Agri, sedasyon ve paralizi monitorizasyonungre adana 2008

YOĞUN BAKIM HASTALARINDA

AĞRI, SEDASYON VE PARALİZİ MONİTORİZASYONU

Dr.Anış Arıboğan

Başkent Üniversitesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Yoğun bakım hastalarının

rahatlık/konfor ve güvenliklerini sağlamak tüm yoğun bakım

çalışanları için evrensel bir hedef olmalıdır

Crit Care Med 1995 23:1596-1600

Crit Care Med 2002 30:119-141

Analjezi

Contemporary Crit Care 2007;4:1-12

Sedasyon

Anksiyolitik

Tedavi

Antipsikoz

Tedavi

AĞRI

•Altta yatan hastalıklar

• Postoperatif ağrı

• Travma

• Yanık

• Akut batın

• Pnömoni,

• SAK

• AMI

•Hasta Bakımı

•Pansumanlar

• ETT aspirasyonu

• Mobilizasyon

• İmmobilizasyon

• Pozisyonla

•İnvaziv Girişimler

• Arteriyel kanülasyon

• Santral kateter takılması

• Toraks tüpü

• Kateterler

• Drenler

• ETT

Yoğun Bakım Hastalarında

Analjezi

• Yoğun bakım hastasının ağrısı anlaşılamıyor (%35-55)

• Girişimlerde hiçbir analjezik kullanılmıyor (% 64)

• SUPPORT çalışması;

Ağrı hissi varlığı; %50 hasta

Orta-şiddetli ağrı; %15 hasta

Yetersiz ağrı tedavisi ;%15 hasta

Crit Care Clin 1999; 15:35-54

Am J Crit Care 2002; 11:415-429

Crit Care Med 1996; 24:1953-1961

Yoğun Bakım Hastalarında

Analjezi

Crit Care Clin 1999; 15:35-54

Am J Crit Care 2002; 11:415-429

Crit Care Med 1996; 24:1953-1961

•Nöroendokrin yanıtta bozulma (Artmış stres yanıt)

•Solunum mekaniğinde bozulma

•İmmunsupresyon (Yara iyileşmesinde gecikme)

•Katabolik statü

“Ağrı ölçeği” kullanım alışkanlığı?

• Yoğun bakım ünitesinde entübe hastalarda;

183 belgelenmiş ağrı yakınması

%1.6 hastada ağrı ölçeği ile değerlendirme

• Yoğun bakım ünitesinde 1360 mekanik ventilasyon

hastasında;

%53 hastada analjezi tedavisi

%28 hastada ağrı ölçümü

Crit Care Med 2002; 30: 119-141

Am J Crit Care 2004;13:126-135

Anesthesiology 2007; 106:687-695

Ağrı ölçeği?

Crit Care Med 2002; 30: 119-141

Am J Crit Care 2004;13:126-135


Yoğun bakımda ağrının derecelendirmesi ve

sistematik olarak belgelendirilmesi ÖNEMLİ!

(ÖNERİ DERECESİ; C)

Ağrı derecesinde en önemli kriter

HASTANIN KENDİ İFADESİ

(ÖNERİ DERECESİ; B)

Hasta?

İletişim Kurulabilen Hastalar

İletişim Kurulamayan

Hastalar


İçin Ağrı Ölçekleri

Verbal Rating Scale (VRS)

Sözlü Ağrı Derecelendirme Ölçeği

Wong Baker Faces Pain Rating Scale

Wong Baker Yüzler Ağrı Değerlendirme Ölçeği

Visual Analogue Scale (VAS)

Görsel Analog Ölçek

Numeric Rating Scale (NRS)

Sayısal Ağrı Derecelendirme Ölçeği

*Sözel derecelendirme Ölçeği (VRS)

(Verbal Rating Scale (VRS) )

0 Ağrı yok

1-3 Hafif derecede ağrı

4-6 Orta derecede ağrı

7-10 Şiddetli ağrı

Ağrı Yok Hafif ağrı Orta ağrı Şiddetli ağrı

J Post Anesth Nurs 1992; 7-15-21

Crit care Med 1997; 25:1159-1166


İçin Ağrı Ölçekleri-1

Wong-Baker Yüzler Ağrı Derecelendirme Ölçeği

(Wong –Baker Faces Pain Rating Scale)

Wong D and Whayley L.1986. Clinical handbook of

pediatric nursing;ed2;p373St Louis C.V. Mosby

Company

Ağrı yok Az ağrı

veriyor

Biraz ağrı

veriyor

Belirgin ağrı

var

Ciddi ağrı var Dayanılmaz ağrı



Visuel Analog Skala (VAS)

(Visual Analogue Scale ;VAS)

0 Ağrı yok

10 cm veya 100 mm Dayanılmaz Ağrı

0 100

Dayanılmaz bir ağrıAğrı yok

Am J Crit Care 1994; 3:116-128

Ann Emerg Med 1996; 27: 427-432



*Sayısal derecelendirme Ölçeği (NRS)

• 0-10 arası sayılar ağrı derecesini tanımlar;

0 Ağrı yok

10 Dayanılmaz ağrı

Am J Crit Care 1995;4:435-442

Pain 2004; 106:439-442

Aging (Milano) 2000:12:380-387

Am J Crit Care 2001; 10:238-251

yok Hafif orta şiddetli



(Numeric Rating Scale (NRS))

Am J Crit Care 1995;4:435-442

Pain 2004; 106:439-442

Aging (Milano) 2000:12:380-387

Am J Crit Care 2001; 10:238-251

NRS; ağrının değerlendirilmesinde

tavsiye edilir

(Öneri derecesi;B)



Ağrının derinliği, duygusal ve davranışsal

etkilerini değerlendiren ölçekler

• McGill Pain Questionnaire (MPQ);

(McGill Ağrı Sorgulaması)

• Wisconsin Brief Pain Questionnaire (WPQ);

(Wisconsin Kısa Ağrı Sorgulaması)

•Ann Emerg Med 1996;27:427-432

•Melzack R, Katz J: Pain measurement in persons in pain:

Textbook of pain.Edinburg.Scotland:Churchill

Livingstone;1994:337-351

Yoğun bakım hastalarında uygun değildirler!!!!!

İletişim Kurulamayan Hastalar

Ağrı Ölçekleri

• Ağrıya ait davranışlar (hareket, yüz ifadesi, duruş)

• Fizyolojik değişiklikler (KAH, AKB, solunum sayısı)

Öneri derecesi;B)

COMFORT Derecelendirme Sistemi

FLACC Ölçeği

1 2 3 4 5

Alert/Uyanık olma hali Derin uykuda Hafif uykuda Sersemlik hali Tam uyanık ve

alert

Aşırı alert

Sakinlik veya ajitasyon sakin Hafif huzursuz Huzursuz Çok huzursuz Panik halinde

Solunum yanıtı Öksürük yok ve

solunum yok

Ventilatöre hafif veya hiç

cevapsız olarak spontan

solunum

Sıklıkla öksürüyor

veya ventilatöre direnç

gösteriyor

Ventilatöre karşı aktif

soluyor veya düzenli

öksürüyor

Ventilatörle savaşıyor;

öksürüyor veya ıkınıyor

Fiziksel hareket Hareket yok Arasıra hafifce hareket

ediyor

Sıklıkla hafif hareketli Ekstremitelerle sınırlı

güçlü hareketler

Vücudu ve başıda içeren

güçlü hareketler

Kan Basıncı Kan basıncı referans

değerin altında

Kan basıncı sürekli

referans değerde

Sık olmasada %15 ve

üzerine yükseliyor(1 -3

gözlem ölçümünde)

Sıklıkla %15 ve üzeri

değere yükseliyor (3

den daha fazla

ölçümde)

> %15 de sebat ediyor

Kalp Hızı Kalp hızı referans

değerin altında

Kalp hızı sürekli referans

değerde

Sık olmasada %15 ve

üzerine yükseliyor(1 -3

gözlem ölçümünde)

Sıklıkla %15 ve üzeri

değere yükseliyor (3

den daha fazla

ölçümde)

> %15 de sebat ediyor

Kas tonusu Kaslar total olarak

gevşek, musküler

tonus yok

Musküler tonusda azalma Normal musküler

tonus

Artmış musküler tonus

ve parmakla parmak

uçlarında fleksiyon

Aşırı kas rijiditesi ve

parmakla parmak

uçlarında fleksiyon

Yüz ifadesi Yüz kasları tamamen

gevşek

Yüz kasları normal

tonusda yüz kaslarında

kasılma belirtisi yok

Bazı yüz kaslarında

kasılma belirtisi var

Tüm yüz kaslarında

kasılma belirtisi var

Yüz kasları çarpık ve asık

yüz ifadesi

COMFORT

8-16 puan:

Derin sedasyon

17-26 puan:

Optimal sedasyon

27-40 puan:

Uygunsuz sedasyonJ Pediatr Psychol 1992; 17:95-109

Intensive Care Med 2000; 26:275-285

Yüz 0

Özel bir ifade veya gülümseme

yok

1

Arasıra yüz ekşitme,kaş çatma,

çekilme, rahatsızlık

2

Sıklıkla kaş çatma, çeneyi sıkma, yanaklarda

kasılma

Titreme

Bacaklar 0

Normal pozisyon

veya

gevşeklik

1

Rahatsız - amaçsız kasılma

2

Tekme atma veya bacakları yukarı çekme

Aktivite 0

Sessizce uzanıyor

Normal pozisyon

Kolaylıkla hareket ediyor

1

Kıvranıp arkaya/öne dönüyor

Dirençli

2

Açılı duruyor

Rijid

veya tetik şeklinde

Ağlama 0

Ağlama yok

(Uyanık veya uyuyor)

1

Sızlanıyor veya inliyor

2

Hızla ağlıyor

Çığlık atıyor, iç çekiyor

Teselli Hali 0

Hayatından memnun, rahat

1

Arasıra dokunmakla,

konuşmakla ve kucaklamakla

teselli oluyor

Dikkati dağıtılabiliyor

2

Teselli etmek veya rahat ettirmek güç

FLACC ÖLÇEĞİ

(FACE,LEGS, ACTIVITY, CRY, CONSOLABILITY)

Ped Nurs 1997;23:293-297

Yüz 0

Özel bir ifade veya

gülümeme yok

1

Arasıra yüz ekşitme,kaş

çatma, çekilme, rahatsızlık

2

Sıklıkla kaş çatma, çeneyi sıkma,

yanaklarda kasılma

Titreme

Aktivite 0

Sessizce uzanıyor

Normal pozisyon

1

Hareketleri konuusnda

dikkatli, yavaş, koruyucu

2

Huzursuz, abartılı hareketler veya

çekme refleksleri

Koruma 0

Sessizce uzanıyor

Elleri vücut bölgesinde

pozisyon almıyor

1

Dirençli, Vücudu etrafında

dönüyor

2

Kaskatı

Rijid

Fizyolojik I

(Vital bulgular)

Stabil vital bulgular (Son 4

saattir değişiklik yok)

Son 4 saattir aşağıdaki

değerler değişiyor;

SAB>20mmHg, KAH>20

atım/dakika, SS >10 soluk

/dakika

Son 4 saattir aşağıdaki değerler

değişiyor; SAB>30mmHg, KAH>25

atım/dakika, SS >20 soluk /dakika

Fizyolojik II Ilık, kuru cilt Dilate pupiller, Yüzde

kızarıklık, terleme

Diyaforetik, bembeyaz

*Değiştirilmiş FLACC =Sözlü olmayan ağrı derecelendirmesi

Dimens Crit Care Nurs 2003; 22:260-267

* Non - Verbal Pain Scale (NVPS)

Yoğun bakım hastaları

kas gevşetici,sedasyon ve anestezi

etkisi ile ağrı seviyelerini ifade edemezler!!!

Davranışsal – Psikolojik Ölçümler daha yararlıdır….

Reg Anest Pain Med 1998;23:116-128

Crit Care Med 1997;25:1159-1166

Davranışsal Ağrı Ölçeği(The Behavioral Pain Scale)

Crit Care Med 2001; 29:2258-2263.

Anest Analg 2005;101: 147-156

Intensive Care Nurs 2006; 22:32-39

Skor

Yüz ifadesi

Üst ekstremite

hareketleri

Mekanik ventilasyona

uyum

Rahat

Nispeten rahatsız(kaşlar düşük)

Çok rahatsız (Göz kapakları kapalı)

Yüzünü ekşitmiş

Hareket yok

Eller nispeten sıkılı

Eller sıkılı

Geçici kasılmalar

Tolere edebilir hareketler

Sık öksürüğe rağmen tolere ediyor

Ventilatörle savaşıyor

Ventilasyonu kontrol edemiyor

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

Davranışsal Ağrı Ölçeği

(The Behavioral Pain Scale; BPS)

Crit Care Med 2001; 29:2258-2263.

Anest Analg 2005;101: 147-156

Intensive Care Nurs 2006; 22:32-39

• 30 ventilatör hastasında

269 ağrılı ve ağrısız yoğun bakım işlemi ;

Oluşturulan ağrıda BPS>ağrısız BPD(4.3 vs 3.5 p<0.001)

Mükemmel bilgi aktarımı (r2 =0.50-0.71)

• Rutin ağrılı uygulama sırasında da anlamlı artış (p<0.03)

• BPS; ağrı varlığında klinik gözleme göre ciddi üstünlük göstermektedir (p<0.0001)

• Sınırlama; AĞIR SEDASYON…..

*American Journal of Critical Care. 2006;15: 420-427

Kritik Bakım Ağrı Gözlem Ölçeği Critical-Care Pain Observation Tool (COPT)

•Tanımlama Terminoloji Skor

Yüz ifadesi •Muskuler gerilme izlenmedi

•Asık yüz, kaşlar çatık,gözler sert

ifadeli,levatorler kontrakte

•Bütün yüz hatları aşağı doğru, gözkapakları

kapalı

•Rahat,nötral

•Kaskatı

•Yüzü asık

0

1

2

Vücut hareketleri •Hareket etmiyor (Ağrı yok anlamı geliyor)

•Yavaş dikkatli hareketler (Ağrının varlığı

dikkat ettiriyor)

•Tüpü çekiyor,eklemlerini sallıyor, oturmak

istiyor,yatakta tırmanıyor, komutları

dinlemiyor

•Hareket yok

•Koruyucu

•Çok katı ve rijit

0

1

2

Kas gerginliği

Üst ekstremiteyi pasif fleksiyonve

ekstensiyonu ile değerlendirilir

•Pasif hareketlere direnmiyor

•Pasif hereketlere direnç var

•Pasif hareketlere ciddi direnç var

•Rahat

•Gergin, katı

•Çok katı ve gergin

0

1

2

Ventilatöre uyum

(entübe hasta)

•Senkron,alarmlar çalmıyor, kolay ventile

oluyor

•Alarmlar kendiğinden duruyor

•Asenkron, ventilasyonu engelliyor,

alarmlar sık sık çalışıyor

•Ventilatörü ve hareketliliği tolere

ediyor

•Öksürüyor, tolere etmiyor

•Ventilatörle savaşıyor

0

1

2

Veya

Sesler (ekstübe hasta için)

•Normal ses tonunda veya sesle konuşma

•İç çekme, inilti

•Ağlıyor,hıçkırıyor

•Normal ses tonu1

•İnliyor2

•Ağlıyor iç çekiyor3

0

1

2

Total aralık 0-8

*American Journal of Critical Care. 2006;15: 420-427

Kritik Bakım Ağrı Gözlem Ölçeği Critical-Care Pain Observation Tool (COPT)

• 105 kardiyak cerrahi hastasında yapılan çalışmada;

- Bilinçli olmadıkları

- Oldukları dönemlerde kişisel ağrı ifadeleri ile CPOT

uyumlu bulunmuştur.

• Bilgi aktarımı açısından yeterli …..

BPS ve CPOT;

Yeni ölçekler olmalarına rağmen

iletişim kurulamayan hastalarda

uygulanabilirler!!!!!

Anksiyete• Ölüm korkusu

• Yabancı hekim ve

hemşireler

• Bilmediği bir ortam

• Gürültü/Işık(Cihazlar, personel, alarmlar)

• Aşırı uyaran(Uygunsuz ağrı tedavisi,

sık vital bulgu ölçümü,

sabit/uygunsuz pozisyon,

oda ısısı)

• Uyku bozuklukları

Ajitasyon• Anksiyete

• Deliryum

• Ağrı

• Ventilatör uyumsuzluğu

• İlaç yan etkisi

Sedasyon

En Önemlisi

Organik ProblemlerHipoksi, Hiperkapni, Karaciğer-Böbrek Yetmezliği,

Metabolik Asidoz,İntoksikasyon,Sepsis,Travma,Şok, İlaç Çekilme Sendromu……

Bitkisel tedavi ve bağımlılıklar

Kesinlikle doğru değerlendirilmeli!

Sedasyon

ÖNERİLERSedasyon tedavisi ajitasyonun ardında

olası ağrı ve geri dönebilen fizyolojik nedenler

ortadan kaldırıldıktan sonra planlanmalıdır

(Öneri derecesi;C)

Sedasyonun hedefi her hasta için tedavi

öncesi muhakkak belirlenmeli ve tedaviye yanıt; hasta grubuna uygun bir ölçüm kullanılarak sistematik

olarak kaydedilmelidir

(Öneri derecesi;C)

• Geçerliliği kanıtlanmış bir

sedasyon ölçeği (???)tavsiye edilir.

(Öneri derecesi;B)Crit Care Med 2002; 30: 119-141

Sedasyon Ölçeği

• Yoğun bakım hastasının statüsünü dikkatle belgelendirmeli

• Yoğun bakım çalışanları arasında dikkatli bir bilgi akışı sağlamalı

• Sedasyon tedavisinde ilaç titrasyonu sağlamalı

• Farklı kullanıcılar arasında değerlendirmeye ait uyumu korumalı

• Geniş bir hasta grubu için geçerli olabilmeli

Crit Care Clin 1995; 11:827-847

Intensive Care Med 2000; 26:275-285

Crit Care Med 2005; 33:1199-1205

J Trauma 2008; 65:517-526

• Tedavinin etkinliğini denetlemeli

• Ventilatör uyumunu sağlamalı

• Ventilatörden ayrılma süresini kısaltmalı

• Yoğun bakım kalış sürelerini kısaltmalı

Sedasyonun

Monitorizasyonu

Subjektif

• Sedasyon Ölçekleri

• Sedasyon - Ajitasyon

Ölçekleri

• Deliryum Ölçekleri

- Öncelikle kardiyak cerrahi

hastaları için

- Bugün hala klinikte ve araştırmalarda

en sık kullanılan ölçek

* Ramsay Ölçeği,1974

Br J Med1974;2:656-659

Crit Care Med 1999; 27:2609-2615

Crit Care 2006;34:374-380

1

2

3

4

5

6

Uyanık

Uyuyor

•Hasta huzursuz, ajite veya

her ikisi birden mevcut

•Hasta koopere, oryante, sakin

•Hasta yalnız komutlara yanıt

veriyor

•Bağırarak sözlü veya

glabellaya yapılan hafif ağrı ile canlanıyor

•Bağırarak sözlü uyarı veya

glabellaya hafif ağrılı uyarana tembelce

yanıt veriyor

•Bağırarak sözlü uyarı veya

glabellaya hafif ağrılı uyarana

yanıt vermiyor

Farklı ajitasyon seviyelerini

tanımlamakta yetersiz

kalmaktadır

* Riker

Sedasyon ve Ajitasyon Ölçeği

• Erişkin yoğun bakım hastalarında

geçerliliği ve güvenliği ilk defa

ortaya konmuş ölçektir.

*Riker Sedation and Agitation Scale (SAS),1999Crit Care Med 1999;27:1325-1329

Crit Care Clin 2001;17:1-21

7

6

5

4

3

2

1

Tehlikeli

derecede ajite

Çok ajite

Ajite

Sakin ve koopere

Sedatize

Çok sedatize

Yanıtsız/

Uyanmıyor

Endotrakel ltüpünü çekiyor, kataterlerini

çekiyor, yatakta tırmanıyor, sağdan sola

savruluyor

•Endotrakeal tüpü ısırıyor, Bağlamak gerekiyor,

sözlü uyarılara rağmen sakinleşemiyor

•Huzursuz ve arta derecede ajite, sözlü

uyarılarla nispeten sakinleşiyor

•Sakin, kolay uyanıyor, komutlara uyabiliyor.

•Zor derleniyor, verbal uyaran veya sallamakla

uyanıyor, basit komutlara uyabiliyor

•Kendi kendine hareket edebilir ancak sözlü ve

bedensel uyarılara minimum yanıt

veriyor/vermiyor

•Ağrılı uyarana mininum yanıt veriyor veya hiç

Vermiyor

*Motor Aktivite

Değerlendirme Ölçeği

• “SAS” dan uyarlanmıştır

• Özellikle mekanik ventilasyon

uygulanan hastalarda önerilmektedir

*Motor Activity Assessment Scale (MAAS),1999 Crit Care Med 1999; 27:1271-1275

Crit Care Med 2002; 30(1)119-141

Chest 2004; 126:1727-1730

6

5

4

3

2

1

0

Tehlikeli derecede ajite

Çok ajite

Rahatsız/huzursuz ve koopere

Sakin ve koopere

Dokunmak veya ismini

söylemekle yanıt veriyor

Yalnız ağrılı uyaranla yanıt

veriyor

Cevapsız

•Hasta dış dünyaya kapalı, tüplerini

kataterlerini çekiyor. Yatakta

hareketli/tırmanıyor

•Hasta uyaran olmadan yatak içinde

sürekli hareket halinde, komutları

çoğı kez anlamıyor

•Uyaran gerekmeden hasta tüm

katater ve tüplerine uzanıyor,

çekiyor. Komutlara uyabiliyor.

•Hasta yatağın içerisinde amaca

yönelik davranıyor.Komutlara

uyuyor.

•Dokunmak veya ismini söylemekle

gözlerini açıyor, başı ile takip

ediyor.

•Ancak ağrılı uyaranla gözlerini

açıyor, ekstremitelerini çekiyor.

•Ağrılı uyarana yanıt vermiyor.

*Richmond Ajitasyon ve Sedasyon Ölçeği

*Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS), 2002

Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-1344

+4 Saldırgan Saldırgan, acımasız, personel

için tehlikeli

+3 Çok ajite Katater ve tüplerini çekerek

personele fırlatıyor

+2 Ajite Sıklıkla amaçsız hareketler

yapıyor

+1 Huzursuz Endişeli, korkulu,

ancak hareketler ajite değil

0 Alert ve sakin

-1 Uykulu/ uyuşuk Uyanık değil, gözlerini

seslenme ile açıyor ve 10

saniyeden fazla göz kontağı

kuruluyor

-2 Hafif sedatize 10 saniyeden daha az göz

kontağı kuruluyor

-3 Orta derecede sedatize Seslenme ile hareket var ama

göz açma yanıtı yok

-4 Derin sedasyon Sesle hareket yok ancak fiziksel

uyaranla hareket oluyor

-5 Uyuyor/Yanıtsız Ses veya fiziksel uyarı ile

hareket yok

*Vancouver

Etkileşim ve Sakinlik Ölçeği

*Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS), 2000

J Clin Epidemiyology 2000; 53: 908-919

İnteraktif skor/30

Hasta interaktif/etkileşimde

Hasta bilgi veriyor/diyaloğa giriyor

Hastanın aktardığı bilgiler güvenilir

Hasta işbirliği içinde

Hastanın cevap vermesi için

cesaretlendirilmesi lazım

Sakinlik skoru/30

Hasta sakin

Hasta huzursuz

Hasta sıkıntılı

Hasta yatakta kolay hareket edemiyor

Hasta hat ve kataterleri çekiyor.

Her skor için puan:

6.Kesinlikle katılıyorum

5.Katılıyorum

4.Orta derecede katılıyorum

3.Orta derecede

ayni fikirde değilim

2.Ayni fikirde değilim

1.Şiddetle karşı düşüncedeyim

AVRIPAS

Ann Pharmacother 2001;35: 262-263

Ajitasyon

1.Komutlara ve fiziksel uyaranlara yanıtsız

2.Fiziksel uyaran ve seslenmeye uygun yanıt

3.Hafif derecede anksiyete/deliryum/ajitasyon

4.Orta derecede anksiyete/deliryum ve ajitasyon

5.Ciddi derecede anksiyete/dliryum/ajitasyon

Uyanıklık; Alert olma:

1.Gözler kapalı,güçlükle uyandırılıyor

2.Gözler kapalı genelde uyuyor

3.Kolayca uyanıyor aralıklı olarak uyukluyor

4.Uyanık,sakin

5.Çok uyanık,aşırı alert

Solunum:

1.Entube, spontan solunumu yok

2.Respiratörle uyumlu

3.Hafif derecede dispne/takipne/arasıra uyumsuzluk

4.Sık dispne/takipne/ventilayörle uyumsuz

5.Sürekli-şiddetli dispne/taşikardi

Hasta sınıflaması:

Akut hasta(Ventilatörden ayırma bir hedef olamaz)

Ventilatörden ayrılma aşamasında ventilatör hastası

Kalıcı ventilatör hastası (Ventilatörden ayrılamaz)

Ventilatör gerekmeyen hasta

Sedasyon Hedefi

5-9

7-10

6-9

7-9

*ATICE ÖlçeğiSedasyon ve toleransı değerlendirir

*ATICE: Adaptation of Intensive Care Enviroment, 2003

Crit Care Med 2003; 31:2344-2354

Bilinç bölümü 0-5 puan

Uyanıklık Cevaplara 1 puan ekle

•Göz kapalı,mimik yok 0

•Göz kapalı,ağrılı uyaranla yalnız yüz hareketleri 1

•Güçlü bir ağrılı uyaranla göz açıklığı var 2

•Hafif bir ağrılı uyaranla göz açıklığı var 3

•Sözel uyaranla göz açıklığı var 4

•Gözler kendiliğinden açık 5

•Gözünü aç/kapa 1

•Ağzını aç 1

•Bana bak 1

•Başını evet olarak salla 1

•Gözlerini kapa ve ağzını aç 1

Tolerans bölümü

Sakinlik 0-3 puan Ventilatör uyumu/

her seçim için 1 puan ekle

Yüz rahatlama

0-3 puan

•Hayatı tehdit eden ajitasyon 0

•Sözlü uyarana yanıt olmadan ajitasyon 1

•Sözlü uyarana yanıt veren ajitasyon 2

•Sakin 3

•Ventilasyonun inspiratuar fazında engel

yok 1

•Solunum sayısı <30 1

•Öksürük yok 1

•Yardımcı kasları kullanmıyor 1

•Yüz ifadesinde kalıcı hoşnutsuzluk

0

•Ciddi biçimde asık yüz 1

•Orta derecede asık yüzlü ifade 2

•Rahat yüz ifadesi 3

*Minnesota

Sedasyon Değerlendirme Ölçütü

*Minnesota Sedation Assessment Tool, (MSAT),

2004

Chest 2004;126: 1883-1990

MSAT için Hazırlık;

1. 10 dakika boyunca spontan oluşan motor aktiviteyi kaydet

2. Sağ omuza yürü ve gözlerin açık veya aralık olduğuna bak

3. Eğer gözler açık değilse hastanın önce ismini söyle sonra

“Gözlerini aç” komutunu ver

4. Eğer hasta gözlerini açmıyorsa tekrar sağ omuzundan salla ve ismi ile

birlikte gözlerini aç komutunu ver

5.Uyanıklık kategorisinden 2-4 arası bir puanlama yap

Sedasyon derecesi için uygun-yüksek veya sedatize değil diyebilmek için

diğer klinik bilgileri de ölçek seviyene ekle

Motor aktivite derecelendirmesi:

4. Santral kas grubunda (karın ve sırt kasları)hareket mevcut

3. Proksimal eklemlerde (Omuz ve kalça) hareket mevcut

2. Distal eklemlerle baş boyun kaslarında hareket mevcut

1. Spontan hareket yok

Uyanıklık Ölçümü:

6. Gözler spontan olarak açık ve izliyor

5. Gözler spontan olarak açık ancak izlemiyor

4. Gözler kapalı seslenme ile açılıyor

3. Gözler kapalı omuzundan sallamakla ve seslenmekle açılıyor.

2. Gözler kapalı ama uyaran ile diğer vücut hareketleri izleniyor

1. Gözler kapalı ve uyaranla diğer vücut hareketleri izlenmiyor

Sedasyonun

Objektif Değerlendirilmesi

• Özellikle derin sedasyon ve nöromusküler bloğun kliniği maskelediği durumda objektif ölçüm önemlidir

• Vital bulgular; kalp atım hızı ve kan basıncı güvenilir sedasyon için yeterli parametreler olmayabilir

• Plazma ilaç düzeyi, frontal elektromiyogram, alt özefageal kontraktilite monitorizasyonda kabul görmemektedir

• Beynin kortikal aktivitesinin monitorizasyonu sedasyonun objektif olarak değerlendirilmesidir

• Elektroensefalografi (EEG)

• Bispectral Index(BIS)

• “Patient State Index” (PSI)

• “Cerebral State Index”(CSI)

• “Narkotrend Monitor”

• “İşitsel Uyarılmış potansiyeller (aEPs)

• Kortikal elektriksel

aktiviteyi kaydeder

• Yoğun bakımda

sedasyon derinliği

ve ağrılı uyarana

oluşturulan santral

yanıtın en iyi

göstergesidir

Sınırlama;

•Cihazın ölçüsü

•Elektrodların kompleks

yerleşimi

•İlaçların traselere etkisi

•Çevresel faktörlerin

trase kalitesine etkisi

•Yorumlanacak

kayıtların büyüklüğü

Elektroensefalografi

(EEG)

Bispectral Index (BIS)

• EEG dalga formundan elde edilen güç

spektral analizinin histogram olarak

görüntülenmesidir

•Sedasyon ölçekleri ile uyumluluk

gösterilmiştir

•Yoğun bakım hastalarında;

- Derin sedasyon

- Bilinçli sedasyon

- Paralitik hastaların sedasyon dereceleri

- İlaç bağlantılı koma


Anaesth Intensive Care 2007; 35:348-356

Crit Care Med 2005; 33: 580-584

Crit Care Med 2002; 30: 119-141




Crit Care Med 2005; 33: 580-584

Crit Care Med 2002; 30: 119-141

Sınırlama;

• Eğer nöromusküler blok yoksa

BIS kas aktivitesinden

etkilenmektedir

• Metabolik patolojilere bağlı

bilinç değişikliklerinde henüz

araştırılmaktadır

• Objektif sedasyon

ölçümlerinde BIS henüz etkinlik

ve güvenliği yoğun bakımda

kanıtlanmamış bir uygulamadır

(Öneri derecesi; C)




Crit Care Med 2005; 33: 580-584

Crit Care Med 2002; 30: 119-141

BIS Klinik Tablo EEG Bulgusu

90-100 Uyanıklık hali, hasta sözel uyaranlara cevap

verebilir

Normal uyanık EEG

70-80 Hasta yüksek sesle olan uyarılara ve hafif

dokunmaya yanıt verebiliyor

Senkronize yüksek frekanslı aktivite

(Güçlenmiş Beta)

60-70 Hasta yüksek ses ve yoğun bir dokunmaya

yanıt veriyor

Senkronize yüksek frekanslı aktivite

(Güçlenmiş Beta )

40-60 Derin sedasyon, hasta sözel uyarılara yanıtsız

ve hatırlama konusunda minimum risk

Normalleşmiş düşük frekanslı aktivite

(Özel bir yöntemle denetlenir)

<40 Derin hipnotik statü, koruyucu refleksler

muhtemelen korunmuş, uyaranlara belki yanıt

verebilir

Suprese EEG aktivitesi nispeten artmış

<20 Tamamen suprese, muhtemelen koruyucu

refleksler sağlam, sınırda solunum fonksiyonu

EEG supresyonunda daha da artış, yaygın

supresyon seviyesine yaklaşılıyor

0 İzoelektrik veya total suprese elektrik aktivite İzoelektrik veya total suprese EEG

“Patient State Index”

(PSI)Serebral kortikal aktivitenin niceliksel ölçümü

için diğer bir seçenektir

Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006: 20: 121-128

Anesth Analg 2002; 95: 1669-1674

<25: Sarı

Çok derin sedasyon

Uzun derlenme süresi

>50: SarıYüzeyel sedasyon

25-50: Yeşil

Yeterli sedasyon düzeyi

Cerrahi hatırlama için yetersiz bilinç kaybı

“Cerebral State Index”

(CSI)

• Derin sedasyonda BIS’den daha

hassas

• Yüzeyel sedasyonda BIS daha

hassas

Anest Analg 2007;104:605-610

Narkotrend Monitor

Anaesthesist 2001;50: 921-925

• Genel Anestezi sırasında santral inir

sisteminin durumunu gösterir

• Ağrılı uyaran dahil eksternal uyarılara

hastanın cevabını denetler

• Algoritması EEG sinyallerini kantitatif

olarak yorumlar

• State Entropy =Düşük frekanslı EEG

dalgaları

• Response Entropy=EEG ve EMG

“Entropy Monitor”

Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:154-161


İşitsel Uyarılmış Potansiyeller

• En basit uyarılmış

potansiyel türü

• Sedasyon skorları ile

karşılaştırıldığında

korelasyon (+)

• Derin sedasyonda

korelasyon

• En fazla RSS ile

uyumlu


J Clin Monit Comput 2002; 17: 325-329

Mental Düzeyde

ani değişiklik ve dalgalanma

Dikkat problemi

Düşüncede

dağınıklık

Bilinç düzeyinde

değişiklik

DELİRYUM

ve/veya

Crit Care 2007; 11:214

DELİRYUM

D

E

L

I

R

I

U

M

S

Drugs, Drugs, Drugs

Eyes, Ears

Low O2 states

Infection

Retention, Restraints

Ictal

Underhydration, Undernutrition

Metabolic

Subdural, Sleep deprivation

Cognitive Test for Delirium(Deliryum için Bilişsel Test)

Abbreviated Cognitive Test(Kısaltılmış Bilişsel Test)

DSM-IV

Confusion Assessment Method (CAM)(Konfüzyon Değerlendirme Yöntemi)

CA

M-I

CU

Crit Care Med 2001; 29: 1370-1379

Crit Care Med 2004; 32: 2254-2259

1.Mental durumdaki ani değişikliğin başlangıcı veya dalgalanma şekli pozitif Negatif

1A.Hasta her zamanki mental durumdan farklı mı?

veya

1B. Anormal davranış dalgalanması son 24 saatte Sedasyon skalası (SAS;MAAS)

veya koma skalası (GKS) ile kanıtlanacak şekilde dalgalanma gösterdi mi?

Evet Hayır

2.Dikkat

Eğer 2A veya 2B sonucu 8 den az ise pozitiftir.

“Dikkat tarama testi (AST) önce harflerle (2A) eğer olmuyorsa resimlerle (2B) yapılır.

Örneğin SAVEAHAART denir ve A sesini takiben ellerini çırpması veya başını

sallaması istenebilir.

Pozitif

Skor:

10

üzerinden

Negatif

3.Düşüncede organizasyon bozukluğu; Eğer kombine skor 4 den az ise pozitiftir;

3A: Evet/Hayır soruları

Herhangi bir seti kullanabilir veya farklı günlere yayabilirsin…

A seti;

Taş suda yüzer mi?

Balik deniz de mi yaşar?

1 kliogram 2 kilogramdan daha ağır mıdır?

Nalı çakmak için çekiç kullanır mısın?

B seti..

Yaprak suda yüzer mi?

Fil denizde yaşar mı?

2 kilo 1 kilodan daha ağır mıdır?

Çekiçle odun keser misin?

3B: Parmaklarımı tut! (Sağ elin 2 parmağı hastaya uzatılır)

Şimdi diğer elinizle ayni hareketi yapmasını isteyin

Pozitif

Kombine

Skor

(3A+3B)

Negatif

Bilinç seviyesindeki değişiklik

(Dikkat dışındaki tüm bilinç düzeyleri…)

Eğer RSAS sıfırdan farklı ise pozitiftir

Pozitif Negatif

Hasta 1 ve 2’ ye aitse veya 3 ve 4 ile tanımlanıyorsa

Tanı: Deliryum olarak kabul edilir

Pozitif Negatif

Yoğun Bakım Ünitesi’nde

Nöromusküler Bloker Kullanımı

Am Resp Crit Care Med 1997; 156:1556-1561

Crit Care Med 1995; 23: 423-428

Chest 2004; 126:1267-1273

Mekanik

ventilasyon

uygulaması

Etkin

ventilasyon

modu

Havayolu

sağlanması

NMB Monitorizasyonu/ Paralizi Monitorizasyonu

Crit Care Med 2002; 30: 142-156

• Minimum kas gevşetici

• Olası Yan etkiler azalır

• Hastanın kas tonusunun vizüel, dokunarak veya

elektronik olarak monitorizasyonu kombine veya tek

başına biri ile yapılır

• Klinik bulgular :

İskelet kasının hareketleri

Solunum eforu

NMB Monitorizasyonu/

Paralizi Monitorizasyonu

Crit Care Med 2002; 30: 142-156

• Pulmoner fonksiyonun pletismografik kaydı

• Spontan solunumun denetlenmesi

• Kas kasılması yanıtının transkutaneal elektrik akımı

uyaranı ile değerlendirilmesi

NMB Monitorizasyonu/

Paralizi Monitorizasyonu

Crit Care Med 2002; 30: 142-156

NMB Monitorizasyonu

Crit Care Med 2002; 30: 142-156

Minimum kas gevşetici kullanımı sağlamak

Olası Yan Etkileri azaltmak

Gözlemsel Dokunsal Elektronik

•Akut yoğun bakım miyopatisi

•İmmobilizasyon Atrofi

•Kritik hastalıklar polinöropatisi

Train of Four

(TOF)

Başlangıç

EntübasyonEkstübasyon

Blok BaşlangıcıBlok

derlenmesi

Depolarizan

blok

Non –

depolarizan

blok

- Miyastenia Gravis

- Lambert-Eaton Sendromu

- Musküler distrofi

- Guillian Barré Sendromu

- Santral Sinir Sistemi Yaralanması ve Lezyonları

- Spinal Kord Yaralanması

- Steroid Miyopatisi

- Mitokondriyal Miyopati

- HIV’e Bağlı Miyopati

- Akut Yoğun Bakım Miyopatisi

- Kullanılmamaya Bağlı Atrofi

- Kritik Hastalıklar Polinöropatisi

- Ciddi Elektrolit Toksisitesi (Hipermagnezemi)

- Ciddi Elektrolit Yetmezliği (Hipopotasemi)

Uzamış NMB Süresi

NMB kullanan tüm hastalar klinik ve TOF

monitorizasyonu ile izlenmeli

(Öneri derecesi; B)

Hasta bir yada iki kasılma sağlayacak bir

hedefe adapte edilmeli

(Öneri Derecesi;C)

Hasta NMB’den önce kesinlikle sedatize

edilmeli ve gerekiyorsa analjezik uygulanmalı

(Öneri Derecesi; C)

ÖNERİLER

SONUÇGEREKLİLİK;

Analjezi, sedasyon ve paralizi yoğun bakım hasta

tedavisinin ayrılmaz basamaklarıdır

HEDEF;

Yoğun bakım hastasında analjezi, sedasyon ve paralizi için hedef/derinlik belirlemek önemlidir

EVRENSEL;

Belirlenen hedef etkinliği ve güvenliği kanıtlanmış subjektif

ya da objektif bir ölçek eşliğinde izlenmeli /kaydedilmelidir

KOLAY;

Ölçekler tercihen kolay uygulanabilir, kolay öğrenilir ve öğrenmek için minimum efor gerektirecek

biçimde seçilmelidir

SONUÇ

SÜREKLİLİK;

Hasta yoğun bakımda olduğu sürece sedasyon, analjezi ve

paralizi gereksinimi vital bulgular gibi sürekli izlenmelidir

AYIRT ETMEK;

Hiçbir paralitik ajan sedatif ya da analjezik değildir

ASLA;

Hiçbir paralitik ajan sedasyon ve analjezi sağlanmadan

uygulanmamalıdır

GAYRET ETMEK;

Klinik uygulamada paralitik olmayan yaklaşımlara eğilim

artmalıdır

SONUÇ

HER ZAMAN;

Klinik deneyimler en önemli ölçeklerdir

Eğitim ve teknoloji ise hastanın yararına

olan vazgeçemeyeceğimiz gerçeklerdir

Health & Medicine

Agri, sedasyon ve paralizi monitorizasyonungre adana 2008