Взгляд отечественных и Взгляд отечественных и зарубежных хирургов-зарубежных хирургов-

эндокринологов на показания и эндокринологов на показания и объёмы операций при различной объёмы операций при различной патологии щитовидной железыпатологии щитовидной железы. .

СТРУКОВ Дмитрий АлексеевичСТРУКОВ Дмитрий АлексеевичКАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУККАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ГУЗ «Липецкая ГБ СМП №1»Г. ЛИПЕЦК

2013 г.

Взгляд зарубежных хирургов-эндокринологов на объем операций при

различной патологии ЩЖ.

Какой объём?Тиреоидэктомия.Всегда?Только при узловом зобе одной доли (аденома)

– гемитиреоидэктомия, в остальных случаях – тиреоидэктомия.

Почему так?У нас развита страховая медицина. В случае

рецидива хирург обязан будет заплатить штраф в крупных размерах. Зачем нам это! А так – нет железы, нет проблем!

Нельзя всем подряд делать тиреоидэктомию!

Нужно избирательно подходить к каждому

пациенту.

А. П. Калинин

Успешное современное Успешное современное лечение заболеваний лечение заболеваний щитовидной железыщитовидной железы ––

синтезсинтез адекватного объема адекватного объема

операцииоперациии и

долговременного долговременного специфического специфического

мониторингамониторинга пациентов !!!пациентов !!!

В «постчернобыльский» период В «постчернобыльский» период отмечается устойчивый рост отмечается устойчивый рост заболеваемости опухолевой заболеваемости опухолевой патологии щитовидной железы, патологии щитовидной железы,

в том числе и раком.в том числе и раком.ПРИЧИНЫ:ПРИЧИНЫ:

объективные – связаны с экологией;объективные – связаны с экологией;субъективные – с улучшением субъективные – с улучшением

качества качества диагностики диагностики

(УЗИ и ТИАБ)(УЗИ и ТИАБ)

Распространенность и Распространенность и заболеваемостьзаболеваемость

Количество выявляемых узлов в Количество выявляемых узлов в щитовидной железе путем пальпации не щитовидной железе путем пальпации не уменьшается за последние уменьшается за последние 2020 лет и лет и составляет составляет

от от 3%3% до до 7%7% в популяции в популяции

С помощью ультразвукового исследования С помощью ультразвукового исследования клинически неопределяемые тиреоидные клинически неопределяемые тиреоидные узлы в общей группе населения узлы в общей группе населения обнаруживаются с частотой от обнаруживаются с частотой от 20% до 20% до 76%,76%, что совпадает с данными что совпадает с данными аутопсийных исследованийаутопсийных исследований

С ожидаемой частотой прироста С ожидаемой частотой прироста 0,1%0,1% в в США ежегодно выявляют около США ежегодно выявляют около 300 000300 000 новых носителей узлов в щитовидной новых носителей узлов в щитовидной железежелезе

Функция щитовидной железы Функция щитовидной железы при узловом зобе до и после при узловом зобе до и после

операцииоперации

В большинстве случаев (80%) В большинстве случаев (80%) тиреоидная функция при узловом тиреоидная функция при узловом зобе не нарушена зобе не нарушена

Длительно существующий Длительно существующий многоузловой зоб особенно в многоузловой зоб особенно в условиях йод-дефицита имеет условиях йод-дефицита имеет тенденцию к развитию тенденцию к развитию тиреотоксикоза за счет развития тиреотоксикоза за счет развития автономизации отдельных узловавтономизации отдельных узлов

После операции в зависимости от После операции в зависимости от объема резекции гипотиреоз объема резекции гипотиреоз развивается в развивается в 50-100 %50-100 % случаев случаев

Токсическая аденома с подавлением остальной паренхимы железы

В чем же состоит угроза для здоровья и В чем же состоит угроза для здоровья и жизни жизни у пациентов с узловым зобом?у пациентов с узловым зобом?

Развитие рака под маской Развитие рака под маской узлового зобаузлового зоба

Автономизация узлов с Автономизация узлов с развитием тиреотоксикозаразвитием тиреотоксикоза и повышенным рискоми повышенным риском развития сердечно-развития сердечно-сосудистых осложнений сосудистых осложнений

Выраженная компрессия Выраженная компрессия трахеи, пищевода, сосудов трахеи, пищевода, сосудов шеи и средостения (при шеи и средостения (при загрудинном загрудинном расположении)расположении)

Факторы повышенного риска Факторы повышенного риска выявления рака среди узлов выявления рака среди узлов

щитовидной железыщитовидной железы Анамнестические:Анамнестические:

- облучение в анамнезе- облучение в анамнезе- детский и юношеский- детский и юношеский возраст ( возраст (<14 <14 летлет)) - пожилой возраст - - пожилой возраст - >70 >70 (особенно одиночные (особенно одиночные узлы у мужчин!) узлы у мужчин!)- семейный анамнез рака - семейный анамнез рака ЩЖ ЩЖ

Клинические:Клинические:

- быстрое увеличение - быстрое увеличение узлаузла- плотность- плотность- ограничение - ограничение

подвижностиподвижности- неправильная форма- неправильная форма- охриплость голоса- охриплость голоса- наличие - наличие увеличенныхувеличенных шейных лимфоузлов шейных лимфоузлов

Как уменьшить риск пропустить Как уменьшить риск пропустить рак рак

среди узлов щитовидной железы, среди узлов щитовидной железы,

не подлежащих операции?не подлежащих операции? Клиника + анамнезКлиника + анамнез Выделение групп рискаВыделение групп риска УЗИ: сонографические признаки + динамика УЗИ: сонографические признаки + динамика

измененийизменений Гормоны (Гормоны ( K KАЛЬЦИТОНИНАЛЬЦИТОНИН)), при необходимости - , при необходимости -

сцинтиграфия сцинтиграфия 131131II Пункционная биопсия ВСЕХ узлов, Пункционная биопсия ВСЕХ узлов,

(при многоузловом зобе – не доминирующих узлов, а (при многоузловом зобе – не доминирующих узлов, а прежде всего узлов с подозрительными УЗИ-прежде всего узлов с подозрительными УЗИ-характеристиками) характеристиками)

Консенсус ААСЕ-ЕТА (2010):Консенсус ААСЕ-ЕТА (2010): степень подозрения на степень подозрения на

злокачественный характер роста злокачественный характер роста различных сонографических различных сонографических

критериев (в порядке возрастания)критериев (в порядке возрастания) Чистая кистаЧистая киста Губчатая структураГубчатая структура Смешанная структура (солидно-кистозная)Смешанная структура (солидно-кистозная) Солидный гипоэхогенный узелСолидный гипоэхогенный узел Микрокальцификаты, неровные границыМикрокальцификаты, неровные границы Наличие подозрительных шейных лимфоузлов, Наличие подозрительных шейных лимфоузлов,

экстракапсулярной инвазииэкстракапсулярной инвазии Подозрительные сонографические признаки Подозрительные сонографические признаки

(низкорезистентный кровоток) и анамнез (низкорезистентный кровоток) и анамнез высокого риска тиреоидного ракавысокого риска тиреоидного рака

Узловой и многоузловой зоб Узловой и многоузловой зоб

Ключевые вопросы:Ключевые вопросы:- показания к операции ?- показания к операции ?- объем операции ?- объем операции ?

Задачи мониторинга после Задачи мониторинга после операцииоперации::- восстановить эутиреоз- восстановить эутиреоз- предупредить рецидив- предупредить рецидив- контроль гипокальциемии- контроль гипокальциемии- диагностика новых - диагностика новых структурных изменений структурных изменений в оставшейся ткани в оставшейся ткани

Показания к хирургическому Показания к хирургическому лечению лечению

тиреоидных новообразованийтиреоидных новообразований Онкологические:Онкологические:- обоснованное подозрение на рак (- обоснованное подозрение на рак (пподозрительные одозрительные сонографические признаки, сонографические признаки, цитология, клиника, группы цитология, клиника, группы повышенного риска)повышенного риска)

Хирургические:Хирургические: - компрессия органов и структур шеи - компрессия органов и структур шеи- большие размеры узлов (более 3-4 см), их - большие размеры узлов (более 3-4 см), их ббыстрый ростыстрый рост- загрудинное расположение узлов (затрудненный - загрудинное расположение узлов (затрудненный контроль, быстрое сдавление смежных структур) контроль, быстрое сдавление смежных структур)- косметические причины- косметические причины

Эндокринологические:Эндокринологические: - тиретоксикоз средней или тяжелой степени- тиретоксикоз средней или тяжелой степени

Рекомендуемые объемы Рекомендуемые объемы операций при узловом и операций при узловом и

многоузловом зобемногоузловом зобе ГемитиреоидэктомияГемитиреоидэктомия – минимальный объем (при – минимальный объем (при

узловом или одностороннем многоузловом зобе)узловом или одностороннем многоузловом зобе)

ТиреоидэктомияТиреоидэктомия – метод выбора при двустороннем – метод выбора при двустороннем поражении, при высоком риске рецидивов поражении, при высоком риске рецидивов многоузлового зоба, риске малигнизациимногоузлового зоба, риске малигнизации

Гемитиреоидэктомия + Гемитиреоидэктомия + субтотальная субтотальная резекция резекция противоположной долипротивоположной доли (со стороны меньших (со стороны меньших изменений ЩЖ) – только (!!!) при низком риске изменений ЩЖ) – только (!!!) при низком риске рецидивов многоузлового зоба (возраст рецидивов многоузлового зоба (возраст >>60 лет, 60 лет, отсутствие наследственности, пролиферации отсутствие наследственности, пролиферации эпителия)эпителия)

Стратегия хирургического лечения Стратегия хирургического лечения РЩЖРЩЖ

Объем операцииОбъем операции: :

тотальная тотальная экстрафасциальная экстрафасциальная

тиреоидэктомиятиреоидэктомия + +

центральная диссекция центральная диссекция шеи (при известном шеи (при известном

диагнозе РЩЖ на момент диагнозе РЩЖ на момент операции) операции)

++ латеральная радикальная латеральная радикальная

модифицированная модифицированная диссекция шеи при диссекция шеи при

метастазахметастазахв лимфоузлыв лимфоузлы

Хирургический аспект проблемы:

из-за из-за неопределенности неопределенности

доброкачественного доброкачественного или или

злокачественного злокачественного характера до характера до

операцииоперациивозникают возникают трудности трудности

в выборе в выборе адекватного адекватного

объема операции у объема операции у больных с больных с

солитарными солитарными образованиями ЩЖобразованиями ЩЖ

Операции Операции значительного значительного

объемаобъема

ПослеоперационныйПослеоперационный гипотиреозгипотиреоз

Гипотиреоз и рецидивыГипотиреоз и рецидивы

ТиреоидэктомияТиреоидэктомия::- гипотиреоз – 100 %- гипотиреоз – 100 %- рецидив – 1-5 % - рецидив – 1-5 % ((эктопическая эктопическая эмбриональная тканьэмбриональная ткань))

ГемитиреоидэктомияГемитиреоидэктомия::- гипотиреоз – 50-60 %- гипотиреоз – 50-60 %- рецидив – 10-20 %- рецидив – 10-20 % (рак – 1-3 %, тиреоидит – 20-50 %) (рак – 1-3 %, тиреоидит – 20-50 %)

Мониторинг после Мониторинг после тиреоидэктомиитиреоидэктомии

Компенсация гипотиреозаКомпенсация гипотиреоза::- препараты - препараты LL-тироксина 1,5-1,7 мкг-тироксина 1,5-1,7 мкг//кг весакг веса- целевой уровень ТТГ – 1-3 мЕд- целевой уровень ТТГ – 1-3 мЕд//лл- контроль ТТГ через 3-6-12 мес. после - контроль ТТГ через 3-6-12 мес. после операции, операции, далее – 1 раз в год далее – 1 раз в год- после коррекции дозы – через 2 мес- после коррекции дозы – через 2 мес

Профилактика рецидивов (при Профилактика рецидивов (при резекционных резекционных операцияхоперациях) ) ::- недопущение гипотиреоза- недопущение гипотиреоза- УЗИ шеи (ложе ЩЖ, пирамидальная доля) - УЗИ шеи (ложе ЩЖ, пирамидальная доля) - прием - прием только только препаратов йода неоправданпрепаратов йода неоправдан

Мониторинг пациентов после Мониторинг пациентов после гемитиреоидэктомиигемитиреоидэктомии

Компенсация гипотиреозаКомпенсация гипотиреоза::- препараты - препараты LL-тироксина 0,5-0,7 мкг-тироксина 0,5-0,7 мкг//кг весакг веса- препараты йода - препараты йода ---- тиреокомбтиреокомб

- целевой уровень ТТГ – 1-2 мЕд- целевой уровень ТТГ – 1-2 мЕд//лл- контроль ТТГ, АТ-ТПО через 2-3 мес. - контроль ТТГ, АТ-ТПО через 2-3 мес. - при отсутствии АТ-ТПО и нижне-нормальном - при отсутствии АТ-ТПО и нижне-нормальном ТТГ (0,5-1 мЕд ТТГ (0,5-1 мЕд//л) постепенно уменьшить дозу сл) постепенно уменьшить дозу с попыткой отмены тироксина через 6-12 мес. попыткой отмены тироксина через 6-12 мес. - далее - контролировать ТТГ 1 раз в 6-12 мес. - далее - контролировать ТТГ 1 раз в 6-12 мес.

Профилактика рецидивов Профилактика рецидивов ::- недопущение гипотиреоза, - недопущение гипотиреоза, - компенсация йоддефицита - компенсация йоддефицита - УЗИ шеи и ЩЖ, - УЗИ шеи и ЩЖ, ТТииАБАБ узлов ЩЖ и л узлов ЩЖ и л//уу

Учитывать возможность нового заболевания ЩЖ Учитывать возможность нового заболевания ЩЖ (общие принципы диагностики)(общие принципы диагностики)

ММониторингониторинг после операций после операций по поводупо поводу ДРЩЖ ДРЩЖ

Обеспечить оптимальную дозу Обеспечить оптимальную дозу LL-тироксина -тироксина на каждом этапе лечения (супрессивнаяна каждом этапе лечения (супрессивная ТТГ ТТГ менее 0,1менее 0,1 в течении 2 лет после операции в течении 2 лет после операции – – физиологическаяфизиологическая ))

Констатировать излечение (для групп Констатировать излечение (для групп низкого и очень низкого риска)низкого и очень низкого риска)

Вовремя заподозрить и диагностировать Вовремя заподозрить и диагностировать рецидиврецидив

Отслеживать эффективность лечения Отслеживать эффективность лечения рецидива болезнирецидива болезни

УЗИ шеиУЗИ шеи Наиболее чувствительный Наиболее чувствительный метод для выявления метод для выявления метастатических метастатических регионарных лимфатических регионарных лимфатических узлов и рецидива в ложе узлов и рецидива в ложе удаленной щитовидной удаленной щитовидной железыжелезы. . Доброкачественные Доброкачественные увеличенные лимфатические увеличенные лимфатические узлы встречаются частоузлы встречаются часто.. Специфичность выявления Специфичность выявления

может быть подтвержденаможет быть подтверждена: : при выявлении УЗД-критериев при выявлении УЗД-критериев злокачественностизлокачественностипри проведении при проведении ТИАБ и ТИАБ и определения повышенного ТГ в определения повышенного ТГ в пунктатепунктате

Болезнь Грейвса Болезнь Грейвса (диффузный токсический (диффузный токсический

зоб)зоб) Мультисистемное аутоиммунноеМультисистемное аутоиммунное

заболеваниезаболевание

Клиническая характеристика:Клиническая характеристика:

- - тиреотоксикозтиреотоксикоз

- - диффузндиффузныый зобй зоб

- - офтальмопатияофтальмопатия

- тиреотоксич- тиреотоксическаяеская кардиомиопатиякардиомиопатия

Распространенность тиреотоксикоза в мире:

до 1-2 % среди женщин около 0,2 % среди мужчин одинаковая частота среди

европейской и азиатской расы реже встречается среди

негроидной расы

Диагностика болезни Диагностика болезни Грейвса Грейвса

• клиникаклиника• изучение функции изучение функции

щитовидной железы (ТТГ, щитовидной железы (ТТГ, ffТ4, Т4, ffТ3)Т3)

• аантитела к рецепторам ТТГнтитела к рецепторам ТТГ• сканирование щитовидной сканирование щитовидной

железы (утратило значение)железы (утратило значение)

Особенностями клинического течения тиреотоксикоза в последние годы являются менее выраженные клинические проявления; быстрая реакция на тиреостатическую терапию – эутиреоз достигается за несколько недель и сохраняется на минимальной поддерживающей дозе (2,5–5 мг), однако отмена лечения приводит к рецидиву заболевания. Вследствие этого начинают повторные курсы лечения, длительность которых затягивается на многие годы

Методы лечения ДТЗМетоды лечения ДТЗ Консервативное лечение Консервативное лечение

препаратами имидазолов препаратами имидазолов ((ттирозол, ирозол, ммерказолилерказолил))или пропициломили пропицилом

Радиоактивный йодРадиоактивный йод Хирургическое лечение:Хирургическое лечение:

- - экстрафасциальная экстрафасциальная тиреоидэктомия тиреоидэктомия

(с(субтотальная убтотальная субфасциальная субфасциальная резекция обеих долей ЩЖ резекция обеих долей ЩЖ по Николаеву – по Николаеву – историческое значение)историческое значение)

Объем хирургической Объем хирургической операцииоперации

удаление всей железы удаление всей железы или резекция?или резекция? Резекция ЩЖ допустима только при низком Резекция ЩЖ допустима только при низком

титре АТ к рецепторам ТТГ и отсутствии титре АТ к рецепторам ТТГ и отсутствии офтальмопатииофтальмопатии

!!!!!! При выборе резекции – только При выборе резекции – только гемитиреоидэктомия большей доли и резекция гемитиреоидэктомия большей доли и резекция контрлатеральной доликонтрлатеральной доли(Оставление части ткани только с одной стороны (Оставление части ткани только с одной стороны снижает риск рецидива и риск осложнений в снижает риск рецидива и риск осложнений в случае повторной операции)случае повторной операции)

Тиреоидэктомия показана при Тиреоидэктомия показана при титре антител к титре антител к рецепт. ТТГрецепт. ТТГ > > 77 / /лл, , рецидивном зобе, при рецидивном зобе, при наличии узлов, подозрении на ракналичии узлов, подозрении на рак

Клинические показания к Клинические показания к хирургическому лечению ДТЗхирургическому лечению ДТЗ

Неэффективность консервативной Неэффективность консервативной терапии (рецидив на протяжении года терапии (рецидив на протяжении года после постоянного лечения после постоянного лечения в течении в течении 1,5 лет1,5 лет ) или её непереносимость ) или её непереносимость

Тиреотоксикоз тяжелой формыТиреотоксикоз тяжелой формы (МА) (МА) Возраст пациентов моложе Возраст пациентов моложе 3030 лет даже лет даже

при тиреотоксикозе средней тяжести при тиреотоксикозе средней тяжести Большие размеры ЩЖ Большие размеры ЩЖ ((>>35-4035-40 мл) или мл) или

наличие компрессионных симптомовналичие компрессионных симптомов Узловые образования, Узловые образования,

подозрительные на малигнизациюподозрительные на малигнизацию

Показания к Показания к тиреоидэктомии при ДТЗ тиреоидэктомии при ДТЗ

исходно высокий титр АТ- рТТГ исходно высокий титр АТ- рТТГ (> (> 4040 Ед/л)Ед/л)

наличие офтальмопатии (особенно при наличие офтальмопатии (особенно при титре АТ-рТТГ титре АТ-рТТГ > 7> 7 Ед/л) Ед/л)

Преимущества Преимущества тиреоидэктомиитиреоидэктомии

- тиреоидэктомия ведет к - тиреоидэктомия ведет к значительному снижению уровня АТ-значительному снижению уровня АТ-рТТГ более чем у половины пациентов в рТТГ более чем у половины пациентов в течении первых 6 месяцев после течении первых 6 месяцев после операции, и нормализации операции, и нормализации концентрации АТ-рТТГ почти у всех концентрации АТ-рТТГ почти у всех пациентов в течении года, что пациентов в течении года, что сопровождается спонтанным сопровождается спонтанным улучшением течения офтальмопатии у улучшением течения офтальмопатии у подавляющего большинства пациентовподавляющего большинства пациентов

Цели мониторинга после Цели мониторинга после операции у больных с ДТЗоперации у больных с ДТЗ Обязательный контроль за Обязательный контроль за

восстановлением и поддержанием восстановлением и поддержанием эутиреозаэутиреоза

Контроль за уровнем АТ-рТТГКонтроль за уровнем АТ-рТТГ Контроль за динамикой офтальмопатииКонтроль за динамикой офтальмопатии Лечение офтальмопатииЛечение офтальмопатии Мониторинг функции сердца (лечение Мониторинг функции сердца (лечение

постоянной формы мерцательной постоянной формы мерцательной аритмии)аритмии)

Уровень АТ-рТТГ нормализуется Уровень АТ-рТТГ нормализуется после тиреоидэктомии - после тиреоидэктомии - через через 1год у 80%1год у 80%

Ключевые моменты Ключевые моменты мониторинга после операции мониторинга после операции

у больных с ДТЗу больных с ДТЗ Ориентироваться на Ориентироваться на FFТ4 и Т4 и FFТ3, Т3,

т.к. ТТГ может долго оставаться т.к. ТТГ может долго оставаться супрессированным (влияние АТ-супрессированным (влияние АТ-рТТГ)рТТГ)

Супрессия ТТГ более Супрессия ТТГ более 66 мес. – думать мес. – думать о рецидивео рецидиве

Высокие титры АТ-рТТГ – риск Высокие титры АТ-рТТГ – риск прогрессирования офтальмопатиипрогрессирования офтальмопатии

Отказ от курения !!!Отказ от курения !!!

Осложнения после операций

Гипокальциемия

Гипопаратиреоз

ПослеоперационнПослеоперационнаяая гипокальциемиягипокальциемия

гипокальциемия преходящая в ближайшем послеоперационном периоде

30%

гипокальциемия в отдаленном периоде

5%

стойкая гипокальциемия с гипопаратиреозом

1,2%

Послеоперационный Послеоперационный гипопаратиреозгипопаратиреоз

Обусловлен повреждением, нарушением Обусловлен повреждением, нарушением кровоснабжения или удалением ОЩЖ кровоснабжения или удалением ОЩЖ при хирургическом вмешательствепри хирургическом вмешательстве

Транзиторный послеоперационный Транзиторный послеоперационный гипопаратиреоз: 30-40% тиреоидэктомийгипопаратиреоз: 30-40% тиреоидэктомий

Стойкий послеоперационный Стойкий послеоперационный гипопаратиреоз:гипопаратиреоз:

0,5-6,6% тиреоидэктомий в 0,5-6,6% тиреоидэктомий в общехирургических отделенияхобщехирургических отделениях

0,9-1,6% тиреоидэктомий, произведенных 0,9-1,6% тиреоидэктомий, произведенных эндокринологами - хирургамиэндокринологами - хирургами

Благодарю за внимание!Благодарю за внимание!

ГУЗ «Липецкая ГБ СМП №1»ГУЗ «Липецкая ГБ СМП №1»

г. г. ЛипецкЛипецк

СтруковСтруков Дмитрий Алексеевич Дмитрий Алексеевич

8-920-523-85-498-920-523-85-49strukovspartak@mail.ru