AFEC IUNI ȚAFEC IUNI ȚPULMONARE PULMONARE

EOZINOFILICEEOZINOFILICE

Medici reziden i țMedici reziden i țnefrologienefrologie::ENACHE STELAENACHE STELA

MARZA ANDREEAMARZA ANDREEA

MOCANU ALINAMOCANU ALINA

VARTIC VICTORIAVARTIC VICTORIA

INTRODUCEREINTRODUCERE

Bolile pulmonare eozinofilice au fost descrise pentru prima

dată ca sindroame pulmonare cu sânge

Pot avea infiltrat eozinofilic, însă cu sau fără o creştere a

numărului de eozinofile din sângele periferic

Diagnosticarea corectă cu lavaj bronhoalveolar sau biopsie

pulmonară.

Eozinofilele sunt recrutate în sânge i esuturi ca răspuns la ș ț

IL-5, eotaxină i chemokina C-C ș

Importan a IL-5 în biologia eozinofilelor a dus la ț

dezvoltarea de anticorpi anti-IL-5 (ex. mepolizumab) pentru

a ac iona selectiv pe linia eozinofilă.ț

Eozinofilele joacă de asemenea un rol în remodelare tisulară

i fibroză prin eliberarea de TGF-ș β

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

Infiltrat eozinofilic la nivelul intersti iului pulmonar i al ț ș

spa iului alveolar, cu păstrarea arhitecturii pulmonare.ț

Au răspuns bun la corticoterapie sistemică

Vindecarea se face fără sechele în majoritatea cazurilor

Prezen a eozinofilelor >25% ț în lavajul bronhoalveolar

iș /sau mai mult de 1000/mm3 în sângele periferic.

AFEC IUNI PULMONARE EOZINOFILICEȚAFEC IUNI PULMONARE EOZINOFILICEȚ

PNEUMONIILE EOZINOFILICE- PNEUMONIILE EOZINOFILICE- CLASIFICARECLASIFICARE

Pneumonii eozinofilice de cauze necunoscute

Pneumonii eozinofilice de cauze cunoscute

Alte sindroame pulmonare cu u oară hipereozinofilieș

PNEUMONII EOZINOFILICE DE CAUZE PNEUMONII EOZINOFILICE DE CAUZE NECUNOSCUTENECUNOSCUTE

Pneumonii eozinofilice idiopatice simple, cronice sau

acute.

Sindromul Löffler

Pneumonii eozinofilice in cadrul sindroamelor

sistemice:

Sindrom Churg-Strauss;

Sindrom hipereozinofilic idiopatic (varianta limfocitică sau

mieloproliferativă)

PNEUMONII EOZINOFILICE DE CAUZE CUNOSCUTE

Aspergiloza bronhopulmonară alergică.

Sindroamele înrudite (incluzând granulomatoza

centrolobară)

Pneumonii eozinofilice parazitare, de cauză infec ioasă ț

sau drog-indusă

ALTE SINDROAME PULMONARE CU ALTE SINDROAME PULMONARE CU U OARĂ HIPEREOZINOFILIEȘU OARĂ HIPEREOZINOFILIEȘ

Astm.

Fibroză pulmonară idiopatică.

Histiocitoză cu celule Langerhans.

Pneumonie organizată.

Tumori.

Predomină la sexul feminin (2:1), poate afecta toate grupurile de vârstă i nu are predispozi ie genetică.ș ț

Astmul este prezent la 2/3 dintre pacien i, iar jumătate alergii țmedicamentoase, polipoză nazală, urticarie.

Spre deosebire de pneumonia eozinofilică idiopatică acută, cea cronică apare la nefumători.

1.PNEUMONIA EOZINOFILICĂ IDIOPATICĂ CRONICĂ

Debutul este progresiv sau subacut

Pacientii prezinta tuse, febra, dispnee progresiva, scaderi ponderale, wheezing si transpiratii nocturne.

Mai pot fi prezente manifestări extratoracice (lichid pericardic în cantitate redusă, artralgii, alterarea probelor hepatice i afectare ștegumentară nespecifică)

75% din pacien i prezinta astm pe parcursul bolii, de obicei țsever, cu obstruc ie a căilor aeriene la 10% din pacien i, sub ț țtratament corticosteroid.

CLINIC

Diagnosticul se pune pe baza hipereozinofiliei în sângele periferic (5000-6000/mm3, 20-30% din leucocite), la pacien ii care nu au început tratamentul corticosteroid.ț

Eozinofilia în lichidul bronhoalveolar (>25%) este prezentă la to i pacien ii evalua i înainte de tratament ț ț țcorticosteroid cu ICEP (40-50% în serii mari).

Eozinofilia în spută poate fi prezentă.

Cre terea CRP sangvine i IgE totale nu sunt specificeș ș

BIOLOGIC

50% din pacien i au o disfunc ie ventilatorie obstructivăț ț şi 50% au disfunc ie restrictivă, asociată cu multiple consolidări țimagistice.

Hipoxemie moderată este frecventă, rata de transfer a CO2 este redusă, iar coeficientul de transfer este scăzut în 25% din cazuri.

Diagnosticul nu necesită biopsie decât în cazuri excep ionale țşi este caracterizat de infiltrat intersti ial eozinofilic, țexudat fibros, cu păstrarea arhitecturii pulmonare.

Pot apărea deasemenea microabcese eozinofilice, vasculită nongranulomatoasă nonnecrozantă, ocazional celule gigant multinucleate.

FUNC IA PULMONARĂȚ

La radiografia toracică se observă infiltrate alveolare bilaterale, cu margini slab delimitate, în aproape toate cazurile înainte de ini ierea tratamentului.ț

Migrarea spontană a opacită ilor la un sfert din pacien i duce la ț țdiagnosticul diferen ial cu pneumonia criptogenetică organizată. țLeziunile predominant periferice apar la 25% din pacien i i ț șindică pneumonia eozinofilică idiopatică cronică (ICEP).

La examenul CT de înaltă rezolu ie, se observă consolidări țconfluente i aspect de ș “sticlă mată”, imagini bilaterale predominante în lobii superiori i subpleural. Acest aspect este știpic pentru 75% din cazuri. Imaginile se estompează rapid sub tratament corticosteroid.

IMAGISTICĂ

Radiografie toracica-pacient cu ICEP

CT TORACIC LA UN PACIENT CU ICEP

CT TORACIC LA UN PACIENT CU IECP DEMONSTRÂND PREZENTA OPACITA ILOR ALVEOLAREȚ

Consolidări difuze alveolare cu bronhogramă aerică i/sau opacită i cu aspect de ș ț “sticlă mată”, predominant

periferic.

Eozinofilie la lavaj bronhoalveolar mai mult de 40% (sau mai mult de 1000/mm3 eozinofile în sânge periferic).

Simptome respiratorii prezente cel pu in 2-4 săptămâni.ț

Absen a altor cauze cunoscute ț de afec iuni pulmonare țeozinofilice (în special expuneri la droguri susceptibile de a induce eozinofilie pulmonară).

CRITERII DIAGNOSTICE

BIOPSIE PULMONARA

Tratamentul este bazat pe corticoterapia orală, cu scopul de a induce remisiunea si de a reduce riscul de recădere

Datorită recidivelor (50%) dupa oprirea sau reducerea tratamentului, se încearcă reducerea progresivă i controlată.ș

Se ini iază 0,5 mg/kg/zi prednison oral 2 săptămâni, urmat de 0,25 mg/kg/zi , ț2 săptămâni, dupa care se scade progresiv pe parcursul a 6 luni i stoparea ștratamentului. Boala se remite clinic în 2 zile i imagistic într-o săptămână. ș

Recăderile sunt tratate cu 20 mg/zi prednison, cei mai mul i pacien i ț țnecesitând tratament timp de 6-12 luni. Este posibilă dezvoltarea unei disfunc ii obstructive persistente, de aceea este necesară supravegherea țclinică i func ională de durată la ace ti pacien i.ș ț ș ț

TRATAMENT I PROGNOSTICȘ

2. PNEUMONIA ACUTĂ EOZINOFILICĂ IDIOPATICĂ (IAEP)

cea mai severă pneumonie eozinofilică, mimând pneumonia

infecţioasă sau un sindrom de detresă respiratorie acută, în

prealabil la indivizi sănătoşi;

diferă de forma cronică prin: debut acut, hipoxemie severă,

un nivel al eozinofilelor din sânge normal la debutul

afecţiunii, în contrast cu o eozinofilie francă în LBA şi

absenţa recidivei după vindecare.

EPIDEMIOLOGIE ŞI FACTORI DE RISC

apare în prealabil la adulţi tineri sănătoşi, predominant la

bărba i, cu o vârstă medie de 30 de anț i;

2/3 din pacienţi sunt fumători;

poate să apară în câteva zile de la începerea fumatului printr-un

consum mare de ţigarete, astfel că pacienţii ar trebui sa fie

informaţi cu privire la implicarea tutunului în apariţia

afecţiunilor eozinofilice;

poate să apară la câteva zile după expunerea la diverşi

contaminanţi inhalatori.

CAUZE

Micoze alergice:aspergillus penicillium, candida, curvularia.

Parazi i : ascaris,ancylostoma,toxocara, strongyloides, ț

wuchereria.

Medicamente :nitrofurantoin,sulfamide,peniciline.

Sindromul eozinofilie –mialgie ( produs de ingestia de L-

triptofan) .

CLINIC

Este diagnosticată frecvent greşit, fiind considerată a fi o

pneumonie comunitară dobandită.

Debutul este acut, manifestat prin dispnee (la 100% din

pacienţi), febră moderată (la 100% ), tuse (80-100% ) şi

durere toracică (la 50-70% ) în mare parte de origine pleurală,

uneori însoţite de mialgii şi dureri abdominale (25%).

Tahipneea si tahicardia sunt prezente la majoritatea

pacienţilor.

Insuficienţa respiratorie acută apare frecvent, fiind de multe

ori necesară ventilaţia mecanică .

ANALIZE DE LABORATOR

Nivelul eozinofilelor din sânge este normal la debut în

majoritatea cazurilor , însă nivelul lor poate creşte în câteva

zile.

Eozinofilia din LBA reprezintă cheia de diagnostic în IAEP, cu

o medie de 37-54% eozinofile.

Culturile din LBA sunt sterile

Se poate evidenţia eozinofilie pleurală nespecifică.

Biomarkerii crescuţi în ser, urină şi LBA sunt în special IL-5,

IL-18 şi factorul de creştere endotelială ( VEGF).

FUNCŢIA PULMONARĂ:

Spirometria relevă o disfuncţie ventilatorie de tip restrictiv,

cu scăderea capacităţii de transfer a monoxidului de carbon

Pa O2/FiO2 ≤ 300 (40 Kpa)

Saturaţia în O2 din aerul ambiental < 90%

IMAGISTIC

Radiografic se evidenţiază infiltrate bilaterale, opacităţi mixte

alveolare şi interstiţiale, în special liniile Kerley.

Coexistenţa a unor zone de condensare, îngroşare

interlobulară şi revarsat pleural, pot sugera diagnosticul.

CT toracic: asocierea tipică între noduli slab definiţi, prezenţa

aspectului de „sticlă mată”, îngroşări interlobulare, revărsat

pleural bilateral şi arii de condensare pulmonară.

Se mai pot observa: ganglioni limfatici măriţi de volum şi

noduli centrolobulari.

CT LA UN PACIENT CU IAEP A) ÎNGROŞĂRI INTERLOBULARE, B) ZONE DE CONDENSĂRI PULMONARE C) REVĂRSAT PLEURAL BILATERAL, NEABUNDENT ŞI LIMFADENOPATII MEDIASTINALE;

DIAGNOSTIC

Biopsia pulmonară evidenţiază afectare alveolară difuză şi infiltrat eozinofilic la nivel interstiţial, bronhiolar şi intraalveolar, respectiv edem interstiţial.

Afectarea la nivelul laminei bazale este mult mai pronunţat decât în forma cronică.

Lavajul bronho-alveolar (LBA), cu eozinofilie alveolară şi culturi negative, exclude diagnosticul de pneumonie infecţioasă.

Ca în toate cazurile de afecţiuni pulmonare eozinofilice este obligatoriu de găsit potenţiale cauze de eozinofilie. Acestea includ: agenţi infecţioşi, paraziţi, păianjenii roşii, droguri ilicite

DEOSEBIRI ÎNTRE IECP ŞI IAEP  IECP IAEP

Durata >2-4 saptamani <1 luna

Antecedente de astm da nu

Fumător 10% din fumători 2/3 din fumători, de cele mai multe ori cu debut

recent

Afecţiuni respiratorii nu deseori

Eozinofilie la debut da nu

Eozinofilie în LBA >25% 37-54%

Imagini pulmonare Arii omogene de condensare în periferie

Zone bilaterale, neomogene cu aspect de „sticlă mată”, arii de condensare, îngroşarea septului interlobular,revărsat pleural bilateral

Recidivă da nu

TRATAMENT

Majoritatea pacienţiilor primesc tratament sistemic cu corticosteroizi pentru o perioadă de aproximativ 2-4 săptămâni, cu o doză de atac de prednison oral sau metiprednisolon i.v. de la 1-2 mg/kg/doză

Recuperarea clinică completă are loc rapid sub tratament cu corticosteroizi

Revărsatele pleurale şi infiltratele parenchimale dispar în mai puţin de o lună

Afectările extrapulmonare sunt excepţionale şi doar câteva cazuri letale au fost raportate.

IAEP, comparativ cu ICEP, nu recidivează.

3. SINDROMUL CHURG-STRAUSS (CSS)

CSS reprezintă o inflamaţie granulomatoasă cu eozinofile a arborelui respirator asociată cu vasculita necrozantă a vaselor de calibru mediu şi mic, astm şi eozinofilie sangvină.

A fost descris pentru prima dată în 1951 de doctorii Jacob Churg şi Lotte Strauss, mai ales din cazuri de autopsie.

Este o boală rară (incidenţa anuală este de < 1 caz /100.000 loc.) şi survine cu maximum de frecvenţă între 30-50 ani, având distribuţii egale pe sexe.

ETIOPATOGENIE

Patogeneză CSS este în mare măsură necunoscută. Au fost incriminate anumite Ag exogene inhalate.

La pacienţii cu CSS se pot evidenţia antecedente alergice personale ( 64%), sau familiale (25%).

Se asociaza cu ANCA, de obicei de tip p-ANCA (anti-MPO).

ANATOMIE PATOLOGICĂ

În CSS se pot întâlni trei tipuri de leziuni elementare, ce sunt rareori prezente simultan:

Vasculita necrozantă a arterelor şi venelor de calibru mic, cu leziuni segmentare şi infiltrat bogat în eozinofile

Infiltrat tisular cu eozinofile Granuloame extravasculare, constituite dintr-un centru

necrotic şi o coroană de celule epiteloide

CLINIC

Boala evoluează, de obicei în trei faze:

I etapă: astm bronşic şi alte manifestări alergice

II- a etapă: eozinofilie şi infiltratele pulmonare

III-a etapă: după mai mulţi ani de la apariţia astmului se

instalează manifestările sistemice ale CSC.

CLINIC

Manifestările pulmonare

Astmul – debutează în jurul vârstei de 40 de ani, adesea sever,

necesită corticoterapie inhalatorie sau sistemică, şi precede cu

aproximativ 10 ani apariţia vasculitei.

Hemoragiile alveolare – se datorează capilaritei pulmonare şi

se manifestă prin hemoptizii, infiltrate pulmonare şi anemie

Revărsate pleurale - în 20-30% din cazuri, uni sau bi-laterale,

cu caracter de exudat şi citologie bogată în eozinofile (80%).

Biopsia pleurală poate evidenţia vasculită.

CLINIC

Alte manifestări: cutanategastro-intestinalecardiace (pericardită, rareori cu tamponadă, miocardită, arterită coronară, endocardul nefiind afectat) osteo-articulare şi musculare renale (GN extracapilare rapid progresive, stenoze ureterale ce pot induce IRA obstructivă), oculareORL

ANALIZE DE LABORATOR

Eozinofilie sangvină – de obicei peste 1500/mm³ (în medie 7.000/mm³, dar poate atinge şi 50.000/mm³

Eozinofilia din LBA este uneori > 60% Sindrom inflamator ( 80%): proteina C reactivă foarte crescută

şi nivel crescut al IgE. ANCA- în aproximativ 60% din cazuri, cel mai frecvent de tip

p-ANCA ( anti-MPO). Funcţia pulmonară: Disfuncţia ventilatorie obstructivă este prezentă în 70% din

cazuri, în ciuda inhalării bronhodilatatoarelor şi a corticosteroizilor din tratamentul prescris în astm.

IMAGISTIC

Radiografic modificări la nivelul parenchimului pulmonar: opacităţile

pulmonare apar în 30-70% din cazuri, sunt uni- sau bilaterale labile şi migratorii ce se datorează unor infiltraţii pulmonare cu eozinofile (50-70%)

modificările la nivelul căilor respiratorii includ: îngroşarea peretelui bronşic, noduli centrolobulari şi bronşiectazii.

CT toracic- opacităţi cu aspect de „sticlă mată”, arii pulmonare condensate, limfadenopatii mediastinale şi hilare şi revărsat pleural uni- sau bilateral

SUBTIPURI ALE SINDROMULUI CHURG-STRAUSS

Subtipuri ale sindromului Churg-Strauss

  1. Fenotip vasculitic 2. Fenotip de afectare

eozinofilică tisulară

Frecvența 40 % 60%

ANCA Prezent ( cu

predominanța p-ANCA

cu specificitate anti-

MPO)

Absent

Manifestari frecvente Afectare glomerulară

Neuropatie periferică

Purpură

Vasculită

Afectare cardiacă

(miocardita euzinofilică)

Pneumonie euzinofilică

Febră

CRITERII DE DIAGNOSTIC

Astm Eozinofilie periferică >1500mm3 si eozinofilie alveolară >25% Manifestări clinice extrapulmonare asociate cu cel puțin una

din urmatoarele: Manifestari tipice ale afecțiunii: cardiomiopatie eozinofilică, purpură Orice manifestare extrapulmonară cu probă histopatologică de

vasculită obținută prin biopsie la nivel cutanat, muscular sau nervos Orice manifestare extrapulmonară cu ANCA pozitiv cu specificitate

anti-MPO sau antiproteinaza 3

TRATAMENT

Corticosteroizii constituie cel mai important element al

tratamentului CCS, cu prednison oral inițiat la o doză de 1

mg/kgc/zi, pentru 3-4 saptămâni, apoi crescut progresiv la 5-10

mg/kgc/zi la 12 luni de terapie.

Interferonul subcutanat, doze mari de imunoglobuline i.v,

plasmafereză și administrarea de ciclosporină au fost utilizate cu

succes în câteva cazuri refractare la corticosteroizi.

TRATAMENT

Terapia cu ciclofosfamidă i.v. in zilele 1, 15, 30, apoi la

fiecare 3 luni trebuie adaugată la corticosteroizi pentru a

induce remisia la pacienții cu:

Vârsta de peste 65 de ani,

Simptome cardiace,

Afectare gastro-intestinală,

Insuficien ăț renală.

TRATAMENT

Este posibil ca strategiile ce au ca scop controlul liniei

eozinofilice (mepolizumab) să devină parte a

strategiei terapeutice în afecțiunile pulmonare

eozinofilice și în special CSS in anii următori.

EVOLUTIE

În ciuda managementului strict, aproximativ un sfert din

pacienti cu CSS experimentează cel putin o recadere ce

trebuie diferentiată de exacerbările astmatice severe.

Supraviețuirea la 5 ani in CSS este de 95-100%.

4. ASPERGILOZA BRONHOPULMONARĂ ALERGICĂ (ABPA)

Descrisă pentru prima dată de Hinson în 1952 .

Pepys şi col. au adus contribuţii importante la definirea acestei

afecţiuni, cunoscută şi ca boala Hinson-Pepys.

În 1977 Rosenberg şi col. au clasificat criteriile de diagnostic

în majore şi minore, apreciind ca “cert” sau “probabil”

diagnosticul în ABPA ,iar în 1982 Patterson şi col. propun

stadializarea acesteia.

ETIOLOGIE

Aspergillus speciae (A spp) este un fung filamentos,

ubiquitar, care poate determina la om infecţii oportuniste

localizate sau invazive, dar şi manifestări alergice

rinobronho-pulmonare.

Aspergillus fumigatus (Af) este reprezentantul

genului cel mai frecvent incriminat în patologia

respiratorie.

EPIDEMIOLOGIE

Se întalnește la 1-2 % dintre adul iț i astmatici i la ș 7-10%

dintre pacienții cu fibroză chistică, este excepțională în alte

contexte.

Cazuri izolate pot fi întâlnite la pacienții cu BPOC.

PATOGENIE

Este secundară unei reacții inflamatorii cronice la nivelul

bronșiilor și parenchimului pulmonar adiacent in prezența

Aspergillus la nivelul căilor respiratorii ale astmaticilor.

Apare afectarea:

țesutului bronșic si pulmonar

afectarea funcției mucociliare

Predispoziția genetică a fost demonstrată cu precadere la

pacienții cu fibroză chistică heterozigotă.

CLINIC

Cei mai multi pacienți cu ABPA prezintă:

Tuse cronică, expectorație;

Dispnee;

Febră;

Rinită cronică cu numeroase exacerbări.

STADIILE ABPA:

Cuprind:

Faza acută

Faza de remisie

Exacerbari recurente

Astm cortico-dependent

Faza finală fibrotică

ABPA poate evolua spre insuficienta respiratorie cronică

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

Suspiciunea de ABPA trebuie ridicată la astmatici in caz de:Eozinofile sangvine crescute (> 100/mm3) Nivel crescut de Ig E totali

La diagnostic contribuie și:Prick- testul cutanat pozitiv la Aspergillus fumigatus Creșterea Ig E totali si Ig E Aspergillus specifici in timpul exacerbarilor ABPA, insă aceasta crestere nu reprezintă un marker de activitate a boliiPrezența miceliilor fungice la examenul direct al sputei

IMAGISTIC

Aspectele imagistice sunt reprezentate de :

bronșiectazii - cele mai frecvente semne ce sugerează

ABPA la astmatici;

pereți bronșici ingrosați;

dopuri mucoase (aspect în deget de manu ă- ș corespunde

impactării mucusului bronșic de la hil la periferie);

imagini cu aspect de „sticlă mată”.

CT torace la un pacient cu ABPA ce eviden iazăț bronșiectazii cilindrice proximale, îngrosare a peretelui bronsic i ș noduli centrolobulari 

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Modificările patologice cuprind:

Bronșiectazii;

Inflamație granulomatoasă a peretelui bronșic;

Infiltrate peribronșice eozinofilice insoțite de arii de

pneumonie eozinofilică;

Bronșiolita exudativă.

DIAGNOSTIC

Criteriile de diagnostic in ABPA sunt:

1. La pacienții cu astm si bronsiectazii:

Astm ;

Bronșiectazii la nivelul celor 2/3 interne din aria pulmonară;

Reacție cutanată imediată la Aspergillus;

Nivel seric de Ig E > 1000 ng/ml (417 kU/ L);

Nivel seric crescut de Ig E Aspergilus fumigatus si /sau Ig A

Aspergillus fumigatus.

DIAGNOSTIC

2. Pacienți cu fibroză chistică

Stare generală alterată, tuse, wheezing, cresterea cantitații de

spută, scaderea funcției pulmonare;

Reacție cutanată imediata la Aspergillus sau prezentă;

IgE Aspergilus fumigatus;

Nivel seric de Ig E > 1000 kU/L;

Anticorpi ce precipită la Aspergillum fumigatus;

Radiografie toracică cu modificari- infiltrate pulmonare, dopuri

mucoase.

5. ALTE BOLI PULMONARE EOZINOFILICE5.1 SINDROMUL HIPEREOZINOFILIC

IDIOPATIC

Este o tulburare mieloproliferativă, caracterizată printr-o

eozinofilie persistentă, >1500/mm3 timp de minim 6 luni,

asociată cu afectarea multiplelor organe.

Este un diagnostic de excludere după eliminarea cauzelor

eozinofiliei secundare i clonale.ș

CLINIC

Oboseală, durere, febră, transpira ii nocturneț

Prurit

Dureri abdominale, grea ă, diareeț

Simptome respiratorii nespecifice: tuse uscată, dispnee

AFECTAREA ORGANELOR:

Cardiac – cardiomiopatie, afectare valvuară, revărsat pericardic, boală trombembolică

Respirator – pneumonie, embolism pulmonar, revărsat pleural, infiltrate eosinofilice

Neurologic – AVC, confuzie, ataxie, neuropatie periferică

Digestiv – inflama ia TGI, hepatită, pancreatită, țascită

Cutanat – dermatită, urticărie Ocular – episclerită, trombi retinieni Sangvin – trombocitopenie, hipercoagulabilitate,

spelnomegalie

TRATAMENT:

Managementul are ca scop mic orarea eozinofiliei i ș ș

monitorizarea regulată ecocardiografică i a troponinei ș

serice.

Corticosteroizii sunt de prima linie.

Linia II - interferon alfa sau anticorpii monoclonali

(mepolizumab, alemtuzumab).

Transplant de celule hematopoietice alogene.

5.2 PNEUMONIA CU EOZINOFILE IN BOLILE PARAZITARE

Cele mai frecvente infec ii parazitare sunt cauzate de ț- Strongyloides - Ascaris - Toxocara - Ancylostoma

Nematodele se multiplică în corpul uman i în timpul migra iei ș țlarvelor prin plămani cauzează un număr crescut de eozinofile în căile respiratorii sau parenchimul pulmonar cu sau fără eozinofilie periferica, fără a determina leziuni pulmonare permanente.

Cele mai des întâlnite infec ii parazitare ce cauzează țeozinofilie pulmonară sunt:-Sindromul Löffler-Larva Migrans Viscerală-Eosinofilia pulmonară tropicală – cea mai gravă, cauzată de viermii Wuchereria Bancrofti i ș Brugia malayi, cu un tablou clinic de astm acut refractar

Clinic: tuse tranzitorie, wheezing, febră, infiltrate pulmonare si hipereozinofilie.

Radiografia toracică: Infec iile parazitare ț se manifestă prin densită i nodulare intersti iale, de obicei bazale. Infiltratele pot fi ț țmigratoare. Uneori radiografia toracică poate fi normală

5.3 PNEUMONIA CU EOZINOFILE INDUSĂ DE DROGURI

Pneumonia cu eozinofile a fost raportată in asociere cu multe medicamente, cel mai des incriminate fiind antibioticele i șantiinflamatoarele nesteroidiene.

Antiinflamatoare nesteroidiene Acid acetilsalicilic, diclofenac, ibuprofen, naproxen fenilbutazona,piroxicam

Antibiotice Etambutol, minociclina, nitrofurantoin, penicilina, sulfamide, sulfonamide

Alte medicamente Antidepresante, Contraceptive, Anihipertensive, Anticonvulsivante,Inhibitori de leucotriene, Cocaina

Pneumoniile eozinofilice drog induse pot debuta acut sau insidios, de-a lungul mai multor luni de tratament.

Boală acută este de obicei u oară i auto-limitată. ș ș

Forma cronică, variază de la minim simptomatică, la forme grave, cu febră, dispnee, frisoane, stare generală alterată i pierdere în greutate. ș

Prognosticul este bun dacă medicamentul incriminat este oprit. În unele cazuri este necesar tratament cu corticosteroizi.

Diagnosticul:

simptome cliniceprezen a opacifierii parenchimului pe radiografia ț

toracică sau CTcre terea eozinofiliei periferice sau în fluidul de lavaj ș

bronhoalveolaradministrarea unui medicament cunoscut absen a altor cauze de boli pulmonare. ț

CT de înaltă rezolu ie are un rol important în diagnostic.ț Modificările cele mai des întâlnite: - opacită i ț “sticlă mată”, cu o distribu ie predominant ț

periferică, în principal în zonele pulmonare superioare.

Fig. 50-year-old man receiving methotrexate therapy for non-Hodgkin's lymphoma. High-resolution CT scan shows area of ground-glass opacity and reticulation in periphery of left upper lobe. Also seen are a few small nodules (arrows).

Afectarea miocardică în sindroamele hipereozinofilice

Afectarea cardiovasculară caracteristică în SHE este fibroza endomiocardică, descrisă în 1936 de către Loeffler, care a numit-o "endocardita parietală fibroplastică cu eozinofilie sangvină.”

Patologia cardiacă a HES a fost în mod tradi ional împăr ită în trei etape: ț ț

necroză acută tromboză FibrozăNecroza acută se observă atunci când durata bolii

este scurtă (în medie 5.5 săptămâni), în timp ce etapa trombotică apare atunci când durata medie a eozinofiliei este de 10 luni.

Fibroza este descrisă după aproximativ 24.5 luni de boală.

Etapa necrotică acută se caracterizează prin infiltrarea eozinofilică a miocardului asociată cu necroză miocardică cauzată de eliberarea proteinelor cationice toxice din eozinofilele degranulate.

La o serie de pacien i s-au observat hemoragii țprofuze în timpul etapei necrotice.

E dificil de a diagnostica boala cardiacă la această etapă deoarece pacientul nu are simptome cardiace, iar electrocardiografia i ecocardiografia nu sunt șsugestive.

Biopsia endomiocardică este necesară pentru a pune diagnosticul în acest stadiu.

Necroza acută a miocardului este urmată de formarea trombilor murali, implicând adesea ambele ventricule, tractul de ejec ie a țventriculului i regiunile subvalvulare. ș

Trombul format pe miocardul denudat este înlocuit de fibroză

Afectarea cardiacă la pacien ii cu HES poate să țnu fie diagnosticată până la etapa finală a bolii, atunci când ace tia prezintă cicatrici ale șcordajelor tendinoase i a endocardului, cu șapari ia unei cardiomiopatii restrictive sau țdilatative, precum i a insuficien ei valvulare ș țprogresive.

Clinic afectare cardiacă în HES include semne i șsimptome de insuficien ă cardiacă, trombi țintracavitari, ischemie miocardică, aritmii, i șrareori pericardită.

Cele mai frecvente simptome sunt dispnea, care apare la 60% dintre pacien i, dureri toracice, țtuse, palpita ii, evenimente embolice.ț

Cele mai frecvent utilizate modalități de a evalua afectarea cardiacă în HES sunt:

• EKG - (inversiunea undei T, dilatare AS, hipertrofie VS, BRD și deviație axială stângă)

• ecocardiografie - (îngro are endomiocardică, trombi șapicali în VS i VD, caracteristicile unei cardiomiopatii șrestrictive, regurgitare i deteriorare subvalvulară) ș

• RMN – (sensibilă i specifică pentru detectarea ștrombilor ventriculari, dar i a fibrozei ( captarea șîntârziată a gadoliniului)

• biopsia endomiocardică - standardul de aur (îngro area șfibroasă a endocardului, tromboză murală, fibroza i șinflama ia vaselor mici coronare intramurale, ținfiltrarea eozinofilică în miocard i endocard.ș

VĂ MULŢUMIM!VĂ MULŢUMIM!

BIBLIOGRAFIE Clutterbuck E, Shields JG, Gorden J, Smith SH, Boyd A, Callard RE, Campbell HD,

Young IG, Sanderson CJ: Recombinant human interleukin-5 is an eosinophil differentiation factor but has no activity in standard human B cell growth factor assays.Eur J Immunol 1987, 17:1743-1750.

ALBERTO PAPI, MICAELA ROMAGNOLI, SIMONETTA BARALDO, FAUSTO BRACCIONI, IPPOLITO GUZZINATI, MARINA SAETTA, ADALBERTO CIACCIA, and LEONARDO M. FABBRI "Partial Reversibility of Airflow Limitation and  Increased Exhaled NO and Sputum Eosinophilia in Chronic Obstructive Pulmonary Disease", American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 162, No. 5 (2000), pp. 1773-1777.doi: 10.1164/ajrccm.162.5.9910112

J N Allen and W B Davis "Eosinophilic lung diseases." American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 150, No. 5 (1994), pp. 1423-38.doi: 10.1164/ajrccm.150.5.7952571

Respiratory Medicine, 2nd Edition, Editors:Paolo Palange, Anita K. Simonds Princess Ogbogu, Cardiovascular Manifestations of Hypereosinophilic

Syndromes Immunol Allergy Clin North Am. Author manuscript; available in PMC 2007 Nov 1. doi:  10.1016/j.iac.2007.07.001

Carolina A. Souza1, Nestor L. Müller1, Takeshi Johkoh2 and Masanori Akira3 Drug-Induced Eosinophilic Pneumonia: High-Resolution CT Findings in 14 Patients American Journal of Roentgenology, Volume 186, Issue 2

http://www.patient.co.uk/doctor/hypereosinophilic-syndrome (accesat la 25.02.2015)