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Atelier de réflexion sur la restructuration des programmes de sante environnement
POURQUOI RESTRUCTURER LES PROGRAMMES DE
SANTE ENVIRONNEMENT ?
Pr A. MAAROUFI, Directeur de l’Epidémiologie et de
la Lutte contre les Maladies
ROYAUME DU MAROCMinistère de la Santé
DIRECTION DE L’EPIDEMIOLOGIE ETDE LA LUTTE CONTRE LES MALADIES
المغربية المملكةالصحة وزارة
ومكافحة األوبئة علم األمراضمديرية
23 Janvier 2015
PLAN DE L’EXPOSÉ
1. Charges de morbidité et de mortalité liées à l’Environnement
2. Définitions de la Santé Environnementale
3. Benchmark
4. Situation nationale de la Santé Environnementale
5. Plan d’Action 2012 – 2016 en Santé Environnement : Objectifs et principales mesures programmées
6. Perspectives
Charges de morbidité et de mortalité liées à
l’environnement
Charge de morbidité due aux risques environnementaux
Niveau International Selon le rapport de l’OMS sur la fraction de la charge de morbidité due aux risques environnementaux (juin 2006): Jusqu'à 24% de la charge de morbidité (années en bonne santé
perdues) et 23% des décès dans le monde sont causés par des expositions environnementales qui peuvent être évitées
Plus de 33% des maladies qui touchent des enfants de moins de 5 ans sont causées par des expositions environnementales
13 millions de décès sont dus annuellement à des causes environnementales évitables.
Près du tiers des décès et des maladies qui surviennent dans les régions les moins développées sont provoquées par l'environnement.
Plus de 40% des décès des suites du paludisme et environ 94% des décès provoqués par des maladies diarrhéiques, deux des principaux tueurs d'enfants au niveau mondial, pourraient être évités par une meilleure gestion de l'environnement.
Carte de morbidité due aux risques environnementaux (OMS –
2006)
Nivea national
Evolution des maladies à transport hydrique
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
choléra typhoide H,virale
341
781
351
164
0 0
68001419
435
746
673
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 0 7 0 8
Année
No
mb
re d
e c
as
Autochtones Importés
Évolution des cas de paludisme au Maroc
01000200030004000500060007000
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010 201…
2012
LC L. major
0
500
1000
1500
2000
2500
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
LC L. tropica
0
50
100
150
200
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
LV L. infantum
Evolution des cas de leishmanioses
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 20140
400
800
1200
1600
2000
Cas Hospitalisé
Evolution des TIAC
Définition de la Santé Environnementale
Définition de la Santé Environnementale
Les interactions entre le milieu environnant et la santé ont été depuis longtemps reconnues et établies.
Plusieurs concepts et approches ont été développés au cours du siècle dernier pour maîtriser et contrôler ces interactions : hygiène publique, hygiène du milieu, salubrité de l’environnement...
Selon l’OMS, l’hygiène du milieu vise à prévenir les maladies d’origine environnementale et à créer un environnement favorable à la santé.
Depuis La Conférence de Rio (1992), l’OMS a proposé d’élargir la notion d’hygiène publique à la notion de santé environnementale
Définition de la Santé Environnementale (2)
Selon l’OMS, la santé environnementale comprend ‘’les aspects théoriques et pratiques de l'évaluation, de la correction, du contrôle et de la prévention des facteurs environnementaux qui peuvent potentiellement affecter de manière adverse la santé des générations présentes et futures’’.
Depuis la conférence Rio+20, la santé est devenue intimement liée au Développement Durable. En effet, elle peut être considérée à la fois comme : une condition préalable ; le résultat et un indicateur pour le développement durable
On constate donc qu’au niveau international, la transition entre 2 concepts:
hygiène publique mesures
préventives à mettre en œuvre pour acquérir ou
conserver la santé
Santé environnementaleMesures préventives à mettre en œuvre pour
maîtriser les interactions entre la santé et
l’environnement, incluant les interactions positives ou
négatives
Définition de la Santé Environnementale (3)
Au Maroc, le lien ‘’santé - hygiène publique’’ était traduit dès le début du 20 siècle dans les textes réglementaires organisationnels des structures administratives chargées de la protection de la santé :
Institution du 1er conseil supérieur de l’hygiène et de la santé (1908),
Création du ‘’Service de Santé et d’Hygiène Publique’’ auprès de la Direction Générale des Services de santé (dahir du 24 juillet 1920).
Cette notion d’hygiène publique s’est par la suite conservée dans :
les textes qui ont créé les bureaux municipaux d’hygiène (1941),
la Charte Communale de 1976 modifiée en octobre 2002 et les décrets qui ont organisé le Ministère de la Santé
(1960,1976, 1990 et 1994).
Benchmark :FranceUSA
TunisieJordanie
Cas de la France (1)Directions Générale et Régionales de
la Santé Missions de santé environnement : Loi du 21 juillet 2009 portant
réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires et loi du 9 août 2004 sur la santé publique
1.Elaboration de schémas nationaux et régionaux organisant les actions de prévention et de veille sanitaire
2.Elaboration d’un Plan National Santé Environnement et de Plans régionaux de Santé Environnement
3.Etablir annuellement des indicateurs synthétiques sur les performances des programmes de SE : années de vie perdues « en bonne santé », évaluation de l’impact d’un déterminant sur la survenue d’un problème de santé…Direction Générale de la Santé
Sous Direction Prévention des Risques liés à l’environnement et
À l’alimentationBureau
EnvironnementExtérieur et
produits chimiques
Bureau environnement intérieur, milieux du travail et
accidents vie courante
Bureau alimentation et nutrition
Bureau qualité des eaux
Cas de la France (2)Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du
travail – ANSESCette agence est placée sous la tutelle des ministres chargés de la Santé, de l'Agriculture, de l'Environnement, du Travail et de la Consommation.
Missions : 1. Evaluation des impacts de l’environnement sur la santé
liés aux pollutions des milieux de vie (air, eaux, aliments, sol) ou aux agents physiques (champs et ondes).
2. Evaluation avant mise sur le marché des produits chimiques en application de la réglementation européenne ‘’REACH’’, et en particulier les pesticides et les biocides.
Site de l’ANSES : https://www.anses.fr/fr
Organigramme de l’ANSES
Direction Générale4 Directions et
services d’appui
3 Pôles métiers
Médicaments
vétérinaires
2 activités transverses
Direction Information, Communication et Dialogue avec la société
Agence Nationale du médicament vétérinaireDirection des
Affaires Européennes et Internationales
Evaluation des risques
Direction de l’évaluation des
risques
Direction des produits
réglementésDirection
Recherche et Veille
Laboratoires de référence
et de rechercheDirection
scientifique des laboratoires
12 laboratoires de référence
(régionaux) : sécurité des
aliments, hydrologie, la rage, santé des végétaux
…
Cas des USA (1)
Aux USA, plusieurs institutions gouvernementales et non gouvernementales travaillent dans le domaine de la santé environnementale. Nous citons à titre d’exemple :
1. Le National Center for Environmental Health du CDC
Mission : Planifier, diriger et coordonner un programme fédéral de SE visant à maintenir et améliorer la santé de la population par la promotion d'un environnement sain et la prévention des décès prématurés et des maladies évitables causées par des facteurs environnementaux
Organigramme
Cas des USA (2)
2. Office of Environmental Health Hazard Assessment (OEHHA)
Mission : Protéger et améliorer la santé publique et l'environnement par l’évaluation scientifique des risques liés aux substances dangereuses.Organigramme
Tunisie (1)Direction de l’Hygiène du Milieu et de
la Protection de l’Environnement
Le Ministère de la Santé de la Tunisie dispose d’une Direction Centrale chargée de mettre en œuvre la SE.
Missions : 1. Contrôle de l’Hygiène dans les collectivités publiques locales et
dans les établissements hospitaliers et sanitaires publics et privés2. Contrôle de la qualité des eaux de consommation et des eaux
thermales ainsi que de l’amélioration des points d’eau publics3. Contrôle des réseaux d’égouts et des stations d’épuration et
d’évacuation ainsi que des eaux usées d’irrigation4. Contrôle de la lutte contre les rongeurs et les insectes vecteurs de
maladies5. la participation à l’élaboration des plans d’aménagement et des
projets d’habitat 6. Contrôle de la protection de l’environnement et de la lutte contre
la pollution 7. Contrôle de l’application de normes sanitaires dans le domaines
d’activités relevant de son ressort avec les services intéressés
Selon le décret tunisien n° 2010-1668 du 5 juillet 2010, les DRSP sont chargées de :
Contribuer à la détermination des objectifs et des priorités de la politique de la prévention et de l'hygiène,
L'organisation, à l'échelle régionale, des activités de contrôle visant à assurer l'hygiène de l'environnement et la sécurité sanitaire des aliments en collaboration avec les collectivités locales,
L'inspection et du contrôle des conditions de l'hygiène en milieu de soins dans les deux secteurs public et privé
Contribuer à assurer un environnement saint en milieu rural et urbain.
Pour s’acquitter de ces attributions, les DRSP disposent de :
1. Services régionaux de l’Hygiène du Milieu 2. Laboratoires régionaux d’hygiène
Tunisie (2) Directions Régionales de la Santé
Publique
Jordanie : Direction de la Santé
EnvironnementaleComme en Tunisie, en Jordanie, la structure responsable de la Santé Environnementale au sein du Ministère de la Santé a un rang de direction.Les missions de la Direction de la Santé Environnementale de Jordanie, établies par la Loi de Santé Publique de ce pays sont comme suit :1. inspection des locaux, 2. contrôle de l’assainissement 3. inspection des moyens de transport4. Lutte contre les vecteurs 5. Contrôle des eaux de boisson 6. Contrôle des produits chimiques 7. Contrôle des ‘’nuisances’’ sanitaires 8. (Eaux usées non épurées et DMP) 9. Contrôle des eaux usées et10.Contrôle des marchands ambulants
MinistreSecrétaire Général
Direction Générale des SSB
Direction de SE
Division sécurité chimique
Division Surveillance des RSE
Autres divisions et services…
Situation Nationale de la Santé
Environnementale
Au Maroc, le secteur de la santé est au cœur des préoccupations
nationales pour l’environnement
LOI CADRE SUR L’ENVIRONNEMENT ET DU DEVELOPPEMENT
DURABLE
IMPERATIFS SANITAIRES ET
ENVIRONNEMENTAUX DE LA DECLARATION DU
GOUVERNEMENT
NOUVELLES MENACES: Changement Climatique,
Pollution de l’Air, Contaminations par les Produits Chimiques...
CONVENTIONS INTERNATIONALES SUR L’ENVIRONNEMENT ET
LA SANTE
SECTEUR DE LA SANTE
Cadre réglementaire de l'exercice de la santé environnementale au MS
DECRET 1994
LOI SUR L’OFFRE DE SOIN
LOIS SECTORIELLES
la DELM doit programmer et
réaliser des actions visant à
protéger le milieu ambiant
l’Etat conduit une politique
intersectorielle de prévention qui tend à
identifier et lutter contre les risques potentiels pour la
santé
Plusieurs lois sectorielles ont attribué des missions de santé environnement
au MS : Loi sur l’Eau, EIE, Sécurité Sanitaire des
Aliments ...
Avec la Constitution de 2011 La santé est devenu un droit constitutionnel (article 31)
Résolutions OMS sur les thèmes de Santé Environnement
• Lutte contre les vecteurs de maladies et les nuisiblesWHA42.31
• Promotion de la sécurité chimique eu égard en particulier aux POPs WHA50.13
• Salubrité des alimentsWHA 53 15
• Santé et Développement DurableWHA 55 11
• Produits chimiques et Santé
WHA 56 22 et 59 15
• Changements Climatiques et SantéWHA 61 19
• Gestion sûre et écologiquement rationnelle des déchets
WHA 63 25
• Eau potable, assainissement et santéWHA 64 24
Cadre réglementaire de la mission ‘’Santé Environnement’’ du MS
Le décret organisant le MS de 1994 annonce que ‘’la Direction de l’Epidémiologie et de la Lutte contre les Maladies doit programmer et réaliser des actions visant à protéger le milieu ambiant’’
Ce décret a aussi précisé que la mise en œuvre de cette mission est du ressort de la division de l'hygiène du milieu qui groupe 5 services : Assainissement de base ; Hygiène alimentaire ; Lutte anti-vectorielle ; Action intersectorielle et Salubrité de l'environnement
La récente loi sur l’offre de soins précise quant à elle que ‘’les actions de l’Etat en matière de santé portent sur les domaines de prévention contre les risques menaçant la santé’’
La future loi sur la santé publique devra consacrer la mission de Santé Environnement du MS et établir les dispositions réglementaires nécessaires pour sa mise en œuvre.
Organisation Centrale
Organisation régionale
Le Service de la Santé Publique et de la Surveillance Epidémiologique relevant de la Direction Régionale de la Santé est chargé, selon l’arrêté du 13 mai 2011, de développer dans la région la mission du Ministère de La Santé dans le domaine de Santé l’Environnement
Organisation Provinciale
Réseau des laboratoires de diagnostic épidémiologique et d’hygiène du
milieu (LDEHM)
En plus de l’Institut National d’Hygiène, Le MS dispose d’un réseau de 41 Laboratoires de Diagnostic Epidémiologique et d’Hygiène du Milieu, dont 16 à vocation régionale chargés de : Effectuer des analyses
sur les eaux de boisson, les aliments, les eaux de surface et les eaux usées
Faire le dépistage des maladies prioritaires du point de vue de la santé publique.
Prés de 30 000 échantillons (eau+aliments) par an
Identification des espèces et suivi de la sensibilité des moustiques aux produits pesticides
PERFORMANCESDES PROGRAMMES DE SANTE
ENVIRONNEMENT
Elaboration de plusieurs Stratégies, PA et projets
thématiques
PA GILAV
PA gestion
séc. PHSP
Strat. MS
Hyg. Alimentaire
PAN SEStrat.
Adap. Aux CC
Décret sur
l’eau potable
Mise à niveau
des LDEHM
Strat. MS en SE
NB : PA = Plan d’Action GILAV = Gestion Intégrée de la Lutte Anti Vectorielle PHSP = Pesticides utilisés en Hygiène et Santé Publique CC = Changement Climatique PAN = Plan d’Action National
Performances régionales et provinciales
Les actions régulièrement entreprises, aussi bien au niveau central, régional et provincial, permettent de contribuer plus ou moins à la maîtrise et au contrôle des risques sanitaires environnementaux…
Cependant, les performances des actions de terrain ont connu un certain relâchement, et même des diminutions assez importantes ces dernières années !
Performances régionales et provinciales(2)
Le relâchement des activités est principalement dû à :1. L’apparition et/ou la réorganisation des autres structures
ministérielles travaillant dans le même domaine : institution de l’ONSSA et de ses directions régionales, institution des observatoires régionaux de l’environnement, réorganisation des BMH …
2. L’adoption de nouvelles réglementations sectorielles (Lois et textes d’application) qui délimitent l’intervention des autres départements (parfois sur des domaines dans lequel le MS était le seul intervenant)
3. Le manque d’expertise au niveau local et régional pour réaliser des évaluations des risques sanitaires environnementaux…
4. Non replacement des ingénieurs et des cadres hygiénistes partis à la retraite et
5. Les budgets insuffisants alloués aux programmes de SE
Evaluation des Nations Unies -2014
de la Santé Environnementale au Maroc
En 2014, la Commission Economique des NU pour l’Europe avait élaboré un rapport intitulé ‘’Examen des Performances Environnementales du Maroc’’.Ce rapport avait consacré son chapitre 10 à la Santé Environnementale dans lequel il avait relevé principalement les éléments suivants :
1. Manque d’un cadre juridique relatif à la SE2. Nécessité de la mise en place de Plans Régionaux en SE3. Amélioration du système d’information4. Nécessité d’une stratégie relative à la maîtrise des risques
sanitaires liés à l’habitat insalubre5. Développer les études éco-épidémiologiques et les méthodologie
d’évaluation des impacts sanitaires6. Mise en place de dispositifs d’alerte en cas de contamination
extrême de l’air et de l’eau7. Nécessité de généraliser la GILAV
PLAN D’ACTION 2012 – 2016DES PROGRAMMES DE SANTE
ENVIRONNEMENT
OBJECTIFS etPRINCIPALES MESURES
PROGRAMMEES
Place de la SE dans la Stratégie Sectorielle 2012-2016 du Ministère
de la Santé
La stratégie sectorielle 2012-16 comprend 7 axes stratégiques : 1. L’amélioration de l’accès aux soins et de l’organisation des
services,
2. Le renforcement de la santé de la mère et de l’enfant,
3. La promotion de la santé des populations à besoins spécifiques,
4. Le renforcement de la surveillance épidémiologique et développement des vigilances sanitaires,
5. Le développement du contrôle des maladies non transmissibles,
6. Le développement et maitrise des ressources stratégiques de la santé et
7. L’amélioration de la gouvernance du système de santé. Développement de la Santé Environnementale
0
Actions Phares du Plan d’Action 2012 - 2016
Les actions de SE inscrites dans le PA 2012 -2016
visent à contribuer au
syst. national de sécurité
sanitaire à travers :
Le renforcement des capacités du MS à
évaluer et à quantifier les risques sur la santé liés à l’environnement
L’élaboration et la miseen œuvre des stratégies
d’intervention et des plans d’action pour contrôler et
maîtriser ces risques.
1• Evaluation des risques sanitaires liés à l’environnement
2• Maîtrise de l’impact sanitaire de la pollution de l’air• Maîtrise de l’impact sanitaire du CC
3• Maîtrise de l’impact sanitaire des produits dangereux et toxiques
4 • Lutte Anti Vectorielle
5• Maladies d’origine alimentaire et innocuité des aliments
6• Contrôle sanitaire des eaux
7• Développement des laboratoires régionaux et provinciaux
8• Renforcement et actualisation de la réglementation
Domaines prioritaires du PA 2012 - 2016
N° Domaines Mesures1
Risques sanitaires liés à l’environnement
Evaluation des risques environnementaux sur la santé
2Elaboration et mise en œuvre des Plans d’action Régionaux en Santé EnvironnementRenforcement des capacités des professionnels de santé en matière de gestion des EIE3
4Impact sanitaire de la pollution de l’air
Elaboration et mise en œuvre du plan sectoriel de santé en matière de lutte contre la pollution de l’air.
5Impact des CC sur le secteur de la santé
Développement de la stratégie d’adaptation du secteur de la santé aux changements climatiques
6Impact sanitaire des produits dangereux et toxiques
Elaboration et mise en œuvre d’une stratégie sectorielle pour la gestion sécuritaire des produits chimiques
7 Gestion des demandes d’autorisation de collecte et de transport des déchets médicaux et pharmaceutiques
8Lutte anti vectorielle
Généralisation de l’approche ‘’GILAV ’’ aux régions à risque de maladies vectoriellesConsolidation et mise en œuvre de la gestion sécuritaire des pesticides à usage de santé et hygiène publique9
10 Renforcement de la surveillance et de la lutte contre les vecteurs
11
Réseau des laboratoires de santé environnement
Amélioration et renforcement le dispositif analytique pour le contrôle sanitaire des eaux et des aliments
12Maladies d’origine alimentaire et innocuité des aliments
Renforcement du contrôle de la sécurité sanitaire et de la surveillance de l’innocuité des aliments
13Renforcement et consolidation du système d’évaluation scientifique des risques alimentaires
14
Risques sanitaires liés aux eaux
Renforcement du contrôle sanitaire des eaux à usage alimentaire
15Suivi sanitaire des installations de traitement et de la réutilisation des eaux usées épurées
16Contribution au programme ‘’Plage Propres’’ piloté la Fondation MOHAMMED VI pour la protection de l’environnement
17 RéglementationDéveloppement et mise à jour de l’arsenal juridique, réglementaire et normatif de la santé environnementale
8 17
PRESPECTIVES
CADRE CONCEPTUEL
PREVENTION
SURVEILLEANCE EVALUATION
et VEILLE
INTERVENTIONS CORRECTIVES et
CURATIVES
CONTRÔLE, EVALUATION DE L’IMPACT
RISQUES SANITAIRESENVIRONNEMENTAUX
Air, Eau, Aliments …
Normalisation, réglementation, alertes sanitaires …
Contrôles réglementaires, Evaluation de l’Impact Sanitaire, …
Interventions du ressort des autres départements (sauf pour quelques cas : LAV)
Surveillance des indicateurs de Santé Env., Evaluation des RSE, Etudes éco-épidémiologiques, Veille …
GOUVERNANCE :Objectifs sanitaires, Régulation, Normalisation, Coordination
Cadre Conceptuel des interventions de SE par ‘’Domaine’’
Adapté du cadre conceptuel proposé par CEHA/EMRO
INSTITUTIONS
RESPONSABLES
Départements
Régulateurs
Institutions en charge de
fournir le service/prod
uit à la population
Départements chargés du contrôle
et de l’autocontrôl
e
Gouvernance et Régulation • Objectifs du ‘’service’’ basés sur
des objectifs sanitaires• Normes opérationnelles et
sécuritaires basées sur des impératifs sanitaires
• Politiques et stratégies fondées sur des données probantes et factuelles
• Responsabilité institutionnelle
Gestion, Production et Distribution du Produit
Contrôle et Surveillance
Performance Progrès Conformité Etat de santé
Performance, ConformitéEfficacité, Efficience etDéficits/Ecart
Contrôle sanitaire et suivi de l’état de santé des pop.
Rôles du Ministère de la
Santé
Fonctions proposée en ‘’Santé Environnement’’
1. Surveiller et évaluer les risques sanitaires environnementaux (RSE)
2. Normaliser les seuils d’exposition aux RSE
3. Normaliser les procédures et outils de gestion des RSE
4. Contrôler le respect de la réglementation liée aux RSE
5. Accompagner les acteurs chargés de la gestion des RSE
6. Promouvoir l’intégration de la santé-environnement dans les politiques sectorielles et les projets de développement
7. Evaluer l’impact des politiques sectorielles ayant des effets sur la santé environnementale
8. Fournir l’expertise en matière de santé environnement pour les projets de développement sectoriel.
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
