Роль регіоналізації Роль регіоналізації перинатальної допомоги у перинатальної допомоги у поліпшенні наближених та поліпшенні наближених та

віддалених наслідків віддалених наслідків глибокої недоношеностіглибокої недоношеності

О.С.Яблонь, професор, д.м.н., О.С.Яблонь, професор, д.м.н., зав. кафедри педіатрії №1 зав. кафедри педіатрії №1 Вінницького національного Вінницького національного

медичного університету імені медичного університету імені М.І.ПироговаМ.І.Пирогова

Концепція подальшого розвитку Концепція подальшого розвитку перинатальної допомоги в Україніперинатальної допомоги в Україні Охорона материнства і дитинства є Охорона материнства і дитинства є

основною складовою державної основною складовою державної політики, враховуючи значимість політики, враховуючи значимість питання народження здорових дітей – питання народження здорових дітей – майбутнього потенціалу державимайбутнього потенціалу держави

Створення сучасних перинатальних Створення сучасних перинатальних центрів та запровадження системи центрів та запровадження системи заходів з регіоналізації надання заходів з регіоналізації надання перинатальної допомогиперинатальної допомоги

Активне впровадженням сучасних Активне впровадженням сучасних перинатальних технологійперинатальних технологій

Мета запровадження Мета запровадження концепціїконцепції

зниження материнської, перинатальної зниження материнської, перинатальної та малюкової захворюваності, та малюкової захворюваності, інвалідності та смертності шляхом інвалідності та смертності шляхом структурної реорганізації системи структурної реорганізації системи надання медичної допомоги жінкам під надання медичної допомоги жінкам під час вагітності та пологів, а також їх час вагітності та пологів, а також їх новонародженим дітям, підвищення новонародженим дітям, підвищення рівня доступності та якості медичної рівня доступності та якості медичної допомоги, її безпечності та допомоги, її безпечності та економічного використання ресурсівекономічного використання ресурсів

Глибока недоношеністьГлибока недоношеність

Найбільшою мірою ці процеси стосуються Найбільшою мірою ці процеси стосуються глибоко недоношених немовлят та/або дітей з глибоко недоношених немовлят та/або дітей з дуже (1000–1499 г) і надзвичайно (500–999 г) дуже (1000–1499 г) і надзвичайно (500–999 г) малою масою тіла. малою масою тіла.

В Україні впродовж останніх 5 років В Україні впродовж останніх 5 років реєструється народження все більшої кількості реєструється народження все більшої кількості таких дітей. таких дітей.

Вони складають незначну частку серед всіх Вони складають незначну частку серед всіх новонароджених (1-1,5 %), водночас такі діти новонароджених (1-1,5 %), водночас такі діти обумовлюють значну частину неонатальної та обумовлюють значну частину неонатальної та малюкової смертності, а також формування малюкової смертності, а також формування дитячої інвалідності.дитячої інвалідності.

Проблеми глибоко недоношених Проблеми глибоко недоношених дітей в ранньому неонатальному дітей в ранньому неонатальному

періодіперіоді ГіпотерміяГіпотермія ГіпоглікеміяГіпоглікемія Перинатальна асфіксіяПеринатальна асфіксія Дисбаланс рідини та електролітівДисбаланс рідини та електролітів Дихальні розлади (ДР)Дихальні розлади (ДР) Відкрита артеріальна протока (ВАП)Відкрита артеріальна протока (ВАП) Внутрішньошлуночкові крововиливи (ВШК)Внутрішньошлуночкові крововиливи (ВШК) Внутрішньоутробні інфекціїВнутрішньоутробні інфекції Труднощі вигодовуванняТруднощі вигодовування

Проблеми глибоко недоношених Проблеми глибоко недоношених дітей у пізньому неонатальному дітей у пізньому неонатальному

періодіперіоді

Нозокомеальні інфекціїНозокомеальні інфекції Некротичний ентероколіт (НЕК)Некротичний ентероколіт (НЕК) Бронхолегенева дисплазія (БЛД)Бронхолегенева дисплазія (БЛД) Перивентрикулярна лейкомаляція Перивентрикулярна лейкомаляція

(ПВЛ)(ПВЛ) Постгеморагічна вентрікуломегаліяПостгеморагічна вентрікуломегалія Ретинопатія недоношених (РН)Ретинопатія недоношених (РН)

Віддалені несприятливі наслідкиВіддалені несприятливі наслідки

Серед чисельних захворювань, до Серед чисельних захворювань, до яких схильні дуже недоношені діти, яких схильні дуже недоношені діти, найбільший науковий і практичний найбільший науковий і практичний інтерес викликає та патологія, інтерес викликає та патологія, котра значно частіше, ніж інші котра значно частіше, ніж інші патологічні стани новонароджених, патологічні стани новонароджених, призводить до несприятливих призводить до несприятливих наслідків танаслідків та//або формує або формує інвалідністьінвалідність

Наближені та відділені Наближені та відділені несприятливі наслідки глибокої несприятливі наслідки глибокої

недоношеностінедоношеності Смерть в Смерть в

неонатальному неонатальному періодіперіоді

Постгеморагічна Постгеморагічна вентрикуломегалія вентрикуломегалія внаслідок важких внаслідок важких ВШКВШК

ПВЛПВЛ БЛДБЛД РНРН

Смерть в Смерть в постнеонатальному постнеонатальному періодіперіоді

ДЦПДЦП затримка затримка

пізнавального пізнавального розвиткурозвитку

сліпотасліпота порушення слухупорушення слуху

Перший досвід регіоналізації у Перший досвід регіоналізації у СШАСША

Запровадження регіоналізації Запровадження регіоналізації перинатальної допомоги у США (70-і роки перинатальної допомоги у США (70-і роки ХХ сторіччя) вперше створило систему, ХХ сторіччя) вперше створило систему, орієнтовану на зниження перинатальної орієнтовану на зниження перинатальної захворюваності та смертності одночасно з захворюваності та смертності одночасно з забезпеченням високої якості догляду за забезпеченням високої якості догляду за вагітними та новонародженими високого вагітними та новонародженими високого ризику. ризику.

Ця система продемонструвала більш Ця система продемонструвала більш ефективне використання засобів та ефективне використання засобів та обладнання, висококваліфікованого обладнання, висококваліфікованого персоналу, а також максимальний ефект персоналу, а також максимальний ефект від інвестицій медичних ресурсів від інвестицій медичних ресурсів

Yun Sil Chan, 2011Yun Sil Chan, 2011

Вплив перинатальної регіоналізації на Вплив перинатальної регіоналізації на

показники дітей з масою тіла менше 750показники дітей з масою тіла менше 750г г (США, Колорадо)(США, Колорадо)

Аналіз порівняв періоди з 1991 по 1996 рр та з Аналіз порівняв періоди з 1991 по 1996 рр та з 1997 по 2003 рр. 1997 по 2003 рр.

Частота народження таких дітей у регіоні зросла з Частота народження таких дітей у регіоні зросла з 45 до 54,5%. 45 до 54,5%.

Завдяки регіоналізації їх стало народжуватись Завдяки регіоналізації їх стало народжуватись більше у закладах третинного рівня: 73,3 проти більше у закладах третинного рівня: 73,3 проти 69,6%. 69,6%.

Діти, які народились в перинатальних центрах, Діти, які народились в перинатальних центрах, мали на 60% нижчий ризик помертимали на 60% нижчий ризик померти, ніж ті, що , ніж ті, що народились у медичних закладах нижчого рівня.народились у медичних закладах нижчого рівня.

Загальний показник неонатальної смертності не Загальний показник неонатальної смертності не змінився за дані вікові періоди, проте він значно змінився за дані вікові періоди, проте він значно знизився для дітей з вагою менше 600 г знизився для дітей з вагою менше 600 г

Kamath B.D., Box T.L., Simpson M., Hernández Kamath B.D., Box T.L., Simpson M., Hernández J.A., 2008J.A., 2008

Перинатальні центри в ЯпоніїПеринатальні центри в Японії

Організація перших перинатальних Організація перших перинатальних центрів в Японії, які об’єднали центрів в Японії, які об’єднали акушерські та дитячі відділення, у акушерські та дитячі відділення, у 1979 році дозволила покращити 1979 році дозволила покращити показники виходжування дітей з показники виходжування дітей з масою тіла менше 1000 г з масою тіла менше 1000 г з 44,7%44,7% у у 1980 році до 1980 році до 83,0%83,0% у 2005 році. у 2005 році.

У даний час Японія має найнижчі У даний час Японія має найнижчі показники смертності недоношених показники смертності недоношених новонароджених у світі, новонароджених у світі, забезпечуючи виживання 80% забезпечуючи виживання 80% новонароджених незалежно від їх новонароджених незалежно від їх маси тіла при народженні.маси тіла при народженні.

Європейський досвідЄвропейський досвід

Регіоналізація перинатальної Регіоналізація перинатальної допомоги у Європі також призвела допомоги у Європі також призвела до значного покращення до значного покращення показників виживання глибоко показників виживання глибоко недоношених немовлят. недоношених немовлят.

Разом з тим, досвід перинатальної Разом з тим, досвід перинатальної регіоналізації в Європі є меншим і регіоналізації в Європі є меншим і моделі надання медичної допомоги моделі надання медичної допомоги суттєво відрізняються між суттєво відрізняються між окремими європейськими країнами.окремими європейськими країнами.

Порівняння результатів Порівняння результатів неонатальної захворюваності та неонатальної захворюваності та смертності у 1997 та 2003-2005рсмертності у 1997 та 2003-2005р

на підставі аналізу 4233 випадків на підставі аналізу 4233 випадків народження в терміні гестації 22-32 тижні народження в терміні гестації 22-32 тижні констатовано зниження: констатовано зниження:

неонатальної смертності з неонатальної смертності з 23 до 8%,23 до 8%, частоти БЛД з частоти БЛД з 19 до 9%,19 до 9%, ПВЛ з ПВЛ з 18 до 9%.18 до 9%. Ці досягнення пов’язують із підвищенням Ці досягнення пов’язують із підвищенням

частоти застосування :частоти застосування : антенатальних стероїдів з антенатальних стероїдів з 61 до 87%61 до 87% кесарського розтину з кесарського розтину з 38 до 72%38 до 72% Veit-Sauca B., Boulahtouf H., Mariette J.B., Veit-Sauca B., Boulahtouf H., Mariette J.B., et alet al., 2008., 2008

Ефективність впливу регіоналізації на Ефективність впливу регіоналізації на показники виживання та захворюваності показники виживання та захворюваності

глибоко недоношених немовлят в глибоко недоношених немовлят в НімеччиніНімеччині

порівняння порівняння результатів результатів виходжування у виходжування у перинатальних перинатальних центрах та лікарнях центрах та лікарнях нижчого рівня землі нижчого рівня землі Баден-Вюртенберг у Баден-Вюртенберг у 2003-2004 рр 2003-2004 рр

Hummler H.D., Poets C., Hummler H.D., Poets C.,

Vochem M. Vochem M. et alet al., 2006., 2006

Дослідження Дослідження продемонструвало продемонструвало найбільші відмінності найбільші відмінності для дітей з терміном для дітей з терміном гестації < 26 тижнів, гестації < 26 тижнів, які мали: які мали:

вдвічі нижчу вдвічі нижчу смертність (смертність (15,0 15,0 проти 33,3%), проти 33,3%),

меншу частоту ВШК меншу частоту ВШК 3-4 ступеня (3-4 ступеня (18,6 18,6 проти 30,2%), проти 30,2%),

ПВЛ (ПВЛ (6,7 проти 6,7 проти 11,3%).11,3%).

Показники 28 провідних клінік в Показники 28 провідних клінік в НімеччиніНімеччині

демонструють ще нижчі показники демонструють ще нижчі показники смертності для даної категорії дітей смертності для даної категорії дітей

((11 11 протипроти 18 18%), досягнуті %), досягнуті внаслідок запровадження внаслідок запровадження регіоналізації перинатальної регіоналізації перинатальної допомоги у 2004-2008 рокахдопомоги у 2004-2008 роках

Trotter A., Pohlandt F., 2010Trotter A., Pohlandt F., 2010..

Досвід ІталіїДосвід Італії 83,7% усіх вагітностей з терміном гестації 83,7% усіх вагітностей з терміном гестації

менше 32 тижнів поступають на третинний менше 32 тижнів поступають на третинний рівень надання допомоги (88,8% рівень надання допомоги (88,8% живонароджених, 71,6% викиднів та 73,1% живонароджених, 71,6% викиднів та 73,1% індукованих абортів). індукованих абортів).

Разом з тим, 23,4% дітей народжуються в Разом з тим, 23,4% дітей народжуються в лікарнях нижчого рівня і в подальшому лікарнях нижчого рівня і в подальшому потребують переводу на третинний. потребують переводу на третинний.

Висновок, що регіоналізація перинатальної Висновок, що регіоналізація перинатальної допомоги в Італії допомоги в Італії не є задовільноюне є задовільною. . Концентрація вагітностей високого ризику у Концентрація вагітностей високого ризику у закладах третинного рівня хороша, проте закладах третинного рівня хороша, проте транспортування in utero недостатнє транспортування in utero недостатнє

Di Napoli A., Di Lallo D., Franco F. Di Napoli A., Di Lallo D., Franco F. et alet al., 2009., 2009

Національний комітет здоровНаціональний комітет здоров’’я я матері і дитини Португаліїматері і дитини Португалії

після проведення регіоналізації після проведення регіоналізації перинатальної допомоги в країні у перинатальної допомоги в країні у 1989 році, перинатальна смертність 1989 році, перинатальна смертність знизилась з 16,4 до 6,6 на 1000 знизилась з 16,4 до 6,6 на 1000 живонароджених, неонатальна живонароджених, неонатальна смертність – з 8,1 до 2,7 і малюкова смертність – з 8,1 до 2,7 і малюкова смертність з смертність з 12,2 до 412,2 до 4 на 1000 на 1000 живонароджених. живонароджених.

Neto M.T., 2006Neto M.T., 2006

Покращення наближених Покращення наближених наслідківнаслідків

запровадження регіоналізації запровадження регіоналізації перинатальної допомоги у країнах з перинатальної допомоги у країнах з високим економічним ресурсом високим економічним ресурсом впродовж останніх 30 років впродовж останніх 30 років призвело до суттєвого поліпшення призвело до суттєвого поліпшення наближених наслідків глибокої наближених наслідків глибокої недоношеності та/або надзвичайної недоношеності та/або надзвичайної маловаговості (виживання в маловаговості (виживання в неонатальному періоді, зменшення неонатальному періоді, зменшення частоти важких ВШК, ПВЛ та БЛД) частоти важких ВШК, ПВЛ та БЛД) та до зростання кількості таких та до зростання кількості таких дітей.дітей.

Віддалені наслідкиВіддалені наслідки

Віддалені наслідки більшість Віддалені наслідки більшість дослідників оцінюють, як розвиток дослідників оцінюють, як розвиток когнітивних та інтелектуальних когнітивних та інтелектуальних функцій, мови, нейромоторну функцій, мови, нейромоторну поведінку, зір та слух, поведінку, зір та слух, психосоціальну адаптацію, психосоціальну адаптацію, здатність до навчання. здатність до навчання.

Найбільш несприятливими Найбільш несприятливими наслідками є формування ДЦП, наслідками є формування ДЦП, сліпота та глухота, хронічні сліпота та глухота, хронічні захворювання легень.захворювання легень.

постійною темою опублікованих в постійною темою опублікованих в останні роки досліджень є думка останні роки досліджень є думка про те, що із зростанням показника про те, що із зростанням показника виживання підвищується виживання підвищується захворюваність, витрати на все захворюваність, витрати на все більш незрілих дітей починають більш незрілих дітей починають перебільшувати переваги такого перебільшувати переваги такого виходжування виходжування

Wilson-Costello D., Friedman H., Minich N. et al., 2005;Wilson-Costello D., Friedman H., Minich N. et al., 2005; Stoelhorst G.M., Rijken M., Martens S.E. et al., 2005 Stoelhorst G.M., Rijken M., Martens S.E. et al., 2005

Дитячий церебральний параліч Дитячий церебральний параліч (ДЦП)(ДЦП)

Кількість дітей з ДЦП збільшується у Кількість дітей з ДЦП збільшується у всьому світі. всьому світі.

Пов’язують це з тим, що виживає все Пов’язують це з тим, що виживає все більше недоношених дітей. більше недоношених дітей.

На тисячу населення в середньому На тисячу населення в середньому нараховується 2-3 дітей з ДЦП. нараховується 2-3 дітей з ДЦП.

У передчасно народжених дітей, які У передчасно народжених дітей, які важать менше 1500 г, церебральний важать менше 1500 г, церебральний параліч виникає в 30 разів частіше.параліч виникає в 30 разів частіше.

У недоношених немовлят з терміном У недоношених немовлят з терміном гестації 23 тижні ДЦП виявляється у гестації 23 тижні ДЦП виявляється у 20%, в 24 тижні – 11%, в 25 тижнів – 20%, в 24 тижні – 11%, в 25 тижнів – 12% 12%

Gibson et al., 2003; Susan et al., 2005Gibson et al., 2003; Susan et al., 2005

Передумови формування ДЦППередумови формування ДЦП

Основними передумовами формування Основними передумовами формування ДЦП у недоношених з терміном гестації ДЦП у недоношених з терміном гестації менше 32 тижні є ВШК, ПВЛ, менше 32 тижні є ВШК, ПВЛ, постгеморагічна гідроцефалія постгеморагічна гідроцефалія

Marlow et al, 2005Marlow et al, 2005

Патогенез ДЦП обумовлений Патогенез ДЦП обумовлений механізмами, що включають механізмами, що включають материнську інфекцію, імунно-апоптозну материнську інфекцію, імунно-апоптозну відповідь плода, передчасне відповідь плода, передчасне народження, ВШК/залізо, народження, ВШК/залізо, ішемію/реперфузію, продукцію вільних ішемію/реперфузію, продукцію вільних радикалів, вплив глютаматурадикалів, вплив глютамату

Legido et al., 2003Legido et al., 2003

Дитячі сліпота та слабкозорістьДитячі сліпота та слабкозорість

Основнними причинами інвалідності Основнними причинами інвалідності дітей по зору є вроджена катаракта, дітей по зору є вроджена катаракта, глаукома та патологія зору у глибоко глаукома та патологія зору у глибоко недоношених малюків – ретинопатія недоношених малюків – ретинопатія недоношених недоношених Риков, 2006Риков, 2006

Існує три шляхи попередження Існує три шляхи попередження виникнення сліпоти, як наслідку виникнення сліпоти, як наслідку ретинопатії недоношених: боротьба із ретинопатії недоношених: боротьба із недоношеністю, зміни в технології недоношеністю, зміни в технології виходжування недоношених дітей, виходжування недоношених дітей, своєчасне виявлення і лікування своєчасне виявлення і лікування загрозливої ретинопатії недоношених загрозливої ретинопатії недоношених

Quinn et al, 2005Quinn et al, 2005

Глухота та приглухуватістьГлухота та приглухуватість Ще одним несприятливим наслідком глибокої Ще одним несприятливим наслідком глибокої

недоношеності та ДММТ є глухота та недоношеності та ДММТ є глухота та приглухуватість.приглухуватість.

Більшість недоношених немовлят у Більшість недоношених немовлят у Великобританії мають легкі враження Великобританії мають легкі враження слухового аналізатора у вигляді туговухості, слухового аналізатора у вигляді туговухості, але у 3% немовлят з терміном гестації <28 але у 3% немовлят з терміном гестації <28 тижнів діагностується глухота і ці діти з часом тижнів діагностується глухота і ці діти з часом потребуватимуть слухових апаратів. потребуватимуть слухових апаратів.

Friedman et al, 2005Friedman et al, 2005 У шкільному віці близько 50% дітей з У шкільному віці близько 50% дітей з

терміном гестації < 28 тижнів потребують терміном гестації < 28 тижнів потребують навчання за спеціальною програмою. Рівень IQ навчання за спеціальною програмою. Рівень IQ у таких дітей на 10 пунктів нижче, ніж у вчасно у таких дітей на 10 пунктів нижче, ніж у вчасно народжених дітей народжених дітей

Watts, Saigal, 2006.Watts, Saigal, 2006.

Розвиток порушеннь нервово – Розвиток порушеннь нервово – психічного розвитку у психічного розвитку у

недоношених дітей визначається недоношених дітей визначається 3 факторами:3 факторами:

перинатальним ураженням мозку, перинатальним ураженням мозку, пластичністю мозкупластичністю мозку адекватною допомогою, тобто своєчасно та адекватною допомогою, тобто своєчасно та

правильно підібраними реабілітаційними та правильно підібраними реабілітаційними та корегуючими заходами.корегуючими заходами.

З метою профілактики та своєчасного З метою профілактики та своєчасного лікування наслідків порушення нервово – лікування наслідків порушення нервово – психічного розвитку недоношені діти повинні психічного розвитку недоношені діти повинні знаходитись на диспансерному обліку до 18 – знаходитись на диспансерному обліку до 18 – 24 місяців скоригованого віку 24 місяців скоригованого віку

Кліменко, 2006Кліменко, 2006

Вплив регіоналізації на відділені Вплив регіоналізації на відділені наслідки глибокої недоношеностінаслідки глибокої недоношеності

Внаслідок регіоналізації Внаслідок регіоналізації перинатальної допомоги відсоток перинатальної допомоги відсоток дітей, які народилися до 26 тижнів дітей, які народилися до 26 тижнів гестації і не мали у скорегованому гестації і не мали у скорегованому віці 2 років тяжкого неврологічного віці 2 років тяжкого неврологічного дефіциту чи інвалідності, зріс з дефіциту чи інвалідності, зріс з 14,5% у 1991-1993 рр до 26,5% у 14,5% у 1991-1993 рр до 26,5% у 2001-2003 рр 2001-2003 рр

Rattihalli RRattihalli R. . RR., ., Lamming CLamming C. . RR., ., Dorling JDorling J. . et alet al.,., 2005 2005

«М«М’’які» захворюванняякі» захворювання

Водночас, спостерігається Водночас, спостерігається зростання так званих, «мзростання так званих, «м’’яких» яких» захворювань, які виявляються у захворювань, які виявляються у віці після 3 років, особливо в віці після 3 років, особливо в шкільному віці.шкільному віці.

Серйозною проблемою є Серйозною проблемою є поведінкові розлади та необхідність поведінкові розлади та необхідність спеціальних навчальних програм, спеціальних навчальних програм, що має як соціальне, так і що має як соціальне, так і економічне значення.економічне значення.

Частота несприятливих віддалених Частота несприятливих віддалених наслідків для дуже недоношених дітей наслідків для дуже недоношених дітей

Follow-Up Follow-Up UCSFUCSF, США, 2004, США, 2004

Гестаційний вік, тижні

Несприятливі віддалені наслідки, %

Немає Один Два і більше

24 28 39 33

25 47 23 30

26 63 34 3

ВисновокВисновок

Регіоналізація перинатальної Регіоналізація перинатальної допомоги є ключовим фактором допомоги є ключовим фактором успішної системи охорони здоров’яуспішної системи охорони здоров’я

Дозволяє оптимізувати надання Дозволяє оптимізувати надання допомоги глибоко недоношеним та допомоги глибоко недоношеним та дуже маловаговим новонародженимдуже маловаговим новонародженим

Робить реальним зниження Робить реальним зниження показників захворюваності та показників захворюваності та летальності в неонатальному періоділетальності в неонатальному періоді

Поліпшує віддалені наслідкиПоліпшує віддалені наслідки

Дякую за увагу!Дякую за увагу!