BÜTÜNCÜL VE BÜTÜNCÜL VE KAPSAMLI YAKLAŞIMKAPSAMLI YAKLAŞIM

Öğr. Gör. Dr. Çiğdem Apaydın Kaya

Marmara Üniv. Tıp Fak. Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Aile Hekimliğinde Çekirdek Yeterlilikler

Birinci basamak yönetimi (Primary care management)

Kişi merkezli bakım (Person centered care)Özgün problem çözme becerileri (Specific

problem solving skills)Kapsamlı yaklaşım (Comprehensive approach)Bütüncül yaklaşım (Holistic approach) Toplum yönelimli olma (Community orientation)

Vaka75 y, EKullandığı antihipertansif ilacını ve ağrı kesiciyi yazdırmaya

geliyor.

• Metoprolol 1 x 50 mg• ACE inhibitörü + hidrolorotiyazid 1 x 5mg/12,5 mg• NSAİİ

Şikayeti: (sorulduğunda)

Baş dönmesiBirkaç gün önce baş dönmesi ve düşme

Problem?

Birinci Basamakta Bakım HedefleriKişinin sağlığını geliştirmek, Hastalıkları önlemek, Tedavi, bakım sağlamak Rahatsızlıkları hafifletmek

Aile Hekimliği/Genel Pratisyenlik Tıp Disiplininin gerektirdiği özellikler doğrultusunda hedef:

kişinin otonomisini sağlamak hayat kalitesini artırmak

Bütüncül yaklaşımKişinin sağlık sorunları ele alınırken

fiziksel, psikolojik sosyal

özellikleri ile bir bütün olarak değerlendirilmesi

8

Ortostatik hipotansiyon?

Anemi?MI?

MSS etkilenimi?Ortopedik problem?

Denge problemi?Görme problemleri

İlaçlarPolifarmasi

Aktivitede artış? (ilaçlar?)Kontinans

İYE(biyolojik)

Dikkatsizlik (psikolojik)

Düşme

KırıkEmboli Obezite

Yeni bir düşme riski

Morbiditede artış

(biyolojik)

Sedanter yaşamDisabiliteFonksiyonellikte azalmaEvde bakım ihtiyacıYaşlı bakım merkezi?(sosyal)

Stres Düşme korkusu

(psikolojik)

Stres Düşme korkusu

(psikolojik)

•Çevresel faktörler aydınlatmazeminEşyalarSosyal destek azlığı

(sosyal)

Problemler ve Öncelikler?Acil tedavi/müdahale gerekiyor mu?Hastanın algısı ve beklentileri?Diğer yaş grupları ve cinsiyete göre kişiyi

farklı kılan özellikler?Aile dinamikleri?Yaşanılan çevre?

Kapsamlı YaklaşımKişinin sağlığını tehdit edecek

Gerekli tıbbi müdahalelerin yapılmasıErken teşhis için girişimlerin yapılmasıErken tanı için taramaların yapılmasıBireysel ya da çevresel risk faktörlerinin

belirlenmesiFonksiyonelliğin ve yaşam kalitesinin

değerlendirilmesi

Sağlığı geliştirmeye ve rehabilitasyona yönelik ilgili birimlerle koordinasyon

Kişinin ailesine (bakıcılarına) sağlığın korunması ve geliştirilmesine yönelik sağlık eğitimleri verilmesi

Hastalar tarafından gündeme getirilmeyen ancak o yaş grubunda sık gözlenen problemlerin varlığının araştırılması

Kapsamlı Yaklaşım

VakaEmekli öğretmenHT 30 yıldır, HL 10 yıldır

Eşi 4 ay önce osteoartroz nedeni ile opere edilmiş. Eskisi gibi yardım edemiyor.Son 4 ayda 6 kg vermiş.Daha önce de düşmüş ancak baston kullanacak kadar yaşlandığını düşünmüyorBPH olduğu için sık idrara çıkıyor

Hiç aşı olmamış.En son 1 yıl önce muayene olmuş.

FM: TA 160/80 mmHg Ayakta 3. dk TA: 130/70 mmHgAğırlık: 75 kg Dişler takmaVarikoz venler

Lab:AKŞ: 100, BUN: 22, Kreatinin: 1.01, Total kolesterol: 228, LDL: 181, Kc fx testleri: N, Tiroid fonksiyon testleri: N, Hb: 9.4, Htc: 28.5, MCV: 80.6

Vaka-Hastanın kullandığı ilaçlarMetoprolol 1 x 50 mgACE inhibitörü + hidrolorotiyazid 1 x 5mg/12,5 mg (Tansiyonu

yükselince alıyor, bazen de sarımsak çiğniyor)Statin 1 x 40 mg (3 aydır almıyor)Tamsulosin HCl (alfa reseptör anragonisti) 1 x 0,4 mgAspirin 1 x 100 mgGingko biloba 3 x 1 (eskiden alıyormuş, ancak şimdi çocukları

getirdikçe kullanıyor)Hidroksizin 1 x 25 mg (sedatif etkili antihistaminik) (haftada 1-2 kez

uyumak için)Ağrıları için haftada 2-3 kez NSAİİTansiyonu yükselince sarımsak çiğnemektedir.

Bütüncül ve Kapsamlı değerlendirme ile saptanan problemler:

DüşmeHTOHHL

AnemiVaris

Beslenme problemi?İlaç etkileşimleri

İlaç uyumu?Bitkisel ilaç kullanımı

Uyku bozukluğuStres

Sosyal destek?Çevre ?

Baston kullanmak istememe (Yaşlılık algısı?)Tansiyon algısı?

?

Sorular?Görme?İYE?

DÜŞMEHidroksizin –

bulanık görme- düşme?üriner retansiyon-BPH!hipotansiyon-düşme?

Metoprolol • ortostatik hipotansiyon-düşme

• Tamsulosin HCl• Ortostatik hipotansiyon-düşme• Metoprolol+tamsulosin+ACE

inhibitörü+hidrokorotiyazid= hipotansiyon?

• Ginkgo hipotansiyon?

NSAİİ X Antihipertansiflerin etkinliğini azaltabilir

Böbrek fonksiyonları?

NSAİİ+Aspirin+sarımsak+ ginko b. – GİS kanama riski?

Hidroklorotiyazid? Sık idrara çıkma? Düşme?

Hastanın Yönetimi:Düşme öyküsünün ayrıntılandırılması,

nedenlerinin saptanması ve tekrarlama riskinin değerlendirilmesi

Polifarmasi ve sonuçlarının değerlendirilmesiDüzensiz kullanılan ilaçlara olan ihtiyacın

değerlendirilmesiİlaç etkileşimleri konusunda hastanın

bilgilendirilmesi

İlaçlarda düzenlemeBitkisel ilaç kullanımı konusunda uyarılarAntihiperlipidemik başlanmasıTA kontrolüOrtostatik hipotansiyon için davranışsal

öneriler; yatak başının yükseltilmesi, yavaş kalkma, varis çorabı önerisi

Hastanın Yönetimi:

Beslenmenin ve aneminin değerlendirilmesi, beslenme önerileri

Demir tedavisiMental durumun değerlendirilmesiUykusuzluğun nedeninin araştırılması (sık

idrara çıkma mı?)Uyku hijyeni önerileri

Düşme riskini azaltabilecek çevresel faktörlerin belirlenmesi ve hasta ve yakınlarının eğitimi

Dengeyi kolaylaştırabilecek egzersiz önerileriUygun yardımcı araç seçimi

Hastanın Yönetimi:

Görme bozukluğu için göz konsültasyonu planı

Ağrıları için NSAİİ yerine parasetamol önerisiAğız diş sağlığı nedeni ile diş hekimi

konsültasyonuGrip ve pnömoni aşısı

Hastanın Yönetimi:

Bir sonraki ziyaret için evde takip planı Evdeki ilaçların ve yaşadığı çevrenin vs.

değerlendirilmesinin, yaşamının devamının ve sonunu nerede geçireceği konularının ev ziyareti sırasında yapılması

Hastanın Yönetimi:

FIRSAT!

Hastanın kullanması gereken ilaçlarMetoprolol 1 x 50 mgACE inhibitörü 1 x 2,5 mg (doz azaltıldı, diüretik kesildi)Statin 1 x 40 mg (tekrar başlandı)Tamsulosin HCl 1 x 0,4 mgAspirin 1 x 100 mgGingko biloba 3 x 1 (kullanmasına gerek olmadığı konusunda ikna edildi)Hidroksizin 1 x 25 mg (ilaç kesildi, gündüz uykularını kesmesi, çok ihtiyaç

duyulursa yarım doz alması önerildi, prostat üzerine olan olumsuz etkisi anlatıldı)

Ağrıları için haftada 2-3 kez NSAİİ (NSAİİ yerine parasetamol önerildi)Tansiyonu yükselince sarımsak çiğnemektedir. (Bu alışkanlığın tedavi için

uygun olmadığı anlatıldı)

VAKA17 Yaş, EŞikayeti: Akneler

Bütüncül ve Kapsamlı Yaklaşım

Adolesan Dönemin ÖzellikleriBiyopsikososyal değişme ve büyüme süreci

Yeni durumlarla karşılaşma

Yeni deneyim arama

Risklerle karşılaşmaya açık olma

Tüm bunların farkında olmama

Ergenlik döneminde karşılaşılan sağlık problemlerinin çoğu sosyal etkenlerle ilişkili

Sağlık sistemine başvuru sıklığı az

Başvuru sebebi asıl sebepten bağımsız

Sağlık sistemine başvuru sıklığı az

Başvuru sebebi asıl sebepten bağımsız

Ergenlik döneminde karşılaşılan sağlık problemlerinin çoğu sosyal etkenlerle ilişkili

Adolesan Dönemin Özellikleri

VAKA DevamSigara içenParçalanmış aileye mensupEvin erkeği rolünü üstlenmeye çalışan ve bu durumdan

sıkıldığını ifade edenSuisidal düşünceleri olanÖzbeğenisi düşükBoş zamanlarını nargile kafelerde geçiren İki kez korunmasız cinsel ilişki yaşayanPenil akıntısı olanVKİ 29 olanKahvaltı yapmayıp günde 2 öğünle beslenenAkneli

Aile Hekimliği İlkeleri ile Düşünmek!

Kişi merkezliBütüncülKapsamlıSürekli

Toplum yönelimli