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Dr Indriago
UNIVERSIDAD DE ORIENTE
ESCUELA DE MEDICINA
PEDIATRIA III
ESTATUS EPILÉPTICO
Barcelona-Abril-2011
OBJETIVOS DEL SEMINARIO
Conocer los tipos y causas deL ESTATUS
EPILEPTICO.
Valoración de la gravedad de las crisis
Monitorización y soporte vital
Realizar pruebas complementarias
Conocer las normas generales en la
utilización de drogas anticonvulsivantes
Conocer y evitar en lo posible las
complicaciones
Luis Florentin Calmeil :
quien adoptó el término état de mal en
1874. Él escribió en su tesis que:“Hay
momentos que en cuanto una crisis
termina, otra empieza, una siguiendo a
la otra en sucesión, de tal forma que
uno puede contar hasta 40 ó 60 crisis sin
interrupción: los pacientes llaman a
esto état de mal, el peligro es
inminente, muchos pacientes
mueren”(1).
Estatus epiléptico
Definiciones:
Asume el estatus epiléptico como: una condición caracterizada por crisisepilépticas tan frecuentemente repetidas o prolongadas como para crear unacondición fija y duradera, estas pueden durar al menos 30 minutos o serconvulsiones repetitivas sin recuperación de la conciencia entre cada una con unaduración mayor o igual a 30 minutos
En 1980 en el SIMPOSIUM DE SANTA MONICA fue cuando se añadió: una duración mínima de 30 min.
En un artículo de revisión en 1991, Bleck: definió al estado epiléptico como crisis continuas o repetidas que duran más de 20 min.
Según la OMS:
Estudios posteriores ( Walton, et al 1998): utilizan una duración de 10 minutos de crisis epilépticas continuas como criterio de definición del estado de mal epiléptico
Estatus epiléptico
Definiciones:
Propusieron una definición que no estuviera basada en el tiempo sino, por la falla de los mecanismos que normalmente hacen que terminen lascrisis.
Otros autores como Engel (2001-2006)
La Comisión de Epidemiologia y Pronostico de La Liga Internacional contra la Epilepsia
Establece una definición operacional mas ampliaconsiderándolo como “una crisis que no muestra signos clínicos dedetención después de una duración que va mas allá del promedio detiempo para las crisis de su tipo en la mayoría de los pacientes, ocrisis recurrentes sin recuperación de la función basal interictal delsistema nervioso central “ (Blum 1998)
Estatus epiléptico
Definiciones:
La Comisión de Epidemiologia y Pronostico de La Liga Internacional contra la Epilepsia (2008-2009)
Actualmente se considera una nueva definición en lacual se plantea el estatus epiléptico como una crisis conduración de mas de 5 min o dos crisis continua sin recuperacióncompleta del estado de conciencia.
Esta nueva definición se fundamenta: en el hecho que usualmente unacrisis epiléptica y en especial una crisis tónico clónica generalmenteno tiene una duración mayor a 2 min y a que en la medida que unacrisis epiléptica se haga mas prolongada, su control se torna masdifícil.
Estatus epiléptico
Epidemiologia:
PREVALENCIA X 1000 HABITANTES PROTOCOLO OMS
40 millones de individuos en el mundo
Prevalencia en Venezuela: 17.5 % ( # casos x 1000hab 2009)
Frecuencia: 102,000-152,000 casos/año
Frecuente en niños menores 5 años y ancianos
5% de las convulsiones febriles hacen estatus epiléptico
Mortalidad que va del 3 al 15 % y morbilidad hasta del 50%
Estatus epiléptico
Etiología:
Idiopáticas: No se puede demostrar una injuria actual opasada.
Febriles: Son convulsiones febriles que se prolongan sininjuria previa demostrable.
Sintomáticas agudas: Desencadenadas por una injuriainstalada en la última semana.
Sintomáticas remotas: Secundaria a una causa pre-existente.
Estatus epiléptico
Etiología:
Causas mas frecuentes de SE de acuerdo al grupo etario.
Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 2ª edición (2005). Ed.Publimed. (Avalado por SECIP y SLACIP).
Causas > 16 años < 16 años
Cerebro vascular 3.3 25.2
Cambio de medicamento 19.8 18.9
Anoxia 5.3 10.7
Relación alcohol/drogas 2.4 12.2
Metabólicos 8.2 8.8
Desconocidos 9.3 8.1
Fiebre/Infección 35.7 4.6
Trauma 3.5 4.6
Tumor 0.7 4.3
Infección del SNC 4.8 1.8
Congénita 7.0 0.8
Neurocisticercosis 7 / 1000 hab. Latinoamérica
Estatus epiléptico
Factores Precipitantes:
Estatus epiléptico
23. RONA S, ROSENOW F, ARNOLD S, ET AL. A semiological classification of status epilepticus. Epileptic Disord 2005; 7: 5-12.
Estatus epiléptico
24. ENGEL J. Report of the ILAE Classification Core Group. Epilepsia, 2006;47:1558–1568.
Clasificación 2006 (ENGEL)
Estatus epiléptico
Se Clasifica en
1- Estado Epiléptico Incipiente o Temprano
2- Estado Epiléptico Establecido
3- Estado Epiléptico Sutil (Treiman)
Estado Epiléptico Refractario
Classification :Lancet Neurology, Marzo 2006
Estatus epiléptico
FISIOPATOLOGIA:
Los elementos claves del desarrollo del estatus epileptico incluyen:
Desequilibrio del sistema inhibitorio mediado por el GABA.
Desequilibrio de los mecanismos excitatorios sinápticos mediados
por glutamato y Ach.
Aumento de descargas neuronales endógenas (por aumento de
Ca++ o Na+ dependiente de voltaje)
Estimulación eléctrica
Hipersincronia de poblaciones neuronales.
HIPOXIA, FIEBRE, INFECCIONES, HIPOGLUCEMIA
FISIOPATOLOGIA:
Descargas sincronizada, rítmica y repetitivos de muchas neuronas en la corteza cerebral.
Neuronas del foco epiléptico despolarizada
Potencial de acción K+ Extracelular
Ca++ Extracelular
Hiperdespolarización
Hipersincronia Neural Grande
CONVULSIÓN PARCIAL O GENERALIZADA
Estatus epiléptico
GABA
GlutamatoAcetilcolina
[ Na +]
Despolarización
Potencial de Membrana
Frecuencia Contacto con Neuronas
Deficit Glutamato
Descarboxilasa
Sensibilidad Receptores NMDA
[ Ca ++] Defecto en Canales
CRISIS CONVULSIVAS
FISIOPATOLOGIA:Estatus epiléptico
1. Tráfico de receptores: GABAA,AMPA,NMDA
2. Cambios en la expresión de neuropéptidos
3. Daño y muerte neuronal
FISIOPATOLOGIA:
Estatus epiléptico
GABAA
Movimiento de los GABAA de la membrana sináptica al citoplasmaEndocitosis y disminución de los receptores GABAA en la membrana postsináptica (Hipocampo)Fármacoresistencia a BZD
FISIOPATOLOGIA:
Estatus epiléptico
NMDA
Movimiento de los AMPA, NMDA hacia la membrana postsináptica y forman receptores excitatorios adicionales.Aumenta la excitabilidad en el medio de convulsiones desinhibidas
FISIOPATOLOGIA:
Estatus epiléptico
Cambios en la expresión de neuropéptidos
Disminución de los péptidos inhibitorios o anticonvulsivos endogenos (Hipocampo): galanina, peptidos opioceos.
Aumento de péptidos proconvulsivantes: Taquiquinas, sustancia P y neuroquininas.
Daño y muerte neuronal
Muerte neuronal por “Necrosis programada”
Liberación mitocondrial de proteínas de muerte que activan las caspasas a su vez la APOPTOSIS( Cerebros inmaduros)
FISIOPATOLOGIA:Estatus epiléptico
A NIVEL PULMONAR A NIVEL MUSCULAR A NIVEL ENDOCRINO A NIVEL CEREBRAL
Broncoconstricion Contraccion Muscular sostenida
Hiperglicemia Disminución FSC
HipersecrecionBronquial
rabdomiolisi Hipoglicemia Hipoxemia
Broncoaspiracion Mioglobinemia Hipotension
InsuficienciaRespiratoria
Mioglobinuria Vasodilatacion Cerebral
Edema Pulmomar Insuficiencia Renal Aumenta la PresionIntracraneal
Hipoxemia Aumenta lesionneurologica
Acidosis Respiratoria
Estatus epiléptico
HISTORIA CLÍNICA•Eventos similares.•Familiares.•Tumores.•Crisis febriles.•Inmunocompromiso.•Medicación actual.
CONDICIONES QUE LO PROVOCAN•Deprivación de sueño.•Infección sistémica.•Ambiente.
Howell. J. M. Emergency Medicine 1998; 780-9.
Valoración Clínica en Estatus Epiléptico
Estatus epiléptico
PADECIMIENTO ACTUAL
•Descripción del evento.•Síntomas Iniciales.•¿Actividad motora? (¿focal?, ¿generalizada?)•Alt. del nivel de conciencia.•Duración.•Periodo post-ictal.•Incontinencia.
•Signos vitales.•Evidencia de traumatismo.•Examen ocular (Reactividad, tamaño, Fundoscopia) desviación y nistagmos.•Examen oral (lesiones).•Examen cuello (rigidez, trauma).•Examen neurológico ( conciencia, Act. Motora, focalización, Hiperreflexia).•Examen tegumentario.
EXAMEN FISICO
Estatus epiléptico
Estatus epiléptico
• CLÍNICA:
Crisis tónico–clónicas generalizadas persistentes o recurrentes sin recuperaciónde la conciencia.
Signos de lateralización → desviación de la mirada, giro de la cabeza, clonia
unilateral.
Déficit motor postcrítico.
1. STATUS TÓNICO – CLÓNICO:
Fase Avanzada, sacudidas rítmicas de los dedos, musculatura facial y/o parpadeo.
de la Conciencia.
Síntomas neurovegetativos → taquicardia, hipertensión, midriasis, salivación, hipersecreción bronquial.
Fase de coma, el diagnóstico se realiza con ayuda del EEG.
Contracciones musculares tónicas que afectan las extremidades o se limitan al tronco, cuello o musc. Cara.
Repite durante horas incluso días.
Acompaña de trastornos vegetativos.
Contracciones musculares clónicas.
Se repiten de forma arrítmica y asimétrica.
Estatus epiléptico
2. STATUS TÓNICO:
3. STATUS CLÓNICO:
Contracciones de inicio brusco y duración breve.
Generalizadas, multifocales, sincrónicas o asincrónicas.
Irregulares o seudorrítmicas y repiten incesantemente.
Desencadenadas con el despertar, deprivación del sueño, estimulación lumínica.
No afectan la conciencia.
Asociado a enfermedades degenerativas familiares que cursan con demencia.
4. STATUS MIOCLÓNICO:
Estatus epiléptico
√ Contracciones musculares breves bruscas.
√ Pueden afectar a todos los musc. Del cuerpo.
Fluctuaciones del nivel de conciencia de severidad
variable.
Acompañado de mioclonias.
Automatismo y/o crisis tónico-clónicas generalizadas.
Prolonga durante horas y durante días.
Nivel de conciencia normal → cambio de comportamiento, confuso, desorientado, lento en respuestas y en la ejecución de órdenes sencillas.
Capaz de solo realizar actos ordinarios
5. ESPASMOS INFANTILES:
6. STATUS DE AUSENCIA:
En casos graves → estupuroso, catatónico, incontinente.
Manifestado a cualquier edad, especialmente en pacientes con epilepsia.
Estatus epiléptico
√ Inmovilidad total.√ Con o sin perdida del tono musc. Y de la afectación de la
conciencia.
√ Síntomas propios de las crisis epilépticas parciales (motores, sensoriales, neurovegetativos, psíquicos).
√ Somatomotor → sucesión de crisis tónico – clónicas focales o marcha Jacksoniana, déficit motor poscrítico.
√ Crisis versivas → desviación ocular o giro de la cabeza, posturales, afásicas, fonatorias.
√ Duración horas o días.
7. STATUS ATÓNICO:
8. STATUS PARCIAL SIMPLE:
√ Automatismos orofaringeos, de orientación,
repetición de gestos.
√ Síntomas Vegetativos.
√ A cualquier edad.
√ Pacientes con o sin epilepsia previa.
√ Precipitado por una lesión aguda.
√ Contracciones tónicas o clónicas rítmicas.
√ Afectan al hemicuerpo.
10. STATUS UNILATERALES:
9. STATUS PARCIAL COMPLEJO:
OBJETIVOS
Mantener funciones vitales
(ABCDE)
Inicio de anticonvulsivantes
Identificar factores
desencadenantes
4.Corregir las complicaciones
Estabilización del paciente:
Posición de la cabeza.
Aspiración de las secreciones.
Evaluar las necesidades de apoyo ventilatorio (invasiva o no).
Cateterización de una vía venosa segura.
Colocación de una SNG.
Monitoreo de la presión arterial.
Exámenes de laboratorio.
Manejo del Status Epiléptico
Tratamiento pre-hospitalario.
Diazepam
IV 0,2 mg/Kg.
Rectal 0,6 mg/Kg.
Tratamiento intra-hospitalario (Protocolo).
Etapa I (80%)
• Lorazepan (IV 0,1 mg/kg).
• Diazepam (IV 0,2 mg/kg).
• Piridoxina (IV 100 – 200mg)
Corregir la hipoglicemia (5 mg/kg de dextrosa 10%)
Manejo del Status Epiléptico
Etapa II
• Lorazepan (IV 0,1 mg/kg).• Diazepam (IV 0,2 mg/kg).
Tratamiento intra-hospitalario (Protocolo).
Etapa III
• Difenilhidantoina (15-20 mg/kg) (5-7 mg/kg)
• Fenobarbital (20 mg/kg)
Tratamiento intra-hospitalario (Protocolo).
Etapa IV (Status Epiléptico refractario)
• Midazolam.
• Tiopental.
• Propofol.
• Acido valproico.
• Anestésicos inhalatorios.
ESTATUS EPILEPTICOTRATAMIENTO
• Diacepam 0.2-0.5mg/kg I.V(max 10mg)
No cede en 5 min
•Diacepam 2da dosis
No cede en 5 min
•Valproato 20mg/kg
No cede en 10 min
•Fenitoina 15-20mg/kg (max 1g en 24 h)
No cede en 10 min (>30min)
Ingreso en UCI: Midazolam, tiopental, propofol, pentobarbital
TRATAMIENTO CON DROGAS:
1 linea
DIAZEPAN: dosis de 0.25 a 0,5 mg/Kg/dosis IV, se la puede
repetir cada 10 a 15 minutos dosis máxima 10 mgs. VI: 1 a 2
mg/min.
LORAZEPAN: dosis de 0.05 a 0,2 mg/Kg/dosis VI: 1 mg/min.
MIDAZOLAN: 0,15 a 0,5 mg/Kg/dosis IV, o intramuscular
2 linea
DFH: dosis de carga 20 mg/Kg diluida en solución salina de 10
mg/ml (se inactiva con glucosa). VI: 0,5 a 1mg/Kg/min.}
dosis de mantenimiento posterior: 5 a 10 mg/Kg/día en 2 dosis.
TRATAMIENTO CON DROGAS:
2 linea
FENOBARBITAL : dosis de carga 2 mg/kg/min ó 20 mg/Kg, a
una velocidad de infusión de 30 mg/min. Pueden repetirse la
dosis en minibolos de 10 mg/Kg hasta 3 veces.
dosis de Mantenimiento: 5 a 10 mg/Kg/día en 2 dosis.
3 linea
En crisis refractarias el paciente requerirá un manejo en una
unidad de cuidados intensivos con soporte ventilatorio. Las
drogas:
DIAZEPAM en infusión contínua: 0,3 a 1.2 mg/Kg/hora.
TRATAMIENTO CON DROGAS:
3 linea
MIDAZOLAN en infusión contínua, a razón de 1 a 18 ug/Kg/min
PENTOBARBITAL SÖDICO 2 a 5 mg/Kg seguido de una infusión
contínua de 1 a 5 mg/Kg/hora.
TIOPENTAL 5 a 15 mg/Kg, seguido de infusión contínua de 1 a 3
mg/Kg/hora.
LIDOCAINA 1 a 2 mg/Kg, seguido de perfusión de 2 a 10
mg/Kg./hora.
PROPOFOL 2 mg/kg en bolo y 5 a 10 mg/Kg./hora inicialmente
reduciéndose luego a 1 a 3 mg/kg hora.
RELOJ DE STATUS CONVULSIVO
Minuto 0 a 10:
Se realiza el ABC de reanimación
Administrar oxigeno
Instalar una vía intravenosa o intraósea
Administrar glucosa
Monitorización cardiorrespiratoria
RELOJ DE STATUS CONVULSIVO
Minuto10 a 15:
Diazepan o Lorazepan por vía IV o IO
Administra glucosa
DFH por vía IV o IO
Breve historia y examen neurológico
Control de signos vitales
Dosaje de niveles de anticonvulsivantes
Repetir minibolo de DFH
RELOJ DE STATUS CONVULSIVO
Minuto 15 a 30:
Fenobarbital por vía IV o IO
Buscar etiología
Tratar etiología específica
Intubación traqueal
Preparar acciones para status refractario.
RELOJ DE STATUS CONVULSIVO
Minuto 30 a 45:
Intubación y ventilación
Intensificar monitorización cardiorrespiratoria
Monitorización electroencefalografica
Considerar: barbitúricos/midazolán /propofol/isoflurano/
lidocaína
Traslado a la unidad de cuidados intensivos.
Hemodinámica Respiratorias Metabólicas
Cardiacas Musculo esquelético
Renales
Encefalopatía hipóxica.Hipertensión / hipotensión arterial.Broncoaspiración.Edema pulmonar neurogénico.Insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis.Fracturas óseas o aplastamiento de cuerpos vertebrales.Arritmias.Colapso cardiovascular.