DDCDIRECTRICES PARA LA DECISIN CLNICA

EN ENFERMEDADES PROFESIONALES

Enfermedades profesionalesrelacionadas con lostrastornos musculoesquelticos

Patologa tendinosa crnicadel manguito rotador

DDC-TME-01

MINISTERIODE ECONOMAY COMPETITIVIDAD

NIP

O:

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1MINISTERIODE ECONOMAY COMPETITIVIDAD

ENFERMEDADES PROFESIONALESRELACIONADAS CON LOS TME

PATOLOGA TENDINOSA CRNICADEL MANGUITO ROTADOR

DEFINICIN

El manguito rotador est formado por los tendones de cuatro ms-culos: subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor y sus accesorios msculo tendinosos.

Ocupa el arco coracoacromial, limitado por: la articulacin Acromio-clavicular, el Acromion, el Ligamento coracoacromial y las Apfisis coracoides. Una bolsa en el espacio subacromial proporciona la lubri-cacin del manguito rotador.

Su prevalencia es alta, hasta el 18% en ciertos trabajadores que rea-lizan un trabajo manual pesado con importante componente de es-fuerzos de hombro/s asociados o no a movimientos repetitivos y pos-turas forzadas.

Este grupo muscular acta como estabilizador dinmico de la articu-lacin del hombro.

Las lesiones ms comunes son: tendinitis del supraespinoso, sndrome de pinzamiento, tendinitis calcificante, bur-sitis secundaria y rotura del manguito:

La tendinitis del supraespinoso es la inflamacin que se ocasiona en este tendn como consecuencia de la com-presin entre la cabeza humeral y el acromio cuando se desliza durante la elevacin del brazo; el roce y la compre-sin repetidas suponen un microtraumatismo reiterado que produce alteraciones degenerativas en el segmento menos irrigado del tendn. Es la causa ms frecuente de hombro doloroso.

El sndrome de pinzamiento subacromial es un trastorno caracterizado por la compresin de la bursa supraes-pinosa, el tendn del supraespinoso o el tendn del bceps entre la tuberosidad mayor y el arco coracoacromial.

La tendinitis calcificante es un proceso de causa desconocida que da lugar a cambios degenerativos que ocurren como parte del envejecimiento biolgico, en combinacin con los movimientos, causan inflamacin crnica con depsitos de calcio y/o hidroxiapatita en el tendn del supraespinoso en pacientes entre los treinta y cuarenta aos, con mayor frecuencia en mujeres que en hombres.

Bursitis subdeltoidea o subacromial: localizada entre el manguito rotador por su cara inferior y los msculos del-toides y redondo mayor por su cara superior, su extensin lateral por debajo del msculo deltoides se denomina bolsa subdeltoidea, generalmente es la ms comprometida, debido a su gran tamao y su posicin anatmica. La bursitis subdeltoidea es secundaria a la degeneracin, calcificacin o traumatismo del manguito de los rotadores, especialmente del tendn del supraespinoso, a pinzamientos de la bursa o a procesos inflamatorios de la articula-cin gleno-humeral.

La rotura del manguito puede ser parcial o total, aumentando su incidencia y magnitud, con la edad. Puede ocurrir tras un trauma, generalmente en poblacin joven, lo que obliga a un diagnstico rpido para una posible correccin.

Vista Anterior

Msculos del manguitorotador

Subescapular

SupraespinosoInfraespinoso

Supraespinoso

Redondo

La tendinitis crnica del manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) puede estar relaciona-da con la sobrecarga del hombro, la inestabilidad articular y la dege-neracin del manguito con la edad.

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SNTOMAS Y SIGNOS

Generalmente se ve primero afectada la extremidad dominante, para luego interesar a la otra. No es raro que se acompae de otras lesiones articulares del mismo origen ergonmico en el trabajo, debido a la sobrecarga del mismo movimiento laboral en que intervengan.

El principal sntoma es el dolor que puede ser un dolor progresivo como consecuencia de una sobrecarga acumu-lada o agudo tras un sobreesfuerzo. Localizado en la cara superior o lateral del hombro, se incrementa con el mo-vimiento, principalmente al elevar el brazo. Se acompaa de una restriccin de la movilidad a la rotacin interna.

Tendinitis del supraespinoso

Generalmente produce dolor progresivo, con el movimiento, o agudo tras una sobrecarga, e incluso dolor noctur-no adems de limitacin o debilidad para el movimiento. En la exploracin es tpico el arco doloroso provocado con la abduccin del hombro entre los 70 y 120 y aumento del dolor al volver a la posicin neutra. La movilidad pasiva es completa y no dolorosa si se consigue la adecuada relajacin del paciente.

El dolor se puede reproducir al hacer contrarresistencia al movimiento del tendn.

Sndrome de pinzamiento

La principal manifestacin clnica es una cervicobraquialgia, con dolor en el hombro que aumenta con la abduc-cin y rotacin externa, pudiendo acompaarse de radiculopata C5-C6. El paciente refiere debilidad para elevar el brazo por encima de la cabeza o dolor con actividades realizadas por encima de la cabeza, quejndose cuando la elevacin hace un arco entre 60 y 120.

Tendinitis calcificante

Los depsitos calcificados pueden romperse dentro de la bursa subacromial, con una mejora temporal, coexistien-do bursitis y tendinitis. El dolor es de comienzo sbito, intenso, en la parte anterosuperior del hombro, impidiendo la conciliacin del sueo si es severo, se alivia con la inmovilizacin del brazo.

Bursitis subacromial

El dolor es permanente (de da y noche), aumenta con la movilizacin del hombro. La abduccin activa y pasiva est limitada, sobre todo la movilidad activa (no supera los 60), probablemente por la fuerza muscular adicional de los abductores al contraerse sobre la bolsa. Se irradia al tercio medio o superior del brazo debido a la extensin subdeltoidea de la bolsa.

Rotura del manguito

Por lo general tienen una expresin variable: pueden ser desde asintomticas hasta producir dolor con la abduc-cin y la flexin, acompaadas de distintos grados de limitacin del movimiento. Es tpico el intenso dolor noc-turno y la exploracin puede ser parecida a la de la tendinitis, pero el paciente no puede mantener el brazo en abduccin al descenderlo. Son tambin comunes los crepitantes subacromiales y la debilidad para la abduccin y rotacin interna.

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MANIOBRAS DE EXPLORACIN DE LA MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA

Aduccin (45), abduccin (180), flexin (180) y extensin (60).

Con el codo flexionado a 90 se explora la rotacin externa (90) e interna (90).

Maniobra de Apley superior: el paciente pasa la mano por detrs de la cabeza intentando tocar el omplato opuesto. Explora la abduccin y rotacin externa.

Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la punta de los dedos el ngulo inferior del omplato opuesto. Explora la aduccin y rotacin interna.

Patrn de arco doloroso medio: dolor aproximadamente entre los 60-100.

Test de Impingementent

Inmovilizando la escpula con la mano, elevar pasivamente el brazo en rotacin interna y flexin del hombro. Dolorosa en lesiones del manguito del rotador secundarias al roce contra el acromion.

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MANIOBRAS DE EXPLORACIN POR GRUPO MUSCULAR

Test de Patte (infraespinoso)

Maniobra contra-resistencia en la que el paciente intenta tocarse la nuca con la mano estando el hombro en abduccin de 90.

Test de Jobe (supraespinoso)

Maniobra contra-resistencia en la que el paciente, con el pulgar de la mano hacia arriba y el brazo extendido en abduccin de 90, intenta elevar el pulgar hacia abajo con la opo-sicin del explorador.

Test de Gerber (subescapular)

Maniobra contra-resistencia en la que el paciente sita el brazo detrs del cuerpo y en aduccin y rotacin interna intenta separar el dorso de la mano de la espalda.

Prueba de Yergason (bceps)

Maniobra contra-resistencia en la que se pide al paciente que con el codo flexionado a 90 realice una supinacin de la mano con la oposicin del explorador. Verifica la estabilidad del tendn de la cabeza larga del bceps en el surco bicipital.

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PRUEBAS DIAGNSTICAS

El diagnstico es principalmente clnico aunque pueden estar indicadas pruebas complementarias en algunos casos:

Radiografa simple

Las radiografas simples no son muy especficas o sensibles para la patologa del manguito rotador, pero siguen siendo el primer examen a realizar. Esta es la prueba ms til cuando ha habido traumatismo o para evaluar rotu-ras completas crnicas.

Las radiografas simples se realizan de forma rutinaria en tres planos (neutro, rotacin interna, rotacin externa).

En la rotura del manguito, se puede apreciar imagen de deterioro de troquiter, formacin de osteofitos en el acro-mion y cambios de artrosis acromioclavicular. Adems se puede producir migracin superior de la cabeza humeral junto a una disminucin del espacio subacromial (menos de 6 mm).

En el sndrome del pinzamiento, radiogrficamente se observan espolones seos en el borde inferior del acromion, especialmente en las personas de la tercera edad.

Ecografa

La tendinitis se diagnostica cuando el tendn pierde su ecogenicidad y se convierte en difusa. Las calcificaciones aparecen como focos brillantes en el tendn, acompaado de una sombra posterior, porque el sonido no puede pasar por el calcio.

VULNERABILIDAD (trabajadores especialmente sensibles)

El dolor de hombro es la tercera causa ms comn de los trastornos musculoesquelticos, despus del dolor lumbar y el dolor cervical, engloba procesos muy frecuentes que aparecen con predominio en el sexo masculino, habitual-mente en pacientes por encima de los 40 aos.

Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro en trabajadores de 40 a 50 aos, con inestabilidad articular en pacientes menores de 35 aos o degeneracin del manguito con la edad en el caso de pacientes mayores de 55 aos. El 75% de las personas de ms de 50 aos presentan lesiones del manguito rotador, la mayora de las veces asintomticas.

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ACTIVIDADES DE RIESGO. CONDICIONES DE TRABAJO Y ACTIVIDADES DE RIESGOLISTADAS EN EL RD 1299/2006

Trabajos que se realicen con los codos en posicin ele-vada o que tensen los tendones o bolsa subacromial, asocindose a acciones de levantar y alcanzar; uso con-tinuado del brazo en abduccin o flexin.

Pintores, escayolistas, montadores de estructuras.

Condiciones de riesgo

Trabajos donde los codos deben estar en posicin elevada, o en actividades donde se tensan los tendones o la bolsa subacromial; se asocia con acciones de levantar y alcanzar, y con un uso continuado del brazo en abduccin o flexin.

Tareas que requieren movimientos repetitivos en el manejo de piezas y herramientas fundamentalmente, o por trabajos repetitivos con elevacin del hombro tipo pintado de techos, colocacin de iluminacin en techo, tareas de soldadura por encima del nivel de la cabeza, montaje de estructuras, etc.

Actividades u ocupaciones de riesgo

Usuarios de Pantallas de Visualizacin de Datos (PVD).

Pintores.

Servicio de limpieza.

Conductores de vehculos.

Trabajadores/as de la construccin y servicios.

Peonaje.

Personal que realiza movimientos repetidos.

Personal manipulador de pesos.

Fontanera y calefaccin.

Carpinteros.

Electricistas.

Mecnicos.

Trabajadores/as que utilizan las manos por encima de la altura del hombro.

Archivos y almacenes.

Trabajadores/as de la industria textil y confeccin.

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REPERCUSIN

Incapacidad laboral

Hasta la remisin del dolor, recuperacin funcional y exploracin negativa.

Hasta recuperacin funcional en caso de tratamiento quirrgico.

Tiempo estndar de Incapacidad Transitoria (*)

Trastornos de bolsas y tendones en regin del hombro (CIE-9 MC 726.10): 30 das.

Tenosinovitis bicipital (CIE-9 MC 726.12): 30 das.

Otras alteraciones de msculos rotadores del brazo (CIE-9 MC 726.19): 30 das.(*) Tiempo medio ptimo que se requiere para la resolucin de un proceso clnico que ha originado incapacidad para el trabajo habitual, utili-zando las tcnicas de diagnstico y tratamiento normalizadas y aceptadas por la comunidad mdica y asumiendo el mnimo de demora en la asistencia sanitaria del trabajador.

(*) Tiempos estndar de incapacidad temporal, Instituto Nacional de Seguridad Social, 2010.

Calificacin de la patologa tendinosa crnica del maguito de los rotadorescomo enfermedad profesional

Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo; enfermedades por fatiga e inflamacin de las vainas tendinosas, de tejidos peritendinosos e inserciones musculares y tendinosas:

Hombro: patologa tendinosa crnica del maguito de los rotadores.

2D0101 Trabajos que se realicen con los codos en posicin elevada o que tensen los tendones o bolsa subacromial, asocindose a acciones de levantar y alcanzar; uso continuado del brazo en abduccin o flexin, como son pinto-res, escayolistas, montadores de estructuras.

Confirmacin de la enfermedad mediante exploracin clnica y estudio ecogrfico.

Correspondencia del cuadro clnico con la exposicin, analizada mediante mtodos de evaluacin ergonmica o biomecnica, en lo que se refiere al estudio postural y dinmico del hombro.

Mejora o desaparicin de los sntomas con el descanso o cambio a tareas de requerimientos ergonmicos dife-rentes. Reaparicin o agravamiento tras reemprender el trabajo.

Ausencia de patologa en la zona de causa no laboral.

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ALGORITMO

- Declarar la enfermedad a laEntidad gestora, Mutua o CC AA

- Adoptar medidas preventivasergonmicas o de organizacin

Historia clnicaPaciente con

dolor de hombro

Son positivos elinterrogatorio y laexploracin fsica?

Tendinitis de origenno laboral

(salvo deportistasprofesionales)

Antecedentespersonales

Semiologa deldolor (ver tabla

pg. 2)

Inspeccingeneral

Exploracin(ver pg. 3)

Tendinitis delmanguito de los

rotadores

Pensar enpatologaexterna

Prcticadeportivaintensa

Tendinitis deorigen laboral

2D0101

Contraresistencia

Pasiva

Activa

- Ocupacin - Actividades deportivas

- Traumatismos - Episodios previos de la enfermedad - Alteraciones de otras articulaciones - Enfermedades concomitantes

- Mecanismo de produccin - Inicio, duracin y localizacin de los sntomas - Intensidad y constancia del dolor - Momento del da de mayor intensidad - Actividades que empeoran el dolor - Presencia de sintomatologa neurolgica concomitante - Presencia de limitacin funcional - Presencia de crepitacin

- Abduccin: deltoides y supraespinoso

- Aduccin: ambos redondos, dorsal ancho, pectoral menor

- Rotacin externa: infraespinoso y redondo menor

Lesin capsular/extracapsular

- Movilidad activa limitada + pasiva conservada = debilidad muscular, patologa neurolgica o rotura del manguito

- Movilidad activa limitada + pasiva conservada + contra-resistencia dolorosa = patologa tendinosa

- Movilidad activa limitada + pasiva limitada = patologa sea o de tejido blando

- Movilidad activa conservada + pasiva conservada = dolor referido

- Postura antilgica - Morfologa del hombro

- Atrofias musculares - Asimetras - Signos de inflamacin local - Cambios de coloracin

S

S

NO

NO

Trabajos que requieran movimientosde impacto o sacudidas, supinacin o

pronacin repetidas del brazocontra-resistencia as como movimientos de

flexoextensin forzada de la mueca

9MINISTERIODE ECONOMAY COMPETITIVIDAD

BIBLIOGRAFA

Guilln C, Ortega M. (2008) Es enfermedad profesional? Criterios para su clasificacin. Pych & Asociados, S.L.Cap. 6: 421427.

Arnalich MB, Snchez R. Hombro doloroso. Consultado en noviembre de 2010 en: http://www.fisterra.com/guias2/hombro.asp#diagn.

Miniaci A, Salonen D. Rotator cuff evaluation: imaging and diagnosis. Orthop Clin North Am. 1997; 28: 43-58.

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AUTORES

David Rodrguez MoralesEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria

Master en Calidad Asistencial

Mara del Carmen Garca CuberoEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria

Master en Calidad Asistencial

Jos Mara Mena MateoEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria

Master Gestin de Calidad Sanitaria

Fernando Sili VillamilEspecialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica

Diplomado en Gestin Gerencia Hospitalaria

Jernimo Maqueda BlascoEspecialista en Medicina del Trabajo

Master en Salud Pblica, especialidad de epidemiologa

REVISORES EXTERNOS

Clara Guilln SubirnEspecialista en Medicina del Trabajo

Asociacin Espaola de Especialistas de Medicina del Trabajo

Emilio Jardn DatoConsejero Tcnico - Coordinador de Equipos Mdicos de Valoracin

Subdireccin General de Coordinacin de Unidades Mdicas

Instituto Nacional de la Seguridad Social

Juan Carlos Hermosa HernnEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria

Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria

Alejandro Tejedor VarillasEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria

Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria

ENTIDADES COLABORADORAS

SEGURIDAD SOCIALINSTITUTO NACIONAL DE LA

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