CARNET JOVE

A. SOL·LICITANT / SOLICITANTE (*)

Nom / Nombre: DNI-NIF:

Cognoms / Apellidos:

Carrer / Calle: N. / Nº: Pis / Piso: Porta / Puerta:

Bústia / Buzón: Apartat de Correus / Apartado de Correos:

Urbanització / Urbanización: Població / Población: C.P.: Província / Provincia: Telèfon / Teléfono:

Fax / Fax: Adreça electrònica / E-mail:

B. INTERESSAT / INTERESADO (*)

Nom / Nombre: DNI-NIF:

Cognoms / Apellidos:

Data de Naixement / Fecha de Nacimiento

Carrer / Calle: N. / Nº: Pis / Piso: Porta / Puerta:

Bústia / Buzón: Apartat de Correus / Apartado de Correos:

Urbanització / Urbanización: Població/Población: LA POBLA DE VALLBONA

C.P.: 46.185 Província / Provincia: VALENCIA Telèfon / Teléfono:

Fax / Fax: Adreça electrònica / E-mail:

C. SOL·LICITA / SOLICITA:

L’expedició del CARNET JOVE (TAXA 8,40€) / La expedición del CARNET JOVE (TASA 8,40€)

Bonificacions / Bonificaciones

Família Nombrosa Categoria General / Familia Numerosa Categoría General (Bonificació del 50% de la taxa / Bonificación del 50% de la tasa) : Import taxa / Importe tasa: 4,20€

Família Nombrosa Categoria Especial o per Discapacitat / Familia Numerosa Categoría Especial o por Discapacidad (Bonificació del 100% de la taxa / Bonificación del 100% de la tasa): Import taxa / Importe tasa: 0€

Discapacitat igual o superior al 33% / Discapacidad igual o superior al 33% (Bonificació del 50% de la taxa / Bonificación del 50% de la tasa): Import taxa / Importe tasa: 4,20€

Discapacitat igual o superior al 66% / Discapacidad igual o superior al 66% (Bonificació del 100% de la taxa / Bonificación del 100% de la tasa): Import taxa / Importe tasa: 0€

Marcar la dedicació que procedisca / Marcar la dedicación que proceda: Estudiant / Estudiante Treballador / Trabajador

D. DOCUMENTACIÓ QUE CAL APORTAR / DOCUMENTACIÓN QUE DEBE APORTARSE

DNI / NIE original

Justificant bancari del pagament de la taxa / Justificante bancario del pago de la tasa El número de compte del pagament de la taxa de BANKIA és/ El número de cuenta del pago de la tasa de BANKIA es:

ES17 2038 6159 9664 0000 1236

En cas que es puga aplicar alguna bonificació, aportar / En caso de que se pueda aplicar alguna bonificación, aportar:

Original i còpia Targeta família nombrosa / Original y copia de la Tarjeta familia numerosa

Original i còpia de la Resolució declarant la discapacitat / Original y copia de la Resolución declarando la discapacidad

La Pobla de Vallbona, _______ de ______________________ de 20___.

Signatura / Firma

ALCALDIA DE L’AJUNTAMENT DE LA POBLA DE VALLBONA / ALCALDÍA DEL AJUNTAMENT DE LA POBLA DE VALLBONA.

(*) Les dades facilitades per vosté en este formulari passaran a formar part dels fitxers automatitzats propietat de l’Ajuntament de la Pobla de Vallbona i podran ser utilitzades pel titular del fitxer per a l’exercici de les funcions pròpies en l’àmbit de les seues competències. D’acord amb la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, vosté podrà exercitar els drets d’accés, rectificació, cancel.lació i oposició mitjançant instància presentada davant el Registre Gral. d’Entrada de l’Ajuntament de la Pobla de Vallbona.

(*) Los datos facilitados por Ud. en este formulario pasarán a formar parte de los ficheros automatizados propiedad del Ayuntamiento de

la Pobla de Vallbona y podrán ser utilizados por el titular del fichero para el ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus

competencias. De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, Ud. Podrá ejercitar los

derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante instancia presentada ante el Registro Gral. De Entrada del

Ayuntamiento de la Pobla de Vallbona.