Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПО

Тема: Тема: АнгиныАнгиныТактика ведения больных с Тактика ведения больных с

ангинамиангинамиКурс: инфекционные болезни

д.м.н. проф. Тихонова Е.П.

Красноярск 2014 г

Поражение ротоглоткиОсобую значимость

осмотр ротоглотки имеет для установления диагноза инфекционного заболевания, при которых ее поражение является доминирующим в клинической картине заболевания: ангина, дифтерия, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, листериоз; некоторые клинические формы туляремии и пищевой токсикоинфекции стрептококковой этиологии.

Фолликулярная ангина Выраженность

гиперемии слизистой бывает различна, ткани вокруг нагноившихся фолликулов иногда почти не изменены.

МононуклеозАнгина при

инфекционном моно-нуклеозе: островки налета на миндалинах. Через некоторое время на миндалинах появляется белый налет. Миндалины и язычок гиперемированы и отечны.

Инфекционный мононуклеоз

МононуклеозАнгина при

инфекционном мононуклеозе: поздняя стадия. Налеты могут сохраняться 1—2 недели и даже дольше, порой сплошь покрывая обе миндалины; общее состояние при этом не страдает.

Дифтерия ротоглоткилокализованная форма. Заболевание начинается остро, повышенная температура тела от субфебрильной до высокой сохраняется 2-3 дня. Интоксикация умеренная: головная боль, недомогание, снижение аппетита, бледность кожи, тахикардия. В ротоглотке отмечают неяркую застойную разлитую гиперемию, умеренный отёк миндалин, мягкого нёба и дужек. Налёты локализуются только на миндалинах и не выходят за их границы, располагаются отдельными островками или в виде плёнки (островчатый или плёнчатый варианты). Фибринозные налёты в первые часы болезни выглядят как желеобразная масса, затем - как тонкая паутинообразная плёнка, однако уже на 2-е сутки болезни они становятся плотными, гладкими, сероватого цвета с перламутровым блеском, снимаются с трудом, при их снятии шпателем слизистая оболочка кровоточит. На следующий день на месте удалённой плёнки появляется новая. Снятая фибринозная плёнка, помещённая в воду, не распадается и тонет. Регионарные и подчелюстные лимфатические узлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпации. Процесс на миндалинах и реакция регионарных лимфатических узлов могут быть несимметричными или односторонними.

Распространённая форма дифтерии ротоглотки. Встречают сравнительно редко (3-11%). Она отличается от локализованной формы распространением налётов за пределы миндалин на любые участки слизистой оболочки ротоглотки. Симптомы общей интоксикации, отёк миндалин, болезненность подчелюстных лимфатических узлов обычно более выражены, чем при локализованной форме. Отёка подкожной клетчатки шеи не бывает.

Дифтерийный круп Ведущие симптомы дисфонической стадии

- грубый лающий кашель и нарастающая осиплость голоса. У детей она продолжается 1-3 дня, у взрослых - до 7 сут.

В стенотическую стадию (продолжается от нескольких часов до 3 сут) голос становится афоничным, кашель - беззвучным. Больной бледен, беспокоен, дыхание шумное, с удлинённым вдохом и втягиванием уступчивых участков грудной клетки. Нарастание признаков затруднения дыхания, цианоза, тахикардии рассматривают как показания к интубации или трахеостомии, предотвращающей переход дифтерийного крупа в асфиксическую стадию.

В асфиксическую стадию дыхание становится частым и поверхностным, затем - ритмичным. Нарастает цианоз, пульс становится нитевидным, артериальное давление падает. В дальнейшем нарушается сознание, появляются судороги, наступает смерть от асфиксии.

ЛистериозПри листериозе изменения в ротоглотке в виде

ангины - от катаральной до фибринозной и язвенной Заболевание протекает с высокой, нередко септической лихорадкой, ознобами, потливостью, с увеличением печени, селезенки и ЛУ. Выделяют ангинозно-железистую и ангинозно-септическую формы листериоза. В крови на фоне лейкопении отмечается моноцитарная и мононуклеарная реакция, на поздних стадиях сменяющаяся лейкоцитозом. Продолжительность лихорадки до 3 недель и более.

Ангина Симановского-ВенсанаПри ангине Симановского-

Венсана наблюдается одностороннее поражение миндалин. Заболевание характеризуется появлением глубокой язвы с неровными краями, дно которой покрыто грязным зеленовато-серым налетом, легко снимающимся шпателем, но быстро восстанавливающимся. Налет нередко покрывает всю миндалину и выходит за ее пределы.

Дифференциальная диагностикаЛокализованную и распространённую дифтерию

ротоглотки дифференцируют с ангинами различной этиологии (кокковыми, ангиной Симановского-Венсана-Плаута, сифилитической, туляремийной и др.), инфекционным мононуклеозом, синдромом Бехчета, стоматитами. Её отличают умеренная интоксикация, бледность кожи, неяркая гиперемия ротоглотки, медленный регресс проявлений ангины при снижении температуры тела. При плёнчатом варианте значительно облегчает диагностику фибринозный характер налётов. Наиболее труден для дифференциальной диагностики островчатый вариант дифтерии ротоглотки, зачастую клинически не отличимый от ангин кокковой этиологии.

При постановке диагноза токсической дифтерии ротоглотки необходимо проводить дифференциальную диагностику с паратонзиллярным абсцессом, некротическими ангинами при заболеваниях крови, кандидозом, химическими и термическими ожогами полости рта. Для токсической дифтерии ротоглотки характерны быстро распространяющиеся фибринозные налёты, отёк слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи, выраженные и быстро прогрессирующие проявления интоксикации.

Дифтерийный круп дифференцируют от ложного крупа при кори, ОРВИ и других заболеваниях. Круп часто сочетается с дифтерией ротоглотки или носа, клинически проявляется в виде трёх последовательно развивающихся стадий: дисфонической, стенотической и асфиксической при умеренно выраженных явлениях интоксикации.

Паратонзиллярный абсцесс Проникновение

стрептококков из миндалин в окружающие мягкие ткани приводит к быстрому нарастанию отека, а зачастую — к нагноению. Становится трудно открывать рот, возникает сильная боль при глотании, голос становится гнусавым.

Лабораторная диагностикаВ гемограмме при бактериальных ангинах отмечают

умеренный, а при токсических формах - высокий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, прогрессирующую тромбоцитопению.

Основу лабораторной диагностики составляют бактериологические исследования: выделение возбудителя из очага воспаления, определение его типа и токсигенности. Материал отбирают стерильными ватными тампонами, сухими или смоченными (до стерилизации!) 5% раствором глицерина. При хранении и транспортировке тампоны предохраняют от охлаждения и высыхания. Материал должен быть посеян не позднее 2-4 ч после взятия. У больных ангиной, бывших в контакте с больными дифтерией, а также у лиц с типичными клиническими проявлениями дифтерии диагноз ставят даже при отрицательном результате бактериологического исследования.

Вспомогательное значение имеет определение титров антитоксических антител в парных сыворотках при постановке РНГА. Токсинообразование выявляют, используя РНГА с антительным эритроцитарным диагностикумом. Для выявления дифтерийного токсина предложено использовать ПЦР.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ-ЛАКТАМЫ – ПЕНИЦИЛЛИНЫ, -ЛАКТАМЫ – ПЕНИЦИЛЛИНЫ, ЦЕФАЛОСПОРИНЫЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Препарат Разовая доза Кратность введения Способ введения

Бензилпенициллин 1-2 млн ЕД 6 внутримышечно

Цефотаксим 2,0-3,0 г 2 в/в или в/м

Цефтриаксон 1,0-2,0 2 в/в

Максипим (цефепим)

2,0 г (ВСД - 6,0 г)

1в/в стр. медл. или

в/м глубоко

Аугментин 875/125 мг 2 перорально

Цефиксим (супракс) 0,2 г 2 перорально

Цефтибутен (цедекс) 0,4 г 1 перорально

Выводы:Знание основных клинико-эпидемиологических критериев

диагностики ангины в практике врача инфекциониста позволит:

своевременно установить клинический диагноз, оценить тяжесть течения заболевания, определить показания для стационарного или амбулаторного лечения;

своевременно начать этиотропную и патогенетическую терапию;

предупредить развитие осложнений; провести комплекс противоэпидемических мероприятий

для профилактики рецидивов.

Рекомендуемая литература:Обязательная:Инфекционные болезни и эпидемиология / В.И. Покровский [и

др.] / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1032 с.Дополнительная:Ющук, Н.Д. Лекции по инфекционным болезням / Н.Д. Ющук,

Ю.Я. Венгеров. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1056 с.Электронные ресурсыЭБС КрасГМУБД MedArt БД EbscoЭБС Консультант студента