第10回日本クリティカル看護学会学術集会140525＠名古屋国際会議場シンポジウム2　RRS

当院の患者安全ラーニングシステムの設計と実施

獨協医大越谷病院池上敬一（救命救急センター）

浅香えみ子（看護部）

患者安全とシミュレーションセンター

「人は誰でも間違える」

● 医療事故死が多発● 航空産業におけるシミュ

レーション訓練の効果● 医療シミュレーション● 2000年以降「患者安全と

シミュレーション」

患者安全、シミュレーション、RRS

「人は誰でも間違える」

● 医療事故死が多発● 航空産業におけるシミュ

レーション訓練の効果● 医療シミュレーション● 2000年以降「患者安全と

シミュレーション」

Rapid Response Systems● 1990年代

○ 豪州、ピッツバーグ、英国の集中治療医グループの活動

患者安全＋シミュレーションセンター＋RRS

「人は誰でも間違える」

● 医療事故死が多発● 航空産業におけるシミュ

レーション訓練の効果● 医療シミュレーション● 2000年以降「患者安全と

シミュレーション」

Rapid Response Systems● 1990年代

○ 豪州、ピッツバーグ、英国の集中治療医グループの活動

「患者安全＋シミュレーション＋RRS」は概念としてわかりやすい

1999年から現在までを振返ると・・・

● 医療関連死は重大な問題！

● 医療関連死を防止するために、とりあえず手を打たなければ

● RRSがある● RRSでとりあえず医療関

連死を減らす

1999年から現在まで何をしてきたのか？

● 医療関連死は重大な問題！

● 医療関連死を防止するために、とりあえず手を打たなければ

● RRSがある● RRSでとりあえず医療関

連死を減らす

● チェック Check

● アクション Action

チェック→アクション→プラン→ドゥCAPDサイクル

（キャップドゥー）

アクションしつつ、プラン・ドゥを実行する

● 医療関連死は重大な問題！

● 医療関連死を防止するために、とりあえず手を打たなければ

● RRSがある● RRSで死亡を減らす● 源流に遡って解決する

● チェック Check

● アクション Action

● プラン Plan● ドゥ Do

医療安全に必要なリソース

マンパワー

時間

予算

医療者のパフォーマンスを向上する

マンパワー

時間

予算

パフォーマンス

● 一連の仕事● 患者のアウトカムにインパ

クトを与える無い

患者安全を担保する学習システムの設計

患者急変と対応

時間軸

安定軸

生理的な安定度

心停止

患者の急な変化とは？　患者安全能力とは？

変化率

患者安全能力● 小さい変化率を察知できる● 変化に対応できる

時間

前状態

現状態

変化の大きさ

時間

変化の大きさ

もっとも基本的な急変対応能力とはなにか？

変化率

患者安全能力● 小さい変化率を察知できる● 変化に対応できる

変化を察知できる● 変化率大きい・・・心停止● 変化率小さい・・・気づき

宣言（報告・相談）できる● If 変化がある then 宣言する● 言えない、言わない、聞かない

行動できる● If 変化がある then 行動する● Can’t・できない/Won’t・しない

時間

前状態

現状態

変化の大きさ

従来の患者急変対応トレーニング

時間軸

安定軸

生理的な安定度

心停止

ICLSコース

ACLSコース

mitigation被害緩和

resilience現状回復

prevention防止

患者急変の3つの時期と必要な学習・トレーニング

時間軸

安定軸その人の安定的な

状態

不安定

心停止

心停止を見越した対応チームワークリソースマネジメント

不安定後期（心停止カウントダウン）の気づき現場での蘇生アドバンストな蘇生処置・ ICU転送

不安定初期の気づき現場での蘇生

不安定・安定の区別

ドクターハリー

Drハリーコールシステムの拡大使用

院内全ての場所で患者の意識があっても、その場にいる医療者が応援を必要とする状況

システム　起動

リフレクション　データ収集（医療安全管理者）

獨協医大越谷病院の取り組み急変防止から早期発見・原状回復、被害緩和のシステム

看護師

当院における患者安全システム学習・トレーニングによる人材開発と業務フロー・職場環境の設計

学習・トレーニング 業務デザイン・現場の態勢と課題

急変防止（日常の能力）

院内シミュレーション、CAPDカードの使い方、病棟での学習

ジョブエイド（CAPDカード）病棟ごとのルール・現場任せ指導者（コーチ）の養成

早期発見と現状回復 看護師：ファーストエイド、患者急変対応コース

病棟ごとのルール救命センター当直コール・相談指導者（コーチ）の養成

被害緩和（緊急時の能力）

看護師：BLS/ICLS研修医入職時：ACLS/AMLS研修医救命救急センター研修

ドクターハリー指導者（コーチ）の養成

実施状況

● 患者急変対応コース for Nurses（JSISH）

● ファーストエイドコース（日本救急看護学会）

● BLS（AHA）

● 病棟ごとのリンクナースが習得

● 病棟ごとの学習

「救急対応ナース」育成教育ラダーに組み込まれている（看護部主導）

患者安全基本技能：CAPDカード

目的：急変を早期発見・見逃さない

使用法：患者を観察するときは常に

ルール：

1. 不安定を予測（原因も）2. 観察で「不安定の徴候は？」3. 不安定の徴候あり→アクション4. 不安定の徴候なし→プラン5. 安定ならプラン通り治療・ケア6. 効果の再評価

Aの異常

● 気道から異音が聞こえる、など

Bの異常

● 肩で息をしている、など

Cの異常

● 顔面蒼白、皮膚の冷感がある、など

Dの異常

● 目を開けるのに刺激が必要、など

Eの異常

● 体温・皮膚・創部の異常や外出血

もっとも基本的な急変対応能力の学習法

● 日常業務で反復練習○ 予測→評価・判断→結末→振

返り

● シミュレーションで演習○ 予測→評価・判断→結末→振

返り

● 習慣になるまで継続

● 現場で承認

日常業務

シミュレーション

システム起動

リフレクション　　データ収集（医療安全管理者）

一斉コールの躊躇への対応として、病棟看護師が救命センター看護師に相談するシステムを併

用する

プランB看護師

わたしたちのシステムと課題

パフォーマンスコンサルティングで問題を仕分け

● 業務のフロー● 職場文化● トレーニング

デザイン・インストラクション

● 1−2ヶ月程度で実施・評価・改善の1サイクル

システムの形成的評価

● 急変対応能力の自己評価（看護師）

● 看護師のストレス度の変化

● 病棟管理者による評価

人材育成

● デザイナー・インストラクター

まとめ

当院の患者安全への取り組みを紹介

● 中間管理職主導● 歯止めとしてのRRS

○ ドクターハリー○ 救命救急センター当直○ 救命救急センター医師研修

➢ ACLS/AMLS事前学習

学習システムを設計・実施

● 急変防止○ CAPDカード、使い方シミュ

レーション

● 早期発見・現状回復○ 患者急変対応コース

● 背水の陣（被害緩和）○ BLS/ICLS/ACLS○ 救命救急センター研修

結語

患者安全は「院内学習システム」で達成する

学習システム導入には以下のスキルが必要

パフォーマンス・テクノロジー

インストラクショナル・テクノロジー

米国ではChief Learning Officer (CLO)医療ではシミュレーションセンターが主導