Afectiuni pulmonare-eozinofilice-final-2

  • Published on
    18-Jul-2015

  • View
    201

  • Download
    4

Embed Size (px)

Transcript

<ul><li><p>AFECIUNI PULMONARE EOZINOFILICEMedici rezideni nefrologie:ENACHE STELA MARZA ANDREEAMOCANU ALINAVARTIC VICTORIA </p></li><li><p>INTRODUCERE Bolile pulmonare eozinofilice au fost descrise pentru prima dat ca sindroame pulmonare cu snge Pot avea infiltrat eozinofilic, ns cu sau fr o cretere a numrului de eozinofile din sngele perifericDiagnosticarea corect cu lavaj bronhoalveolar sau biopsie pulmonar.</p></li><li><p>Eozinofilele sunt recrutate n snge i esuturi ca rspuns la IL-5, eotaxin i chemokina C-C Importana IL-5 n biologia eozinofilelor a dus la dezvoltarea de anticorpi anti-IL-5 (ex. mepolizumab) pentru a aciona selectiv pe linia eozinofil.Eozinofilele joac de asemenea un rol n remodelare tisular i fibroz prin eliberarea de TGF-</p><p>FIZIOPATOLOGIE</p></li><li><p>Infiltrat eozinofilic la nivelul interstiiului pulmonar i al spaiului alveolar, cu pstrarea arhitecturii pulmonare.Au rspuns bun la corticoterapie sistemicVindecarea se face fr sechele n majoritatea cazurilorPrezena eozinofilelor &gt;25% n lavajul bronhoalveolar i/sau mai mult de 1000/mm3 n sngele periferic.</p><p> AFECIUNI PULMONARE EOZINOFILICE</p></li><li><p>PNEUMONIILE EOZINOFILICE- CLASIFICAREPneumonii eozinofilice de cauze necunoscutePneumonii eozinofilice de cauze cunoscuteAlte sindroame pulmonare cu uoar hipereozinofilie</p></li><li><p>PNEUMONII EOZINOFILICE DE CAUZE NECUNOSCUTE</p><p>Pneumonii eozinofilice idiopatice simple, cronice sau acute.Sindromul LfflerPneumonii eozinofilice in cadrul sindroamelor sistemice:Sindrom Churg-Strauss;Sindrom hipereozinofilic idiopatic (varianta limfocitic sau mieloproliferativ)</p></li><li><p>PNEUMONII EOZINOFILICE DE CAUZE CUNOSCUTEAspergiloza bronhopulmonar alergic. Sindroamele nrudite (incluznd granulomatoza centrolobar)Pneumonii eozinofilice parazitare, de cauz infecioas sau drog-indus</p></li><li><p>ALTE SINDROAME PULMONARE CU UOAR HIPEREOZINOFILIE</p><p>Astm.Fibroz pulmonar idiopatic.Histiocitoz cu celule Langerhans.Pneumonie organizat. Tumori.</p></li><li><p>Predomin la sexul feminin (2:1), poate afecta toate grupurile de vrst i nu are predispoziie genetic.Astmul este prezent la 2/3 dintre pacieni, iar jumtate alergii medicamentoase, polipoz nazal, urticarie.Spre deosebire de pneumonia eozinofilic idiopatic acut, cea cronic apare la nefumtori.1.PNEUMONIA EOZINOFILIC IDIOPATIC CRONIC </p></li><li><p>Debutul este progresiv sau subacutPacientii prezinta tuse, febra, dispnee progresiva, scaderi ponderale, wheezing si transpiratii nocturne.Mai pot fi prezente manifestri extratoracice (lichid pericardic n cantitate redus, artralgii, alterarea probelor hepatice i afectare tegumentar nespecific)75% din pacieni prezinta astm pe parcursul bolii, de obicei sever, cu obstrucie a cilor aeriene la 10% din pacieni, sub tratament corticosteroid.CLINIC</p></li><li><p>Diagnosticul se pune pe baza hipereozinofiliei n sngele periferic (5000-6000/mm3, 20-30% din leucocite), la pacienii care nu au nceput tratamentul corticosteroid.Eozinofilia n lichidul bronhoalveolar (&gt;25%) este prezent la toi pacienii evaluai nainte de tratament corticosteroid cu ICEP (40-50% n serii mari).Eozinofilia n sput poate fi prezent. Creterea CRP sangvine i IgE totale nu sunt specificeBIOLOGIC</p></li><li><p>50% din pacieni au o disfuncie ventilatorie obstructiv i 50% au disfuncie restrictiv, asociat cu multiple consolidri imagistice. Hipoxemie moderat este frecvent, rata de transfer a CO2 este redus, iar coeficientul de transfer este sczut n 25% din cazuri.Diagnosticul nu necesit biopsie dect n cazuri excepionale i este caracterizat de infiltrat interstiial eozinofilic, exudat fibros, cu pstrarea arhitecturii pulmonare. Pot aprea deasemenea microabcese eozinofilice, vasculit nongranulomatoas nonnecrozant, ocazional celule gigant multinucleate.FUNCIA PULMONAR</p></li><li><p>La radiografia toracic se observ infiltrate alveolare bilaterale, cu margini slab delimitate, n aproape toate cazurile nainte de iniierea tratamentului.Migrarea spontan a opacitilor la un sfert din pacieni duce la diagnosticul diferenial cu pneumonia criptogenetic organizat. Leziunile predominant periferice apar la 25% din pacieni i indic pneumonia eozinofilic idiopatic cronic (ICEP).La examenul CT de nalt rezoluie, se observ consolidri confluente i aspect de sticl mat, imagini bilaterale predominante n lobii superiori i subpleural. Acest aspect este tipic pentru 75% din cazuri. Imaginile se estompeaz rapid sub tratament corticosteroid.IMAGISTIC</p></li><li><p>Radiografie toracica-pacient cu ICEP</p></li><li><p>CT TORACIC LA UN PACIENT CU ICEP</p></li><li><p>CT TORACIC LA UN PACIENT CU IECP DEMONSTRND PREZENTA OPACITAILOR ALVEOLARE</p></li><li><p>Consolidri difuze alveolare cu bronhogram aeric i/sau opaciti cu aspect de sticl mat, predominant periferic.Eozinofilie la lavaj bronhoalveolar mai mult de 40% (sau mai mult de 1000/mm3 eozinofile n snge periferic).Simptome respiratorii prezente cel puin 2-4 sptmni.Absena altor cauze cunoscute de afeciuni pulmonare eozinofilice (n special expuneri la droguri susceptibile de a induce eozinofilie pulmonar).CRITERII DIAGNOSTICE</p></li><li><p>BIOPSIE PULMONARA</p></li><li><p>Tratamentul este bazat pe corticoterapia oral, cu scopul de a induce remisiunea si de a reduce riscul de recdereDatorit recidivelor (50%) dupa oprirea sau reducerea tratamentului, se ncearc reducerea progresiv i controlat.Se iniiaz 0,5 mg/kg/zi prednison oral 2 sptmni, urmat de 0,25 mg/kg/zi , 2 sptmni, dupa care se scade progresiv pe parcursul a 6 luni i stoparea tratamentului. Boala se remite clinic n 2 zile i imagistic ntr-o sptmn. Recderile sunt tratate cu 20 mg/zi prednison, cei mai muli pacieni necesitnd tratament timp de 6-12 luni. Este posibil dezvoltarea unei disfuncii obstructive persistente, de aceea este necesar supravegherea clinic i funcional de durat la aceti pacieni.TRATAMENT I PROGNOSTIC</p></li><li><p>2. PNEUMONIA ACUT EOZINOFILIC IDIOPATIC (IAEP)cea mai sever pneumonie eozinofilic, mimnd pneumonia infecioas sau un sindrom de detres respiratorie acut, n prealabil la indivizi sntoi;difer de forma cronic prin: debut acut, hipoxemie sever, un nivel al eozinofilelor din snge normal la debutul afeciunii, n contrast cu o eozinofilie franc n LBA i absena recidivei dup vindecare.</p></li><li><p>EPIDEMIOLOGIE I FACTORI DE RISC</p><p>apare n prealabil la aduli tineri sntoi, predominant la brbai, cu o vrst medie de 30 de ani; 2/3 din pacieni sunt fumtori; poate s apar n cteva zile de la nceperea fumatului printr-un consum mare de igarete, astfel c pacienii ar trebui sa fie informai cu privire la implicarea tutunului n apariia afeciunilor eozinofilice;poate s apar la cteva zile dup expunerea la diveri contaminani inhalatori.</p></li><li><p>CAUZE</p><p>Micoze alergice:aspergillus penicillium, candida, curvularia.Parazii : ascaris,ancylostoma,toxocara, strongyloides, wuchereria.Medicamente :nitrofurantoin,sulfamide,peniciline.Sindromul eozinofilie mialgie ( produs de ingestia de L-triptofan) .</p></li><li><p>CLINIC</p><p>Este diagnosticat frecvent greit, fiind considerat a fi o pneumonie comunitar dobandit.Debutul este acut, manifestat prin dispnee (la 100% din pacieni), febr moderat (la 100% ), tuse (80-100% ) i durere toracic (la 50-70% ) n mare parte de origine pleural, uneori nsoite de mialgii i dureri abdominale (25%). Tahipneea si tahicardia sunt prezente la majoritatea pacienilor. Insuficiena respiratorie acut apare frecvent, fiind de multe ori necesar ventilaia mecanic .</p></li><li><p>ANALIZE DE LABORATOR</p><p>Nivelul eozinofilelor din snge este normal la debut n majoritatea cazurilor , ns nivelul lor poate crete n cteva zile.Eozinofilia din LBA reprezint cheia de diagnostic n IAEP, cu o medie de 37-54% eozinofile.Culturile din LBA sunt sterileSe poate evidenia eozinofilie pleural nespecific.Biomarkerii crescui n ser, urin i LBA sunt n special IL-5, IL-18 i factorul de cretere endotelial ( VEGF).</p></li><li><p>FUNCIA PULMONAR: </p><p>Spirometria relev o disfuncie ventilatorie de tip restrictiv, cu scderea capacitii de transfer a monoxidului de carbon Pa O2/FiO2 300 (40 Kpa)Saturaia n O2 din aerul ambiental &lt; 90%</p></li><li><p>IMAGISTICRadiografic se evideniaz infiltrate bilaterale, opaciti mixte alveolare i interstiiale, n special liniile Kerley.Coexistena a unor zone de condensare, ngroare interlobular i revarsat pleural, pot sugera diagnosticul.CT toracic: asocierea tipic ntre noduli slab definii, prezena aspectului de sticl mat, ngrori interlobulare, revrsat pleural bilateral i arii de condensare pulmonar.Se mai pot observa: ganglioni limfatici mrii de volum i noduli centrolobulari.</p></li><li><p>CT LA UN PACIENT CU IAEP A) NGRORI INTERLOBULARE, B) ZONE DE CONDENSRI PULMONARE C) REVRSAT PLEURAL BILATERAL, NEABUNDENT I LIMFADENOPATII MEDIASTINALE;</p></li><li><p>DIAGNOSTIC</p><p>Biopsia pulmonar evideniaz afectare alveolar difuz i infiltrat eozinofilic la nivel interstiial, bronhiolar i intraalveolar, respectiv edem interstiial.Afectarea la nivelul laminei bazale este mult mai pronunat dect n forma cronic.Lavajul bronho-alveolar (LBA), cu eozinofilie alveolar i culturi negative, exclude diagnosticul de pneumonie infecioas.Ca n toate cazurile de afeciuni pulmonare eozinofilice este obligatoriu de gsit poteniale cauze de eozinofilie. Acestea includ: ageni infecioi, parazii, pianjenii roii, droguri ilicite</p></li><li><p>DEOSEBIRI NTRE IECP I IAEP</p><p>IECPIAEPDurata&gt;2-4 saptamani25%37-54%Imagini pulmonareArii omogene de condensare n periferieZone bilaterale, neomogene cu aspect de sticl mat, arii de condensare, ngroarea septului interlobular,revrsat pleural bilateralRecidivdanu</p></li><li><p>TRATAMENTMajoritatea pacieniilor primesc tratament sistemic cu corticosteroizi pentru o perioad de aproximativ 2-4 sptmni, cu o doz de atac de prednison oral sau metiprednisolon i.v. de la 1-2 mg/kg/dozRecuperarea clinic complet are loc rapid sub tratament cu corticosteroizi Revrsatele pleurale i infiltratele parenchimale dispar n mai puin de o lunAfectrile extrapulmonare sunt excepionale i doar cteva cazuri letale au fost raportate.IAEP, comparativ cu ICEP, nu recidiveaz.</p></li><li><p>3. SINDROMUL CHURG-STRAUSS (CSS)CSS reprezint o inflamaie granulomatoas cu eozinofile a arborelui respirator asociat cu vasculita necrozant a vaselor de calibru mediu i mic, astm i eozinofilie sangvin.A fost descris pentru prima dat n 1951 de doctorii Jacob Churg i Lotte Strauss, mai ales din cazuri de autopsie.Este o boal rar (incidena anual este de &lt; 1 caz /100.000 loc.) i survine cu maximum de frecven ntre 30-50 ani, avnd distribuii egale pe sexe.</p></li><li><p>ETIOPATOGENIE </p><p>Patogenez CSS este n mare msur necunoscut. Au fost incriminate anumite Ag exogene inhalate.La pacienii cu CSS se pot evidenia antecedente alergice personale ( 64%), sau familiale (25%).Se asociaza cu ANCA, de obicei de tip p-ANCA (anti-MPO).</p></li><li><p>ANATOMIE PATOLOGIC</p><p>n CSS se pot ntlni trei tipuri de leziuni elementare, ce sunt rareori prezente simultan:Vasculita necrozant a arterelor i venelor de calibru mic, cu leziuni segmentare i infiltrat bogat n eozinofileInfiltrat tisular cu eozinofileGranuloame extravasculare, constituite dintr-un centru necrotic i o coroan de celule epiteloide</p></li><li><p>CLINIC </p><p>Boala evolueaz, de obicei n trei faze:I etap: astm bronic i alte manifestri alergice II- a etap: eozinofilie i infiltratele pulmonareIII-a etap: dup mai muli ani de la apariia astmului se instaleaz manifestrile sistemice ale CSC.</p></li><li><p>CLINIC Manifestrile pulmonare Astmul debuteaz n jurul vrstei de 40 de ani, adesea sever, necesit corticoterapie inhalatorie sau sistemic, i precede cu aproximativ 10 ani apariia vasculitei.Hemoragiile alveolare se datoreaz capilaritei pulmonare i se manifest prin hemoptizii, infiltrate pulmonare i anemieRevrsate pleurale - n 20-30% din cazuri, uni sau bi-laterale, cu caracter de exudat i citologie bogat n eozinofile (80%). Biopsia pleural poate evidenia vasculit.</p></li><li><p>CLINIC Alte manifestri: cutanategastro-intestinalecardiace (pericardit, rareori cu tamponad, miocardit, arterit coronar, endocardul nefiind afectat) osteo-articulare i musculare renale (GN extracapilare rapid progresive, stenoze ureterale ce pot induce IRA obstructiv), oculareORL</p></li><li><p>ANALIZE DE LABORATOR</p><p>Eozinofilie sangvin de obicei peste 1500/mm (n medie 7.000/mm, dar poate atinge i 50.000/mmEozinofilia din LBA este uneori &gt; 60%Sindrom inflamator ( 80%): proteina C reactiv foarte crescut i nivel crescut al IgE.ANCA- n aproximativ 60% din cazuri, cel mai frecvent de tip p-ANCA ( anti-MPO).Funcia pulmonar:Disfuncia ventilatorie obstructiv este prezent n 70% din cazuri, n ciuda inhalrii bronhodilatatoarelor i a corticosteroizilor din tratamentul prescris n astm.</p></li><li><p>IMAGISTIC</p><p>Radiografic modificri la nivelul parenchimului pulmonar: opacitile pulmonare apar n 30-70% din cazuri, sunt uni- sau bilaterale labile i migratorii ce se datoreaz unor infiltraii pulmonare cu eozinofile (50-70%) modificrile la nivelul cilor respiratorii includ: ngroarea peretelui bronic, noduli centrolobulari i broniectazii.</p><p>CT toracic- opaciti cu aspect de sticl mat, arii pulmonare condensate, limfadenopatii mediastinale i hilare i revrsat pleural uni- sau bilateral</p></li><li><p>SUBTIPURI ALE SINDROMULUI CHURG-STRAUSS</p><p>Subtipuri ale sindromului Churg-Strauss1. Fenotip vasculitic2. Fenotip de afectare eozinofilic tisularFrecvena40 %60%ANCAPrezent ( cu predominana p-ANCA cu specificitate anti-MPO)AbsentManifestari frecventeAfectare glomerularNeuropatie perifericPurpurVasculitAfectare cardiac (miocardita euzinofilic)Pneumonie euzinofilicFebr</p></li><li><p>CRITERII DE DIAGNOSTICAstmEozinofilie periferic &gt;1500mm3 si eozinofilie alveolar &gt;25%Manifestri clinice extrapulmonare asociate cu cel puin una din urmatoarele:Manifestari tipice ale afeciunii: cardiomiopatie eozinofilic, purpurOrice manifestare extrapulmonar cu prob histopatologic de vasculit obinut prin biopsie la nivel cutanat, muscular sau nervosOrice manifestare extrapulmonar cu ANCA pozitiv cu specificitate anti-MPO sau antiproteinaza 3 </p></li><li><p>TRATAMENT</p><p>Corticosteroizii constituie cel mai important element al tratamentului CCS, cu prednison oral iniiat la o doz de 1 mg/kgc/zi, pentru 3-4 saptmni, apoi crescut progresiv la 5-10 mg/kgc/zi la 12 luni de terapie. Interferonul subcutanat, doze mari de imunoglobuline i.v, plasmaferez i administrarea de ciclosporin au fost utilizate cu succes n cteva cazuri refractare la corticosteroizi. </p></li><li><p>TRATAMENT</p><p>Terapia cu ciclofosfamid i.v. in zilele 1, 15, 30, apoi la fiecare 3 luni trebuie adaugat la corticosteroizi pentru a induce remisia la pacienii cu:Vrsta de peste 65 de ani, Simptome cardiace, Afectare gastro-intestinal, Insuficien renal.</p></li><li><p>TRATAMENTEste posibil ca strategiile ce au ca scop controlul liniei eozinofilice (mepolizumab) s devin parte a strategiei terapeutice n afeciunile pulmonare eozinofilice i n special CSS in anii urmtori.</p></li><li><p>EVOLUTIE </p><p>n ciuda managementului strict, aproximativ un sfert din pacienti cu CSS experimenteaz cel putin o recadere ce trebuie diferentiat de exacerbrile astmatice severe. Supravieuirea la 5 ani in CSS este de 95-100%. </p></li><li><p>4. ASPERGILOZA BRONHOPULMONAR ALERGIC (ABPA)</p><p>Descris pentru prima dat de Hinson n 1952 .Pepys i col. au adus contribuii importante la definirea acestei afeciuni, cunoscut i ca boala Hinson-Pepys.n 1977 Rosenberg i col. au clasificat criteriile de diagnostic n majore i minore, apreciind ca cert sau probabil diagnosticul n ABPA ,iar n 1982 Patterson i col. propun stadializarea acesteia.</p></li><li><p>ETIOLOGIEAspergillus speciae (A spp) este un fung filamentos, ubiquitar, care poate det...</p></li></ul>