Регіоналізація перинатальної допомоги:

американський досвід Міжнародна конференція з неонатології

5-6 березня, 2013 Київ, Україна

Ann R Stark, MD Професор педіатрії

Університет Vanderbilt Нешвіл, штат Тенессі, США

Рівні неонатальної, постнатальної та малюкової смертності у США 1940-2006

Неонатальна смертність: смертність у віці < 28 днів знизилася від 28,8 до 4,5 на 1000 живих новонароджених (85%); 4,04 у 2011

MMWR 2008; 57(14):377

Причини смерті немовлят у США, 2011 рік

Причини (8 з 10 провідних) % Уроджені мальформації, деформації, хромосомні аномалії 20.8 Порушення, пов'язані з малим гестаційним віком та низькою масою тіла новонародженого

17.2

Новонароджені, які зазнали впливу ускладнень під час вагітності 6.6 Новонароджені, які зазнали впливу ускладнень з боку плаценти, пуповини чи оболонок

4.1

Бактеріальний сепсис новонароджених 2.2 Респіраторний дистрес новонароджених 2.1 Захворювання системи кровообігу 2.1 Крововиливи у новонароджених 1.9

Hamilton BE. Pediatrics 2013 ePub Feb 11 Попередні данні

Історія регіоналізації у США

• У 1976 році Комітет організації “March of Dimes” з питань перинатального здоров'я створив документ “Шляхи покращення наслідків вагітності” (Toward Improving the Outcome of Pregnancy (TIOP I), у якому визначив три рівні допомоги у контексті регіоналізованої системи – Скерування пацієнтів з групи високого ризику до центрів

забезпечених необхідними ресурсами та персоналом – Більшість ВІТН третього рівня в академічних центрах

• TIOP II від 1993 року: назви змінилися на “базові”, “спеціалізовані” та “вузькоспеціалізовані” із збільшенням кількості критеріїв

• У Керівних настановах з перинатальної допомоги 1997, 2002 років збережено визначення “базові”, “спеціалізовані” та “вузькоспеціалізовані”

Проблеми з попередніми визначеннями та їх застосуванням

• Ці визначення були занадто розпливчастими аби визначати послуги, що їх надає заклад

• До класифікації перинатальних закладів (пологових будинків) не було включено самостійні дитячі лікарні

• У багатьох штатах не було керівних документів з визначенням рівнів допомоги; або їх не запроваджували у тих штатах, де такі документи були

• Багато закладів самі визначали рівень допомоги, яку вони надають

Продовження історії

• У 2004 році Комітет з питань плода та новонародженого Американської педіатричної академії зробив політичну заяву стосовно рівнів неонатальної допомоги

• Загальні принципи – Рівень ризику для новонародженого визначається

за гестаційним віком та тяжкістю захворювання – Визначення повинні виходити з функціональної

спроможності відділення для новонароджених, котре має надавати допомогу відповідно до рівня ризику

Рівні неонатальної допомоги

• Загальні принципи - продовження

– Кожна дитина повинна народжуватися та доглядатися у закладі, який найбільше відповідає її потребам

– Подальші визначення рівня закладу повинні містити вимоги щодо обладнання, персоналу, допоміжних служб, підготовки та організації (в тому числі транспорту)

AAP Committee on Fetus and Newborn. Levels of Neonatal Care 2004

Дерегіоналізація інтенсивної терапії новонароджених

• Ретроспективне дослідження даних, зібраних за 15 років у містах США (1980 -1995 рр.)

Збільшення (%)

Пологи 18

Лікарні, що мають ВІТН ліжка

99

Неонатологи 268

Заповненість ВІТН 3

Howell EM. Am J Public Health 2002; 92:119

Кількість ліжок для спеціалізованої допомоги новонародженим проти пологів

США, 1987-2008 Ліжка для спеціалізованої

допомоги

Пологи

Source: Goodman DC N Engl J Med 2002;346:1538; 2009 AHA Survey

89.2%

14.6%

TIOP III: регіоналізація надзвичайно важлива для покращення перинатальних наслідків

• Забезпечує скоординовану наступність перинатальних послуг у географічному регіоні

• Збільшує виживання новонароджених з групи високого ризику

• Зосереджує відносно нечасті випадки у декількох місцях

• Централізує вартісне обладнання

• Надає командам клініцистів можливості для підвищення кваліфікації

Toward Improving the Outcome of Pregnancy III, March of Dimes 2010

Пологи поза закладом ІІІ рівня призводять до зростання смертності

недоношених дітей • Огляд 41 дослідження, здійсненого у США та в інших

країнах у період з 1976 по 2010, виявив 104,944 новонароджених з дуже низькою масою тіла

• Ризик смерті вищий для дітей, які народилися поза межами медичного закладу ІІІ рівня – Діти з ДНМТ (< 1500 г) (37 досліджень)(38 проти 23%)

• ВШ 1.62, 95% ДІ 1.44-1.83

– Діти з ЕНМТ (< 1000 г) (4 дослідження) • ВШ 1.64 95% ДІ 1.14-2.36

– Дуже недоношені діти (≤32 weeks) (4 дослідження) • ВШ 1.55, 95% ДІ 1.21, 1.98

• Жодних змін за 30 років не відбулося

Lasswell S. JAMA 2010; 304:992

1.80 Загалом

Смертність дітей з екстремально низькою масою тіла зростає, якщо пологи відбулися поза межами лікувального закладу ІІІ рівня (59 проти 32%)

Lasswell S. JAMA 2010;304:992

Смертність набагато більша серед дітей, які народилися поза межами пологового

будинку на < 32 тижні гестації Наслідок У закладі (%) Поза закладом

(%)

Смерть 9 16*

Тяжкий (> 3 ступеня) внутрішньошлуночковий крововилив

7 17*

Хронічне захворювання легень 16 22*

Відкрита артеріальна протока 19 27*

Респіраторний дистрес синдром 48 79*

Пізній початок інфекції 15 26*

Дані з Канадської неонатальної мережі p<0.05 Chein L-Y Obstet Gynecol 2001; 98:247

На наслідок можуть впливати і інші чинники

• Розмір ВІТН - досвід • Акушерські характеристики – стероїди перед

пологами • Персонал середньої ланки • Расова приналежність або стан медичного

страхування • Нагляд – які методи вимірювання? • Підхід до агресивних реанімаційних заходів • Уроджені патології – зазвичай не враховуються • Практика

Рівень ВІТН Обсяг Відношення шансів (95% CI)

1 <10 2.72 (2.37-3.13)*

>10 2.39 (1.91-3.00)*

2 <10 2.53 (2.02-3.18)*

11-25 1.88 (1.56-2.26)*

>25 1.22 (0.98-1.52)

3A <25 1.69 (1.28-2.24)*

26-50 1.78 (1.35-2.34)*

>50 1.08 (0.96-1.21)*

3B,3C, 3D 51-100 1.19 (1.04-1.37)*

>100 1.00 Reference

Ризик смерті дітей з ДНМТ відповідно до рівня ВІТН та річного обсягу

Phibbs CS N Engl J Med 2007; 356:2165 48,237 дітей у 1991-2000, без аномалій

Обсяг

Рівень

Відношення шансів зкориговане на смертність дітей з ДНМТ

Смертність більшою мірою залежить від дуже низької маси тіла новонародженого ніж від рівня

медичного закладу

Chung JH. Med Care 2010; 48:635

500-1499 г, не мали аномалій. Каліфорнія, 1997-2002

Rogowski J. JAMA. 2004;291(2):202-209. doi:10.1001/jama.291.2.202

Кількість пацієнтів тільки частково пояснює якість ВІТН

94,110 дітей з ДНМТ народжених у 332 лікувальних закладах мережі Вермонт- Оксфорд, які мають ВІТН, 1995-2000 Кількість госпіталізацій пояснює тільки 9% відмінностей у рівнях смертності, а інші чинники – 7%

Середнє стандартизоване відношення смертності (смерті, що відбулися/очікуються)

●

●

● ●

●

●

%

●

75

25

50

Перцентилі ВІТН s

Результати мережі Вермонт- Оксфорд за 2009 рік

~58,000 дітей з дуже низькою масою тіла у 812 ВІТН

CLD= ХЗЛ – Хронічне захворювання легень; NEC= НЕК – некротичний ентероколіт; IVH= ВШК – внутрішньошлуночковий

крововилив; ROP= РН –ретинопатія недоношених

Відмінності між центрами щодо лікування низького кров’яного тиску у новонароджених з екстремально низькою масою тіла

фізрозчином та/або вазопресорами

Середній найнижчий показник артеріального тиску у перший день (медіана)

Laughon M, et al. ELGAN study. Pediatrics 2007; 119:273-280

Мм рт. ст

%

Центр

Оновлені рівні неонатальної допомоги

• Підстава для порівняння результатів наданої медичної допомоги, використання ресурсів та витрат на медичну допомогу

• Стандартизована номенклатура для громадської охорони здоров'я

• Однакові визначення для педіатрів та інших медичних працівників, які надають допомогу новонародженим (та батькам!)

• Основа для узгодження стандартів обслуговування для закладів та інших організацій, які займаються покращенням перинатальної допомоги

AAP Committee on Fetus and Newborn 2012; Guidelines for Perinatal Care 7th edition, 2012

Керівні настанови з перинатальної допомоги, 7а редакція - 2012

Головні редактори Laura Riley (ACOG) Ann Stark (AAP) Редактори Sarah Kirkpatrick (ACOG) LuAnn Papile (AAP)

Рівень I Відділення для здорових новонароджених

• Під час кожних пологів здійснюються заходи реанімації новонародженого

• Здійснюється оцінка доношених новонароджених у стабільному стані та надається постнатальна допомога

• Стабілізується стан та надається допомога дітям, які народилися на 35 -37 тижні гестації та перебувають у фізіологічно стабільному стані

• Стабілізується стан хворих новонароджених, або дітей народжених до 35 тижня гестації до їхнього переведення на більш високий рівень допомоги

Керівні настанови з перинатальної допомоги, 7а редакція, 2012

Рівень II Дитяче відділення спеціалізованої допомоги

• Має більше функціональних можливостей, ніж відділення І рівня

• Надає допомогу дітям, які народилися на 32 тижні гестації, чи пізніше та мають масу тіла 1500 г чи більше, фізіологічно незрілі або не тяжко хворі. Очікується, що їхні проблеми швидко минуть і вони не потребуватимуть ургентної високо спеціалізованої допомоги.

• Надає допомогу дітям, які одужують після інтенсивної терапії.

• Забезпечує ШВЛ протягом нетривалого часу (менше доби) або СРАР, або обидва методи.

• Стабілізує стан дітей, які народилися до 32 тижня гестації з масою тіла менше 1500 г до моменту їх переводу до відділення інтенсивної терапії новонароджених

Керівні настанови з перинатальної допомоги, 7а редакція, 2012

Рівень III Відділення інтенсивної терапії новонароджених

• Має більше функціональних можливостей, ніж відділення ІІ рівня

• Забезпечує постійну підтримку життєвих функцій

• Надає комплексну допомогу дітям, які народилися до 32 тижня гестації з масою тіла менше 1500 г та тим, хто народився з різним гестаційним віком та масою тіла але мають тяжкі патології

• Надає повний обсяг дихальної підтримки від традиційної ШВЛ та високочастотної вентиляції до інгаляційного застосування оксиду азоту

Guidelines for Perinatal Care, 7th edition, 2012

ВІТН III рівня - продовження

• Має можливість швидко викликати будь-якого вузького спеціаліста – дитячих хірургів, анастезіологів та офтальмологів

• Застосовує найсучасніші методи візуалізації – комп'ютерну томографію, ЯМР та ехокардіографію з безпосередньою інтерпретацією їх результатів

Керівні настанови з перинатальної допомоги, 7а

редакція, 2012

Регіональні ВІТН IV рівня

• Має більше функціональних можливостей, ніж відділення ІІІ рівня

• Розташовані у медичних закладах, які можуть здійснювати хірургічні втручання з приводу складних уроджених або набутих патологій

• Має вузьких спеціалістів усіх спеціальностей, в тому числі дитячих хірургів вузької спеціалізації та дитячих анестезіологів

• Забезпечує транспортування та проводить навчання на місцях

Керівні настанови з перинатальної допомоги, 7а редакція, 2012

Рівень

Медичні працівники

I Педіатри, сімейні лікарі, медичні сестри з вищою освітою та високої кваліфікації

II + Фахівці з госпітальної педіатрії, неонатологи, неонатологічні медичні сестри

III + Вузькі дитячі спеціалісти*, дитячі анестезіологи*, дитячі хірурги, та дитячі офтальмологи* *працюють у цьому або у спорідненому закладі на підставі договору про консультативні послуги

IV + дитячі хірурги різноманітної спеціалізації

Керівні настанови з перинатальної допомоги, 7а редакція, 2012

Частка дітей з ДНМТ, які народилися у лікарні з ВІТН ІІІ рівня

Source: MCHB, Title V Information System, 2009

Методи для покращення надання доказової допомоги відповідно до ризику

• Методи покращення якості – Мультидисциплінарний підхід

– Швидкий цикл покращення

• З ким співпрацювати у штаті – Зменшити кількість планових пологів до 39

тижнів

• Мережа “Collaborative Improvement and Innovation Network” (Покращення спільними зусиллями та іноваціїї) (COIIN)

Пріоритетні стратегії COIIN

• 13 штатів Південного сходу США – Методи покращення якості

• Стратегії зниження малюкової смертності – Регіоналізація

перинатальної допомоги

• До грудня 2013 року покращити на 20% показники народження дітей з ДНМТ у відповідних до ризику закладах у порівнянні з вихідними показниками

– Попередити планові пологи до 39 тижнів

– Здійснювати профілактику Раптової смерті немовляти

– Відмова від паління під час вагітності

– Надавати допомогу у період між вагітностями

Стратегія COIIN– перші кроки

• Визначення рівнів медичних закладів за допомогою нових критеріїв AAP – Виходжування дітей менше 35 тижнів гестації? – Забезпечення CPAP > 24 годин? – Проведення новітньої дихальної терапії? – Наявність дитячих вузьких спеціалістів? – Хірургічне втручання з приводу складних патологій? – Наявність системи транспортування?

• Дані – Кількість пологів та новонароджених з ДНМТ у кожному

закладі – Розрахунок показника неонатальної смертності для

кожного закладу

Виклики

• Транспорт – Географічні обмеження (відстань, погодні

умови

– Транспортування матері

– Транспортування дитини, яка одужує, назад

• Політика – Обмежити кількість ВІТН у регіоні

• Фінанси – Допомога у ВІТН дорого коштує

Висновки

• Регіоналізація покращує показники смертності, оскільки діти з групи високого ризику отримують допомогу у закладах, які можуть забезпечити її належний рівень

• Надає можливість клініцистам підвищувати свою кваліфікацію – Усі випадки, які рідко зустрічаються, зосереджено у

декількох центрах

• Централізація дорогого технічного обладнання та устаткування

• Проте, необхідно дізнатися більше про – Оптимальні характеристики ВІТН ІІІ рівня, наприклад, штати

(лікарі, медичні сестри. Інші); устаткування – Інші вимірювані результати крім смертності