UNIVERSIDAD DEL ZULIA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO

POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL

Dr. Rafael Ángel Delgado Morales

Residente de Primer Año

Equipo 4

Embriología

Embriología

Embriología

Embriología

Apéndice Vermiforme

Apéndice Vermiforme

Posición del Apéndice

Vermiforme

Posiciones del Apéndice

Vermiforme

Posiciones del Apéndice

Vermiforme

Fuente:O’Connor CE, Reed WP: In vivo location of the human vermiform

Appendix:Clin Anat: 1994

Posiciones del Apéndice

Vermiforme

O’Connor CE, Reed WP: In vivo location of the human vermiform Appendix:

Clin Anat: 1994

Irrigación de Apéndice

Vermiforme

Fuente:Skandalakis' Surgical Anatomy 2006

Irrigación de Apéndice

Vermiforme

Fuente: Ajmani ML, Ajmani K. The position, length and arterial supply of vermiform appendix. Anat Anz (Jena) 1983;

153:369-74.

Drenaje Linfático del Apéndice

Vermiforme

Fuente:Skandalakis' Surgical Anatomy 2006

Apendicitis Aguda Perspectiva Histórica:

Leonardo Da Vinci (1500)

Descripción Formal Capri (1524)

Vesalius (1543)

Primer Caso de Apendicitis reportado Fernel (1554)

Primeras Apendicetomías: Amaind (1776)

Lawson Tait (1880)

Descripción de la Fisiopatología de la Apendicitis Aguda: Reinald Fitz 1886

Primera descripción del Tratamiento Quirúrgico: Charles McBurney 1889

Apendicitis Aguda

Epidemiología:

○ Incidencia Global del 7 % y dentro de los países occidentales del 8 %.

○ Enfermedad de los tiempos modernos

○ Más frecuente en el segundo y tercer decenio de la vida.

○ 70% ocurren antes de los 30 años.

○ Mayor prevalencia en hombres ( 1.4:1)

○ Tasa de perforación del 19%

○ Personas mayores de 65 años la tasa de perforación es del 50 %

○ La emergencia quirúrgica general más frecuente

Apendicitis Aguda

Fisiopatología: (Apendicitis Catarral con Dolor Visceral)

○ Obstrucción de la luz apendicular

○ Acumulación de secreción mucoide con aumentode la presión intraluminal por carencia deelasticidad de la serosa apendicular

○ Medio ideal para el inicio del crecimiento bacteriano

○ Obstrucción del drenaje linfático con edemaapendicular y ulceraciones de la mucosa

Apendicitis Aguda

Fase Catarral:

Apendicitis Aguda

Fisiopatología: (Apendicitis Flemonosa con dolor Somático)

o Continua la secreción mucoide, crecimiento bacteriano y edema apendicular

o Mayor aumento de la presión intraluminal y tisular

o Obstrucción del Flujo venoso y arterial

o Invasión bacteriana invade la pared apendicular hasta la serosa con formación del liquido inflamatorio que irrita el peritoneo parietal

Apendicitis Aguda

Fase Flegmonosa:

Apendicitis Aguda

Fisiopatología: (Apendicitis Gangrenosa)

o Trombosis venosa y arterial

o Producción de pequeños infartos en la

pared apendicular

o Desarrollo de microperforaciones con

escape de bacteria con invasión de la

cavidad peritoneal

Apendicitis Aguda

Fase Gangrenosa:

Apendicitis Aguda

Fisiopatología:

o Infarto gangrenoso de la pared apendicular

o Perforaciones macroscópicas del borde

antimesentérico

o Salida de Material Purulento Franco a la

cavidad peritoneal (Apendicitis Perforada)

Apendicitis Aguda

Fase Perforada:

Apendicitis Aguda

Plastrón Apendicular/ Absceso

Apendicular

Peritonitis Generalizada

Apendicitis Aguda

Bacteriología:

Apendicitis Aguda

Diagnóstico:

Historia Médica:

○ Enfermedad Actual:

Características del Dolor :

- Cronología Apendicular de Murphy

Nauseas y Vomito

Anorexia

Fiebre

Trastorno del hábito evacuatorio

Apendicitis Aguda

Diagnóstico:

Examen Físico:

○ Signos Vitales

○ Dolor a la Palpación y descompresión

○ Defensa Voluntaria

○ Masa Abdominal Palpable

○ Tacto Rectal

○ Tacto Vaginal

○ Signos Apendicitis Aguda

○ Puntos Apendiculares

Apendicitis Aguda

Signos:

Signo de Meltzer-Zepinsky

Signo de Meltzer Lyon:

Signo de Jacob

Signo de Blumberg

Signo de Rovsing

Signo de Gueneau de Mussy

Signo de Chutro

Signo de Kuster

Signo de Dielafoy

Signo de Motzzger

Signo de Aaron

Signo del Psoas

Signo del Obturador

Signo de Held

Signo de Dumphy

Signo de Rove

Signo de Markle o de Infante Diaz.

Signo del talón

Signo de Klein

Puntos Apendiculares

■ A■ B

■ C■ D

A: Punto de McBurney

B: Punto Lanz

C: Punto de Morris

D: Punto de Lecene

Apendicitis Aguda

Pruebas de Laboratorio:

Cuenta Blanca con recuento diferencial

Examen de Orina

Otros

Apendicitis Aguda

Radiodiagnóstico: Rx Simple de Abdomen de Pie:

○ Sensibilidad:55%

○ Especificidad:66%

○ Utilidad Clínica Discutida

SIGNOS DIRECTOS- Apendicolito- Neumoapéndice

SIGNOS INDIRECTOS:- Ileo Regional- Escoliosis Antialgica- Ensanchamiento de la Línea Preperitoneal- Borramiento Línea del Psoas

Enema Baritado

Apendicitis Aguda

Apendicitis Aguda

Apendicitis Aguda

Ultrasonido: Sensibilidad 85% Especificidad 90%

Signos Ecográficos:

○ Diámetro Transverso > 6mm

○ Diámetro Anteroposterior >7mm

○ Apendicolito

○ Liquido Libre Periapendicular

○ Apéndice no compresible en corte trasversal(Signo de la diana)

○ Masa Compleja

○ Engrosamiento de la Pared

Apendicitis Aguda

Apendicitis Aguda

Tomografia Axial Computarizada

Sensibilidad: 93% Especificidad 90%

○ Signos Topográficos:

Diámetro Transverso > 6mm

Apendicolito

Liquido Libre Periapendicular

Cambios Inflamatorio de Grasa Periapendicular

Apéndice no es llenada por el contraste oral

Apendicitis Aguda

Apendicitis Aguda

Apendicitis Aguda

Apendicitis Aguda

Apendicitis Aguda

Criterios de Alvarado:

Hallazgos Score

Migración del dolor a cuadrante inferior derecho 1

Anorexia o cetonas en orina positivo 1

Nauseas y vómitos 1

Dolor en cuadrante inferior derecho 2

Dolor a la descompresión 1

Temperatura elevada> 38°C 1

Leucocitosis; WBC > 10.500 2

Desviación hacia la izq. del WBC; > 75% neutrofilia 1

Res Staff Phys 1995; 11-18

Total Acción

7 Candidatos para cirugía

4-6 Exámenes seriados o nuevas pruebas son necesarias (ej. CT o US)

< 4 Muy baja probabilidad de apendicitis, raros casos se observan con un score < 4

Tratamiento de la Apendicitis

Aguda Simple

Fuente:Townsend,B eauchamp,Ever;Matton:Sabiston Textbook of Surgery; 2007, Chapter 49 fig 49-3

Absceso/Plastrón Apendicular

Tratamiento del Absceso/Plastrón

Apendicular

Fuente:Townsend,B eauchamp,Ever;Matton:Sabiston Textbook of Surgery; 2007, Chapter 49 fig 49-3

Fuente:Townsend,Beauchamp,Ever;Matton:Sabiston Textbook of Surgery; 2007, Chapter 49 fig 49-3

Diagnóstico Diferencial

Causas Gastrointestinales:○ Diverticulitis Cecal

○ Diverticulitis Sigmoidea

○ Diverticulitis de Meckel´s

○ Adenitis Mesentéricas

○ Neoplasias del Cecales

○ Neoplasias Apendiculares

○ Linfomas

○ Tiflitis

○ Ulcera Péptica Perforada

○ Hepatitis

○ Pancreatitis

○ Enfermedad Inflamatoria Intestinal

○ Obstrucciones de intestino delgado

Causas Infecciosas:○ Gastroenteritis

○ Ileitis Terminal Infecciosa

○ Colitis por citomegalovirus

Causas Urológicas:○ Pielonefritis

○ Nefrolitiasis

○ Hidronefrosis

○ Infecciones del tracto urinario

Causas Ginecológicas:○ Quiste de Ovario Roto

○ Quiste del Cuerpo Lúteo

○ Endometriosis

○ Dolor intermestrual

○ EPI

○ Embarazo Ectópico

○ Embarazo Amenazado

○ Aborto incompleto

Causas No Abdominales○ Amigdalitis Estreptocócicas

○ Neumonía Basal

○ Hematoma del musculo Recto

Apendicitis Aguda

Situaciones Especiales:

Pacientes Ancianos

Apendicitis Aguda en Mujeres Jóvenes

Apendicitis Crónica o recurrente

Neoplasias Mucinosas

Neoplasias de la Apéndice Vermiforme

Apéndice Normal

Apendicitis Aguda en Embarazadas

Apendicitis Aguda en Embarazadas

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

Fuente: Sauerland S; Leferling N. Laparoscopic versus open appendectomy for suspected appendicitis.

Cochrane DatabaseSyst Rev 2004; 4

• Quirúrgico:

Tratamiento de la Apendicitis Aguda

Preparación Preoperatoria:○ Corrección de los Desequilibrios

Hidroelectroliticos

○ AntibioticoTerapia

Examen Bajo Anestesia

Examen Bajo Anestesia

Apendicitis Aguda Primera Elección Segunda Elección

Enf.Leve a Moderada PIP-TAZ 4.5 gr EV c/8 o

AMP/SB 3 gr EV C/6 o

ERTA 1 gr EV OD O MOXI

400 mg EV OD

CIP 400 mg EV C 12 o LEVO

750 mg EV OD + METRO 1 gr

EV c 12 o TIGECYCLINE 100 mg

EV 1er dosis luego 50 mg EV

c/12

Severa-UCI MER 1 gr EV C/8 O IMP

500 mg EV c6

GENTA 7 mg x kg EV OD o AMIK

15 mg X kg EV OD +METRO 500

mg EV c/6 + AMP 2 gr EV c 6

Apendicitis Aguda

Apendicetomía Abierta:

Apendicectomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicetomía Abierta

Apendicetomía Abierta

Apendicetomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicetomía Abierta

Apendicetomía Abierta

Apendicetomía Abierta

Apendicetomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicectomía Abierta

Apendicectomía Laparoscópica

Apendicectomía Laparoscópica

Apendicetomía Laparoscópica

Apendicetomía Laparoscópica

Apendicetomía Laparoscópica

Apendicetomía Laparoscópica

Apendicectomía

Laparoscópica

Apendicitis Aguda

Cuidado Postoperatorio:

○ Estancia Hospitalaria

○ Inicio de Dieta

○ Antibioticoterapia

Complicaciones Post-

apendicectomia

Infecciones de la Herida

Absceso Intraabdominal

Dehiscencia del Muñón Apendicular

Fistulas Cecales

Pileflebitis Portal

Cecostomia

Definición

Indicaciones: Vólvulo de ciego que ha sido destorcido y que no

amerite resección.

Síndrome de Ogilvie.

Perforaciones y traumatismos de la zona cecal(actualmente la menos aceptada).

Proteger Anastomosis primarias de colon enpaciente con alto riesgo decomplicaciones(disminuye la distensión).

Medida descompresiva temporal en paciente conabdomen agudo obstructivo de hemicolonderecho

Cecostomia

Técnica:

Cecostomia

Técnica:

Sonda de Pezter Sonda de Foley

Medifam v.12 n.9 Madrid out.-nov. 2002

NOTA CLÍNICA

Síndrome de Ogilvie: a propósito de un caso

Mª. T. Campillos Páez, G. Pardo Moreno, Mª. A. Campillos Páez*

Médico de Familia. Centro de Salud Potes. Área 11 de Madrid.

*Auxiliar de Clínica. Residencia Geriátrica Asistida IMBEA. Madrid

[A case of hepatic encephalopathy successfully treated by antegrade glycerin enema through cecostomy]

Autores:

Koichi Tomikashi, Yuh Nomura, Kiichiro Miyawaki, AyumiShimada, Daisuke Kanemitsu, Hidetaka Takashima, MitsumasaAbe

Idioma: Jpn.Fecha: 07-01-2008

Revista:

Nippon Shokakibyo Gakkai zasshi The Japanese journal of gastro-enterology (0446-6586)

Entrega:

Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2008 Jan;105(1):60-7

Nonsurgical Treatment of Appendiceal Abscess or Phlegmon:

A Systematic Review and Meta-analysis

Author(s):

Andersson, Roland E. PhD, MD*†; Petzold, Max G. PhD‡

Issue:

Volume 246(5), November 2007, pp 741-748

Publication Type:

[Meta-Analysis]

Publisher:

© 2007 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Institution(s):

Correspondence: Roland Andersson, PhD, MD, Department of Surgery, County Hospital Ryhov,

SE 551 85 Jönköping, Sweden. E-mail: roland.andersson@lj.se.

Reprints will not be available from the author.

Nonsurgical Treatment of Appendiceal Abscess or

Phlegmon:

A Systematic Review and Meta-analysis

Objetivos:

Realizar una revisión sistematizada del

tratamiento no quirúrgico del absceso

apendicular, haciendo énfasis en la tasa de

éxito, necesidad de drenaje percutáneo, riesgo de

enfermedad maligna y necesidad de realizar

apendicetomía de intervalo para prevenir

recurrencia.

Nonsurgical Treatment of Appendiceal Abscess or

Phlegmon:

A Systematic Review and Meta-analysis

Materiales y Métodos:

Realizo un análisis retrospectivo de 61

estudios entre Enero de 1964 y Diciembre de

2005 realizados en

Inglaterra, España, Francia, Suecia, Italia y

Dinamarca que estudiaban el tratamiento no

quirúrgico del absceso Apendicular

Resultados

Conclusiones El Tratamiento Quirúrgico inmediato del Absceso/Plastron

apendicular tiene una morbilidad 3 veces mayor encomparación al no quirúrgico, pudiendo terminar además enresecciones ileocecales o hemicolectomias innecesarias.

El tratamiento no quirúrgico tiene una tasa de éxito del93%, pudiendo necesitar drenaje en un 20% de los casos.

El Tratamiento no quirúrgico esta asociado a una menormorbilidad y menor estancia intrahospitalaria.

La tasa de recurrencia posterior al tratamiento no quirúrgicoen menor al 10%, presentándose la mayoría en los primeros 6meses y siendo de curso benigno

La morbilidad de la apendectomía de intervalo fue del11%, por lo que los autores no la recomiendan.

En casi el 2 % de pacientes con tratamiento no quirúrgicos sedemostró un diagnostico alternativo en su seguimiento. Por loque se recomienda estudios complementarios en los mayoresde 40 años.

GRACIAS