Girişimsel Radyolojide

Sedasyon ve Analjezi

Prof. Dr. M. Halil Öztürk

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji AB

Trabzon

9. Girişimsel Radyoloji Yıllık Toplantısı Türk Girişimsel Radyoloji Derneği

20-23 Mart 2014 Antalya

Tanımlar

• Premedikasyon: girişimsel bir işlemden önce ortaya çıkması beklenen olumsuz tepkileri önlemek amacıyla belli ilaçların kullanılması

• Sedasyon: irritabilite ve ajitasyonun azaltılması ve/veya baskılanması

• Analjezi: ağrının ortadan kaldırılması (bilinç kaybı oluşmaksızın)

Hedefler• Premedikasyon:

– Anestezik ihtiyacını azaltmak– Allerjik reaksiyonlara karşı profilaksi – Bulantı ve kusmanın önlenmesi

• Sedasyon ve Analjezi:– İşlem konforunu artırmak

• Ağrı ve anksiyeteyi gidermek• Amnezi sağlamak

– İşleme bağlı hemodinamik değişiklikleri minimale indirmek• Sempatik sinir sisteminin baskılanması taşikardi ve hipertansiyonun

önlenmesi– İşlemlerin başarısını artırmak

• Hastayla kooperasyonu artırmak• Hastaya ait istemsiz hareketleri kontrol etmek

– İşlem sonrası başlangıç bilinç düzeyine güvenli dönülmesini sağlamak

Sedasyon ve Analjezi

Sınıflama ve aşamalar:

1. Hafif sedasyon (anksiyolizis)

2. Orta derecede sedasyon/analjezi (bilinçli sedasyon)

3. Derin sedasyon/analjezi

4. Genel anestezi

Hafif sedasyon

• Anksiyolizis olarak da tanımlanır– Bilişsel fonksiyonlar ve koordinasyonun hafif kaybı

vardır– Sözel uyaranlara normal cevap vardır

• Havayolu açıklığı etkilenmez• Spontan solunum etkilenmez• Kardiyovasküler fonksiyonlar etkilenmez• Monitörizasyona ihtiyaç yoktur ??

(pediatrik hastalar hariç)

Orta derecede sedasyon/analjezi

• Bilinçli sedasyon olarak da tanımlanır – Bilinç düzeyi kontrollü olarak ve hafif derecede

baskılanmıştır– Sözel komutlara tek başına veya hafif taktil uyarı ile

birlikte uygun cevap alınır• Koruyucu refleksler (yutkunma, solunum)

korunur• Havayolu açıklığı korunur• Spontan solunum yeterlidir• Kardiyovasküler fonksiyonlar korunur• Monitörizasyona ihtiyaç vardır

Derin sedasyon/analjezi

• Bilinç baskılanmıştır– Sadece tekrarlayan veya ağrılı uyaranlara cevap

vardır

• Koruyucu refleksler kaybolabilir,• Havayolu açıklığını koruyamaz, girişim

gerekebilir• Solunum desteği gerekebilir• Kardiyovasküler fonksiyonlar genellikle korunur• Kolaylıkla genel anestezi durumu oluşabilir

Genel anestezi

• Kontrollü bilinç kaybı durumudur– Ağrılı uyaranlara cevap yoktur

• Koruyucu refleksler tamamen kaybolmuştur

• Havayolu açıklığı için sıklıkla girişim gerekir

• Solunum desteği gerekir (spontan solunum yok)

• Kardiyovasküler fonksiyonlar bozulabilir

Minimal sedasyon (anksiyoliz)

Orta sedasyon/analjezi (bilinçli sedasyon)

Derin sedasyon/analjezi

Genel anestezi

Yanıt verme Sözlü uyaranlara normal yanıt

Sözlü-taktil uyaranlara istemli yanıt

Tekrarlayan-ağrılı uyaranlara istemli yanıt

Ağrılı uyaranlara yanıt yok

Havayolu Etkilenmemiş Müdahale gerektirmiyor Müdahale gerekebilir Sıklıkla müdahale gerekir

Spontan solunum

Etkilenmemiş Yeterli Yetersiz olabilir Sıklıkla yetersiz

Kardiyovasküler fonksiyonlar

Etkilenmemiş Genellikle korunuyor Genellikle korunuyor Bozulmuş olabilir

ASA (American Society of Anesthesiology)’nın sedasyon/analjezi ve genel anestezi tanımı

Minimal sedasyon (anksiyoliz)

Orta sedasyon/analjezi (bilinçli sedasyon)

Derin sedasyon/analjezi

Genel anestezi

Yanıt verme Sözlü uyaranlara normal yanıt

Sözlü-taktil uyaranlara istemli yanıt

Tekrarlayan-ağrılı uyaranlara istemli yanıt

Ağrılı uyaranlara yanıt yok

Havayolu Etkilenmemiş Müdahale gerektirmiyor Müdahale gerekebilir Sıklıkla müdahale gerekir

Spontan solunum

Etkilenmemiş Yeterli Yetersiz olabilir Sıklıkla yetersiz

Kardiyovasküler fonksiyonlar

Etkilenmemiş Genellikle korunuyor Genellikle korunuyor Bozulmuş olabilir

ASA (American Society of Anesthesiology)’nın sedasyon/analjezi ve genel anestezi tanımı

Sedasyon ve analjezi• Kurallar:

– Hasta seçimi:• Hangi hastaya biz sedoanaljezi verebiliriz ?• Hangi hasta için anestezi desteği istemeliyiz ?

– Monitorize et• Özellikle solunum• Sedoanaljezide en önemli sorun SOLUNUM DEPRESYONU

– Yüzüstü yatan hastada risk artar

– İlaçları düşük dozda ver + gerekirse düşük dozda ilaveler yap• Anestezistlerin verdiğinden de daha düşük dozda

– İlaçları dilüe ederek yavaş enjeksiyonla ver en az 3-5dk içinde– Maksimum dozun anestezistlerinkinden daha düşük olsun– Uyanmadan gönderme

• İşlem sonrası en az 4 saat takip– İlaçların solunum depresyonu etkisi, sedoanaljezik etkiden uzun sürebilir !!

• Gerekirse antidotla uyandır sadece sedatifi geri çevir– Sedoanaljezi sürecini takip eden ayrı bir personel olmalıdır (ör: hemşire). Ancak

sorumlu siz olmalı, kararları siz vermelisiniz

Sedoanaljezi öncesi değerlendirme

• Hastanın yaşı– Çocuk !– İleri yaş !

• Öykü– Özellikle KOAH

• Fizik muayene– Özellikle ÜSYE ?

• Açlık süresi

Sedoanaljezi öncesi değerlendirme

“Öykü”• Önceki sedoanaljezilerde sorun ?• Geçmişteki tıbbi sorunlar

– Respiratuar özellikle KOAH– Kardiyak– Renal– Hepatik

• Kullanılan ilaçlar– SSS’ne yönelik ilaç kullananlara dikkat özellikle

MAO inhibitörleri• Allerji öyküsü ve ilaç alerjileri• Uyku apnesi

Sedoanaljezi öncesi değerlendirme

“Fizik muayene”• Vital bulgular

– Kan basıncı– Kalp hızı– Solunum sayısı– SaO2

• Havayolu obstrüksiyon riski? – Büyük dil, kısa boyun, farinks ve larinksin durumu

• ÜSYE– Nazal konjesyon?– Ral/ronkus?

• Obez hasta ?? – İlaç dozu ayarında sorun

• Geç etki: ilaçların yağ dokusunda birikmesi• Uzun etki: yağ dokusunda biriken ilacın salınımına bağlı

Sedoanaljezi öncesi değerlendirme

“Açlık süresi”

Gıda tipi Min. süre

(saat)

Berrak sıvılar (su, çay, posasız m. suyu) 2

Anne sütü 4

Mama / Süt 6

Hafif yemek 6

Normal yemek 8

ASA fizik durum sınıflaması: (ASA: American Society of Anesthesiology)

I: Normal sağlıklı hasta

II: Hafif sistemik hastalığı olan

III: Hayatı sınırlamayan orta veya ciddi sistemik hastalık

IV: Günlük hayatı sınırlayan, sürekli tedavi gerektiren ciddi sistemik hastalık

V: Yaşam beklentisi olmayan ölümcül hasta

VI: Beyin ölümlü hasta

ASA fizik durum sınıflaması: (ASA: American Society of Anesthesiology)

I: Normal sağlıklı hasta

II: Hafif sistemik hastalığı olan

III: Hayatı sınırlamayan orta veya ciddi sistemik hastalık

IV: Günlük hayatı sınırlayan, sürekli tedavi gerektiren ciddi sistemik hastalık

V: Yaşam beklentisi olmayan ölümcül hasta

VI: Beyin ölümlü hasta

Hasta seçimi

• Türk Anestezi ve Reanimasyon Derneği, 2005, “Ameliyathane-dışı anestezi uygulamaları” Kılavuzu, anesteziyolog-dışı hekimlerin aktiviteleri– ASA Class I hastalarda, minimal ve orta derecede

sedasyon– Temel yaşam desteği ve erken defibrilasyon eğitimi

almış olmaları gerekli

Sedoanaljezide yöntem ve seçimi için kriterler

• Yöntem:– Sadece sedasyon– Sadece analjezi– Sedoanaljezi

• Kriterler:– Hastayı takip imkanı

• Günübirlik • Yatan

– İşlem tipi: • Elektif şartları zorlama• Acil

– Tahmini işlem süresi– İşlemde beklenen ağrı

düzeyi– Sosyokültürel düzey

Donanım

• Oksijen kaynağı• Havayolu gereçleri

– Airway, laringoskop takımı, ambu, laringeal maske, endotrakeal tüpler

• Aspiratör ve uygun boyutta sondalar• Monitörler

– Steteskop, EKG, tansiyon cihazı, nabız (puls) oksimetre, kapnografi

• İlaçlar: – Yaşam desteği için gerekli ilaçlar: adrenalin, atropin,

bronkodilatörler – Antidotlar: flumenazil (anexate), nalokson

• Defibrilatör

Monitörizasyon

• Nazal oksijen kanulu veya maskesi takılır– Oksijen desteği

• Nabız (puls) oksimetre – Oksijen saturasyon takibi

• Tansiyon cihazı bağlanır– Kan basıncı takibi

• EKG elektrodları bağlanır – EKG takibi

Monitörizasyon

• Kapnografi (ETCO2 basıncı)

– Güncel– Solunum depresyonunu daha erken aşamada

gösteriyor– >50mmHg aşırı sedasyon

Premedikasyon• Girişimsel radyoloji hastalarının premedikasyonu için kokteyl

– Antihistaminik (H1 bloker): • Avil (feniramin) 1 ampul (=50mg/2mL)veya • Benison (difenhidramin) 2 ampul (=20mg/2mL X 2 = 40mg)

– Antiemetik • Metpamid (metoklopramid) 1 ampul (=10mg/2mL)veya• Zofran (ondansetron) 1 ampul (4 mg/2ml)

– H2 bloker:• Ulcuran (ranitidin) 1 ampul (=50mg/2mL) veya• Ranitab (ranitidin) 1 ampul (=50mg/5mL)

karıştırılıp SF ile 20cc’ye sulandırılır, IV yavaş olarak (3-5dk içinde) puşelenir

NOT: Emedur (Trimetobenzamid), IV verilmez

Hatırlatma:

Premedikasyon hedefleri

• Anestezik ihtiyacını azaltmak

• Allerjik reaksiyonlara karşı profilaksi

• Bulantı ve kusmanın önlenmesi

Premedikasyon• Antihistaminik

– Sedatif yan etkisi güçlü olanlar tercih edilmeli sedasyon ilaçlarıyla sinerji– Allerjik reaksiyonlara karşı profilaksi (H1 blokaj)– Solunumu stimüle eder

• Sedasyon için kullanılan diğer ilaçların solunumu deprese edici etkisini antagonize eder

• Metpamid (metoklopropamid): – Diğer ilaçların oluşturabileceği bulantı ve kusmayı önler – Peristatizmi hızlandırdığından oluşabilecek olası aspirasyonları önleyebilir– Sedatif etkili antiemetik etkisine ilaveten

• Ters etki: ajitasyon– Dopaminerjik yolla etkileşir parkinsonizmde dikkat

• Zofran (ondansetron):– Diğer ilaçların oluşturabileceği bulantı ve kusmayı önler– Kalın barsaktan geçiş süresini artırır ve kabızlığa neden olabilir– Metoklopropamidin ters etkisinden kaçınmak için alternatif olarak kullanılabilir.

• Ranitidin: – Hastaların stresi nedeniyle oluşabilecek mide problemlerini önlemede yararlı– Allerjik reaksiyonlara karşı profilaksi (H2 blokaj)

Premedikasyon

• Anaflaktik reaksiyona önlem– Steroidler ve antihistaminiklerle premedikasyon:

• Antihistaminik– İşlemden 1 saat önce

» Difenhidramin, 50mg, IV

• Steroid– İşlemden 24, 12 ve 2 (veya 12, 6 ve 1) saat önce

» Prednizolon (deltacortril 5mg’lık tb), 50mg, oral» Toplam 150mg

– İşlemden 30 dk önce IV 100mg prednizolon verilmesi tartışmalı??

– Mide koruyucu vermeyi unutma !! Ör: Lansoprazol

Hasta hazırlığında dikkat !!

• Uzun süreli açlığa bağlı dehidratasyon kontrast madde nefropatisi için risk oluşturur

– Gözlem odasında işlemi bekleyen hastalarınızı IV hidrate etmeyi ihmal etmeyin!!!

• Hasta diyabetikse verilecek sıvı 1/5 nötralize mayi: – 500cc %5 dekstroz (25gr glukoz) içine 5 ünite insülin

konur, saatte 100cc gitmesi sağlanır.• 1/5 nötralize mayi = 1ünite insülin/5gr glukoz• %5 dekstroz = 5gr glukoz/100cc sıvı

Sedasyon ve analjezi ilaçları

• Sedasyon – Benzodiazepinler– Antihistaminikler – Kloral hidrat

• Analjezi – Opioidler

• Sedasyon + analjezi– IV anestezikler

• Propofol• Ketamin

• Antidotlar:– Flumenazil (anexate)

• Benzodiazepinler için

– Nalokson• Opioidler için

• Not: Sedatif ilaçların analjezik etkisi yok, ancak analjeziklerin (özellikle opioidlerin) hafif sedatif etkileri var

Benzodiazepinler

• Analjezik etki yok

• Sedatif, Anksiyolitik, Amnestik (antegrat)

• SSS depresyonu

• Kardiyorespiratuar etki genelde hafiftir

Benzodiazepinler

• İstenmeyen etkiler doza bağlı – SOLUNUM DEPRESYONU

• Bolus dozlar riski artırır• Önlem:

– Monitorize et– Düşük dozda başla, düşük dozda ilaveler yap– İlacı dilüe et, yavaş ver (3-5dk)

– Üst havayolu obstrüksiyonu– Hipotansiyon– Konfüzyon – Koma– Venöz tromboz ve flebit

Benzodiazepinler

• Ters etki:– Ajitasyona neden olabilir Sedasyon yerine

• Tanı:– Doz artırmaya rağmen anksiyolizis elde edilemez

• Tedavi:– İlacı geri çevir (antidotu ile)– Farklı bir ajanla sedasyon yap

Benzodiazepinler

• Duyarlılık hastaya göre değişiyor– Etki hızı değişken– Etki süresi değişken– Etki dozu değişken

• Yaşlılarda postprosedürel reziüdüel etki olasılığı (+) → Solunum depresyonu riski ↑

• Alkoliklerde ve kronik sedatif/narkotik ilaç kullananlarda etki sınırlı

• Dopaminerjik yolla etkileşir: Parkinsonizmde kullanırken dikkat

• Simetidin (ancak ranitidin değil) midazolamın klirensini azaltır.

Benzodiazepinler

• En sık kullanılanlar– Kısa etkili

• Midazolam

– Orta etkili• Diazepam

– Uzun etkili• Lorazepam

– Antiodot: Flumenazil

Midazolam

• Dormicum (Roche)– Ambalaj:

• 1 ampul = 5mg/5mL, (İV/İM/rektal) • 1 ampul = 15mg/3mL, (İV/İM)• 1 ampul = 50mg/10mL, (İV)

• En sık kullanılan benzodiazepin– Hızlı etkili: 2-4 dk– Kısa etkili (hızlı uyanma):

• Etki süresi: 30-60 dk– Solunum depresyonu riski düşük

Midazolam

• Doz:– IV doz: 0,05-0,15 mg/kg – IM doz: 0,05-0,15 mg/kg– Oral / rektal doz: 0,5-0,75 mg/kg (30dk sonra etki)– Pratikte:

• 1 mg, IV, 50kg hasta için başlangıç dozu– 5mg/5mL’lik ampulden 1cc

• Aynı doz cevaba göre tekrarlanabilir.– Maksimum doz: 5 mg (nonanestezistler için)

Not: ilacı 10-20cc SF ile dilüe ederek yavaş enjeksiyonla (3-5dk) ver

Flumenazil• Anexate (Roche)

– Ambalaj: • 1 ampul=0,5mg/5mL, (İV) • 1 ampul=1mg/10mL (1cc=0,1mg), (İV)

• Benzodiazepinlerin antidotu– Öz. solunum depresyonu geliştiğinde

• Doz:– 0,1-0,2mg (0.01 mg/kg), IV başlangıç dozu

• Aynı doz cevaba göre 1-2dk’da bir tekrarlanabilir.– Maksimum doz: 1mg (0.05 mg/kg)– Pratikte:

• Her 1mg midazolam için 0,1mg flumenazil– 0,5mg/5mL’lik ampulden 1cc

• Etki süresi: 20-30dk– Antagonize ettiği benzodiazepinden daha kısa olabilir

• Hasta 2-4 saat takip edilmeli

Kloral hidrat• Analjezik etki yok• Sedatif, hipnotik• Çocuk sedasyonunda tercih ediliyor, ileri yaşta etkinliği azalıyor• Etkisi zaman alıyor, uzamış uyku hali şeklinde görülüyor

– Etkinin başlaması:15-60 dk – Etki süresi: 10-24 saat

• %70 stabil olmama, işlem sırasında uyanıyor• Ters etki:Paradoksal ajitasyon• İstenmeyen etkiler:

– İştahsızlık, Kusma– Geç solunum depresyonu

• Türkiye’de preparatı yok• Doz: 50-75 mg/kg, 2 g/gün, Oral

Opioidler

• En sık kullanılanlar– Kısa etkililer

• Fentanil• Alfentanil

– Uzun etkililer• Morfin• Meperidin / petidin (dolantin)

– Antiodot: Nolokson

Opioidler

• Kuvvetli analjezik• Hafif sedatif

– Benzodiazepinlerle sinerjistik etki gerekli sedatif ilaç dozu azalır

• Gİ kanal, nazal mukoza, subkütan ve IM emilimleri iyi– Gİ yoldan absorbsiyon %80

• Ters etki:– Disfori’ye neden olabilir öfori yerine

Opioidler“İstenmeyen etkiler”

• Bulantı, kusma• Bradikardi• Myozis • Düz kaslarda spazm

– Oddi sfinkterinde spazm:

• Biliyer kolik– GÜS düz kaslarında

spazm:• İdrar retansiyonu

– GIS motilitesini azaltır• Gastrik boşalma yavaşlar • Konstipasyon

• Histamin salınımı– Kaşıntı– Hipotansiyon – Bronkokonstrüksiyon– Morfinde daha sık– Gerçek bir allerji değil

• Antidotu (nalokson) ile tedavi edilebilir

Opioidler“İstenmeyen etkiler”

• SOLUNUM DEPRESYONU:– Benzodiazepinlerle sinerjistik etki riski artırır

• Önlem:– Monitorize et– Düşük dozda başla, düşük dozda ilaveler yap– İlacı dilüe et, yavaş ver (3-5dk)

Fentanil

• Fentanyl Citrate (Abbott)– Ambalaj:

• 100 µg/2 mLx10 ampul • 500 µg/10 mLx1 flakon• 1000 µg/20 mLx1 flakon.

• Fentanyl-Janssen (Janssen-Cilag)– Ambalaj:

• 100 µg/2 mLx50 ampul• 500 µg/10 mLx50 ampul

• Fentanyl lollipop (20-25 μg/kg)– Oral transmukozal yolla kullanım

• Durogesic (Janssen-Cilag) transdermal fentanil flaster– Kronik ağrı tedavisinde

• Dağılım hızı 25-100 μg/saat

Fentanil

• En sık kullanılan opioid– Hızlı etkili: 2-4 dk– Kısa etkili (hızlı uyanma):

• Etki süresi: 30-60 dk– Güçlü etkili:

• Morfinden 50-80 kat daha güçlü • Meperidin / petidin’den 500 kat daha güçlü

– Kardiyak ve solunum depresyonu riski düşük– KC ve böbrek bozukluklarında diğer opioidlere göre

daha güvenli– Bulantı daha az görülür

Fentanil

• Doz:– Başlangıç dozu: 1-2 µg/kg, IV– Tekrarlama dozu: 1 µg/kg, IV– Pratikte bu dozlar yarıya düşülür (Benzodiazepinlerle

sinerjistik etki)• 25 µg, IV, 50kg hasta için başlangıç dozu

– 100µg/2mL’lik ampulden 0,5cc

• Aynı doz cevaba göre tekrarlanabilir.

– Maksimum doz: 100µg (nonanestezistler için)

Not: ilacı 10-20cc SF ile dilüe ederek yavaş enjeksiyonla (3-5dk) ver

Fentanil

• Kas rijiditesi– Toraks kompliyansında azalma (tahta göğüs)

• Pozitif basınçlı solunum da yaptırılamayabilir – Glottisin kapanması

• Ventilasyon güçlüğü– Ekstemitelerde tonik, el ve ayaklarda klonik

hareketler– Hızlı enjeksiyon rijidite olasılığını arttırır:

• Önlem: yavaş enjeksiyon (3-5dk)• Solunum depresyonu etkisi analjezik etkisinden

daha uzun sürebilir (4 saat)

Meperidin / petidin

• Dolantin/aldolan (Liba)– Ambalaj: 100mg/2mLx5 veya 25 ampul

• 1 ampul=100mg/2mL

• Etki süresi: 2-4 saat

• Analjezik etkisi morfine göre 10-15 kat az– 75-100 mg meperidin = 10 mg morfin

Meperidin / petidin

• Doz: – IM doz: 1 mg/kg,– İV doz: 0,5-1 mg/kg– Oral / rektal doz: 1-3 mg/kg (30dk sonra etki)– Pratikte: 50mg (1cc=0,5 ampul) IM, 50kg hasta için

başlangıç dozu. • Aynı doz cevaba göre tekrarlanabilir.

– IV yapılacaksa maksimum dozun 1/3’ü yapılabilir, kalan 2/3 yine IM yapılmalı.

• IV’nin solunumu deprese edici ve hipotansif etkisi fazla • IM ile yavaş salınarak uzun süreli etki sağlanır

– Metoklopramid ile birlikte yavaş salınımlı opiod (IM meperidin) verilince sedasyon daha erken başlar ve daha ağır olur

Meperidin / petidin

• Meperidin ve MAO inhibitörleri birlikte kullanıldığında;– yaşamı tehdit eden hipertansiyon ve hiperpreksi

oluşur• Böbrek yetmezliğinde aktif metabolitleri (normeperidin)

birikerek toksik etkilere neden olur:– Anksiyete, desoryantasyon, halüsinasyon, psikoz,

tremor, miyoklonus, nöbet

Nalokson• Nalokson HCl (Abbott)

– Ambalaj: • 1 ampul= 0,4mg/1mL , (İV)

• Opioidlerin antidotu– Öz. solunum depresyonu geliştiğinde

• Doz:– 0,1-0,3 mg, IV başlangıç dozu

• Aynı doz cevaba göre 1-2dk’da bir tekrarlanabilir.– Maksimum doz: yok

• Etki süresi: 20-30dk– Antagonize ettiği opioidden daha kısa olabilir

• Hasta 2-4 saat takip edilmeli• Yüksek dozlarda kan basıncını ve kalp hızını artırabilir, pulmoner

ödem yapabilir.• Opioidi antagonize ettiğinden ciddi ağrı oluşabilir.

Antagonist kullanımında dikkat• En sık kullanım:

– Solunum depresyonunu geri çevirmek için• İlk önce benzodiazepini geri çevirin

– Hastaların tamama yakınında bu yeterli olur• Yetmezse opioidi geri çevirin

• Diğer kullanımlar:– Benzodiazepin ters etkisi

• Sedasyon yerine ajitasyon oluştuğunda– Opioidlerin histamin deşarjı ciddi klinik sorun oluşturduğunda

• Gerekli hallerde benzodiazepini geri çevirmekten çekinmeyin• Opioid geri çevrilmesinden olabildiğince sakının

– Ciddi yan etkiler görülebilir• pulmoner ödem, taşikardi, hipertansiyon

– Ciddi ağrı oluşacaktır opioid antagonize edildiğinden

Sedoanaljeziye bağlı

Solunum depresyonu

• Önce solunum desteği ver !!!– Hasta derin nefes almak konusunda

uyarılmalı ve desteklenmeli çene asma

– Airway takılarak dil düşmesi önlenmeli• İşlem sırasında hasta elinizi ısırabilir

dişlerinin arasına enjektör pistonu sok– Destek oksijen verilmeli– Spontan solunum yeterli değilse pozitif

basınçlı oksijen desteği• Daha sonra antagonist kullan• Bunlar yeterli olmazsa laringeal maske

(Laringeal Mask Airway=LMA) tak• Anesteziden destek iste…• Antagonist ilacın etkisi geçtikten sonra

sedatif ilacın etkisi tekrar baskın olabilir hasta yeteri kadar uzun gözlenmeli (2-4 saat)

Propofol• Diprivan (AstraZeneca)

– Ambalaj:• 200 mg/20mLx2 ve 5 ampul• 500 mg/50 mLx1 flakon.

• IV anestezi indüksiyon ajanı• Güçlü sedatif derin sedasyon riski• Amnestik veya analjezik etki yok• Tercih nedeni: etkisi hızlı başlar, kısa sürer

– 30-60 saniyede başlar, 10-30 dk sürer• Antiemetik diğer anesteziklere üstünlüğü• Kardiyorespiratuar olay riski dozdan bağımsız

– Solunum depresyonu– Miyokard depresyonu

• FDA’ye göre anastezist olmayanlar da kullanabilir ???• Doz:

– 0.5-2 mg/kg, iv– 1-4 mg/kg/saat

Ketamin• Disosiatif anestezik• Güçlü analjezik, sedatif ve amnezik etki• Genellikle çocuk hastalarda kullanılır• Solunum depresyonu yok• Bronkodilatatör• Sempatik aktivasyon

– Katekolamin deşarjı• Kalp hızı ve tansiyon artışı

• KIBAS’da kontrendike: serebral kan akımını ve kafa içi basıncı artırır.• Sekresyonları artırır

– Gastrointestinal Hipersalivasyon– Bronşiyal– Atropin verme, aspire et

• Nistagmus• Miyoklonus girişimsel radyolojide kullanımını zorlaştırır• Anestezist gözetiminde kullanılmalı

Postop takip

• Vital bulgular takip edilebilmeli• Oksijen desteği imkanı olmalı• Hidrate edilmeli

– Böbrek yetmezlikli hasta hidrasyon yapma– Hipertansif hasta tansiyon normale çevrildikten sonra

hidrasyon

• Tercihan hasta yarı oturur pozisyonda olmalı– Solunum depresyonu olasılığını azaltır

• Başlangıç bilinç düzeyine dönene kadar takip edilmeli 2-4 saat

• Bulantı-kusma olursa semptomatik medikasyon

Lokal anestetikler• Sık kullanılanlar

– Prilocaine– Lidocaine– Bupivacaine

• Doz: – Yüzde olarak verilir (mg değil)– Yüzde değeri 10 ile çarpıldığında mg/mL’deki doz ortaya çıkar. Ör:

• 1% solüsyon 10 mg/mL ilaç içerir• Uygun şekilde kullanılırsa sistemik analjezik ihtiyacı azalır

– Dilüe edip hacmini artır– Kapsüllü organlara girişim yaparken US kılavuzluğunda perikapsüler

alana infüzyon yap– Kas geçilerek yapılacak girişimlerde kas trasesine infüzyon yap

Prilocaine• En sık kullanılan• Citanest (AstraZeneca)

– Ambalaj: • %2 Flakon • 20 mg/mLx20ml

• Hızlı etkili: 2-5 dk• Etki süresi orta: 1-2 saat• Doz:

– 3-5 mg/kg• Ortalama erişkin dozu: 100-200mg (5-10cc)

– Yarı ömrü: 2 saat– Maks doz: 400 mg

• Epinefrinle 600 mg• Dermal anestezi: İğne giriş ağrısının önlenmesi için

– %5’lik emülsiyon: %2,5 lidocaine + %2,5 prilocaine – Piyasa adı: EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics)

Citanest (Prilocaine)

• Toksisite:– Çok düşük– Doz bağımlı: > 600mg – Methemoglobinemi

• Metabolitleri neden olur• Klinik:

– Siyanoz Kardiyorespiratuar semptomlara neden olur» Genelde hafiftir» Kardiyak ve/veya respiratuar sorunları olan

hastalarda önemli olabilir

• Tedavi: metilen mavisi, 2mg/kg, iv

Lidocaine HCl

• Kullanım alanı: topikal, dental • Xylocain Pompalı sprey (AstraZeneca)

– Lidocaine 100 mg/püskürtme– Ambalaj: Her ölçülü dozda 10 mg lidocain sağlayan,

500 dozluk,50 mL’lik şişe.• Xylocaine Jel (AstraZeneca)

– Lidocaine %2– Ambalaj: 20 g’lik tüp.

• Lidocaine Karpül (Vem ilaç)– Etken Madde(ler): Lidokain HCl 20 mg/ml, Epinefrin

HCI 0.0125 mg/ml– Ambalaj: 1.8 ml’lik 50 karpül

Lidocaine HCl

• Hızlı etkili: 2-5 dk• Etki süresi orta:

– Epinefrinsiz 1 saat– Epinefrinli 2-3 saat

• Doz:– 3-5 mg/kg – Maks doz: 500mg (7 mg/kg)

• SSS toksisitesi doz bağımlı• Asidik olduğundan enjeksiyonu ağrılı

– Önlemek için: 8.4% sodium bikarbonattın 1 mL’si, 9 mL lidocaine’e enjeksiyon öncesi eklenebilir

Bupivacaine HCl• Kullanım alanı: uzun süreli katater veya introdüser kalacak

hastalarda giriş yeri anestezisi• Marcaine %0,5 (AstraZeneca)

– Ambalaj: • 100 mg/20 mLx1 flakon.

• BUSTESIN %0,5 (Vem ilaç)– Ambalaj:

• 1x20 mL Flakon• Yavaş etkili: 5-10 dk

– Başlangıç anestezisi için uygun değil• Etki süresi uzun: 3-4 saat• Maks doz: 150 mg

– Epinefrinle 225 mg• Kardiyotoksisitesi fazla• iv kullanılmamalı

Özet• Hasta seçimi:

– Hangi hastaya biz sedoanaljezi verebiliriz ?– Hangi hasta için anestezi desteği istemeliyiz ?

• Monitorize et– Özellikle solunum– Sedoanaljezide en önemli sorun SOLUNUM DEPRESYONU

• Yüzüstü yatan hastada risk artar• İlaçları düşük dozda ver + gerekirse düşük dozda ilaveler yap

– Anestezistlerin verdiğinden de daha düşük dozda• İlaçları dilüe ederek yavaş enjeksiyonla ver en az 3-5dk içinde• Maksimum dozun anestezistlerinkinden daha düşük olsun• Uyanmadan gönderme

– İşlem sonrası en az 4 saat takip• İlaçların solunum depresyonu etkisi, sedoanaljezik etkiden uzun sürebilir !!

– Gerekirse antidotla uyandır sadece sedatifi geri çevir

Hangi hastaya/işlemlere biz sedoanaljezi verebiliriz ?

• Hasta tipi– ASA I-II– Şunlar yok

• KOAH• Allerjik• Obez• Genel durumu bozuk• Çocuk• İleri yaş ??

• İşlemler:– Biyopsiler– Drenajlar– Santral damar yolu

işlemleri– Tanısal anjiyografiler– EVLA– Periferik PTA/Stent– Periferik emb.

Not: preop değerlendirmede ÜSYE’yi sorgulamayı unutma

Hangi hasta için anestezi desteği istemeliyiz ?

• Hasta tipi– KOAH– Allerjik– Obez– Genel durumu bozuk– Çocuk– İleri yaş ??

• İşlemler:– Genel anestezi veya

derin sedasyon gerektiren işlemler

– Ağrı düzeyinin çok yüksek olacağını düşündüğümüz işlemler

Monitörizasyonda neler yapıyoruz, nelere bakıyoruz?

• Nazal oksijen kanulu veya maskesi takılır– Oksijen desteği

• Nabız (puls) oksimetre – Oksijen saturasyon takibi

• Tansiyon cihazı bağlanır– Kan basıncı takibi

• EKG elektrodları bağlanır – EKG takibi

Hangi ilaçlar / doz ?• Girişimsel radyoloji hastalarının premedikasyonu için kokteyl

– Antihistaminik (H1 bloker): • Avil (feniramin) 1 ampul (=50mg/2mL)veya • Benison (difenhidramin) 2 ampul (=20mg/2mL X 2 = 40mg)

– Antiemetik • Metpamid (metoklopramid) 1 ampul (=10mg/2mL)veya• Zofran (ondansetron) 1 ampul (4 mg/2ml)

– H2 bloker:• Ulcuran (ranitidin) 1 ampul (=50mg/2mL) veya• Ranitab (ranitidin) 1 ampul (=50mg/5mL)

karıştırılıp SF ile 20cc’ye sulandırılır, IV yavaş olarak (3-5dk içinde) puşelenir

Hangi ilaçlar / doz ?

• Midazolam (dormicum) sedasyon– 1 mg, IV, 50kg hasta için başlangıç dozu

• 5mg/5mL’lik ampulden 1cc– Aynı doz cevaba göre tekrarlanabilir.

• Fentanil analjezi– 25 µg, IV, 50kg hasta için başlangıç dozu

• 100µg/2mL’lik ampulden 0,5cc– Aynı doz cevaba göre tekrarlanabilir.

• Meperidin / petidin (dolantin) analjezi için alternatif– 50mg IM, 50kg hasta için başlangıç dozu

• 1cc=0,5 ampul– Hızlı etki elde etmek için bunun 1/3’ü IV yapılabilir

İlaç verirken dikkat !!

• Sedoanaljezide en önemli sorun ?– SOLUNUM DEPRESYONU

• Hangi yatış pozisyonunda risk artar ?– Yüzüstü yatan hastada risk artar

• İlaç dozunda neye dikkat edilmeli ?– İlaçları düşük dozda ver + gerekirse düşük dozda ilaveler yap

• Anestezistlerin verdiğinden de daha düşük dozda

• İlaçlar hangi hızda verilmeli ?– İlaçları dilüe ederek yavaş enjeksiyonla ver ?

• en az 3-5dk içinde

• Maksimum doz ?– anestezistlerinkinden daha düşük olsun

Postop takipte dikkat !!• Uyanmadan gönderme başlangıç bilinç düzeyine dönene kadar

takip edilmeli– İşlem sonrası takip süresi ?

• En az 4 saat– Neden ?

» İlaçların solunum depresyonu etkisi, sedoanaljezik etkiden uzun sürebilir !!

• Başka ne yapılabilir?– Gerekirse antidotla uyandır

• Hangi bileşen ?– Sadece sedatifi geri çevir– İlaç/Doz?

» Flumenzil (anexate)» Her 1mg midazolam için 0,1mg flumenazil» 0,5mg/5mL’lik ampulden 1cc