2. cancer de colon

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    25-Jan-2017

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  • CNCER DE

    COLONDr. Eduardo Alvarado-Ortiz Blanco

    Mdico del Servicio de Coloproctologa

    coledu@Hotmail.com

    Hospital Nacional Guillermo Almenara

    Irigoyen

    Ciruga General

  • Definiciones - Epidemiologa

    El cncer de Colon y Recto representan entre el tercer y quinto cncer mas frecuente a nivel mundial tanto en hombres como en mujeres.

    En nuestro medio es el 7mo cncer ms frecuente en varones y 10mo en las damas.

    La edad promedio es de 62 aos.

    El tipo histolgico ms frecuente es el Adenocarcinoma (ms del 95%)

    Ms del 90% son tratados quirrgicamente, ya sea con fines curativos o paliativos.

  • La deteccin en estadio precoz conduce a una

    supervivencia a 5 aos en torno al 85%

    Casi el 60% de los tumores colorectales se

    encuentran distales (Sigmoidoscopia flexible podra

    localizarlos.

    La American Cancer Society recomienda la prctica

    de : Sangre oculta en heces y Sigmoidoscopia

    flexible en todas las personas mayores de 50 aos

    con riesgo moderado de padecer Cncer

    colorectal.

    En pacientes sintomticos o con SOH (+) :

    Colonoscopa completa.

  • Localizacin del cncer colorectal

  • DEFINICION T N M : COLON Y RECTO

    Tumor primario (T):

    Tx El tumor primario no puede se determinado

    T0 No evidencia de tumor primario

    Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lmina propia

    T1 Tumor invade submucosa

    T2 Tumor invade muscular propia

    T3 Tumor invade subserosa o tejido periclico o perirectal no peritonizado

    T4a Tumor penetra peritoneo visceral

    T4b Tumor invade o se adhiere a otras estructuras

  • Ndulos Linfticos Regionales (N):Nx No se puede determinar metstasis a

    distanciaN0 No metstasis a ndulos linfticos

    regionalesN1 Metstasis en 1 a 3 ndulos linfticos

    regionalesN1a 1 ganglio comprometidoN1b 2-3 gangliosN1c ganglios pericolicos o

    perirectales sin metstasis de ganglio regional

    N2 Metstasis en 4 o ms ndulos linfticos regionales.

    N2a de 4 a 6 ganglios comprometidos

    N2b de 7 a mas.

  • Metstasis a Distancia (M):

    Mx No se puede determinar metstasis a distancia

    M0 No metstasis a distancia

    M1 Metstasis a distancia

    M1a metstasis a 1 rgano

    M1b a mas de uno o peritoneo

    Estadios:

    Estadio 0 Tis N0 M0

    Estadio I T1 N0 M0

    T2 N0 M0

    Estadio II T3 N0 M0

    T4 N0 M0

    Estadio III T0-4 N1 M0

    T0-4 N2 M0

    Estadio IV T0-4 N0-2 M1

  • Causas y factores de riesgo

    Ambientales, alcohol y tabaco

    Dieta rica en grasa y colesterol aumenta el riesgo.

    Presencia de plipos adenomatosos

    Diagnostico previo de cncer de mama, tero u ovario.

    Historia familiar de cncer de colon.

    Colitis ulcerativa (Riesgo se incrementa con la duracin

    de la colitis : 3% en la primera decada, 20% en la

    segunda y ms del 30% en la tercera)

    Causas y Factores de riesgo

  • Plipos colonicos Por histologia:

    - Neoplasico epitelial o Adenomatoso

    - Neoplasico no epitelial (Leiomioma, neurofibroma,

    lipoma, hemangioma)

    -Hamartomatoso: Juvenil , Sd. PeutzJeghers

    - Inflamatorio

    - Hiperplsico

    Posibilidad de transformacin neoplsica :

    - menos de 1,5cm: 2%

    - 1,5 a 2,5 cm : 2 a 10%

    - 2,5cm. a mas : mas de 10%

  • Carcinognesis susceptibilidad gentica

  • Factores genticos

    Se ha relacionado con errores de replicacin por mutaciones en genes de reparacin

    (hMSH-2 60%; hMLH-1 30%; hPMS-2 5%)

    Marcador gentico identificable conocido como inestabilidad de microsatlites (MSI)

    Ca Colon hereditario no polipsico (HNPCC) (Sndrome de Lynch)(5%)

    - asociado otros tumores

    - predileccin por el lado derecho

    - frec.tumores mucinosos poco diferenciados con probabilidad de invasin

    -Endometrial-Urinario

    -Int. del gado

    - Causa: mutaciones en el gen APC (adenomatosus polyposis coli)

    - Caracterizado por inestabilidad cromosmica

    (como el 85% de los espordicos)

    - 2-3 dcada de vida plipos adenomatosos

    Bajo riesgo malignizacin pero

    como cantidad: el riesgo de

    CC a los 40 aos

    NO POLIPSICOS (Tipo II)

    POLIPSICOS (Tipo I)

    Poliposis adenomatosa familiar (FAP) (1%)

  • PRONSTICO

    Estados I-III Potencialmente curables

    Estados IV Curable en menos del 15% con ciruga radical

    del tumor primario y metstasis

    SUPERVIVENCIA A 5 AOS

    Estado I mayor del 90%

    Estado II 75-85%

    Estado III 40-60%

    Estado IV raramente viven ms de 5 aos

    Mediana de supervivencia 1-2 aos

  • METSTASIS DE ORIGEN COLORECTAL

    Hgado: 38- 60%

    Ganglios regionales 39%

    Pulmones 38%

    Peritoneo 28%

    Ovario 18%

    Glndulas suprarrenales 14%

    Pleura 11%

    Huesos 10%

    Cerebro 08%

  • Prevencin

    Antioxidantes y calcio

    Ensayos controlados de vitamina C y E

    y calcio han dado diferentes resultados.

    AINES

    Estudios controlados han mostrado una

    reduccin de la incidencia de cncer en

    pacientes que tomaban regularmente

    aspirina

  • SintomatologaDependen del tamao del tumor y la localizacin

    Los siguientes pueden indicar Cncer de colon:

    - Diarrea, estreimiento. Cambio en los hbitos intestinales.

    - Obstruccin intestinal

    - Dolor abdominal o distensin de abdomen

    - Presencia de sangre en las heces

    - Anemia sin causa conocida (la anemia en adultos excluyendo mujeres pre menopusicas debera ser evaluada por colonoscopia).

    Prdida de peso sin causa conocida

  • Diagnostico para pacientes sin sintomas

    - Test de sangre oculta en heces: puede haber falsosnegativos (no sensible) y falsos positivos (no

    especfica).

    - Sigmoidoscopia (El 50% de todos los canceres estandentro del alcance de esta tcnica 60 cm)

    Diagnstico para pacientes con sntomas

    - Enema de bario (Rx) (muchos falsos negativos)

    - Colonoscopia

    Tests de laboratorio:

    - Hemograma (hemoglobina)

    - Pruebas de funcin heptica (metstasis hepticas)

    - Antgeno CEA

    SCREENING Y PRUEBAS DIAGNSTICAS

  • Enema de bario en un paciente con cncer del intestino grueso (rea sigmoide)

  • TRATAMIENTO

    Estado 0-I: ciruga

    Estado II: ciruga ( QT complementaria)

    Decisin individualizada; en gral se recomienda QTsi algn factor de

    riesgo: ciruga de emergencia, perforacin durante la ciruga,

    tumoracin extensa que involucra rgano contiguo.

    Estado III: ciruga + QT complementaria.

    Estado IV: ciruga radical con reseccin de metstasis

    localizadas ciruga con carcter paliativo quimioterapia

    nicamente.

  • FLUXOGRAMA DE MANEJO DEL CANCER DE COLON

    CANCER DE COLON

    ESTADIO CLINICO IV METASTASIS HEPATICA CONPOSIBILIDAD QUIRURGICA

    ESTADIO CLINICO I, II, III

    VALORAR CIRUGIAPALEATIVA

    VER FLUXOGRAMADE METASTASIS

    HEPATICAS

    TERAPIA ADYUVANTE

    ESTADIO CLINICO IV- ENFERMEDAD A

    DISTANCIA AVANZADA- CARCINOMATOSIS - MAL ESTADO GENERAL

    CIRUGIA SEGUNTOPOGRAFIA DE TUMOR

  • FLUXOGRAMA DE MANEJO DEL CANCER DE COLON

    COLON DERECHO COLON IZQUIERDOCOLON TRANSVERSO

    QUIMIOTERAPIA SISTEMICA+

    SEGUIMIENTO

    ESTADIO II*, III, y IVESTADIO 0, I,II*

    ESTADIAJE PATOLOGICOFINAL

    COLON SIGMOIDES

    SEGUIMIENTO

    HEMICOLECTOMIADERECHA

    +LINFADENECTOMIA

    REGIONAL

    TRANSVERSECTOMIA /HEMICOLECTOMIA

    DERECHAAMPLIADA

    +LINFADENECTOMIA

    REGIONAL

    HEMICOLECTOMIAIZQUIERDA

    +LINFADENECTOMIA

    REGIONAL

    SIGMOIDECTOMIA+

    LINFADENECTOMIAREGIONAL

    CIRUGIA SEGUNTOPOGRAFIA DE TUMOR

  • -Ganglios

    epicolicos

    -Ganglios

    para clicos

    -ganglios

    regionales o

    intermedios

    -ganglios

    principales

  • Tcnica QuirrgicaLigadura de arterias nutricias en su origen.

    Mrgenes de seguridad: cinco centmetros. (distal y proximal).

    Incisin mediana suprainfraumbilical

    Linfadenectomia se extiende desde el nivel de origen de la primera arteria nutricia. Deben ser estudiados al menos doce ganglios linfticos.

    En Colectoma Derecha: involucra 5 mas centmetros de Ileon distal y en el Colon Transverso hasta la proximidad de la arteria Clica Media.

  • Se sugiere anastomosis latero- lateral o trmino-lateral en leo-Transverso anastomosis en un solo plano monofilamento o sutura mecnica.

    La Colectoma Transversa puede realizarse en casos de existir un Colon Transverso largo. Considerar Colectoma Derecha Ampliada + leo-Descendente anastomosis en caso de transverso corto.

    Reseccin en bloque del tumor primario ms linfadenectoma regional, as como todo rgano afectado por contigidad.

    En Colectoma Izquierda o Sigmoidea: Se practica la reseccin del segmento mas una anastomosis trmino-terminal Colo-Colnica o Colo-Rectal, manual en un solo plano monofilamento o sutura mecnica.

    GUA DE MANEJO QUIRRGICO DEL CNCER DE COLON Y RECTO HNGAI

  • Consideraciones Quirrgicas

    Manejo del espcimen operatorio:. Ser enviada abierta a anatoma patolgica, fijada en formol, previa medicin de mrgenes verificando que no estn comprometidos, y marcando la cara anterior, posterior y laterales de la pieza operatoria.

    Manejo Post operatorio:Paciente debe ser manejado en Unidad de Cuidados Intensivos Quirrgicos las primeras 24 hs.PO 1 retirar sondas vesical y gstrica.Alimentacin se reinicia de acuerdo a criterio clnico.Movilizacin precoz.

    Alta: De acuerdo a evolucin clnica.

  • PREPARACIN MECNICA DEL

    COLON Dieta sin residuos 2 das previos

    Dieta lquida 1 da previo

    La tarde previa, administrar v.o solucin de polietilenglicol en un volumen de 4 lt. ,a razn de un vaso( 240cc) c/10 min. Considerar preparacin con solucin Fosfato disdico (fosfosoda)

    Paralelamente, administracin e.v de suero fisiolgico 40 gotas por min.

    Dosaje de electrolitos posterior a preparacin.

  • PREPARACIN FRENTE A POSIBLE

    COLOSTOMIA

    Marcar zona de colostoma, con el

    paciente de pie y en decbito dorsal.

    Informar al paciente acerca del

    procedimiento y el manejo de la futura

    colostoma desde la consulta externa,

    que ser complementado en la

    hospitalizacin con la ayuda del club de

    ostomizados.

  • CONSIDERACIONES FRENTE A UN

    OSTOMA

    Cuando el colon se desva por medio de una

    ileostoma o una colostoma en el colon derecho, el

    drenaje es generalmente una deposicin ms lquida.

    Si el colon se desva en el colon izquierdo, el

    drenaje de la colostoma es generalmente una

    deposicin de heces ms slidas.

    El drenaje constante o frecuente de las heces

    lquidas puede ocasionar inflamacin en la piel

    alrededor de la colostoma.

    Esta irritacin se puede reducir con un estricto

    cuidado de la piel y utilizando una bolsa que se

    ajuste adecuadamente

  • Cuidados postoperatorios

  • Cncer de Colon/ Recto

    +

    Metstasis Heptica

    Metstasis Hepticas

    Pequeas

    3)

    Monolobares

    Enfermedad Bilobar Extensa

    Ganglios en Hilio Heptico

    Enfermedad Extraheptica

    Irresecable

    Hgado funcional remanente

    < 30 %

    Reseccin de Colon/Recto

    +

    Reseccin Heptica

    Sincrnica

    +

    QT

    Reseccin de Colon/Recto

    +

    Reseccin Heptica

    diferida

    +

    QT

    QT Sistmica

    +

    Reseccin Colnica

    Paleativa

    si es sintomtico

    FLUXOGRAMA: MANEJO DEL CNCER COLORECTAL CON METSTASIS HEPTICO

  • Quimioterapia

    Antimetabolitos 5-Fluorouracilo

    Capecitabina

    Raltitrexed

    Der. de platino Oxaliplatino

    Camptotecinas Irinotecan

    Ac. monoclonal Bevacizumab

    Ac. monoclonal Cetuximab

    Actualmente se tiende a la terapia de combinacin: asociacin de frmacos con distinto mecanismo de accin para eficacia e impedir formacin de resistencias

    Combinacin Oxaliplatino+5-FU es la que ha presentado la mayor tasa de respuesta hasta el momento,

    antes de la aparicin de Cetuximab y Bevacizumab.

  • Tratamiento del Cncer Colorectal en

    Urgencias

    Complicaciones: Obstruccin intestinal (entre el 10-20% de las presentaciones son como urgencias); Perforacin intestinal; y Hemorragia digestiva baja ( infrecuente).

    Inconvenientes: Colon no preparado, isquemia intestinal, peritonitis aguda, shock sptico. Los cuales provocan una elevada tasa de dehiscencia de anastomosis.

    Opciones : Tumoracin no resecable : ostoma desfuncionalizante.Tumoracin resecable: reseccin con/sin anastomosis primaria.

  • Tratamiento del Cncer Colorectal en

    UrgenciasRecomendaciones : Tumor de colon derecho/ Transverso : Colectoma derecha /ampliada + Anastomosis primaria

    Tumor de colon izquierdo: Reseccin + Colostoma terminal (Procedimiento de Hartmann) Anastomosis primaria en casos seleccionados.

    Considerar lavado antergradointraoperatorio.

    Anastomosis contraindicadas en : Peritonitis generalizadas, inestabilidad hemodinmica, pobre estado de salud, estado de inmunosupresin.

    Otras opciones de tratamiento : colocacin de prtesis autoexpandibles.

  • CONTROL Y SEGUIMIENTO

    Evaluacin clnica mensual hasta los 6 meses, luego trimensual hasta el 2do ao y luego cada 6 meses hasta el quinto ao.

    CEA al mes de la ciruga y luego cada 6 meses por 2 aos; luego anual.

    Colonoscopia a los 6 meses luego una anual.

    Tomografa anualmente, a menos que se sospeche de recidiva de la enfermedad.

    Rx Trax semestralmente hasta el 2 do ao; luego anualmente.

    Hemoglobina- Pbas.hepticas cada 6 meses.

  • GRACIAS