ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO

ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO

MEDICINA INTERNA II

Dr. Aybar Maino, Jerónimo

SEPTIEMBRE 2013

* INTERNATIONAL CONSENSUS RECOMM OF MANAG NONVARICEAL UGB – ANNAL OF INTERNAL MEDICINE - 2010

INTRODUCCION

ENTIDAD BASICA EN PRACTICA DIARIA

NO ES UN DIAGNOSTICO POR SI MISMA, SINO MERAMENTE UN SIGNO OBJETIVO DE ENFERMEDAD

DESDE ASINTOMATICO A MULTISINTOMATICO

SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011

REDUCCION DE LA MASA TOTAL DE GLOBULOS ROJOS (hto) O DE LA CONCENTRACION DE Hb

ANEMIAS¿ COMO LA DEFINIMOS?



CLASIFICACION

1- PERDIDA: DEBIDA A HEMORRAGIAS

2- PRODUCCION INADECUADA: - DEFICIT NUTRICIONALES- ENFERMEDADES CRONICAS- DEFECTOS EN SINTESIS DEL ADN O HB

3- DESTRUCCION EXCESIVA: DEBIDA A ALTERACIONES EN:-MEMBRANA DEL GLOBULO ROJO -PRESENCIA DE HB ANORMALES-DEFECTOS ENZIMATICOS -ALTERACIONES EXTRINSECAS: ACO CAUSAS MECANICAS

4- DILUCION: CAUSA MAS COMUN EN HOSPITALIZADOS, RESPONZABLE DE UNA CAIDA DE ENTRE 3 AL 6% DEL HTO EN LOS PRIMEROS DOS DIAS DE INTERNACIÓN


FERRITINA: depósitos de hierroHOMBRES: 20-320 mg/l

MUJERES PREMENOPAUSICAS: 6-80 mg/l

MUJERES POSTMENOPAUSICAS: 14-180mg/l

FERREMIA O SIDEREMIA: hierro sérico

CAPACIDAD DE TRASPORTE DE HIERRO ( TIBS)% DE SATURACION DE TRANSFERRINA (n 1/3 capacidad)Ferremia/TIBS multiplicado por 100

PUNCION DE MEDULA OSEA: casos extremos

ANEMIASCONCEPTOS CLAVES !!


CRITERIOS PARA AGRUPAR LAS ANEMIAS

VN: 0,5% y 1,5%<0,5 %= ARREGENERATIVAS>1,5%= REGENERATIVAS

RECUENTO DE RETICULOCITOS INMADUROS ES UNA FORMA UTIL, YA QUE UNA CIFRA:- BAJA: ALTERACION DE LA MEDULA O DEFICIT DE MATERIA PRIMA- ALTA: PERDIDAS O DESTRUCCION EXCESIVA

ETIOPATOGENICO: SEGUN CAUSA



ALTO RDW (mayor a 15%): mayor grado de heterogeneidad en pool de GR BAJO RDW (menor a 15%): bajo grado de heterogeneidad en pool de GR

RDWCOEFICIENTE DE VARIACIÓN DEL

TAMAÑO ERITROCITARIO O RED CELL DISTRIBUTION WIDTH

VCM: (FL) TAMAÑO

- 80: MICROCITICAS - 80 A 100: NORMOCITICAS- 100: MACROCITICAS

CHCM: COLOR

- NORMOCRÓMICAS: 32 Y 36 G/DL- HIPOCRÓMICAS: < 32G/DL

MORFOLOGICO: IND.HEMATIMETRICOS


HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011MANEJO DE LA HDA EN URGENCIAS – FJ MONTERO 2002

“EL MODO MAS PRACTICO DE CLASIFICAR Y LOGRAR UNA MEJOR APROXIMACION DIAGNOSTICA ES COMBINAR AMBOS”

ETIOPATOGENICO + MORFOLOGICO”

HEMOLISISREDUCIDO: MICROCITICA

ANEMIA

INFRA-PRODUCCION

VCM

AUMENTO DESTRUCCION O PERDIDA

< o,5 %

>1,5 %

NORMAL: NORMOCITICA

ELEVADO: MACROCITICA

LDH

BILIRRUBINA

HAPTOGLOBINA

HEMORRAGIA

¿?

PERDIDASANGREAGUDA

>100 FL: MACROCITICA- MEGALOBLASTICA: DÉFICIT B12 FÓLICO,MIELODISPLASIAS,QUIMIO- NO MEGALOBLASTICA: ALCOHOL,EPOC,HEPATOP,FARMACOS, COLEST

80 – 100 FL: NORMOCITICA- DEPRESORES DE MO: FIBROSIS, INVASION, FARMACOS-HEMODILUSION: ICC, CIRROSIS, EMBARAZO, EXPANSORES

< 80 FL: MICROCITICA- FERROPENICAS-SIDEROBLASTICAS-ENFERMEDADES CRONICAS-TALASEMIAS

RETICULOCITOS

ARREGENERATIVA < 0.5%

REGENERATIVA > 1.5%SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013


MICROCITICAS


CAUSA MAS COMUN DE ANEMIA EN EL MUNDO

DEFECTO EN SINTESIS DE Hb COMO CONSECUENCIA DEL DEFICIT DE HIERRO

MICROCITICA – HIPOCROMICA ARREGENERATIVA – RDW >15%

FERROPENICAS


HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011MANAGEMENT OF ACUTE BLEEDING FROM A PEPTIC ULCER - NEJM 2006

MICRO,NORMO o MACROCITICA AREGENERATIVA – RDW > 15%

USO INADECUADO DEL HIERRO PARA FORMAR Hb, A PESAR DE TENER [] NORMALES DE HIERRO

- HEMATIES CON PUNTEADO BASOFILO- MITOCONDRIAS CARGADAS DE HIERRO ( sideroblastos en anillo)- PREDISPONE A HEMOCROMATOSIS

TIPOS:- HEREDITARIA- ADQUIRIDA: alcohol, cloranfenicol, isoniaz, plomo, enf inflamatorias

SIDEROBLASTICA



ACOMPAÑA A ENF. CRONICAS, INFLAMATORIAS, INFECCIOSAS, ETC-

MECANISMOS DE PRODUCCION DE ANEMIA (HAY MUCHOS)-SUPRESION DE LA ERITROPOYESIS: INTERLEUQUINS, TNF, PROSTAG-DEFICIT DE ERITROPOYETINA: IRC, ENFERMEDADES ENDOCRINAS-PSEUDODEFICIT DE HIERRO: ICC, CIRROSIS, EMBARAZO, EXPANSORES

ES LA ANEMIA MAS FRECUENTE LUEGO DE LA FERROPENICA

LA CONSIDERAN COMO LA 1° CAUSA DE ANEMIA EN GERIATRIA

NORMOCITICA – NORMOCROMICA AREGENERATIVA – RDW < 15%

30- 50% : MICROCITICA HIPOCROMICA

ENFERMEDADES CRONICAS


CAUSADA POR ANOMALIA CUANTITATIVA EN CADENAS DE Hb

MICROCITICA – HIPOCROMICA REGENERATIVA – RDW < 15%

AFECTAN A INDIVIDUOS ORIGINARIOS DEL MEDITERRANEO O ASIA

EL NOMBRE ESTA DADO POR LA CADENA DE Hb CUYA SINTESIS ESTA AFECTADA: alfa o beta

LA MAS PREVALENTE ES LA BETA-TALASEMIA

TALASEMIAS


DENTRO DEL GRUPO DE NORMOCITICAS ENCONTRAMOS:

- ANEMIAS DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS

- ANEMIAS HEMOLITICAS

- ESTADOS TEMPRANOS DE A.FERROPENICA

- ANEMIAS SIDEROBLASTICAS

- ANEMIAS POR FALLA MEDULAR

SE CLASIFICAN DE ACUERDO AL RRC

REGENERATIVA: hemorragia reciente y hemolisis

ARREGENERATIVA: enf cronicas, toxicos, falla medular

NORMOCITICAS


MEGALOBLASTICA

MADURACION ANORMAL DE LOS PRECURSORES DE ERITRICITOS

CAUSAS: DEFICT DE B12

DEFICT A.FOLICO QUIMIOTERAPIA

MIELODISPLASIAS

INMADUROS NUCLEADOS

GRAN TAMAÑO

MACROCITICA – RDW > 15%

MACROCITICAS

NO MEGALOBLASTICA

CAUSAS:HIPOTIROIDISMO

HEPATOPATIA CRONICA

ALCOHOLISMOSINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013


ASINTOMATICO

SINTOMATICO GRAVE

TAQUICARDIA – PALIDEZ – HIPOTENSION - SUDORACION

CEFALEA, PALPITACIONES, FALTA DE CONCENTRACION, ASTENIA, SOPLO SISTOLICO FUNCIONAL

SINTOMATICO LEVE

MANIFESTACIONES

CLINICAS….



¿ EL PACIENTE ESTA O ESTUVO SANGRANDO ?

¿ TIENE EVIDENCIAS DE DESTRUCCION DE GR?

¿ SU MEDULA OSEA ESTA SUPRIMIDA?

¿ TIENE DEFICIT DE HIERRO? ¿ POR QUE CAUSA ?

CONTESTAR ESTOS INTERROGANTES

CARACTERIZAR LA ANEMIA

EVALUAR LA CAUSA

CONFIRMAR LOS VALORES DE LABORATORIO


ME PREGUNTO ¿?............................


TRATAMIENTO ANEMIA FERROPENICA

HB - HTO

INDICES HEMATIMÉTRICOS

FERRITINA

FERRITINA: DEPÓSITOS DE HIERRO-HOMBRES: 20-320 MG/L-MUJERES PREMENOPAUSICAS: 6-80 MG/L-MUJERES POSTMENOPAUSICAS: 14-180MG/L

CONTROL DE LA CAUSA ( SANGRADO GI – MENSTRUAL)

HIERRO VIA ORAL

HIERRO VIA PARENTERAL- INTOLERANCIA VIA ORAL- MALA ABSORCION - GRAN CANTIDAD DE DOSIS



LA DOSIS DE HIERRO ELEMENTAL ES DE 200mg/día

FERRANIN 100mg (sulfato ferroso) 100mg de HIERRO ELEMENTAL = 2 x DIA

SIDERBLUT 60mg de HIERRO ELEMENTAL = 3 x DIA

FERRANIN 40 gotas (sulfato ferroso) 100mg de HIERRO ELEMENTAL = 2 x DIA

RTA TTO: RETICULOCITOS LUEGO DE 10 DIAS

ADVERSOS: NAUSEAS, DIARREA, CONSTIPACION, MELENA

POR 6 MESES



TRATAMIENTO ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

DEFICIT B12

DEFICIT A.FOLICO

CIANOCOBALAMINA – HIDROXICOBALAMINA ( 100 – 1000 MICROGRAMOS IM ) POR 1 – 2 SEMANAS - LUEGO: 2 VECES POR SEMANA DURANTE 1 MES- FINALMENTE: 1 DOSIS POR MES DE POR VIDA

AMPOLLAS

YECTAFER COMPLEX: 100MG HIERRO + 1MG A. FOLICO + 100MICROGRAMOS DE B12FERRANIN COMPLEX: 100MG HIERRO + 1MG A. FOLICO + 200MICROGRAMOS DE B12 BAGO B1-B6-B12 : 250MICROG DE B1 + 250MICROG DE B6 + 1000 MICROGDE B12

COMPRIMIDOSACIFOL: 1MG Y 5 MG A. FOLICO TAMVIMIL FOLICO : 1MG Y 5MG A. FOLICO

DOSIS: - 1 A 5 MG DIA (VO) X 4 MESES- 15 MG DIA EN ANEMIAS CAUSADAS POR ANTAGONISTAS DEL

FOLATO ( TMS– PIRIMETAMINA – ETC )



ERITROPOYETINA

En pacientes con ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICAS

- CANCER- ARTRITIS REUMATOIDEA- IRC- HIV

NIVELES DE Epo MENORES A 500UI/ml

- 100-150 U/kg 3 veces por semana (SC)- 40.000 U (SC)

ALGUNO DE ESTOS ESQUEMAS SE UTILIZA Y SE EVALUA CON AUMENTO DE Hb A LAS 2 SEMANAS

DEBEN EXISTIR NIVELES ADECUADOS DE FERRITINA, SINO NO ES ASI, REPONER !


HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013


FERRITINABAJONORMA

L O ALTO

FERROPENICA

SIDEROBLASTICA

ENF. CRONICAS

FERREMIA/TIBS

BAJO

NORMAL O ALTO

ELECTROFORESIS Hb

NORMAL

Hb A2 AUMENTADA

B TALASEMI

A

PMO


MUCHAS GRACIAS


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