupados em uma categoria, determinando-se a temtica em comum: o manejo
da dor, contendo sete estudos, conforme Quadro 8.
43
Categoria N Ttulo Autor Peridico Ano
O manejo da
dor
01 A single dose of preoperative gabapentin for pain reduction and requirement of morphine after total
mastectomy and axillary dissection: Randomized placebo-controlled double-blind trial.
GROVER, V.
K. et al.
J Postgrad Med 2009
02 EMLA reduces acute and chronic pain after breast surgery for cancer. FASSOULAK
I. A. et al.
Regional
Anesthesia and
Pain Medicine
2000
03 Preoperative ropivacaine infiltration in breast surgery. JOHANSSON
J. et al.
Acta
Anaesthesiologi
ca Scandinavica
2000
04 Efficacy of intravenous ketoprofen for preemptive analgesia PRIYA, V. et
al.
Journal of
Postgraduate
Medicine
2002
05 Reduction of postoperative nausea and vomiting and analgesic requirement with
dexamethasone in women undergoing general anesthesia for mastectomy.
FUJII, Y.;
NAKAYAMA
M.
The Breast
Journal
2007
06 The associations between severity of early postoperative pain, chronic postsurgical pain and
plasma concentration of stable nitric oxide products after breast surgery
1. IONOM, G. et al.
Anesthesia and
Analgesia
2006
07 Evaluation of efficacy of the perioperative administration of venlafaxine in the prevention of
postmastectomy pain syndrome.
REUBEN, S.
et al.
Journal of Pain
and Symptom
Management
2004
Quadro 8 - Categorizao dos estudos sobre cuidados perioperatrios da cirurgia de mastectomia, segundo categoria, ttulo, autores,
peridico e ano de publicao
44
5.3 Sntese dos artigos includos
Mediante o resultado das buscas e a aplicao dos critrios de incluso e
excluso, foram identificados sete estudos pertinentes. Estes estudos encontram-se
detalhados e discutidos a seguir.
45
O MANEJO DA DOR
Ttulo: A single dose of preoperative gabapentin for pain reduction and requirement of morphine after total mastectomy and axillary dissection: randomized placebo-controlled
double-blind trial.
Autor: GROVER, K.; MATHEW, P. J.; YADDANAPUDI, S.; SEHGAL, S. Fonte: J Postgrad Med Ano: 2009
Nvel de evidncia: 2 ESTUDO 01
Objetivos Detalhamento Metodolgico Resultado Concluso
Investigar a segurana e a
eficcia da administrao
oral pr-operatria de uma
dose nica de gabapentina
(600 mg) sobre o consumo
de morfina e pontuaes
de dor no perodo ps-
operatrio de mastectomia.
Cinqenta mulheres agendadas
para realizar mastectomia total e
esvaziamento axilar, foram
randomizados para
receber 600 mg de gabapentina
ou placebo por via oral 1 h antes
da
cirurgia. A administrao intraope
ratrio e ps-
operatrio foi padronizada. A dor
ps-operatria foi avaliada em
repouso e em movimento por
12 horas usando a escala
numrica (NRS). A
morfina foi administrada,
quando ultrapassado 30NRS.
Desfecho primrio foi o
consumo total de morfina.
Quarenta e seis pacientes completaram o ensaio. O consumo
de morfina ps-operatria foi significativamente
menor (5,8 mg 4,2 vs 11,0 3,4, P
46
Ttulo: EMLA reduces acute and chronic pain after breast surgery for cancer
Autor: FASSOULAKI, A.; SARANTOPOULOS, C.; MELEMENI, A.; HOGAN,
Q.
Fonte: Regional Anesthesia and
Pain Medicine.
Ano: 2000
Nvel de evidncia: 02 ESTUDO 02
Objetivos Detalhamento Metodolgico Resultado Concluso
Determinar se o uso
perioperatrio do EMLA
(mistura euttica de
anestsicos locais) na rea
da mama e axila reduz
necessidades analgsicas,
bem como a dor aguda e
crnica aps a
mastectomia.
Quarenta e seis pacientes
agendadas para mastectomia
receberam aleatoriamente 5 g de
EMLA ou creme placebo na rea
esternal 5 minutos antes da
cirurgia, e 15 g na rea
supraclavicular e axila ao trmino
da cirurgia. O tratamento com
creme EMLA (20g) ou placebo foi
tambm aplicado diariamente nos
4 dias aps a cirurgia.
Na unidade de cuidados ps-
anestsicos, a dor foi avaliada pela
escala analgica visual (VAS) em
repouso e em movimento nas 3, 6,
9 e 24 horas aps a cirurgia e no
segundo ao sexto dia do ps-
operatrio, e foram registradas as
necessidades de analgsicos. Trs
meses mais tarde, os pacientes
foram questionados quanto dor
na parede torcica, axila ou brao,
e se foi procedido ao uso eventual
de analgsicos em domiclio.
A dor aguda em repouso e em movimento difere entre os
grupos controle e EMLA e os analgsicos consumidos
durante as primeiras 24 horas foram os mesmos para os dois
grupos. No entanto, o tempo para a primeira solicitao de
analgesia foi mais longo e o consumo codena e
paracetamol durante os segundo e o sexto dia foi menor no
EMLA comparado ao grupo de controle. Aos trs meses de
ps-operatrio, a dor na parede torcica, axila e a incidncia
total e a intensidade da dor crnica foram significativamente
menor no grupo EMLA do que no grupo de controle (P 5
P.004, 5 P.025, 5,002 e P 5 0,003, respectivamente). O uso
de analgsicos em casa e os efeitos colaterais no diferem
entre os dois grupos.
O EMLA utilizado em pacientes submetidos
mastectomia proporcionou uma reduo de
solicitao de analgsicos no ps-operatrio e
uma reduo da incidncia e a intensidade da
dor crnica.
47
Ttulo: Preoperative ropivacaine infiltration in breast surgery
Autor: JOHANSSON, A.; AXELSON, J.; INGVAR, H.; LUTTROPP, J.; LUNDBERG,
J.
Fonte: Acta Anaesthesiologica Scandinavica Ano: 2000
Nvel de evidncia: 02 ESTUDO 03
Objetivos Detalhamento Metodolgico Resultado Concluso
Investigar se a infiltrao pr-
operatria com ropivacana em
conjunto com a cirurgia de
mama melhora o gerenciamento
de dor ps-operatria e atenua
nuseas e vmitos ps-
operatrios.
Estudo prospectivo, duplo-cego,
randomizado, incluindo 60
mulheres saudveis (ASA 1-2)
atribudos a um dos dois grupos.
Trinta pacientes receberam 0,3 ml
/ kg em soluo salina na rea a
ser operada. Outros 30 pacientes
receberam um volume similar de
ropivacana a 3,75 mg / ml. A
escala visual analgica (0-100
mm) foi utilizado para avaliao
da dor, nuseas e vmitos ps-
operatrios. Se o escore foi de
mais de 30 mm em repouso, os
pacientes foram medicados com
cetobemidona por via
intravenosa como tratamento para
a dor ps-operatria, e
dixyrazine contra nuseas e
vmitos. A requisio de
analgsicos no intra e ps-
operatrio e nuseas e vmitos
ps-operatrios foram registrados.
A utilizao intra-operatria de fentanil foi semelhante no
grupo da soluo salina 8122 g vs 7628 g e no grupo
da ropivacana. O consumo de cetobemidona ps-
operatria de 24 horas tambm foi semelhante aos tratados
com ropivacana (4.22.6 g vs 4.24.3 g). Nuseas e
vmitos ps-operatrios (NVPO) ocorreram com
freqncias semelhantes nos dois grupos. O consumo de
dixyrazine nas 24 h foi o mesmo nos dois grupos (2,1 2,7
mg no grupo da soluo salina em comparao a 2,4 2,8
mg no grupo da ropivacana). Aps 6 h de recuperao,
41% dos pacientes sofreram nuseas e 20% sofreram
vmitos.
No foram encontradas diferenas no manejo da dor
ps-operatria entre 3,75 mg / ml de ropivacana e
infiltrao da ferida com soluo salina antes da
mastectomia. Os dados mostram necessidades
semelhantes de analgsicos e antiemticos no ps-
operatrio, com uma freqncia semelhante de
NVPO.
48
Ttulo: Efficacy of intravenous ketoprofen for preemptive analgesia.
Autor: PRIYA, V.; DIVATIA, J. V.; SAREEN, R.; UPADHYE, S. Fonte: Journal of Postgraduate
Medicine
Ano: 2002
Nvel de evidncia: 02 ESTUDO 04
Objetivos Detalhamento Metodolgico Resultado Concluso
Determinar se a infuso
preventiva de cetoprofeno
intravenoso resulta no
alvio da dor no ps-
operatrio de cirurgia de
mama.
50 pacientes submetidas
cirurgia de mama sob anestesia
geral, foram randomizadas para
receber 100 mg de
cetoprofeno por via endovenosa
30 minutos antes (Grupo I), ou
imediatamente aps a inciso
cirrgica (Grupo II).
No ps-operatrio, os escores de
dor (Escala Analgica Visual, da
EVA) e o tempo de resgate
analgsico foram registrados
por um observador independente
e cego.
Os escores de dor foram significativamente menores
no Grupo I, at 10 horas aps a cirurgia.
O nmero de pacientes que necessitaram de analgesia nas
4, 6, 8 e 10 horas foi significativamente menor no
grupo I (0% vs 47% [P
49
Ttulo: Reduction of postoperative nausea and vomiting and analgesic requirement with dexamethasone in women undergoing general anesthesia for mastectomy
Autor: FUJI, Y.; NAKAYAMA, M. Fonte: The Breast Journal Ano: 2007
Nvel de evidncia: 02 ESTUDO 05
Objetivos Detalhamento Metodolgico Resultado Concluso
Avaliar a eficcia da
dexametasona na reduo
de nuseas e vmitos ps-
operatrios (PONV) e da
necessidade de analgsicos
em mulheres em fase de
anestesia geral de
mastectomia.
As pacientes foram alocadas
aleatoriamente em dos trs grupos
(n = 30 em cada) para receber por
via intravenosa placebo ou
dexametasona em duas doses
diferentes (4 mg, 8 mg) no final da
cirurgia. No ps-operatrio,
episdios emticos e exigncia de
analgsico foram avaliados por um
investigador. A demografia dos
pacientes e tipos de cirurgia no
foi diferente entre os grupos de
tratamento.
A taxa de pacientes com PONV durante 0 24 horas aps a
anestesia foi 33% com dexametasona 4 mg (p = 0,01) e 27%
com dexametasona 8 mg (p = 0,002), em comparao com
placebo (67%). A necessidade de indometacina para a dor
insuportvel foi menor em pacientes que tinham recebido
dexametasona 8 mg do que naqueles que receberam placebo
(p = 0,001) ou dexametasona 4 mg (p = 0,034).
Conclui-se que 8 mg de dexametasona diminui
efetivamente NVPO e o uso de analgsicos em
mulheres submetidas anestesia geral para a
mastectomia.
50
Ttulo: The associations between severity of early postope