Patologías de Colon y Recto

Génesis Bosch

Vanesa Bouquet

Colon: es un órgano que forma parte del sistema digestivo,

y se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ano. Desde los puntos de vista anatómico y funcional se divide en colon, recto y conducto anal. La pared del colon y el recto está constituida por cinco capas distintas:

• Mucosa

• Submucosa

• Muscular circular interna

• Muscular longitudinal externa

• Serosa.

Origen:

El desarrollo del tubo digestivo embrionario inicia durante la cuarta semana del embarazo. El intestino primitivo deriva del endodermo y se divide en tres segmentos:

Intestino medio el intestino delgado, el colon ascendente y el colon transverso proximal y lo irriga la arteria mesentérica superior.

Intestino anterior

Intestino Caudal

Inervación:

El colon se encuentra inervado por nervios simpáticos (inhibidores) y parasimpáticos (estimuladores), que tienen un trayecto paralelo al de las arterias.

Los nervios simpáticos T6 a T12 y L1 a L3.

La inervación parasimpática

del colon derecho y el transverso Nervio Vago

Los nervios parasimpáticos

del colon izquierdo

S2 a S4 para formar los nervios erectores.

Histológicamente:

• Las células del colon derecho se caracterizan por absorber tanto el contenido fecal muy líquido que viene del intestino delgado, como vitaminas, enzimas, etc. En su luz hay cierto grado de digestión en parte por enzimas del intestino delgado y por otro lado las bacterias, como la Escherichia coli, quien se encarga de alcalinizar parte de compuestos ácidos que vienen de la bilis.

• El Colon izquierdo es de células que producen moco que van a servir para lubricar y compactar la materia fecal ya formada.

Desde el punto de vista fisiológico el lado derecho es para absorber y el lado

izquierdo es para mezclar y compactar.

Recto: mide alrededor de 12 a 15 cm de largo.

Es irrigado por:

- Arteria hemorroidal superior (Rama terminal de la mesentérica inferior)

- Arteria hemorroidal media ( arteria iliaca interna)

- Arteria hemorroidal inferior (arteria pudenda interna)

Drenaje venoso

- Vena hemorroidal superior drena a través de la mesentérica superior

- Vena hemorroidal media (vena iliaca interna)

- Vena hemorroidal inferior (vena pudenda)

Inervación:

La región anorrectal recibe inervación simpática y parasimpática.

Las fibras nerviosas simpáticas L1 a L3 y se unen en

el plexo preaórtico

Las fibras nerviosas parasimpáticas nervios erectores y

se originan en S2 y S4

Estas fibras se unen a las fibras simpáticas para formar el plexo pélvico.

Patologías de Colon y Recto

1. Enfermedades Inflamatorias Intestinales

• Rectocolitis ulcerativa inespecífica o idiopática (RCUI)

• Enfermedad de Crohn

Etiológia:

Bacterias como: Campylobacter jejuni, Yersenia enterocolítica y el

Clostridium difficile. pero la más común y aceptada es la teoría autoinmune que mediante la aparición de algunos mediadores

afectan la mucosa y desencadenan los procesos inflamatorios.

Enfermedad de Crohn

• Afectan por igual ambos sexos, pero con mayor predisposición en la raza blanca.

• De etiología desconocida puede afectar desde la boca al ano.

• Se caracteriza principalmente por áreas estrechas, fístulas perianales y una gran tendencia a recurrir después de tratamientos tanto médicos como quirúrgicos.

Desde el punto de vista histológico:

• envuelve todas las capas del intestino especialmente la submucosa y mesenterio, acompañado de procesos granulomatosos crónicos que estrechan la pared intestinal

• El 60% de las lesiones envuelve el íleon, 20% el colon y el resto al ano recto. La perforación y la obstrucción son mas frecuentes que la malignización.

Clínica

Dependen del estado de la enfermedad y las áreas envueltas, presentando episodios de :

• Fiebre

• Diarrea

• Dolor abdominal (Puede simular una apendicitis)

Diagnostico

• Endoscopia superior e inferior

• Biopsias de mucosa para ver los granulomas.

A nivel perianal puede cursar con abscesos y fístulas.

En el intestino delgado por espasmo e hipertrofia de la capa muscular, hay estenosis intestinales que van siendo progresivas hasta hacerse completas.

Rectocolitis Ulcerativa Idiopática (RCUI)

• Es típica de la civilización occidental, afectando ambos sexos, con manifestaciones limitadas al colon y recto, el cual se ve afectado con mayor severidad, por ello las descargas intermitentes de moco sanguinolento.

• Desde el punto de vista histológico esta confinada esta enfermedad a la mucosa, por ello una de sus mayores complicaciones es el megacolon tóxico que puede llevar a la perforación, puede así mismo, asociarse a degeneración hacia el cáncer colorrectal.

• Existen además complicaciones sistémicas extraintestinales que ocurren entre un 30 a 60% de los pacientes como :

- la artritis,

- infiltración hepática grasa,

- flebitis,

- lesiones oculares,

- litiasis renal,

- eritema nudoso

- Complicaciones perianales

En general los portadores de ambas enfermedades

son personas muy sensibles a una carga emocional fuerte y

continua, shock severo, así como instintos suicidas. Se habla de asociaciones con

factores ambientales y genéticos.

Clínica

• Periodos asintomático y crisis de diarrea con sangrado rectal, de acuerdo al estado emocional.

Diagnostico

• tacto rectal, • examen de heces y coprocultivo• endoscopia • biopsia

Diagnóstico diferencialDebe hacerse con • rectocolitis amebiana,• salmonelosis o shiguelosis, • colitis pseudomembranosa • carcinoma

Dentro de la misma evolución de la enfermedad está el riesgo de malignizarse en la medida que sea mayor el tiempo de padecerla.

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria ulcerante grave que se limita al colon y recto y que se extiende sólo hasta la mucosa y submucosa

La enfermedad de Crohn, puede afectar a cualquier área del tubo digestivo íleon terminal (90%), la válvula ileocecal y el ciego. (típicamente transmural).

2. Enfermedad Diverticular

• Los divertículos son herniaciones saculares de la pared del colon Se considera una enfermedad típica de la vida occidental debido al poco consumo de fibras y alto contenido en grasas

• Su incidencia 40-70 años

• En jóvenes observamos divertículos localizado básicamente en el lado izquierdo del colon y el sigmoides, sitios de mayor presión por lo estrecho de la luz, con una forma alargada desde su base, de tipo pulsátil y por el otro lado en el anciano vemos que están localizados en todo el colon, son cortos y de base ancha.

• Cuando los divertículos no están inflamados, se define este cuadro como diverticulosis; al complicarse o dar síntomas tenemos la enfermedad diverticular en sus formas agudas o crónicas.

Los divertículos pueden presentarse en todo el tracto digestivo, y se clasifican en verdaderos y falsos, de acuerdo a su morfología anatómica.

Los divertículos verdaderos están formados por todas las capas del tracto digestivo ( son los mas frecuentes)

Los divertículos falsos solamente están formados por una capa mucosa ( son raros y de origen genetico)

Actualmente se ha descrito dos tipos de enfermedad diverticular en el colon.

1. La enfermedad diverticular hipotónica o difusa

2. La enfermedad diverticular hipertónica

Ambas patologías tienen etiopatogenia, evolución y

complicaciones diferentes, pero teniendo un común denominador, los

divertículos.

Enfermedad Diverticular del tipo HIPERTÓNICA.

Causas:

• Falta de fibra en la dieta que aumenta el tiempo del tránsito intestinal

• La liberación de ciertos neurotransmisores con capacidad de ser vasoconstrictores mediada su liberación por el estrés.

• Zona de alta presión por aumento de la resistencia en el colon izquierdo (más delgado), se formaran cámaras cerradas que van potenciar la salida o herniación de algunas de las capas del colon conocido por ello como divertículos falsos precedidos en muchos casos del llamado colon irritable

Enfermedad diverticular HIPOTÓNICA.

En el caso del anciano, sus procesos degenerativos van alcanzando su máxima intensidad, con perdida de colágeno y de la vasomotricidad sanguínea, procesos arterioscleróticos, y disminución del peristaltismo colónico

Clínica

• Divertículo Hipotónico:

• los pacientes tienen antecedentes de hipertensión y diabetes estrechamente relacionados con estrés y vida sedentaria.

• En una zona de alta presión diverticular, por la presencia de heces que no pueden salir, este puede inflamarse y debido a la alta cantidad de gérmenes existentes en el colon se produce un micro absceso que puede extenderse y formar un absceso peridiverticular cursando con:

* fiebre

* Dolor en el lado izquierdo, por ello simula las apendicitis pero de ese lado,

* Hiperestesia

* Contractura muscular de acuerdo al caso.

• En el caso del anciano, por los antecedentes antes mencionados, las heces compactadas y secas producen erosiones de los vasos sanguíneos acarreando la producción de sangrado rectales masivos (enterorragias) con los consecuentes grados de shock que puedan presentarse. deben descartarse la llamadas angiodisplasias, frecuentes en esta edad y que sangran con frecuencia.

Diagnostico• El diagnóstico, en el caso de una diverticulosis sin

complicaciones es muchas veces un hallazgo casual en un colon por enema. Pueden haber síntomas de dolor abdominal leve, cólicos y diarreas ocasionales.

• No olvidarnos de hacer:

* tacto rectal

* estudios complementarios como:

la radiografía de tórax y Abdomen

laboratorio

Rectosigmiodoscopia o colonoscopia

puede haber inclusive en algunos casos, la indicación del uso del colon por enema con contrastes hidrosolubles. El ecograma de abdomen y la TAC son de gran ayuda para el diagnóstico definitivo de muchos de estos cuadros.

3. Pólipos de Colon

Los pólipos son lesiones de diferentes tamaños y formas; existen además, tipos inusuales de ellos como el caso de los congénitos, juveniles y los inflamatorios.

Un pólipo es una elevación en el tejido.

Para Morson desde el punto de vista microscópico existen 4 tipos de pólipos:

• Neoplásico,

• Hamartomatoso (pólipos juveniles)

• Inflamatorio

• Hiperplásico o metaplásico

A su vez los neoplásicos se clasifican de acuerdo a su histología en:

• Adenomas tubulares: formado por túbulos epiteliales, es pequeño y puede ser sésil o pediculado.

• Adenoma tubulovelloso : que participa de las características de ambos tipos.

• Adenoma velloso: formado por procesos digitiformes o papilares constituidos por tejido conectivo recubierto de células epiteliales. Suele ser más voluminoso que los adenomas tubulares y sésil en la mayoría de los casos. El adenoma velloso, por su histología y mayor volumen es el que mayor potencial de malignidad posee.

Clínica:• asintomáticos y se descubren de forma casual durante una

exploración indicada por otro motivo.

• Algunos pueden sangrar: En menos del 5% de los pacientes con pólipos se puede encontrar sangre oculta en heces.

• Si son grandes y pediculados pueden provocar Dolor o alteraciones de la motilidad con diarrea.

• El adenoma velloso puede producir gran cantidad de moco que es eliminado en forma de falsa diarrea. Si la pérdida es continua y abundante provoca una pérdida abundante de potasio, lo que genera hipokalemia, a la que suelen añadirse hiponatremia e hipocloremia.

Diagnostico:

Los pólipos de colon se suelen detectar por endoscopia (proctosigmoidoscopia o colonoscopia) o por enema opaco.

Tras la detección de un pólipo adenomatoso, se debe estudiar todo el intestino grueso, ya que en un tercio de los casos hay lesiones coexistentes

4. Cáncer de Colon y Recto

El cáncer colorrectal, también llamado cáncer de colon, incluye cualquier tipo de neoplasias del colon, recto y

apéndice. Se piensa que muchos de los casos de cáncer colorrectal nacen de un pólipo adenomatoso en el colon.

Estos crecimientos celulares en forma de hongo son usualmente benignos, pero de vez en cuando se vuelven cancerosos con el tiempo. En la mayoría de los casos, el diagnóstico del cáncer localizado es por colonoscopia. El

tratamiento es por lo general quirúrgico, y en muchos casos es seguido por quimioterapia.

Cáncer de Colon: Por no conocerse todavía la etiología precisa, muchas investigaciones se han dirigido al estudio genético y el papel del ADN en la formación de estos tumores.

Factores predisponentes: • Tiene más de 60 años.

• Es de origen afroamericano y de Europa oriental.

• Consume una alimentación rica en carnes rojas o procesadas.

• Tiene pólipos colorrectales.

• Tiene enfermedad intestinal inflamatoria (enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa).

• Tiene antecedentes familiares de cáncer de colon.

• Tiene un antecedente personal de cáncer de mama.

Algunas enfermedades hereditarias también aumentan el riesgo de padecer cáncer de colon. Una de las más comunes es un tipo de pólipo llamado poliposis adenomatosa familiar (PAF).

• Poliposis adenomatosa familiar:

Este padecimiento autosómico dominante poco frecuente representa sólo alrededor de 1% de todos los adenocarcinomas colorrectales.

La anormalidad genética en la (FAP) es una mutación en el gen APC, que se localiza en el cromosoma 5q, 75% de los casos es positivo el estudio de mutación de APC.

El aspecto fundamental de la detección es la sigmoidoscopia flexible en familiares de primer grado de pacientes con FAP a partir de los 10 a 15 años de edad

Asesoría genéticatratamiento es quirúrgico

Clínica:

De acuerdo a lo descrito en la anatomía topográfica donde hacia mención de las

diferencias entre al colon derecho y izquierdo con el sigmoides, debemos diferenciar la presentación

clínica en cada uno de ellos.

En el cáncer de colon derecho:

• Rara vez conseguimos cambios en el habito de evacuar a menos que se implante en el confluente de la válvula ileocecal.

• Por ser un sitio donde predomina la absorción, la infiltración paulatina que va haciendo el tumor produce:

- disminución de peso importante,

- anorexia,

- debilidad y anemia sin una causa aparente debido a perdidas sanguíneas continuas pero de poca cantidad lo que produce una anemia crónica microcítica e hipocrómica,

- Deterioro de su estado general por intoxicación tumoral, que al afectar la medula ósea (potencia el estado de anemia).

Cáncer de colon izquierdo: incluyendo el sigmoides,

• no hay deterioro del estado general, pero por ser este una zona de menor diámetro y mayor presión, se observan:

• Cambios en los hábitos evacuatorios con crisis de constipación con diarrea en los casos crónicos, puede presentarse como una causa de abdomen agudo obstructivo o perforativo como primera manifestación o una enterorragia que produce una anemia aguda en este caso.

Estadio y Clasificación del Cáncer Colorrectal

Usado para determinar el grado de infiltración y extensión de la enfermedad y de gran importancia para planificar los tratamientos.

se debe conjugar una serie de parámetros que incluyen:

Historia clínica (completa) donde se debe detallar: hábitos evacuatorios

tacto rectal

los estudios de colonoscopia y biopsia,

estudios de TAC abdominopélvica,

el ultrasonido endorrectal para neoplasias de recto medio, inferior y de ano

Pruebas hepáticas

La clasificación de Dukes modificada es una de las más usadas para estadio de la enfermedad.

• Dukes A se refiere a lesiones localizadas en la mucosa.

• Dukes B1 infiltra hasta muscular propia

B2 la serosa sin metástasis linfáticas.

• Dukes C1 con metástasis en los ganglios paracólicos

C2 metástasis en los linfáticos que acompañan los grandes vasos

• Dukes D. lesiones que afectan el hígado u otras metástasis a distancia.

Cáncer de Recto:El cáncer de recto igual que el resto de las neoplasias, guarda su misterio en cuanto a su verdadero origen. Debe reconocerse que la sintomatología es muy vaga y entra dentro del común de las enfermedades anorrectales:

- dolor mal definido por el paciente, porque no tiene un lugar específico

- sangramiento a veces con sangre oscura y moco para con el tiempo hacerse rutilante y cada vez que evacúa.

- Cuando se presentan en su parte media (la ampolla rectal) por la forma de un embudo, la sensación es de pujo y tenesmo, referida por el paciente como ganas permanentes de ir a evacuar

- expulsión en otros casos de moco sanguinolento, puede presentar además, sangrado rectal lo que lo hace confundir muchas veces con una enfermedad hemorroidal,

- si se ubica en el recto inferior la aparición de heces acintadas es patognomónico así como el dolor intenso y en casos hay protrusión del tumor por el ano como una masa exofítica acompañada de infiltración de la piel de! ano y periné.