1. MEDICINA INTERNA II INFECTOLOGIA Andres Aguilar

2. DEFINICIONES INFECCION + SIRSSEPSIS + DISFUNCION DE ORGANOSSEPSIS + HIPOTENSION REFRACTARIA A CRISTALOIDESSEPSISSEPSIS SEVERASHOCK SEPTICOSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54. Severe Sepsis 3. DEFINICIONES -T > 38C o < 36C RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICADISFUNCION DE ORGANOSHIPOTENSION>2-Pulso >90 ppm - FR > 20 RPM (PaCO2 12,000/mm3 o < 4,000/mm3, o > 10% formas inmaduras. Injuria pulmonar aguda, coagulopatias, trombocitopenia, alteracion del sensorio, falla cardiaca, hipoperfusion con acidosis lactica. - TAS 38.3C , 90 xmin FR > 20 XMIN Alteracion del estado mental Edema significativo con BH + (>20 mL/kg/24 h) Glu: >120 mg/dL , sin DMINFLAMATORIOS WBC >12,000/mm3) 10% formas inmaduras. PCR > 2 SD Procalcitonina > 2 SDHEMODINAMICAS TAS 70% IC >3.5 L/min/mm2rganos PaO2/FIO2 1.5 or aPTT >60 s Ileo Plt 4 mg/dLSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:2854. 8. OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANAO2 APORTE DO ( CA , GC)CONSUMO VO Y TASA DE EXTRACCIONPrecarga = Vol Postcarga = TA ContractilidadSurviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54. 9. OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA Cristaloides = PVC 8-12 mmhg .Intubacion, sedacion = SvO2 > 70 %Vasoactivos = TAM 65 mmhg.PRIMERAS 6 HORASInotropiaTransfusion = HTO > 30 %Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No.Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54. Severe 1. 10. ANTIBIOTICOTERAPIA 11. OTRAS MEDIDAS CORTICOSTEROIDES Hidrocortisona en adulto con shock septico, cuya TA no responda a liquidos y terapia vasopresora.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. 12. TRANSFUSIONES GREPLASMAHb < 7.0 g/dL Meta: Hb 7.0 9.0 g/dLNo para corregir alteraciones por laboratorio, en la ausencia de sangrado o si planean procedimientos invasivos.PLAQUETAS Sepsis severa: PLT: 5000/mm3 , sin evidencia de sangrado. PLT: 500030,000/mm3: Riesgo significante de sangrado. PLT: 50,000/mm3 : Procedimeintos invasivos.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. 13. MEDIDAS DE SOPORTEVMIVC: : 6 mL/kg en px con ALI/ ARDS (1B). Presion plateu: debe ser medida en px con ALI/ ARDS y la meta limite superior : 30 cm H2O., considerando la compliance toracica.Hipercapnia permisiva : Px ALI/ARDS, si se necesita minimizar la presion plateu y el volumen corriente .PEEP: para evitar el colapso al final de espiracion.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. 14. MEDIDAS DE SOPORTE Posicion prona: Px ARDS que requieren niveles altos FIO2 y presiones plateau que lo permitan.VMI Cabecera elevada para limitar el riesgo de aspiracion y para evitar el riesgo de neumonia asociado al ventilador. Se sugiere que la cabeza este a 30 45 .VMNIMinoria de pacientes con ALI/ARDS que cursen con una moderada hipoxemia, falla respiratoria, que responde a bajos niveles de PEEP, estabilidad hemodinamica y con reflejo protector de la via aerea y que espontaneamente mover secreciones de la via aerea.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. 15. DESTETE VENTILATORIO a) Pacientes despiertos b) Hemodinamicamente estables, sin agentesvasopresores c) Sin condiciones serias potenciales d) Requerimientos de bajas presiones en la via aerea y requerimientos de FIO2 que pueden ser dados por una canula o mascara facial.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. 16. MEDIDAS DE SOPORTE No se recomienda la rutina de cateter de arteriapulmonar en pacientes con ALI/ARDS. Para disminuir los dias de ventilacion mecanica y UCI, se recomienda manejo conservador con fluidos en paciente con Injuria pulmonar aguda establecida y que no tienen evidencia de hipoperfusion tisular.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. 17. Sedacin, Analgesia y Bloqueo nueromuscular. Recomendamos protocolos de sedacion conmetas, cuando se requiere sedacion para pacientes ventilados. Bolos intermitentes de sedacion para determinadas metas, con interrupcion diaria, con despertares y retiro de las mismas, para pacientes septicos en ventilacion .Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. 18. Sedacion, Analgesia y Bloqueo nueromuscular. Evitar bloqueadores neuromusculares, por elriesgo de bloqueo continuo posterior a la supresion. Uso por bolos o si se usa en infusion continua, monitoreando, la profunidad del bloqueo.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. 19. Glucosa Estabilizacin InicialMantener glicemia : 150 mg/dL.Si son admitidos en UCI, deben recibir insulina endovenosa.Bajos niveles de glicemia por glucometria: interpretados con precaucion.Aporte de glucosa en la dieta y niveles monitoizados C/1-2 horasNiveles de glicemia y de insulina estables, cada 4 horas.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. 20. TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL Facilitan el manejo de balance hidrico en pacientes septico inestables hemodinamicamente .La terapia de reemplazo renal continua e intermitente son equivalentes en paciente cn sepsis severa y falla renal aguda.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. 21. BICARBONATO No se recomienda el uso de bicarbonato comoestrategia para mejorar el estado hemodinamico reduciendo vasopresores en pacientes con acidemia lactica con pH 7.15 .Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. 22. PROFILAXIS PARA TVP Sepsis severa: Profilaxis para TVP.Px con contraindicaciones , deben recibir profilaxis mecanica.Bajas dosis de heparina no fraccionada administrada 2 3 veces al dia .OHBPM menos que existan contraidicaciones .Pacientes con alto riesgo : Sepsis severa, historia de TVP, trauma o Qx ortopedica: profilaxis mecanica y farmacologica.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. 23. PROFILAXIS PARA ULCERAS DE ESTRS. Bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba deprotones, deben ser dados a paciente con sepsis para prevenir hemorragias de vias digestivas altas.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. 24. Andres Aguilar 25. Crit Care Clin 27 (2011) 253263 26. Diferencia entre causas de SIRS infencciosas o no.PROCALCITONINA Valor pronostico.2 hrs , 24 horas. Funciones quimiotacticas , modulacion del vol. Intravascular y del tono vascular.. Diagnostico de sepsis y sepsis severa Refleja la severidad de la respuesta inflamatoria a la infeccion.Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253263. 27. PROCALCITONINA 0.25 to 0.5 ng/mLSugiere la presencia de infeccion bacteriana que requiere ATB.DIAGNOSTICO DE SEPSIS / SEPSIS SEVERA 0.25 ng/mLSepsis es poco probable.Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253263. 28. PROCALCITONINA CAUSAS NO INFECCIOSAS DE INUDCCION DE PCT Qx mayor y traumaQuemaduras severas Shock cardiogenico Golpe de calor Teraias inmonologica: Globulina antilinfocitica, anti CD3, factor de necrosis tumoral Enfermedades autoinmunes Neoplasias.Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253263. 29. N Engl J Med 2009;361:2646-52. 30. PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINATE La administracion, dependiente de dosis, resultaen la disminucion de dimero d e interleukina 6, con un aumento de sangrados serios. 31. PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINATE Se sugiere el uso en pacientes con falla multiplede organos inducida por sepsis asociada a una medicion clinica que indique alto riesgo de muerte, particular en aquellos con APACHE II 25 , si no hay contraindicaciones. Para pacientes en 30 dias POP: recomendacion .Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52. 32. CONSIDERACIONES No en pacientes sin falla multiple de organos, concompromiso de 1 solo o bajo riesgo de muerte. No iniciar o reiniciar a menos de 12 horas de algun Qx. TP y TPT deben ser normales y las plaquetas minimo en 30.000/m3.Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52. 33. CONSIDERACIONES Dosis. 24 g / kilogram / hora, continuos por 96horas La profilaxis con HBPM, no se debe descontinuar. NO hay recomendaciones para el ajuste del tratamiento en las 96 horas.Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52. 34. CONSIDERACIONES Monitorizar si hay riesgo de sangrado, si ocurreun sangrado activo, la terapia debe descontinuarse y no se debe reiniciar.Activated Protein C for Sepsis N Engl J Med 2009;361:2646-52. 35. Inmunoglobulinas Polivalentes Recombinantes Estudios experimentales proponen:- Inductoras de opsonizacion - Previenen la activacion inespecificas del complemento - Protegen la liberacion de endotoxinas producida por antibioticos. - Neutralizacion de endotoxinas y de antigenos.Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12- 36. Inmunoglobulinas Polivalentes Recombinantes Las inmunoglobulinas polivalentes han sidoutilizadas como terapia adjunta para sepsis y choque septico, pero su eficacia sigue siendo debatida.Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12- 37. Inmunoglobulinas Polivalentes Recombinantes Recomendacion grado C por American College ofCritical Care Medicine y la Society of Critical Care Medicine .Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12- 38. Inmunoglobulinas Polivalentes Recombinantes Datos de reudccion de mortalidad en adultos 34%. Mientras no exista mejor evidencia, estos resultados no son suficientes para usarlas como terapia adjunta para sepsis y choque septico.Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, * No. 12- 39. Muchas Gracias!!!