ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ

Ce este îngrijirea paliativă?

“Îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora făcând faţă problemelor asociate cu boala ameninţătoare de viaţă prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea corectă şi tratamentul durerii şi al altor probleme fizice, psiho-sociale şi spirituale”

(Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva, 2002)

Ce este medicina paliativă?

“Asistenţa medicală a pacienţilor cu boli active, progresive şi avansate, pentru care prognosticul este limitat iar îngrijirea trebuie să se concentreze asupra asigurării calităţii vieţii”

(Oxford Texbook of Palliative Medicine, 1998)

Termenul “paliativ” provine din latinescul “pallium”=

“mască” sau “acoperământ”

mascarea efectelor bolii incurabile sau acoperământ pentru cei suferinzi atunci când medicina curativă nu

poate oferi vindecarea

Istoricul îngrijirii paliative

• 1842 - primul hospice in Franţa

• 1967 - St.Christopher Hospice (Londra)

• 1977 - spitalul St.Thomas (Londra) - echipă de spital

• 1987 - recunoaşterea I.P. ca supraspecializare medicală

(Colegiul Regal al Medicilor, Marea Britanie)

• 2000 - recomandări OMS: I.P. Trebuie să fie o componentă

a programelor naţionale de cancer

• 1992 - primul hospice în România

Principiile Ingrijrii Paliative (I)• tratament paliativ• pacientul în centrul atenţiei• familia ca unitate de îngrijire• calitatea vieţii

Principiile Ingrijrii Paliative (II)Atitudini: • “îmi pasă”: compasiune şi înţelegere pentru toate aspectele

suferinţei• dăruire: capacitate de a face faţă situaţiilor complexe• respect individual pentru fiecare pacient• consideraţii culturale• locul îngrijirii

Principiile Ingrijrii Paliative (III)Îngrijiri:• comunicare, parteneriat de îngrijire• terapie şi investigaţii adecvate (stadiu, prognostic)• îngrijire interdisciplinară comprehensivă, consecventă,

coordonată, continuă• prevenirea crizelor• reevaluare permanentă• suport pentru familie

Calitatea vieţii

“Satisfacţia subiectivă resimţită sau exprimată de un individ”

Robert Twycross

Echipa interdisciplinară• pacientul şi familia• medicul• asistentul medical• asistentul social• psihologul• preotul• infirmiera / îngrijitorul la domiciliu• fizioterapeutul• terapistul ocupaţional• dieteticianul• farmacistul• voluntarul

Beneficiari ai îngrijirii paliative

• cancer• geriatrie• boli neurologice• insuficienţe de organ• SIDA• malformaţii congenitale, etc.

Simptome vizate de tratamentul paliativ

• durerea• dispneea• tusea• greţurile şi vărsăturile• anorexia, caşexia• ascita, pleurezia• diareea, constipaţia• escarele• convulsiile etc.

Simptome în boala terminală

Cancer Alte cauzedurere 84% 67%dispnee 47% 49%greţuri, vărsături 51% 27%insomnie 51% 36%confuzie 33% 38%depresie 38% 36%inapetenţă 71% 38%constipaţie 47% 32%escare 28% 14%incontinenţă 37% 33%

Durerea

Durerea în oncologie

Cauze• invazia tumorală a diverselor structuri anatomice• compresia extrinsecă tumorală• durerea asociată tratamentelor antineoplazice• durerea cauzată de debilitate• durerea nelegată de cancer – datorată bolilor asociate

Clasificarea durerii• nociceptivă

– somatică– viscerală

• neuropată

Evaluarea durerii

Principii• pacientul trebuie crezut întotdeauna• dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se evaluează separat• trebuie încurajată discuţia despre durere,

nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată durerea• dacă pacientul nu poate discuta:

– observaţiile aparţinătorilor– alte semne verbale: gemete, suspine– expresii faciale, posturi neobişnuite, apăsarea / masarea zonei dureroase– modificarea unor valori fiziologice (TA)– răspunsul la o doză test de analgetic

! Este posibila prezenţa tulburărilor cognitive – necesită verificare

Evaluarea durerii

Măsurarea intensităţii durerii

• Scala analog vizuală (VAS) – Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată

absenţa durerii, iar la capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcţie de cât de intensă este resimţită durerea sa.

– Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată de pacient.

• Scala numerică – Pacientul cuantifică intensitatea durerii pe care o simte pe o scară de la 0

la 10, în care 0 reprezintă absenţa durerii, iar 10 reprezintă cea mai cumplită durere pe care şi-o poate imagina pacientul.

Scara de analgezie OMS

Analgezice neopioideVAS <4

Opioide de treapta IIVAS 4 - 6

Opioide de treapta IIIVAS 7-10

+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

WHO Cancer Pain Relief 1980

Scara de analgezie OMS

Utilizarea scalei de analgezie OMS duce la înlăturarea cu succes a durerii

în peste 90% din cazuri

Zech DFJ, Ground S, Lynch J. Validation of WHO guidelines for cancer pain relief:

a 10 –Year prospective study (Pain 1995)

Treapta I

• Paracetamol 4 - 6 g/zi• Diclofenac (Voltaren, Arthrotec) 150 - 200 mg/zi• Ibuprofen (Nurofen, Paduden) 2,4 - 3,2 g/zi• Naproxen 1g/zi• Indometacin 150 mg/zi• Piroxicam 20 - 40 mg/zi• Algocalmin 4 - 6 g/zi

Treapta II (opioide uşoare)

• Codeină 240 - 360 mg/zi • Tramadol (Tramal, Urgendol) 400 - 600 mg/zi• Dihidrocodeină (DHC) 240 - 360 mg/zi• Pentazocină (Fortral) – nu este indicată în durerea cronică

Treapta III (opioide majore, stupefiante)

• Morfină s.c.• Morfină orală (Vendal, MST, Sevredol)• Fentanyl plasturi (Durogesic)• Metadona (Sintalgon)• Oxycodon (Oxycontin)• Petidina (Mialgin)• Hidromorfona

Concepte de analgezie în medicina paliativă

• scara de analgezie OMS prevede terapia în trei trepte a durerii în funcţie de intensitatea durerii

• treapta I se poate combina cu treapta II sau III• treapta II şi III nu se pot combina• medicamentele opioide de treapta III nu au doză maximă

Durerea impune evaluare corectă, stabilirea etiologiei, cu tratament specific.

Analgezia:• să fie simplă• atenţie la efectele secundare• dozele trebuie frecvent revăzute

Tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la intervale regulate, “după ceas”, plus suplimentare pentru puseele dureroase “break-through pain”.

Concepte de analgezie în medicina paliativă

Coanalgezice• nu toate durerile răspund la opioide şi necesită coanalgezice• coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care

administrate împreună cu un analgezic potenţează efectul acestuia

Antidepresivele – indicaţii: durerea neuropată– antidepresive triciclice: amitriptilină, doxepin– inhibitori ai recaptării serotoninei: paroxetin, fuoxetin

Anticonvulsivantele– indicaţii: durerea neuropată– carbamazepină, fenitoină, valproat de sodiu

Corticoterapia– indicaţii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniană, distensii viscerale– dexametazonă, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon

CoanalgeziceBenzodiazepine

– indicaţii: dureri musculo-scheletale– diazepam

Antiaritmice– indicaţii: dureri neuropate– mexiletin, flecainida

Neuroleptice– indicaţii: durerea greu controlabilă– levomepromazina

Bifosfonaţii– indicaţii: metastaze osoase– clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic

Constipaţia

Constipaţia - cauze

• tumori intestinale• compresie tumorală extrinsecă• leziuni tumorale ale măduvei lombosacrate, cozii de cal, plexului sacrat• hipercalcemia• scăderea aporului alimentar şi de lichide• dieta săracă în fibre• astenia care duce la scăderea activităţii sau inactivitate• depresia• fibroze / stricturi postradice• medicaţia opioidă

Constipaţia - tratament

Măsuri igieno-dietetice• mişcare• alimentaţie bogată în fibre

Laxative• lubrifiante - ulei de parafină, ulei de ricin, supozitoare cu glicerină• osmotice - lactuloză, sorbitol, manitol• stimulante ale peristaltismului - bisacodil

Dispneea

Dispneea - cauze• Obstrucţia căilor respiratorii

– invazie tumorală– compresie extrinsecă tumorală– limfangită carcinomatoasă

– stricturi postradice• Scăderea ampliaţilor respiratorii

– pleurezii neoplazice– ascite– pneumotorax– tumori întinse– infecţii

• Scăderea schimburilor gazoase– embolii polmonare– fibroza postradică

• Durere– pleurită– metastaze osoase ale cutiei toracice– infiltrarea peretelui toracic

• Cauze neuromusculare– paralizie de nerv frenic prin invazie

tumorală– sindroame paraneoplazice

• Creşterea nevoilor– anxietate– anemie

Dispneea - tratament• Măsuri generale

– poziţionare în şezut / culcat lateral– ventilator– oxigenoterapie– fereastră deschisă– calm, linişte– exerciţii de respiraţie

• Tratament medicamentos– bronhodilatatoare - simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilină– corticosteroizi - dexametazonă– morfină - în doze mai mici decât cele utilizate în analgezie– benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam

Greaţa şi vărsăturile

Greaţa şi vărsăturile - cauze

Cauze primare - reversibileconstipaţia

medicamentelehipercalcemia

anxietatearadioterapia

chimioterapiamişcarea

durerea severăhiponatremia

infecţiiletusea

ulcerul pepticgastritele

cetoacidoza

Cauze primare - ireversibileuremia

insuficienţa hepaticăocluzia intestinalătumorile cerebrale

hepatomegaliatoxinele

carcinomatoza

Medicamenteantibiotice

AINScarbamazepinăcorticosteroizi

digoxinestrogeniopioideteofilină

citostatice

Măsuri generale• atmosferă calmă, la distanţă de bucătărie, altcineva preia

sarcina gătitului

• ajutaţi la identificarea şi eliminarea factorilor care produc greaţa sau voma (mirosuri, imagini,mâncăruri)

• recomandări de dietă

• explicaţii (pacient sau aparţinători): cauza, tratamentul

• confort fizic pentru pacient ( controlul altor simptome asociate)

• igiena cavităţii bucale

• terapii complementare ?

Măsuri generale

• corectaţi cauzele reversibile:– HIC (manitol, corticoterapie)– ascita în tensiune (paracenteză)– anomalii calciu / electroliţi (hipercalcemia - bifosfonaţi, hidratare, corticoterapie)– tusea

• întrerupeţi medicamentele – unde e posibil

• schimbaţi sau reduceţi doza de opioid– cu opioide liposolubile: metadonă, fentanyl

Clasificare Cauze Caracteristici Linia l LiniaIIStaza GI inalta\ocluzie

TumoriAnticolinergiceHepatomegalie

Discomfort epigastricAgravare la alimentatieUsurata de varsaturaGreata variabila

Metoclopramid 10-20 mgx3/zi po30-60 mg/zi sc+Simeticone/Carbune

Domperidone 10-20 mg x 3/zi po30-60 mg/zi sc

Chimic indusa Medicamente MetaboliceToxine

Greata constantaVarsatura variabila

Haloperidol1,5-5 mg po1,5-5mg/zi sc

Metoclopramid10-20 mg x 3/zi po30-60 mg/zi sc

Constipatie MedicamenteDatorita canceruluiImobilizare

Greata si varsaturi fecaloide, urat mirositoareIn asociere cu constipatia

Stimulant si inmuietor laxativ po

po + rectal glicerina sau Bisacodil

Chimioterapie(Ex Cisplatin)

Dexametazona +Metoclopramid inainte

Dexametazona +Odansetron inainte

Radioterapie Dexametazon 16 mg +Proclorperazin 5-10 mg sauHaloperidol 1,5 mgIbuprofen 400 mgx4/zi

Dexametazona +Odansetron 8 mg iv

Ocluzie intestinala

MalignaNon-maligna

Varsatura cu durere abd.si oprire tranzit

Scobutil 60-200 mg/zi sc

Octreotide200-600 μg/zi sc

HTIC Metastaze cerebraleHemoragii cerebrale

Predomina dimineataVarsatura “in jet”Agravata de miscarea capului

Dexametazona 16 mg/zi po ,sc, im, iv

Cyclizina25-50 mgx3/zi

Anxietate Orice cauza Simptomele se agraveaza cind devine anxios

Lorazepam 0,5-1 mgx4/zi

Mydazolam 5-10 mg

Ultimele 48 ore

Ultimele ore de viaţă

• recunoaşterea nevoilor ultimelor ore de viaţă necesită– cunoştinţe– abilităţi– atitudine specială

• cel mai important indice al fazei terminale este– rata de deteriorare clinică

• scopul îngrijirii terminale este– dreptul de a muri în demnitate

Diagnosticul apropierii morţii• slăbiciune marcată

– imobilizare– necesită asistenţă medicală pe tot parcursul zilei

• fatigabilitate extremă

• somnolenţă sau reducerea funcţiilor cognitive– poate fi dezorientat din când în când– concentrare extrem de dificilă– slabă cooperare cu îngrijitorii

• scăderea ingestiei de alimente şi lichide

• înghiţire dificilă a medicaţiei

Tulburări neurologice

• Scăderea nivelului de conştienţă

• Comunicarea cu pacientul inconştient

• Delirul terminal

• Modificări de respiraţie

• Tulburări sfincteriene

Scăderea nivelului de conştienţă

• calea normală de moarte

• evoluţia situaţiei

• reflexe oculare

Delirul terminal

• apare în “calea dificilă” de moarte

• controlul medical– benzodiazepine– neuroleptice

• convulsii

• suportul familiei, educaţie

Modificări de respiraţie

• alterarea modelului respirator– apnee– respiraţie Cheyne-Stokes– folosirea muşchilor accesorii

• teama de sufocare

• controlul situaţiei– suportul familiei– oxigenul poate prelungi agonia– dispneea

Pierderea abilităţii de a înghiţi

• pierderea reflexului de deglutiţie

• controlul secreţiei salivare şi a altor secreţii– scopolamină pentru uscarea secreţiilor– drenaj postural, poziţionare– sucţiune

Scăderea perfuziei sanguine

şi insuficienţa renală

• tahicardie, hipotensiune• răcirea extremităţilor, cianoză• tegumente marmorate• scăderea debitului urinar• administrarea parenterală de lichide

nu rezolvă situaţia

Scăderea apetitului şi a ingestiei de alimente

• teama rudelor şi a pacienţilor de a muri prin inaniţie

• ajutaţi familia să găsească căi alternative de îngrijire

• reamintiţi-vă – alimentaţia poate fi cauză de greaţă– anorexia – factor de protecţie– risc de aspiraţie

• hipodermocliza

Hipodermocliza• este o metodă de administrare a lichidelor pe cale subcutanată

Avantaje– uşor de instalat (inclusiv familia poate fi învăţată )– infuzia poate fi oprită sau reinstalată fără riscul de apariţie a trombilor– spitalizarea poate fi redusă sau evitată– acul poate rămâne in-situ mai multe zile

• se recomandă administrarea hialuronidazei– în doze cuprinse între 150-750 U per litru– se foloseşte ca factor de difuziune– favorizează resorbţia substanţelor injectate subcutanat

• soluţiile electrolitice cel mai des utilizate în practică sunt– soluţiile saline– dextroză 5% 2/3 + ser fiziologic 1/3, cu o rată de infuzie de 20-120 ml pe oră– 500 ml per oră de trei ori pe zi

3 paşi în controlul simptomelor în faza terminală

1. raţionalizarea medicaţiei

2. revedeţi calea de administrare

3. disponibilitatea şi accesibilitatea folosirii căii de administrare

Revedeţi medicaţia

Continuaţi numai acele medicamente necesare uşurării simptomelor:

• analgezice (morfină sc / fentanyl TTS)• antiemetice (metoclopramid sc, domperidonă pr, haloperidol sc)• anticonvulsivante (midazolam sc, diazepam)• anticolinergice (scobutil sc)• tranchilizante (haloperidol sc, levomepromazină sc)

Revedeţi medicaţia

Excludeţi următoarele medicamente

antihipertensive antiaritmicediuretice preparate de fierhipoglicemiante vitamineantibiotice hormonilaxative cardiotonice

steroizii pot fi administraţi discontinuu

Evaluarea situaţiei

• Deshidratarea cauzează simptome pacientului în cauză?

• Aceste simptome cauzează disconfort pacientului?

• Administratea de lichide şi electroliţi aduce un confort în

plus pacientului muribund, sau îi cauzează disconfort?

• Cui aparţine decizia ?

• Care este situaţia legală (etică)?

Care este interesul pacientului?

• posibilitatea prelungirii vieţii în condiţii umane şi de confort

• valorile personale ale pacientului despre viaţă şi modul în care merită să fie trăită

• luarea în considerare a modului de reacţie faţă de boală, suferinţă şi intervenţiile medicale