HÍGADO

HIGADOANATOMÍA

Organo intraabdominal de mayor tamaño, y peso ( 2 % de peso corporal)SegmentaciónDos lóbulosEscuela americana: 4 segmentosEscuela francesa: ocho segmentos, 4 sectoresSegmento Americano = Sector FrancésLínea divisoria de los lóbulos: línea que va del fondo vesicular y vena cava inferior El ligamento falciforme marca la división de los segmentos del lóbulo izquierdoEl lóbulo derecho no tiene marcas o reparos de la segmentación.Los segmentos anatómicos son determinados por el sistema vascular y el sistema biliar.

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8

Irrigación vascular: Arteria Hepática y vena porta*Arteria hepática

·Rama del tronco celíaco·Lleva sangre oxigenada y comprende el 25 % del flujo vascular que recibe el hígado.·La arteria hepática origina la arteria gastroduodenal, la arteria hepática corre medialmente al colédoco y se divide en arteria hepática derecha e izquierda.·La arteria cística se origina frecuentemente de la arteria hepática derecha·En 25 % la arteria hepática izq. nace en la art. gástrica izquierda·En 20 % la arteria hepática der. Nace en la art. mesentérica superiorSistema venoso

*Vena Porta·Lleva sangre parcialmente oxigenada y drena el sistema esplácnico (tron-co celíaco, art. mesentérica sup. e inf.) y representa el 75 % del flujo vascular que recibe el hígado.·Se forma por la confluencia de la vena esplénica y vena mesentérica inferior, con la vena mesentérica superior y la vena coronaria.·Corre en la cara posterior del pedículo hepático, luego se divide en dos ramas: der. e izq.

*Drenaje venoso·La sangre sale del hígado por las venas hepáticas·Las venas hepáticas cursan entre los segmentos (sectores)·Las venas hepáticas drenan directamente a la vena cava inferior, justo antes de que esta llegue al diafragma.

Línea Media

VP

AHC

PEDICULO HEPATICO

*Arbol biliar·Tiene la misma división de la arteria hepática y vena porta·El colédoco se en cuenta anterolateralmente en el pedículo hepático.

*Resecciones Hepáticas·Lobectomía derecha·Lobectomía izquierda·Trisegmentectomía (der. – izq.)·Segmentectomía lateral izquierda·Resección en cuña

PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA

*La función de síntesis del hepatocito se evalúa por:·Proteínas séricas: albúmina, fibrinógeno·Factores de coagulación (perfil de coagulación)·Colesterol·Glicemia

*La función de “clearance”·Amoníaco·Bilirrubina indirecta

*Función Excretora del hepatocito y la permeabilidad del conducto biliar·Bilirrubina directa·Enzimas: Fosfatasa alcalina, Gamma glutamil transpeptidasa

*Lesión del hepatocito (Necrosis)·Aspartato aminotransferasa (Transaminasa glutámico oxalacética)·Alanina aminotranferasa (Transaminasa glutámico pirúvica)

Bilirrubina Total 0.1 – 1.0 mg/dl Directa 0.0 – 0.4

Indirecta 0.0 – 0.1 Albúmina 3.5 -- 4.7 g / dlSGOT/AST 5 -- 40 UI/LSGTP/ALT 7 -- 56 UI/LGlutamil transpeptidasa 7 – 46 IU/LFosfatasa alcalina 38- 126 IU/L

ESTUDIOS DE IMÁGENESEcografía (ultrasonido) textura del parénquima, y

pequeñas lesiones·Tomografía computarizada·Resonancia magnética·Arteriografía·Angioportografía: T.C + constrate vascular (Art. Mesentérica sup.) Eficacia de 85-90% para detectar lesiones

Colangioresonancia magnética

TUMORES BENIGNOS En mujeres el uso de anticonceptivos incrementa la incidencia de tumores benignos1. HEMANGIOMA·Tumor hepático benigno más frecuente·Usualmente asintomático·Hallazgo incidental: radiografía (calcificación), ecografía (masa)·Puede originar síntomas por compresión de órganos adyacentes o por distensión de la cápsula.·Solo los hemangiomas sintomáticos deben ser resecados2. ADENOMA HEPATOCELULAR ·Baja frecuencia·Asociado a anticonceptivos orales·Asociado a esteroides anabólicos (androgenos) en hombres y mujeres·25% masa palpable o dolor abdominal·30% ruptura espontánea y hemorragia intraperitoneal (Mortalidad 9%)·Tumores bien circunscritos, no tienen cápsula, no se malignizan

·Arteriografía ·Test de función hepática son normales·Biopsia de punción·Tratamiento: el retiro de anticonceptivos orales, esteroides anabólicos y embarazo, generalmente origina que el tumor regresione.·Si es exofítico y pediculado: puede ser resecado·Si el tumor es grande y superficial o si la mujer desea procrear en un futuro cercano. Debe ser resecado.·En caso de ruptura espontánea y hemorragia intraperitoneal: ligadura de arteria hepática, empaquetamiento, embolización y resecciones.

3. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL·Tercer tumor benigno más frecuente·Más frecuente en mujeres y escasa relación con anticonceptivos orales·Usualmente asintomático. Hallazgo incidental·La ruptura espontánea es rara

4. HEMANGIOENDOTELIOMA INFANTIL·Tumor hepático benigno en niños, de alto potencial maligno·Hepatomegalia. Insuficiencia cardíaca.

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

TUMORES MALIGNOS0.7% de todos los cánceres·En hombres 90% de los tumores hepáticos son malignos, en mujeres 40%

1.CARCINOMA HEPATOCELULAR (HEPATOMA)·Tumor hepático maligno más frecuente·Hombre/mujer 2/1·Edad, promedio 50 años, pero puede presentarse a cualquier edad·Asociado a Hepatitis Viral B (80%), Hepatitis C crónica·Asociado a cirrosis (60-90%) – macronodular –·Asociado a Hemocromatosis, schistosomiasis, agentes quícos·Hepatomegalia, pérdida de peso, masa dolorosa, signos de cirrosis·Alfa feto proteína esta elevada (70-90%)·Ecografía, TC, RM·Puede ser masa única o múltiple

Tratamiento quirúrgico:Si la lesión es resecable, promedio de sobrevida es tres años, sobrevida a los 5 años: 20%Mortalidad operatoria: 20 – 60%Si la lesión es irresecable, promedio de sobrevida: 4 mesesQuimioterapia: pobre resultados

2. HEPATOBLASTOMATumor maligno primario hepático más frecuente en niños80% masa solitariaTratamiento quirúrgico: resecciónIrresecable: quimioterapia + irradiación(*)

HEPATOBLASTOMA

3. COLANGIOCARCINOMA·Tumor quese origina en el epitelio de los conductos biliares·5-30% de lo tumores malignos de hígado·60-70 años·Dolor CSD, ictericia hepatomegalia.·Asociado a enf. Parasitaria (clonorchis), colangitis esclerosante primaria·Trat. Resección

4. ANGIOSARCOMA (HEMANGIOEPITELIOMA MALIGNO)85% en hombresAlta malignidad Compromete bazo (80%), pulmón (60%)

5. METASTASIS HEPATICAS·Los cánceres de aparato digestivo dan metástasis: 1. Nódulos linfáticos, 2. Hígado. En cáncer colorectal: 2/3·Diagnóstico: ecografía, tomografía computarizada·CEA de valor predictico en cáncer rectal·Quimioterapia: 5FU – Infusión en arteria hepática de floxuridine (FUDR)·Radioterapia: para tratamiento del dolor·Ligadura de arteria hepática. Buena respuesta inicial, es transitoria·Resección hepática: en lesiones que comprometen un solo lóbulo

QUISTE HIDATIDICOEchinococcus granulosus - 2/3 ocurren en el hígado40% eosinofiliaTratamiento médico: albendazol

Contraindicaciones • Quistes múltiples • Quistes de difícil abordaje o localización no accesible • Quistes no viables • Quistes parcialmente o totalmente calcificados • Quistes de muy pequeño tamaño

QUISTE HIDATIDICOTratamiento quirúrgico: evitar que se rompa el quiste, inyectar soluciones que destruyan el escolex: soluciones hipertónicas: ClNa 20%, Glucosa 50%; alcohol, agua oxigenada, nitrato de plata. (en desuso: formol)

TRAUMA·El hígado es frecuentemente lesionado tanto en trauma cerrado como penetrante.·Mortalidad 10-20%; cuando hay lesión de vena hepática o cava inferior retrohepática: 50%·Maniobra de Pringle: control y compresión del pedículo hepático·Resección hepática de emergencia: mortalidad de 50%·Ligadura de arteria hepática·Taponamiento cerrado (empaquetamiento). Control

de daño

Maniobra de Pringle

FasesI. Cirugía abreviadaII. Resucitación en UCIIII. Reoperación planeada

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

TRIADAAcidosis

Hipotermia Coagulopatía

Cirugía abreviada Control de hemorragia Control de contaminación Empaquetamiento Cierre temporal de la pared

RESUCITACION UCI Recalentamiento Corregir coagulopatía Maximizar parametros hemodinámicos Soporte ventilatorio Identificar lesiones ocultas Mantener monitoreo hemodinámicoEMBOLIZACION

Reoperación planeada

Remoción de empaquetamiento (24-72 hrs.) Evaluación completa cavidad.

Órganos lesionados, lesiones desapercibidas, reparaciones, resecciones, ostomías.

Cierre de la pared

ABSCESO HEPATICO•AMEBIANO Entamoeba Histolitica•PIOGENO Secundario a foco primario

Vías de infeccición:Biliar: Colangitis ascendente +FRECPiliflebitis Portal: Apendicitis, DiverticulitisArteria Hepática: BacteriemaExtensión directaTrauma Critogénica . Foco no identificado 20-25%

Cuadro Clinico : Dolor, fiebre, ictericia,prurito

HIPERTENSION PORTAL

·Elevación anormal de la presión en la vena porta. (Normal: 5-6 mmHg)·Se desarrolla venas colaterales con el objetivo de drenar el sistema portal en el sistema venoso sistémico: vena cava inferior y superior (v. azigos)·Las venas colaterales son fragiles. ·Presión portal > 20 mmHg: várices o venas dilatadas·Causas Intrahepáticas: Cirrosis (85%),

Schistosomiasis, Enf. De Wilson, fibrosis hepática.

·Causas prehepáticas: rara, niños, trombosis de vena porta.·Causas posthepáticas: sindrome de Budd-Chiari: trombosis de la vena hepática.·Presenrtación: encefalopatía, hemorragia gastrointestinal, malnutrición, ascitis.

·Hemorragia digestiva alta en paciente cirrótico:Várices 20-50%LAMG 20-60%Ulcera péptica 6-9 %Sind. Mallory Weiss 5 –18 %

·Manejo de Várices esofágicas sangrantes:Escleroterapia. 80-90%Farmacoterapia: Vasopresina – Nitroglicerina -

Somatostatina - PropanololSonda de Sengstaken-Blakemore. Efectivo 80%, al retirar 20-50% resangran.

Complicaciones:neumonía, necrosis esofágica. Máximo 48 hrs

TIPS Shunt transyugular intrahepatico portosistémico

Manejo quirúrgico:Indicación: sangrado que ha necesitado la transfusión de 5 o más unidades de sangre en 24 horasNo indicada en presencia de neumonía, encefalopatía moderada-severa, coagulopatía, insuficiencia hepática severa.

·Tipo de cirugía: shunt portocava – shunt mesocava – Desconexión azigo portal – Desvacularización – Op. Romero-Torres

Clasificación de Child A B C

Bilirrubina < 2 2 – 3 > 3Albúmina > 3.5 3.0 – 3.5 < 3Ascitis Ausente Controlable RefractariaEncefalopatía Ausente Mínima SeveraDesnutrición Ausente Moderada SeveraMortalidad Operatoria 2 % (0-5) 10 % 50 %

1 punto 2 puntos 3 puntosAscitis Ausente Controlada No controladaBilirrubina < 2 2 -3 > 3Encefalopatia Ausente Mínima RefractariaT. Protrombina < 4 4-6 > 6Albumina > 3.5 3.0 – 2.5 < 3

CHILD Puntos MortalidadA 5 - 7 2 %B 8 – 10 10 %C > 10 > 50 %

Clasificación Child-Turcotte-Pugh

MANEJO ELECTIVO DE LAS VARICES ESOFAGICAS

· El paciente no esta sangrando, el objetivo del tratamiento es prevenir el resangrado

· Clasificación de Child· Determinar y verificar la permeabilidad del sistema venosos portal· Arteriografía + fase venosa , de la arteria mesenté-rica superior y

esplénica· Esplenoportografía, especifico para vena esplénica

Manejo quirúrgicoShunt no selectivo Portocava - MesocavaShunt selectivo Esplenorenal distalNo shunt Desconexión – Desvascularización –

Trasplante

· Shunt No selectivo:Shunt Portocava terminolateral: resangrado < 5%. Encefalopatía. Insuficiencia hepáticaShunt mesocava: se usa una protesis de 16-18 mmm de diámetro. Alto índice de insuficiencia hepáticaShunt portocava laterolateral: técnicamente más difícil

· Shunt selectivo: disminuyen el riesgo de sangrado al disminuir la presión solo en las venas gastroesofágicas que drenan a la circulación sistémica. Ventaja: disminuye marcadamente la incidencia de encefalopatíaShunt esplenoreanal distal (Warren)

· No shunt:Desvascularización gastroesofágicaProcedimiento de Sugiura ( idem + transección esofágica)Operación de Romero TorresTrasplante hepático

Shunt Porto Cava Terminolateral

Shunt Porto Cava Laterolateral

Shunt Esplenorenal distal (Operación de Warren)