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Juliette Sevrain
61357
VALVULOPATÍAS AÓRTICAS - EPIDEMIOLOGÍA
Estenosis aórtica
Insuficiencia aórtica
Edad media 65 años
Aumento edad
mayor frecuencia de
enfermedades
asociadas
Incrementa el riesgo
quirúrgico
VALVULOPATÍAS AÓRTICAS - EPIDEMIOLOGÍA
ESTENOSIS AÓRTICA - CONCEPTO
Disminución del
área valvular
aórtica
2 grandes grupos
según su etiología:
congénita
adquirida, más
frecuente
ESTENOSIS AÓRTICA - ETIOPATOGENIA
Estenosis aortica congénita 5%
Predominio en varones
Valvular (83%)
Anillo pequeño o válvula con apertura reducida
Subvalvular (10%)
Membrana o diafragma debajo de la válvula
Supravalvular (2%)
Reducción del calibre en la aorta ascendente
ESTENOSIS AÓRTICA
Estenosis aortica
degenerativa 82% estenosis
valvular calcificada
Calcificación de las valvas
Comisuras permanecen
abiertas!
Asociación de varios factores
clínicos con su desarrollo:
Edad, sexo masculino,
tabaquismo HTA, nivel de
colesterol unido a LDL, diabetes
ESTENOSIS AÓRTICA
Estenosis aórtica de
origen reumática: 11%
Comisuras: fusión y
fibrosis
Valvas: retracción y
endurecimiento
Siempre asociada a una
afectación de la válvula
mitral
Válvula mitral en «boca de pez»
ESTENOSIS AÓRTICA
Otras causas raras:
Hipercolesterolemia
familiar
Hiperparatiroidismo
Lupus eritematoso
sistémico
Secuelas de
endocarditis
ESTENOSIS AÓRTICA - FISIOPATOLOGÍA
Independientemente de la etiología
Proceso lento, progresivo
Durante el sístole
Aumento progresivo de la resistencia al vaciamiento del ventrículo (post-carga) con gasto cardiaco normal
=> Hipertrofia concéntrica (que inicialmente no se acompaña de dilatación de la cavidad)
ESTENOSIS AÓRTICA – FISIOPATOLOGÍA II
Aumento de resistencia al vaciamiento aumento del
gradiente transaórtico
Estenosis significativa: cuando gradientes > 50 mmHg.
o Reducción creciente del área aórtica
Ventrículo sufre una dilatación de sus volúmenes
Rápido deterioro de la capacidad contráctil, aparecen
signos de descompensación
ESTENOSIS AÓRTICA – FISIOPATOLOGÍA III
Durante el ejercicio
En condiciones fisiológicas
Ejercicio => vasodilatación muscular => ↓ resistencia
arteriolar =>facilita el vaciamiento ventricular
=> colabora a mantener la PA en limites normales
En los casos de estenosis aórtica
↓ de la resistencia arteriolar SIN disminución importante
de la resistencia al vaciamiento ventricular
=> ↓ PA durante el esfuerzo
=> síncopes
ESTENOSIS AÓRTICA – MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Puede ser asintomática durante muchos años
(merced a la hipertrofia que permite al venticulo generar
una presión sistólica elevada)
Suelen aparecer
entre 20-40 años --- reumática
Entre 50-60 años --- pacientes con válvulas bicúspides
Entre 70-80 anos --- causa degenerativa
ESTENOSIS AORTICA - MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Disnea
Angina
Síncope de esfuerzo
por la incapacidad para elevar el gasto cardiaco
o Establecimiento de una tensión pulmonar
grave, con fallo ventricular derecho
ESTENOSIS AÓRTICA - DIAGNÓSTICO
Clínica + Exploración física
Soplo sistólico de eyección rudo e intenso
Foco de máxima intensidad.. 2do espacio IC a la derecha del esternón
o Ecocardiografía:
Confirma la presencia de estenosis aórtica
morfología valvular
morfología y función del ventrículo izquierdo
Descarta la existencia de otras Valvulopatías
Electrocardiograma: signos crecimiento ventricular izquierdo
Correlación con gravedad estenosis es escasa
ESTENOSIS AÓRTICA – DIAGNÓSTICO II
Radiografía simple de torax
En algunas ocasiones permite apreciar la calcificación valvular
Búsqueda de cardiomegalia
Prueba de esfuerzo contraindicado en pacientes sintomáticos
o Cateterismo cardiaco
Cuando los datos ecocardiográficos no son diagnósticos o no concuerdan con los datos clínicos
Gradiente sistólico transaórtico, cuya magnitud dependerá de la gravedad de la estenosis para un gasto cardiaco determinado
A partir del gasto cardiaco y de la medición del gradiente, puede calcularse el área valvular
En todas las valvulopatias, debe realizarse antes de la operación
ESTENOSIS AÓRTICA – TRATAMIENTOS
Tratamiento médico proceso activo -- modificación de los FR de la aterosclerosis
Ningún tratamiento médico es capaz de retrasar la opción inevitable de la cirugía en la estenosis aórtica Pacientes no aptos para cirugía pueden ser tratados con inotrópicos y
diuréticos si presentan insuficiencia cardiaca
PARA TODOS: profilaxis antibiótica frente a la endocarditis
Valvuloplastía aórtica percutánea (con balón) pediatría
utilidad muy escasa en adultos por riesgo de restenosis rápida
Tratamiento quirúrgico = tratamiento definitivo de la estenosis aórtica severa
Sustitución de la válvula aortica por una prótesis, que puede ser mecánica o biológica
INSUFICIENCIA AÓRTICA
“regurgitación aórtica”
es un trastorno de la válvula aórtica caracterizada por
reflujo de sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo, durante la diástole ventricular
Puede ser debida a anormalidades
tanto de la válvula misma
como de la porción proximal de la aorta
INSUFICIENCIA AÓRTICA - ETIOPATOGENIA
Insuficiencia aórtica degenerativa = causa más común en países occidentales = 50% de los casos
Entidad heterogénea
Valvas: adelgazadas, se prolapsan
Dilatación aneurismática de la aorta ascendente
El aneurisma de la raíz aórtica se presenta en el Síndrome de Marfan, y en las enfermedades degenerativas raras (EhlersDanlos, osteogenesisimperfecta),…
INSUFICIENCIA AÓRTICA - ETIOPATOGENIA
Fiebre reumática < 15% (más en países en vías
de desarrollo)
Válvula aortica bicúspide 10-15%
A menudo se acompaña de aneurisma
Endocarditis 10%
Aortitis < 5%
En enfermedades inflamatorias (espondilitis
anquilosante, artritis reumatoide, LES….)
INSUFICIENCIA AÓRTICA – MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
2 grandes grupos de insuficiencia aórtica:
Insuficiencia aortica aguda
Incremento abrupto en el volumen de sangre en VI
se descompensa: disnea, edema pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva
Insuficiencia aortica crónica
Dilatación gradual del ventrículo izquierdo, con mantenimiento del gasto cardiaco
Aumento de la postcarga compensado por la hipertrofia excéntrica del VI disnea, solo en fases avanzadas
INSUFICIENCIA AÓRTICA - DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de sospecha: clínica + signos exploratorios
Exploración física:
amplitud exagerada del pulso arterial
elevada presión diferencial
= primeros y más importantes signos
Soplo holodiastólico (máx intensidad en borde esternal izq)
Electrocardiograma
Hipertrofia ventricular izquierda
Radiografía de tórax
cardiomegalia
En etapas avanzadas: insuficiencia cardiaca izquierda
INSUFICIENCIA AÓRTICA - DIAGNÓSTICO II
Ecocardiografía
Diagnostica y cuantifica la severidad de la insuficiencia
Describe la anatomía valvular, y determina la viabilidad de la reparación valvular
Permite obtener una imagen de la aorta
Evalúa función y dimensiones del ventrículo izquierdo
RM y tomografía computarizada: estudios de imagen de la aorta ascendente
Cateterismo cardiaco Es necesario efectuar una coronarografía antes de la
intervención
Salvo en determinados casos de IA Aguda, en particular en disección aortica o endocarditis aguda con vegetaciones de gran tamaño
INSUFICIENCIA AÓRTICA – TRATAMIENTO
Mal pronóstico si no hay intervención
Tratamiento médico:
Cuando la cirugía esta contraindicada
IECA, o fármacos bloqueadores de los canales de
Ca2+ (dihidropirina)
Hacer profilaxis de la endocarditis
Tratamiento quirúrgico
Recambio valvular cuando no hay aneurisma asociado
Si aneurisma, también hacer un recambio de la aorta
ascendente, con reimplantación de las arterias
coronarias
PRUEBAS DE IMÁGENES EN LA VALORACIÓN
DE VALVULOPATÍA
Objetivo:
diagnóstico tipo de valvulopatia
cuantificar la severidad de las lesiones
conocer el mecanismo fisiopatológico subyacente
Eco cardiografía transtoracica
Eco cardiografía transesofagica
Ecocardiografia de estrés con dobutamina
Tomografía computerizada
Resonancia magnética cardiaca
Cateterismo cardiaco
Indicado en: sospecha de
endocarditis y de
disfunción protésica
Confirmar o excluir la
presencia de trombos
intracavitarios
Ecocardiografía
transtorácica
Ecocardiografía
transesofágica
Prueba de imagen principal para evaluar las valvulopatias
Indicado en pacientes con soplo cardiaco
En las estenosis: estimación de la severidad
Área valvular
Gradiente transvalvular
Velocidad máxima postvalvular
En las insuficiencias valvulares:
orificio
volumen
fracción
regurgitantes.
Indicado en la evaluación de las estenosis aórticas de bajo gradiente por bajo flujo (gradiente medio basal es < 30 mmHg)
conocer si se trata de una estenosis verdadera o una pseudoestenosis.
Estimar si existe reserva contráctil del ventrículo izquierdo.
No se recomienda para descartar la presencia de cardiopatía isquémica en pacientes con valvulopatíasseveras.
++ útil por su precisión
Evaluar la aorta
torácica
Mide
el grado de
calcificación de la
válvula aortica
el área valvular aortica
las dimensiones de las
cavidades cardiacas y
su función
Ecocardiografia de estrés
con dobutaminaTomografía computerizada
Descartar la
presencia de
enfermedad
coronaria cuando el
paciente va a ser
sometido a cirugía
valvular
En caso que precisa
una cirugía urgente
enviar al paciente
directamente a cirugía
Resonancia magnética
cardiacaCateterismo cardiaco
BIBLIOGRAFÍA
S. Castaño Rodríguez, “Valvulopatías
Aórticas”, Departamento de Cardiología. Clínica
Universidad de Navarra. Pamplona. España.
P.M. Azcárate, G. Bastarrika, S. Castaño Rodríguez
y M. García López, “Pruebas de imagen en la
valoración de valvulopatía”. Departamento de
Cardiología. Departamento de Radiología. Clínica
Universidad de Navarra. Pamplona. España.
