Заболевания желчного пузыря и

желчевыводящих путей

Зиновьева Е.Н.

Доцент кафедры внутренних болезней МПФ СПбГМА им И.И. Мечникова

Анатомическое строение сфинктера Одди:

• Сложную мышцу сосочка 12-перстной кишки, состоящая из:

• а) мышцу-сжиматель основания сосочка;• б) мышцу-дилятатор соска;• в) мышцу-сжиматель соска, или сфинктера

Вестфаля.• Собственный сфинктер общего желчного

протока.• Собственный сфинктер протока

поджелудочной железы.

Функции желчного пузыря

• Накопление и эвакуация желчи в кишечник

• Влияние на состав желчи путем секреции и всасывания

• Активная и пассивная абсорбция воды, электролитов, ХС, ФЛ

• Клетки слизистой ЖП селективно модифицируют спектр белков желчи

Состав желчи и ее функции (I)Компоненты

желчиФункции в кишке и билиарном

трактеЖелчные кислоты (холевая, дезоксихолевая)

• Солюбилизация липидов• Активизация моторной

функции ЖКТ• Выделение

гастроинтестинальных гормонов (холецистокинина, секретина)

• Стимуляция секреции слизи

Состав желчи и ее функции (II)

Фосфолипиды • Солюбилизация холестерина

• Защита эпителия билиарного тракта

Иммуноглобулины Бактериостатический эффект

Слизь Предупреждает бактериальную адгезию

к слизистой оболочке билиарного тракта

Состав желчи и ее функции (III)Органические анионы: глютатион и растительные стеролы

Экскреция из организма

Билирубин Экскреция из организма

Холестерин Экскреция из организма

Металлы (Cu, In, Pb, Mg и др.)

Экскреция из организма

Этапы формирования желчи

• I. Печеночно-клеточный;• II. Каналикулярный

(формирование первичной желчи);• III. Дуктулярный (формирование

печеночной желчи);• IV. Пузырный (формирование

пузырной желчи и ее поступление в кишечник);

• V. Интестинальный.

Регуляция продукции желчи

Холецистокинин-панкреозимин:• стимулирует панкреатическую секрецию,

сокращение желчного пузыря;• уменьшает тонус сфинктера Одди;• снижает давление в билиарной системе.

Секретин:• стимулирует секрецию воды, электролитов и

бикарбонатов эпителием билиарных и панкреатических протоков;

• потенцирует эффекты холецистокинина.

Классификация заболеваний ЖВП

Функциональные заболевания желчного пузыря:Первичные (10 - 15) %Вторичные (85 - 90) %

Дисфункции билиарного тракта:• дисфункция желчного пузыря по гипо- или гипер- типу• дисфункция сфинктера Одди, спазм сфинктера Одди,

недостаточность сфинктера Одди.Органические заболевания желчного пузыря:

• воспалительные (острый и хронический холецистит, “газовый или эмфизематозный” холецистит )

• обменные (ЖКБ, холестероз, ксантогранулематозный холецистит)

• опухоли (доброкачественные, злокачественные)• паразитарные (аскаридоз, амебиаз).

Основные клинико-лабораторные синдромы при

заболеваниях ЖВП

• Астеновегетативный синдром.• Болевой синдром.• Холестатический синдром.• Интоксикационный синдром.• Симптомы Керра, Лепене,

Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи, Мак-Кензи.

Методы диагностики (I)• Клиничекий анализ крови• Определение в крови АЛТ, АСТ, ГГТП,

ЩФ, билирубина, амилазы, липазы;• Проведение морфино-простигминового

или морфинового теста;• УЗИ (экстракорпоральная и

эндоскопическая сонография) - с использованием жирных завтраков и пробы с секретином (1 мг / 1 кг массы тела);

• Гепатобилисцинтиграфия;• ЭФГДС;

Методы диагностики (II)

• Рентегно-радиологические:• обзорная рентгенография брюшной

полости• пероральная холецистография• в/в холецистография• ЭРХПГ;• Манометрия сфинктера Одди;• Компьютерная томография;• Динамическая холесцинтиграфия;• Магнитно-резонансная холангиография.

Определение дисфункции сфинктера Одди

ДСО – комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3-х месяцев, основными клиническими симптомами которых являются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более мин, сопровождающихся тошнотой и / или рвотой.Билиарный тип болей – локализация в эпигастрии или правом подреберье;Панкреатический – боль в левом подреберье, уменьшающаяся при наклоне вперед;Сочетанный тип – опоясывающая боль.

Определение дисфункции желчного пузыря

ДЖП – комплекс функциональных расстройств, продолжительностью свыше 3-х месяцев, основными клиническими симптомами которых являются боли в животе (приступообразные боли в правом подреберье или в эпигастрии, продолжительностью не менее 20 мин или длительные, нередко постоянные боли в правом подреберье), сопровождающиеся тошнотой, рвотой или нарушением стула. При этом отсутствуют структурные изменения билиарной системы, но выявляются дискинезии желчного пузыря.

Классификация желчегонных препаратов:

• Холеретики: - препараты, увеличивающие концентрацию желчных кислот в желчи (содержащие компоненты бычьей желчи - фестал, аллохол, холензим, лиобил и др.); п/п при гепатитах, циррозах печени, язвенной болезни, эрозии слизистой оболочки ЖКТ, панкреатитах, поносах

- препараты, увеличивающие концентрацию органических анионов (растительные стеролы, входящие в состав желчегонных трав)

• Холекинетики: - препараты, стимулирующие сократительную функцию желчного пузыря, уменьшающие давление в билиарной системе (сернокислая магнезия, многоатомные спирты, холосас, домперидон)

• Холеспазмолитики: тонус сфинктера Одди (гепабене, одестон и др.)

Восстановление проходимости сфинктера Одди:

• Консервативная медикаментозная терапия - нитраты;• Антихолинергические средства:• неселективные (препараты красавки, метацин,

платифиллин, бускопан);• селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин);• Блокаторы медленных кальциевых каналов;• Миотропные спазмолитики: дротаверин (но-шпа, но-

шпа-форте), бенциклан (галидор), дицикловерин (триган-Д), мебеверин (дюспаталин), отилония цитрат (метеоспазмил), тримебутин (дебридат), гимекромон (одестон);

• Гепабене - растительный препарат с комплексным действием (силимарин + фумария). Регулирует выработку желчи, регулирует отток желчи, снимает спазм сфинктера Одди. Обладает гепатопротективным эффектом (силимарин).

Разрешение дуоденальной гипертензии

• Деконтаминация 12-перстной кишки• доксициклин 0,1 х 2 р., тетрациклин 0,25 г х 4

р., бисептол 960 мг х 2 р., фуразолидон 0,1 г х 3 р., эрсефурил 0,2 г х 4 р., ципрофлоксацин 250 мг х 2 р., метронидазол 0,5 г х 2 р., интетрикс 1 капс х 4 раза в день. (1 -2 семидневных курса);

• пробиотики (бифиформ и др.); пребиотики (хилак форте или лактулоза) - курс 2 недели после а/б курса;

• буферные антациды (Al) - маалокс, фосфалюгель и др. По 1 дозе через 1 час после еды 5-7 дней;

• гепабене по 1 капсуле 3 раза в день;• ферментные препараты по показаниям.

Гипомоторная дискинезия желчного пузыря при нормальной моторной

функции ЖКТ (I) (продолжительность лечения 2 и

более недель)

• Прокинетики:

- метоклопрамид или домперидон: 5 – 10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды;

- 5 – 10 % раствор сернокислой магнезии: по 1 ст. ложке 2 – 4 раза в день за 10 – 15 мин до еды.

Гипомоторная дискинезия желчного пузыря при нормальной моторн ой

функции ЖКТ (II)• Желчегонные препараты, содержащие желчные

кислоты или растительного происхождения:- аллохол: 2 драже 3 раза в день за 20 мин перед едой;ИЛИ- холензим: 1 – 2 драже 2 – 3 раза в день во время едыИЛИ- гепабене: 1 – 2 капсулы 3 раза в день за 20 – 30 мин до

еды.• При сохраняющемся после вышеуказанного лечения

негомогенном составе желчи или биларном сладже используются препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсофальк): 250 мг 2 – 3 раза в день (10 мг/кг/сутки) после еды в течение 3 – 6 месяцев.

Гипомоторная дисикнезия желчного пузыря в сочетании с гастро- и/или дуоденостазом

(I)(продолжительность лечения 2 и более недель)• Прокинетики:• - домперидон или метоклопрамид или

цизаприд: • 5 – 10 мг 3 раза в день;• Желчегонные препараты, содержащие желчные

кислоты, или растительного происхождения:• - аллохол: 2 драже 3 раза в день за 20 мин

перед едой;• - холензим: 1 – 2 драже 2 – 3 раза в день во

время еды• - гепабене: 1 – 2 капсулы 3 раза в день за 20 –

30 мин до еды.

Гипомоторная дисикнезия желчного пузыря в сочетании с гастро- и/или дуоденостазом

(II)

• Антибактериальные средства:

(при наличии симптомов бактериальной контаминации тонкой кишки)

- фуразолидон или эрсефурил, или интетрикс, или ципрофлоксацин, или сульгин и др. в течение 5 – 7 дней.

Гипомоторная дискинезия желчного пузыря и толстой кишки

(продолжительность лечения 2 – 4 недели)

• Прокинетики:- цизаприд: 5 – 10 мг 3 раза в день;- 5 – 10% раствор сернокислой магнезии: по 1 ст.

ложке 2 – 3 раза в день;- дюфалак: 15 – 45 мл/сутки.• Желчегонные препараты, содержащие желчные

кислоты (аллохол, холензим, лиобил и др.) в

общепринятых дозах

Гипомоторная дискинезия желчного пузыря в сочетании с гипермоторной функцией кишечника

и нарушением нормального состава кишечной микрофлоры

(продолжительность лечения 2 и более недель)

• Гепабене: по 1 -2 капсулы 3 раза в день за 30 мин до еды или через 1 час после еды;

• Хилак форте: 30 – 60 капель 3 раза в день во время еды.

• При недостаточной эффективности проводимой терапии через 3 – 5 дней дополнительно назначаются кишечные адсорбенты (смекта, фосфалюгель и др.) через 1 час после еды в общепринятых дозах кратковременно, на период поносов.

Гипермоторная дискинезия желчного пузыря(продолжительность лечения определяется

индивидуально)• Спазмолитики:• - для быстрого купирования болевого синдрома:• ингибиторы фосфодиэстеразы (дротаверин,

папаверин);• М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин и др.);• - для курсового лечения:• мебеверин (дюспаталин) – 200 мг 2 раза в день или• метеоспазмил – 1 капсула 2 – 3 раза в день за 15 – 20

мин до еды.• Гепабене:• По 1 капсуле 3 раза в день за 30 мин до еды (для

уменьшения тонуса сфинктера Одди)

• ЖКБ – заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и / или билирубина, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в холедохе (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз).

Классификация ЖКБI стадия - начальная или предкаменная

• густая неоднородная желчь• стадия формирования билиарного

сладжа

С наличием микролитовС наличием

замазкообразнойжелчи

Их сочетание

Факторы риска образования билиарного сладжа

• Беременность• Оральные контрацептивы• Парентеральное питание или

голодание• Использование низкокалорийных диет• Гастрэктомия• Анемия новорожденных и

гемолитическая желтуха• Цироз печени• Лекарственные препараты

(цефтриаксон, октреатид, препараты Са, гиполипидемические препараты, морфий)

Классификация ЖКБ (II)II стадия - формирование желчных камней• по локализации (жёлчный пузырь,

холедох, печеночные протоки)• по количеству (одиночные,

множественные)• по составу (холестериновые,

пигментные, смешанные)• по клиническому течению (латентное, с

наличием клинических симптомов: болевая форма с типичными желчными коликами, диспепсическая форма, под маской других заболеваний)

Типы желчных камней, частота, локализация

Тип Состав Частота Локализация

Холестериновые камни

75% холестерина, дополнительно содержат пигменты, соли Са, муцин, протеины

70 – 90% всех камней

желчного пузыря

Желчный пузырь,Общий желчный проток

Са-билирубинатные (коричневые пигментные камни)

< 30% холестерина, > Са-билирубината

60% всех конкрементов холедоха после операции

Холедох, реже – желчный пузырь

Черные пигметные камни

Черный пигмент, муцины, протеины

5 - 30 % Желчный пузырь, редко – в холедохе

Холестериновые камни

Коричневые пигментные камни

Черные пигментные камни

Множественные холестериновые

конкременты желчного пузыря

Классификация ЖКБ (III)III стадия - хронического рецидивирующего калькулезного

холециститаIV стадия – осложнений:• обтурация камнем холедоха, печеночного протока;• закупорка пузырного протока с развитием водянки или эмпиемы

желчного пузыря;• прободение желчного пузыря с развитием желчного перитонита;• образование пузырно-кишечного и холедоходуоденального

свищей;• прогрессирующая печеночная недостаточность;• некроз поджелудочной железы;• холангит при продолжительной механической желтухе;• вторичный билиарный цирроз печени;• рак желчного пузыря;• эмфизематозный холецистит;• флегмона стенки желчного пузыря;• абсцесс в области ложа желчного пузыря, печени;• билиарный панкреатит;• кишечная непроходимость;• синдром Миризи (воспалительно-рубцовый опухолевидный

конгломерат, состоящий из желчного пузыря, холедоха с развитием желтухи).

Причины образования литогенной желчи

• Усиленная секреция холестерина (при ожирении, гиперлипидемии);

• Застой желчи;• Генетическая

предрасположенность;• Нерациональное питание;• Нарушение обмена веществ;• Нарушение печеночно-кишечной

циркуляции желчных кислот

Причины образования холестериновых камней

• Перенасыщение желчи холестерином с уменьшением содержания желчных кислот и фосфолипидов.

• Снижение сократительной функции ЖП, застой желчи.

• Дисбаланс между активностью промоторов и ингибиторов нуклеации холестерина в желчи

Этапы формирования желчных камней

1. Перенасыщение желчи холестерином

2. Нуклеация и преципитация кристаллов моногидратного холестерина

3. Агрегация кристаллов в микролиты и их рост в связи с продолжающейся кристаллизацией

Клиника печеночной колики:• Кратковременные боли в правом

подреберье или эпигастрии с интервалом около 1 часа и более;

• Присоединение лихорадки при продолжительности колики более 72 часов;

• Положительные пузырные симптомы;• Вздутие живота, обилие отходящих

газов, тошнота, непереносимость жирной пищи.

УЗ картина при ЖКБ

Рентегноконтрастные конкременты желчного

пузыря.

ЭРХПГ (выявляются конкременты

желчного пузыря)

Лечение ЖКБЛечение I стадии:

1. Активный образ жизни2. Стол № 53. Нормализация массы тела4. Коррекция эндокринных нарушений5. А/б терапия воспалительных заболеваний

ЖВП6. Лечение заболеваний печени и системы

крови7. Стимуляция синтеза и секреции желчных

кислот печенью8. Нормализация ф/х свойств желчи

Лечение ЖКБЛечение II стадии:

1. + коррекция липидного обмена2. Медикаментозный литолиз3. Комбинированная терапия (ударно-

волновая и лекарственная литотрипсия)

4. Оперативное лечение

Условия для проведения литолитической терапии

• Холестриновые конкременты• Размер не > 15 - 20 мм• Сохраненная функция желчного

пузыря• Желчный пузырь заполнен камнями <

½• Проходимый пузырный проток• Холедох свободен от конкрементов• Отсутствие приема клофибрата,

эстрогенов, антацидов, холестирамина

Критерии отбора для проведения ударно-волновой литотрипсии:

• Диаметр камня до 30 мм• Холестериновые камни• Нормальная сократимость желчного

пузыря после применения алиментарного раздражителя (на 30 – 50%)

• Отсутствие рецидивирующей лихорадки, холестаза

Лечение III стадии ЖКБ:1. + купирование приступа желчной

колики2. А/б и детоксикационная терапия3. Оперативное лечение

• Операция показана во всех случаях, когда присоединяются ранние клинические симптомы калькулезного холецистита (колика, лихорадка, отсутствие стойкой ремиссии в промежутках между приступами).

• В настоящее время используют следующие виды оперативного лечения: открытую и лапароскопическую холецистектомию, холецистолитотомию, холецистостомию, папиллосфинктеротомию.

Абсолютными показаниями к проведению оперативного лечения являются:

• камни желчного пузыря, проявляющиеся клиническими симптомами;

• хронический холецистит (рецидивирующие желчные колики, нефункционирующий желчный пузырь);

• конкременты общего желчного протока;• эмпиема и водянка желчного пузыря;• гангрена желчного пузыря;• перфорация и пенетрация пузыря и

формирование свищей;• синдром Миризи;• необходимость исключения рака желчного

пузыря;• кишечная непроходимость, обусловленная

желчным камнем.

• Лапароскопическая холецистэктомия имеет преимущества перед открытой холецистэктомией.

• При холецистэктомии под лапороскопическим контролем лучше видимость области вмешательства, возможен нетравматичный осмотр желчного пузыря, а при необходимости и инструментальная ревизия всех органов брюшной полости и малого таза.

Абсолютные противопоказания:1) терминальные состояния пациента, кома;2) прогрессирующая декомпенсация сердечно-

легочной деятельности.;3) сепсис, разлитой гнойный перитонит.;4) тяжелые сопутствующие заболевания;5) портальная гипертензия;6) кишечная непроходимость;7) нарушения свертывания крови;8) острый холангит;9) острый панкреатит;10) синдром Миризи;11) холангиокарцинома.

Лапароскопическая холецистэктомия

• Под термином ПХЭС (ДСО) понимают развившуюся после оперативного лечения дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением сократительной функции сфинктера общего желчного протока, тонуса панкреатического протока или общего сфинктера, препятствующим нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии в нем органических препятствий.

• Распространенность. ПХЭС (ДСО) встречается у 10-30% пациентов после удаления желчного пузыря и характеризуется болью, сходной с билиарной у больных после перенесенной холецистэктомии.

Причины ДСО• изменение состава желчи; • нарушение ее пассажа; • дискинезия сфинктера печеночно-

поджелудочной ампулы; • избыточный бактериальный рост в

кишечнике; • качество оперативного вмешательства и др. • Нарушения функции сфинктера могут быть

связаны с наличием дискинезий (преимущественно спазм) или сочетаться со структурными нарушениями, в частности, со стенозом.

Патогенез ДСО• Удаление пузыря по поводу ЖКБ не избавляет

больного от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии.

• Установлено, что в слизистой оболочке пузыря и пузырного протока вырабатывается холецистокинин, тормозящий сокращение желчного пузыря и способствующий повышению тонуса сфинктера Одди.

• В норме при наполнении желчного пузыря происходит рефлекторное расслабление сфинктера Одди.

• Многочисленными исследованиями доказано уменьшение реакции СО на холецистокинин после холецистэктомии.

Патогенез ДСО• Холецистэктомия может предрасполагать к гипертонусу

сфинктера Одди, расширению вне- и внутрипеченочных желчных протоков.

• В ряде случаев после операции возможно снижение тонуса сфинктера Одди и поступление в кишечник вне зависимости от фазы пищеварения недостаточно концентрированной желчи.

• Данное обстоятельство может способствовать инфицированию желчи и развитию в желчных протоках воспалительного процесса.

• В норме желчный пузырь посредством гормоноподобного вещества активизирует панкреатическую липазу.

• При удалении пузыря нарушается его регулирующее влияние на деятельность поджелудочной железы, что проявляется относительной липазной недостаточностью и, в конечном итоге, - нарушением процесса пищеварения.

• Таким образом, после холецистэктомии наблюдается выключение физиологической роли желчного пузыря, что проявляется нарушением пассажа желчи и расстройством процессов пищеварения.

Признаки дисфункции сфинктера Одди • Боль в правом верхнем квадранте брюшной

полости;• Диспепсические симптомы.• Клинические проявления зависят от вовлечения в

процесс структуры сфинктера. • При изолированной дисфункции сфинктера

холедоха вовлекаются желчные протоки (билиарный тип), при нарушении функции сфинктера панкреатического протока – панкреатические (панкреатический тип), а при патологии общего сфинктера – сочетанные билиарно-панкреатические боли (сочетанный тип).

• О дисфункции сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию, можно предположить при наличии болевого синдрома в эпигастрии, в случаях, если не выявляются другие причины, способные объяснить их происхождение (сопутствующие заболевания, структурные изменения билиарных и панкреатических протоков); при наличии идиопатического рецидивирующего панкреатита, рецидивирующих билиарных колик.

Диагностика ДСОНепрямые методы, позволяющие

предположить дисфункцию сфинктера Одди:• исследование в крови содержания

билирубина, активности щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, амилазы и липазы, проводимое во время или не позже 6 часов после окончания болевого приступа, а также в динамике. Дисфункция сфинктера подтверждается транзиторным их повышением в 2 и более раз или не менее чем при двух последовательных болевых приступах.

Диагностика ДСО• Расширение холедоха и главного панкреатического

протока, свидетельствующее о нарушении тока желчи и панкреатического сока на уровне сфинктера Одди определяется при проведении УЗИ органов брюшной полости.

• У 3-4 % лиц, перенесших холецистэктомию, при отсутствии клинической симптоматики имеется расширение общего желчного протока.

• В диагностике дисфункции сфинктера Одди используется динамическое УЗИ диаметра общего желчного протока с применением жирных завтраков, стимулирующих выработку эндогенного холецистокинина и увеличивающих холерез.

• После пробного завтрака измерение холедоха проводится в течение 1 часа каждые 15 минут. Увеличение его диаметра на 2 мм и более может свидетельствовать о наличии неполной обтурации холедоха в результате дисфункции сфинктера Одди или органической патологии билиарной системы.

Диагностика ДСО• Изменение диаметра панкреатических протоков

определяется при проведении пробы с секретином.• У здорового человека после введения 1 мг/кг секретина при

УЗИ в течение 30 минут отмечается расширение панкреатического протока с последующим его уменьшением до исходного уровня.

• Расширение протока в течение более чем 30 минут указывает на нарушение его проходимости.

• Важным в диагностике ДСО является компьютерная томография гепато-дуоденального отдела ЖКТ.

• К инвазивным непрямым методам оценки функции СО относится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

• Косвенными признаками повышения его тонуса являются увеличение диаметра холедоха более 12 мм, задержка контраста в холедохе свыше 45 минут.

• На дисфункцию сфинктера главного панкреатического протока указывает его расширение более 5 мм, а также замедление эвакуации контраста из протока.

Диагностика ДСО• Прямым методом, подтверждающим дисфункцию

сфинктера, является манометрия. При проведении манометрии возможно раздельное канюлирование холедоха и вирсунгова протока с манометрией их сфинктеров. Это дает возможность выделить соответствующий тип расстройств, установить причину рецидивирующих панкреатитов после холецистэктомии и папиллотомии.

• Для исключения органической патологии сфинктера Одди используется проба с гладкомышечным релаксантом. На наличие функциональных расстройств указывает снижение базального давления после введения релаксантов.

Диагностика ДСО• При панкреатическом типе большое значение отводится

двукратному повышению в сыворотке крови активности панкреатических ферментов в период двух последовательных приступов болей, а также расширению более 5 мм панкреатического протока.

• Больным с первым вариантом дисфункции сфинктера Одди и высокой вероятностью развития стеноза (более 70%), показана эндоскопическая сфинктеротомия без предварительного манометрического исследования, что способствует уменьшению частоты осложнений.

• Больным со вторым вариантом показана медикаментозная терапия. При отсутствии эффекта показано проведение манометрического исследования.

• У лиц с признаками дисфункции сфинктера Одди при третьем варианте причины болевого синдрома чаще обусловлены его дискинезией. Манометрическое исследование сфинктера в данном случае не показано.

• В диагностике патологии кишечника используются рентгенологическое исследование желудка, 12-перстной и тонкой кишки, ирригоскопия, эндоскопическое исследование ЖКТ с забором биопсийного материала слизистых.

• Для подтверждения избыточного бактериального роста в кишечнике используется аспирация и посев содержимого кишечника, кала, исследование концентрации ионов водорода в выделяемом натощак воздухе, проведение дыхательных тестов с лактулозой или глюкозой, 14С-D-ксилозного теста. Наиболее простым и информативным тестом служит улучшение состояния больного после антибактериальной терапии.

Лечение ДСО

• Терапия больных с дисфункцией сфинктера Одди направлена на нормализацию поступления желчи и панкреатического секрета из желчных и панкреатических протоков в двенадцатиперстную кишку путем коррекции химического состава желчи, проходимости сфинктера Одди, микроэкологии кишечника, моторики тонкой кишки и процессов пищеварения.

Лечение ДСО• Диета: режим питания с частыми приемами

небольших порций пищи (4-6 разовое питание) с последним приемом непосредственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи. Необходимо ограничение (но не полное исключение) продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения), жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100° С, жареные продукты, медленное снижение массы тела, добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пищевых добавок (отруби). Овощи, фрукты лучше использовать термически обработанными. Необходимо стремиться к обеспечению ежедневного эффективного стула.

• Препаратом выбора является дюспаталин по 200 мг 2 раза в день утром и вечером в течение 2-4 недель.

• Антиспастическое действие мебеверина обусловлено снижением проницаемости клеток гладкой мускулатуры для катионов натрия и замедлением процесса деполяризации, уменьшением оттока катионов калия, что предотвращает развитие гипотонии.

• У больных с ДСО монотерапия данным препаратом нормализует работу сфинктера Одди, приводит к снижению интенсивности или исчезновению болей, а также уменьшению явлений диспепсии

• Для лиц после холецистэктомии с целью нормализации оттока желчи наряду с проходимостью сфинктера Одди важное значение имеет уровень давления в двенадцатиперстной кишке.

• В случае если уровень давления превышает секреторное давление желчи и панкреатического сока, последние будут депонироваться в желчных и панкреатических протоках с соответствующими последствиями.

• Основным механизмом развития дуоденальной гипертензии является избыточное содержание жидкости и газа в результате бродильно - гнилостных процессов, обусловленных микробной контаминацией в просвете двенадцатиперстной кишки.

• Известно, что удаление желчного пузыря по поводу ЖКБ не избавляет больного от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии, определяющей литогенность желчи, в связи с чем целесообразно использование препаратов урсо - и хенодезоксихолевой кислот на ночь.

• При вовлечении в патологический процесс печени показаны гептрал, гепатофальк, LIV 52 и др.

Хронический некалькулезный

холецистит

• Хронический некалькулезный холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря инфекционной (бактериальной, вирусной или паразитарной) природы.

• Воспаление может быть катаральным, гнойным, в период выраженного обострения холецистита могут развиваться деструктивные формы.

• При бескаменном холецистите воспалительный процесс чаще всего локализуется в шейке пузыря.

Этиология.

• Заболевание, как правило, вызывается условно-патогенной микрофлорой:

• эшерихией,• стрептококком, • стафилококком, • реже протеем, • синегнойной палочкой, • энтерококком.

Этиология.

• Встречаются случаи ХБХ, вызванные патогенной

микрофлорой:• шигеллы, • брюшнотифозные палочки, • тифо-паратифотифозные палочки, • дрожжевые клетки • грибы.

Этиология

• В настоящее время большую роль в развитии холециститов

приобретают гепатотропные вирусы А, В, С, D, E, F.

• В литературе дискутируется вопрос о роли и месте

паразитарной инвазии в развитии данной патологии.

Патогенез• В развитии хронического бескаменного

холецистита (ХБХ) выделяют три составляющие:

застой желчи, изменение ее физико-химического состава наличие инфекции. • Важное место в развитии заболевания

отводится: гиподинамии, алиментарному фактору, психоэмоциональным перегрузкам, аллергическим реакциям.

• В настоящее время наблюдается увеличение заболеваемости среди мужчин.

• ХБХ чаще возникает у лиц с нормальной массой тела.

• Инфекционные возбудители проникают в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным (из кишечника) путями.

• Инфекция из желудочно-кишечного тракта может попасть в пузырь по общему желчному и пузырному протоку, возможно и нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных протоков.

• В то же время микрофлора в желчном пузыре обнаруживается лишь в 35 % случаев, что можно объяснить детоксикационной функцией печени и бактериостатическими свойствами желчи.

• Для развития микробного воспаления в желчном пузыре необходимы предпосылки в виде:

• изменения состава желчи (застой вследствие обтурации, дискинезии),

• дистрофии слизистой оболочки желчного пузыря,

• нарушения функции печени, • депрессии иммунных механизмов. • Инфицированию желчного пузыря

способствует:• хронический дуоденальный стаз, • дуоденит, • недостаточность сфинктеров Одди, • развитие дуоденально-билиарного

рефлюкса. • При проникновения инфекции восходящим

путем в желчи чаще обнаруживают кишечную палочку, энтерококки.

Классификация• По течению выделяют легкое, средней

тяжести и тяжелое течение.• Легкое - характеризуется 1-2

обострениями в течение года, наличием желчных колик не чаще 4-х раз в году.

• Для средней тяжести характерно 3-4 обострения в течение года. Желчные колики развиваются до 5-6 раз и более в течение года.

• Тяжелому течению свойственны обострения заболевания до 5 и более раз в году.

Клиника• В клинической картине хронического

холецистита выделяют синдромы:• болевой, • диспепсической, • холестатический, • астеновегетативный, • интоксикационный.• Обусловленны воспалительным

процессом и дисфункцией пузыря.

Клиника• Для обострения ХБХ характерен болевой

синдром в правом подреберье. • Боль может быть длительной или

приступообразной, имеет широкую иррадиацию, чаще ориентированную в правую половину грудной клетки, спину, возникает после погрешности в диете, психического стресса, перемены положения тела, физических перегрузок.

• В ряде случаев болевой синдром возникает спонтанно, его развитию сопутствуют лихорадка, явления слабости, кардиалгии.

• Частыми, но неспецифическими жалобами являются диспепсические расстройства - тяжесть в брюшной полости, отрыжка, тошнота, горечь во рту, метеоризм, запоры.

Лечение• 1) режим;• 2) диетотерапия;• 3) лекарственная терапия в период

обострения:• купирование болевого синдрома;• применение желчегонных средств;• антибактериальная терапия.;• нормализация функций вегетативной

нервной системы; иммуномодулирующая терапия и повышение общей реактивности организма.

• 4) физиотерапия, водолечение;• 5) санаторно-курортное лечение.

Лечение

• 1. В период выраженного обострения заболевания больного необходимо госпитализировать в терапевтический стационар. При легком течении лечение, как правило, проводится в амбулаторных условиях. В период обострения больным хроническим холециститом рекомендуется постельный режим в течение 7-10 дней.

Лечение

• 2. Пища должна быть механически и химически щадящей, не обладать холекинетическим эффектом.

• При обострении заболевания лечебное питание должно способствовать уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре, предупреждать застой желчи, обеспечивать профилактику образования желчных камней.

• В фазе резкого обострения в первые 1-2 дня назначается только питьё теплой жидкости (некрепкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар шиповника) небольшими порциями до 3-6 стаканов в день.

• По мере улучшения состояния в ограниченном количестве назначается протертая пища: слизистые супы, каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, муссы, желе.

• В дальнейшем разрешаются нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, сладкие овощи и фрукты, сливочное масло и растительные жиры по 30 г в день. Пища принимается 4-6 раз в день малыми порциями.

• После ликвидации признаков обострения хронического холецистита назначается диета № 5.

Лечение• 3. Лекарственная терапия включает в себя

использование препаратов для купирования болевого синдрома, нормализации функции вегетативной нервной системы и рационального применения желчегонных средств.

• Для устранения инфицированности желчи используются антибактериальные препараты широкого спектра действия, участвующие в энтерогепатической циркуляции и накапливающиеся в терапевтических концентрациях в желчном пузыре.

• Препаратами выбора являются бисептол в дозе 960 мг 2 раза в сутки или доксициклина гидрохлорид по 200 мг в сутки.

• Кроме того, могут быть использованы ципрофлоксацин по 250-500 мг 4 раза в день, ампициллин 500 мг 4 раза в день, эритромицин по 200-400 мг 4 раза в день, фуразолидон по 100 мг 4 раза в день, метронидазол по 250 мг 4 раза в день. Антибактериальная терапия назначается на 10-14 дней.

Лечение• При выборе антибактериального препарата

необходимо учитывать не только чувствительность микроорганизмов к антибиотику, но и способность проникновения противомикробных средств в желчь

• С дезинтоксикационной целью рекомендуется внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, а также прием отвара шиповника, щелочных минеральных вод.

• С целью коррекции вторичного иммунодефицита используют препараты вилочковой железы крупного рогатого скота (тималин, Т-активин, тимоген, тимоптин), которые вводят внутримышечно, ежедневно в течение 10 дней. В качестве иммуномодулятора можно рекомендовать декарис ( левамизол) – 50 мг 1 раз в день первые 3 дня каждой недели в течение 3 недель, натрия нуклеинат - 0,2-0,3 г 3-4 раза в день в сроки от 2 недель до 3 месяцев.

Лечение• Для повышения неспецифической

резистентности организма могут быть использованы адаптогены: сапарал по 1 таблетке ( 0,05 г) 3 раза в день в течение 1 месяца, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, китайского лимонника, пантокрин по 30-40 капель 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

• В лечении хронического холецистита показано использование ферментных препаратов (дигестал, фестал, панзинорм, креон) в течение 3-х недель во время еды, а также антацидных препаратов (маалокс, фосфолюгель, ремагель, протаб), применяющихся спустя 1,5-2 часа после еды.

Лечение

• 4. Для физиотерапевтического лечения хронического холецистита используют грязевые аппликации на область правого подреберья (10 процедур) и электрофорез грязи на область печени (10 процедур). Необходимо помнить, что грязелечение при воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей применяют с большой осторожностью, только тем больным, у которых нет признаков актив ной инфекции, лучше в сочетании с антибиотиками.