Lesión del manguito rotador..docx

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

TERAPIA FÍSICA Y DEPORTIVA

L¢S¡¤n d¢l M@ngu¡t¤ R¤t@d¤r

Describir la unidad

funcional del hombro

Analizar sus

posible mecanism

os de lesión

Aplicar un protocolo

de tratamiento Fisioterapé

utico de acuerdo a la

patología

L¢S¡¤n d¢l M@ngu¡t¤ R¤t@d¤r

OBJETIVOS

Articulación mas tratada

Expuesta a

traumatismo

Relacionada a

varios procesos

Articulación del Hombro

Articulación del

Hom

bro Estructur

a Ósea

2 Funciona

les

3 Anatómic

as

Estructura Capsuloligamento

sa

Membrana Sinovial

Es una fina capa de tejido que recubre la parte interna de la capsula articular, con la finalidad de producir

líquido sinovial dentro de las articulaciones para facilitar el

desplazamiento de los extremos óseos mediante su lubricación, además de nutrir al cartílago


sa

Menisco

Se encuentran en espacios

comprendidos entre superficies

articulares

tienen como función

estabilizar la articulación y de

tope para los movimientos exagerados

además de absorber el impacto de

choque entre las superficies articulares

aumentando la superficie de

contacto.

En la articulación

esternoclavicular es completa,

mientras que en la

acromioclavicular es parcial


sa

Bolsas Serosa

Son pequeñas estructuras, con forma de bolsa, rellenas de líquido sinovial; que sirven para amortiguar las fricciones entre distintas estructuras:

Bolsa Serosa Sub-acromialSituada en el espacio existente entre la escapula y el manguito rotador de los rotadores; tiene la función de evitar que los tendones de los músculos que componen el manguito rocen contra el acromion.

Bolsa Serosa Sub-deltoideaUbicada bajo el musculo deltoides muy, próximo a la bolsa sub-acromial, con la que guarda cierta comunicación

Bolsa Serosa Sub-escapularSe posiciona bajo el musculo subescapular, comunicándose con la cavidad articular del hombro a través del foramen

Estructura

Capsulo-ligament

osa

Ligamentos

Ligamento Glenohumeral Superior

Ligamento Glenohumeral Medio

Ligamento Glenohumeral Inferior

Ligamento Acromioclavicular

Ligamento Coracohumeral

Ligamento Coracoacromial

Ligamento Trapezoide

Estructura Capsuloligamentosa

LigamentosSon estructuras, mediante las cuales se fija la cabeza del humero a la cavidad glenoidea, estos son:

Ligamento Glenohumeral Superior Este ligamento une el rodete glenoideo de la escapula con el cuello anatómico del húmero.

Ligamento Glenohumeral MedioSe extiende desde el rodete glenoideo de la escapula hasta el troquín.

Ligamento Glenohumeral InferiorEste ligamento se extiende desde el rodete glenoideo de la escapula, hasta el húmero por debajo del troquín.

Estructura Capsuloligament

osa

Ligamentos

Ligamento AcromioclavicularEste ligamento une la clavícula con el acromion

Ligamento CoracohumeralEs un ligamento muy potente, que se extiende desde la apófisis coracoides de la escapula hasta las tuberosidades mayor y menor del húmero.

Ligamento CoracoacromialSe extiende desde la apófisis coracoides al acromion

Ligamento TrapezoideSe extiende desde el borde inferior de la clavícula hasta la apófisis coracoides de la escápula.

Sistema Musculo Tendinoso

Subescapular (Rotación interna)Origen: 2/3 internos de la cara costal del

omoplato y 2/3 inferiores del borde axilar de la escapulaInserción: Troquín

Redondo menor (Rotación externa)

Origen: 2/3 superiores del borde axilar del

omoplato Inserción: Troquiter (3

eminencias)

Sistema Musculo Tendinoso

Supraespinoso (Abducción)

Origen: 2/3 internos de la fosa supraespinosaInserción: Troquiter (impresión mas alta)

Infraespinoso (Rotación externa)

Origen: 2/3 internos de la fosa infraespinosaInserción: Troquiter

Vascularización del Hombro

Arteria Axilar

Inervación

Supraespinoso e Infraespinoso: Nervio Supraescapular (C5 y C7)

Subescapular: Nervio Subescapular (C5 y C6)

Redondo menor: Nervio Axilar (C5 y C6)

Biomecánica del Hombro

Las estructuras anatómicas promueven y limitan el movimiento

pero la complejidad de la articulación del hombro es diseñada para el movimiento; es por eso que es una de las más importantes del miembro superior

ya que en ella se llevan a cabo una gran variedad de movimientos, en diferentes direcciones, todos ellos en 3 ejes y 3 planos diferentes


Flexión (deltoides y pectoral mayor)Se realiza en un plano sagital, de 0° a 90°cuando es normal y en de 162° a 180° cuando es completa, aquí participan las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica.


Extensión (pectoral mayor, redondo mayor y dorsal ancho)Se realiza de 0° a 50°, en un plano sagital


Abducción (deltoides y supraespinoso)Se realiza en un plano coronal, de 0° a 90°; en ella existen 3 tipos de movimiento artrocinético:

Balanceo (superficie en movimiento contacta con la superficie estática)

Deslizamiento (cambio significativo en el área de contacto entre las

2 superficies articulares)

Rotación (existe poco desplazamiento entre las 2 superficies articulares)

Aducción (pectoral mayor, subescapular y dorsal ancho)Se realiza en un plano frontal o coronal, de 90° a 0°


Rotación Interna (coracobraquial, dorsal ancho, pectoral mayor y redondo mayor)Se realiza en un palno sagital, de 0° a 90°, con el codo en flexión de 90°

Rotación Externa (Infraespinoso y redondo menor)Se realiza en un plano sagital, de 0° a 90°, con el codo en flexión de 90°

Caso Clínico # 1Lesión del Manguito Rotador

Paciente Mujer, de 38 años de edad, con un peso aproximado de 63kg, y una estatura de 1,65cm.; es amante del golf que presenta: dolor persistente en el hombro izquierdo desde hace 1 año y medio, dentro de sus actividades produce una elevación del hombro entre 60° y 120°. El 13 de Agosto del 2013 se le practicó una acromio-plastia con liberación del ligamento coraco-acromial.El 18 de Diciembre del 2013, el paciente acude nuevamente al servicio médico, aquejando una disminución gradual del movimiento de hombro y un dolor severo del mismo.

Al hablar de lesión del manguito rotador, puede referirse a un desgarro y/o una ruptura parcial o total de uno o varios músculos que conforman el manguito rotador; estos pueden ser causados por traumatismos agudos o crónicos, sien el caso de lesión más común de los deportistas.

Qué es una Lesión del Manguito Rotador

Causas Degeneración tendino-muscular

progresiva (en varias ocasiones a causa de la edad)

El impacto del manguito rotador en el arco coracoacromial después de los 90° de elevación o abducción

Micro-traumas repetitivos Traumas directos (accidentes,

caídas) Artritis (Impide la correcta

movilidad de la articulación)

Signos y Síntomas

Dolor en la parte superior y externa del hombro El dolor puede irradiarse al resto del brazo El dolor empeora al mover el brazo hacia atrás o al

realizar la aducción Debilidad del hombro Perdida de la sensación (común en los deportistas) Crujidos articulares al mover la articulación Amplitud de movimiento moderado Inflamación El dolor puede ser fuerte o moderado, cuando es así

se presenta luego de ciertos movimientos (micro trauma repetitivo)

Cuadro Clínico

La paciente presenta: dolor persistente en el hombro izquierdo, irradiado hacia la parte superior y externa del hombro; perdida de la sensación con frecuencia, en especial al intentar jugar golf; disminución del arco de movimiento; el dolor empeora al tratar de realizar la aducción.

Fisiopatología

Luxación de HombroOcurre cuando la cabeza del húmero sale de su posición normal, es decir de la cavidad glenoidea de la escapula y se coloca delante de la misma, haciendo muy difícil y doloroso cualquier tipo de movimiento en el que deba desplazarse; suele suceder por un traumatismo, frecuentemente en los deportistas.El tratamiento requiere de la colocación del humero en su lugar, mediante técnicas profesionales.

Fisiopatología Luxación Acromioclavicular

También llamada separación acromioclavicular; se produce por separación de los extremos óseos del acromion y la clavícula, ocasionada por traumas directos (accidentes), y frecuentemente en prácticas deportivas… En condiciones normales la articulación acromioclavicular está sustentada por dos ligamentos que le dan estabilidad, el ligamento acromioclavicular y el coracoclavicular. La gravedad del cuadro es muy variable, pues puede ir desde una simple distensión de los ligamentos a una rotura completa de los mismos con lesión de algunos de los músculos próximos, a veces el extremo de la clavícula llega a perforar el musculo trapecio.

Fisiopatología

Tendinitis BicipitalEs la inflamación del tendón de la porción larga del musculo bíceps braquial, en la región del hombro; provoca dolor en la zona anterior de la articulación, en ocasiones después de una larga evolución puede llegar a producirse la ruptura del tendón.

Diagnóstico

Luego de las preguntas pertinentes al paciente, de si ha tenido algún trauma, lesión o cirugía; el profesional examinara el hombro; de acuerdo a eso el profesional necesitara de otras pruebas para determinar cuál es la causa de sus síntomas; entre las más predilectas están:

UltrasonidoEn esta prueba se puede observar para ver imágenes en una pantalla (esta prueba se puede realizar para comprobar si hay líquido o inflamación alrededor del manguito rotador).

RadiografíaMediante la radiografía se puede visualizar si los huesos o los tejidos de estos se han lesionado.

Diagnóstico

TCEste estudio se realiza para observar las imágenes con mayor claridad, mediante un contraste, una máquina de Rx y una computadora.

RMEn este estudio se utilizan imanes potentes y una computadora para tomar imágenes del hombro, mostrando si se ha dañado los músculos o tendones. Es posible que le administren un medio de contraste para que las imágenes sean más claras.

Historia Clínica

La escala numérica (en): Escala numerada del 1-10, donde 0 es la ausencia sin dolor y 10 máximo dolor e intenso; el paciente selecciona el número que mejor evalúa la intensidad del síntoma… el más sencillo y más usado.

Test Goniométrico

Flexión y Extensión

Posición del Paciente: Sedente o sentado; el brazo a lo largo del cuerpo.

Posición del Goniómetro: el goniómetro se centra en el hombro, exactamente debajo del acromion, uno de los brazos del goniómetro se coloca paralelo a la línea axilar media del tronco, el otro brazo paralelo al eje longitudinal del húmero, es decir a lo largo del lado lateral del brazo del paciente. El brazo del paciente se mueve en forma anterior en flexión o posterior en extensión… las lecturas se registran al completar el movimiento

Test Goniométrico

Abducción y Aducción

Posición del Paciente: el brazo a lo largo del cuerpo, con la palma de la mano hacia el cuerpo; se levanta el brazo en el plano frontal a 90°.

Posición del Goniómetro: el goniómetro se centra en la parte posterior de la articulación del hombro; uno de los brazos del goniómetro se alinea en forma paralela con la línea (columna vertebral); el otro brazo se alinea con el eje longitudinal del humero, posteriormente después que se ha movido el brazo.

Test Goniométrico

Rotación Interna y Rotación Externa

Posición del Paciente: Sedente, el humero se abduce a 90°, el codo se flexiona a 90°, el antebrazo se coloca en pronación con la palma de la mano enfrentando los pies.

Posición del Goniómetro: el goniómetro se centra sobre la

articulación del codo; uno de los brazos del goniómetro se mantiene paralelo a la línea axilar media del tórax, el otro brazo se alinea con el eje longitudinal del antebrazo… las mediciones se realizan con las posiciones extremas de rotación interna y rotación externa.

Test Muscular

o Flexión (Mala)La paciente se encuentra en decúbito lateral con el brazo apoyado sobre una tabla lisa o sostenida por el examinador y el codo algo flexionado; el omoplato se fija; la paciente lleva el brazo hacia adelante hasta 90° de flexión.

Test Muscular

o Extensión (Mala)La paciente se encuentra en decúbito lateral, con el brazo flexionado y apoyado sobre una tabla lisa o sostenida por el examinador; se fija el omoplato; la paciente extiende el brazo en rotación interna, en el arco de movimiento.

Test Muscular

o Abducción (Mala)La paciente se coloca en decúbito supino con el brazo costado en posición intermedia entre la rotación interna y rotación externa; el codo algo flexionado; se fija la escapula por arriba del acromion; la paciente separa el brazo, sin hacer rotación externa en la articulación escapulohumeral.

Test Muscular

o Aducción (Mala)La paciente se encuentra sentada, con el brazo apoyado en la mesa en 90° de flexión; la escapula se inmoviliza; la paciente separa horizontalmente el brazo en todo el arco de movimiento.

Test Muscular

o Rotación Interna (Mala)La paciente, se encuentra en una posición en donde el brazo esta pronado, con el brazo colgando del borde de la mesa y en rotación externa; se fija la escapula; la paciente efectúa completo el movimiento de rotación interna del brazo.

Test Muscular

o Rotación Externa (Mala)La paciente se encuentra en decúbito abdominal con todo el brazo colgando del borde de la mesa y en rotación interna; se fija la escapula; la paciente efectúa el movimiento de rotación externa del brazo en toda su extensión.

Exploración Clínica o Física

Dentro de la exploración clínica o física se procede a:

Inspección del hábito corporal estático y mecánico del miembro superior y el desarrollo muscular

Palpación del hombro (estructuras óseas) Palpación musculo tendinoso Observación de la movilidad articular

activa y pasiva Observación de edemas, tumefacciones o

inflamaciones Palpación de los ligamentos (si es posible)

Exploraciones Complementarias

Radiografías Ultrasonido Resonancia Magnética

Diagnostico Diferencial

Bursitis Capsulitis adhesiva Artrosis Artritis Sinovitis Dolor referido

Signos Clínicos

NEEREl explorador se coloca por detrás de la paciente, sentada o de pie, y sujeta con una mano la escapula para evitar su rotación, mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo de la enferma en ante versión y aducción con el objeto de reducir el espacio entre el troquiter y el extremo antero inferior del acromion y provocar el dolor.

Signos Clínicos

HAWKINEl explorador se coloca mirando al paciente, el explorador flexiona el brazo de 90° con el codo en 90° de flexión, tras lo cual realiza una rotación interna del hombro descendiendo el antebrazo.

Signos Clínicos

YOCUMSe le pide al paciente que coloque su mano sobre el hombro colateral y se le levanta el codo sin elevar el hombro homolateral: resulta ser positivo si hay dolor.

Signos Clínicos

PATTEEl examinador sostiene el codo del paciente a 90° de flexión y con ante versión de otros 90°, mientras que le pide a la paciente que gire el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación.

Signos Clínicos

GERBERSe pide al paciente que coloque el dorso de su mano, en la zona lumbar media, con el codo en flexión de 90°, el examinador se la separa de la cintura unos 5 a 10cm., y se solicita al paciente que mantenga dicha posición: resulta es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar, indicando una ruptura del tendón subescapular.

Objetivo General de la Fisioterapia, en la

Afectación del Manguito Rotador

Disminuir la lesión del manguito rotador, y tratar de recuperar su funcionalidad completa dentro de las actividades deportivas y de la vida diaria.

Objetivos Específicos en la Lesión del

Manguito Rotador

a. Sanar la lesiónb. Mantener los arcos de movimientoc. Recuperar la fuerza de masa

articular

Tratamiento Conservador

Para las lesiones del manguito rotador, también podemos dosificar un tratamiento conservador, el mismo que consta de:

Reposo relativo; es decir evitar realizar actividades que provoquen dolor

AINES (antiinflamatorios no esteroideos) Fisioterapia

Tratamiento Fisioterápico

De acuerdo al tiempo de los síntomas presentados por el paciente, y con una acromioplastía con liberación del ligamento coraco acromial; podemos una cirugía para reducir signos y síntomas, entre las cuales se encuentran:

Cirugía

Desbridamiento y ReparaciónIdónea para los desgarres parciales o totales del manguito rotador; en la que el medico limpiara el tejido dañado y reparará el desgarre muscular.

Transferencia de Tendón o InjertoPracticada cuando el manguito rotador se ha desgarrado gravemente y no se puede reparar con facilidad; en esta cirugía el medico usara un trozo de otro tejido o musculo para reparar el tendón desgarrado.

Crioterapia (15 a 20min ) (Analgésico) Aplicada por medio de una Bolsa de hielo,

no directamente, sino sobre una toalla, para evitar quemaduras

Termoterapia (15 a 20min) (Analgésico) Aplicada por medio de compresas calientes,

diatermia y otros, de la misma manera que la crioterapia no directamente sobre la piel del paciente porque puede provocar quemaduras

Movilizaciones (Pasivas, Activas - Resistidas)

Ultrasonido (15 a 20min) (Analgésico) Para lesiones de tejidos superficiales se utiliza

Us de 3Mhz Para lesiones de tejidos más profundos se utiliza

Us de 0,8 a 1Mhz

Magneto (15a 20min) (Antiinflamatorio,

analgésico) Este se aplica con el paciente sobre la camilla,

colocando el selenoide sobre la zona afectada; con una aplicación de baja frecuencia, por debajo de los 70Hz y de una intensidad por debajo de los 80 – 100gauss

Primera Fase del Tratamiento

Primera Fase Metas

Mantener la integridad de la reparación Incrementar gradualmente rango de movimiento pasivo Disminución del dolor y la inflamación

Día 4 al 8 Ejercicios pendulares: flexión y circulares Ejercicios pasivos: flexión, abducción, rotación externa e interna Crioterapia: 15 a 20min.

Primera Fase del Tratamiento

Día 7 al 10 Ejercicios pendulares continuar, estos también se pueden realizar en la piscina. Progresión de arcos de movimiento pasivo según la tolerancia del paciente, también

realizarlos en la piscina. Continuar con Ejercicios de movilidad de codo y mano (y de agarre) también realizarlos

en la piscina Ejercicios de movilidad activo-asistidos (con una barra). Continuar con ejercicios isométricos submáximos Flexión de hombro con el codo en flexión Extensión de hombro con el codo en flexión Abducción con el codo en flexión Rotación interna y externa en el plano de la escápula Flexión de codo Continuar con el uso de hielo para el control del dolor Usar hielo al menos 6 – 7 veces en el día.

Segunda Fase del Tratamiento (Día 11 –

Semana 6) Metas Permitir curación del tejido blando No someter a exceso de tensión al tejido reparado Restaurar gradualmente la movilidad pasiva completa (semana 4 - 5) Restablecer la estabilidad dinámica del hombro Disminución del dolor y la inflamación

Semana 3 - 4 Movilidad pasiva en la piscina. Movilidad activa asistida según la tolerancia del paciente Continuar con contracciones isométricas Iniciar fortalecimiento de rotadores internos y externos. Iniciar resistencia manual de rotación externa en decúbito supino en el plano de la

escápula Inicio ejercicio de remo en prono hasta hombro en posición neutra Iniciar ejercicios isotónicos de codo Continuar con el uso de hielo si es necesario Puede usarse calor antes de los ejercicios de movilidad.

Metas Movilidad activa completa (semana 8-10) Mantener la movilidad completa pasiva Estabilidad dinámica de hombro Restauración gradual de la fuerza y potencia de hombro Restauración gradual de las actividades funcionales

Semana 7 Continuar elongaciones y la movilidad (necesario mantener arco de movimiento completo) Continuar con los ejercicios de estabilización dinámica Progresión del programa de fortalecimiento Rotación externa en decúbito lateral Levantamientos laterales (solo movilidad activa) Movilidad completa en el plano de la escápula Ejercicio de remo en prono Abducción horizontal en prono

Semana 14 Continuar con todos los ejercicios anteriores Progresión hacia el programa de ejercicios de independientes en el hogar (Ejercicios fundamentales

de hombro).

Tercera Fase del Tratamiento (Semana 7–

Semana 14)

Cuarta Fase del Tratamiento

Metas Mantener movilidad completa indolora Mejorar el uso funcional de la extremidad

superior Mejorar la fuerza y la potencia muscular Retorno gradual a las actividades funcionales

Continuar con los ejercicios fundamentales de hombro (al menos 4 veces a la semana)

Continuar con las elongaciones, si el movimiento es limitado

Continuar la progresión hacia participación deportiva.

Conclusión

Como ya vimos la lesión de manguito rotador es muy común, como ya se mencionó

empeora con el tiempo ya que los pacientes no siguen un buen plan de tratamiento hasta que llegan a la cirugía, por lo que nosotros proponemos un plan de ejercicios para el

tratamiento de manguito rotador posquirúrgico.

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