Caso Clínicoterapéutico 18 jun-2015. Intoxicación por acetaminofen

Caso Clínico Terapéutico INTOXICACIÓN POR

ACETAMINOFÉN

Andrea Alexandra Suarez SaavedraMedicina Critica y Cuidado Intensivo

Universidad de La Sabana

Ingreso a urgencias

• Pte: femenina• Edad: 18 años• Procedente y natural: Tabio/ Cund.• Ocupacion: estudiante universitaria, ing.

civil, primer semestre.• Acompañate: hermana

Ingreso a urgencias

• MOTIVO DE CONSULTA:"SE TOMO UNAS TABLETAS DE ACETAMINOFEN+CODEINA"

ENFERMEDAD ACTUAL: - Paciente con cuadro clínico de 1 hora de evolución consistente en ingesta de 10 tab. de acetaminofén mas

codeína, es encontrada somnolienta por su hermana por lo que consultan.-

• EXAMEN FISICO- SIGNOS VITALES:

FC: 86 LPM TA: 109/86mmHg FR: 18 RPM T: 36 SATO2: 96%.

- NEUROLOGICO: Somnolienta - GASTROINTESTINAL: Abdomen blando doloroso a

la palpación difusa sin signos de irritación peritoneal

Ingreso a urgencias

• ANTECEDENTES:– PATOLOGICOS: NIEGA.– FARMACOLOGICOS: NIEGA.– QX: DRENAJE EN CAVIDAD ORAL (NO RECUERDA)– HOSPITALARIOS: NIEGA.– TOXICOALERGICOS: NIEGA– FAMILIARES: NIEGA– G/O: M: 15 AÑOS , NO EMBARAZOS. Se desconoce

método de planificación.

Ingreso a urgencias

PARACLINICOS• EKG: NORMAL• HEMOGRAMA

– Leucocitos 4.900 x10^3– Neutrófilos % :45.20– Linfocitos % :46.70– Hematocrito :44.5 %– Hemoglobina :15.60 g/dl– Recuento total de plaquetas :282 x10^3/

Ingreso a urgencias

PARACLINICOS• FUNCION HEPATICA

– AMILASA EN SANGRE :107.0 UI/L– BILIRRUBINA TOTAL :0.39 mg/dl 0.2 - 1.1– BILIRRUBINA DIRECTA :0.16 mg/dl 0 - 0.5– BILIRRUBINA INDIRECTA :0.23 mg/dl 0 - 0.75– FOSFATASA ALCALINA TOTAL :127.3 UI/L 20 – 141– TGP/ALT :14.1 UI/L 0 – 33– TGO/AST :21.0 UI/L 0 – 32

Ingreso a urgencias

PARACLINICOS• FUNCION RENAL

– CREATININA SERICA :0.78 mg/dl– NITROGENO UREICO BUN :7.1 mg/dl

• GLICEMIA :93.2 mg/dl• GASES ARTERIALES

– FIO2 :0.210– pH :7.392– pCO2 :29.2 mmHg

• pO2 :82.7 mmHg• EB :-6.2 mmol/L• HCO3 :17.4 mmol/L• Lactato?• Electrolitos• Tiempos de coagulación INR :1.04, TP:15.00, PTT::31.90

Ingreso a urgencias

IDX:1. GESTO SUICIDA1.1INTOXICACION MEDICAMENTOSA POR ACETAMINOFEN .PLAN:• SE INICIA MANEJO CON BOLO DE SSN 0.9%

1000 CC IV, PASO DE SNG, CARBON ACTIVADO 60 GRAMOS Y LABORATORIOS

• N ACETIL CISTEINA 1,2 GR CADA 12 HORAS

Ingreso a urgencias

JUSTIFICACION

Michael J. Hodgman, MD. A Review of Acetaminophen Poisoning, Crit Care Clin 28 (2012) 499–516

HISTORIA

INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN

Sintetizado en 1877 en EE.UU.El uso extensivo comenzó alrededor de 1947Inicialmente sólo con receta en los EE.UU.Efectos tóxicos observaron por primera vez en EE.UU. en 1971*acetanilida – fenacetina1893 Joseph von Mering

FARMACODINAMIA DEL ACETAMINOFEN

• ADMINISTRACION: VO -IV• BIODISPONIBILIDAD: 90 %• Presencia de alimentos retrasa el pico

pero no la absorción


Mecanismo de acción

• DEPENDE DE LA LOCALIZACION ESTIMULA E INHIBE LA PG


MECANISMO DE ACCION

• ACCION CENTRAL: PGE2 COX-3*– Analgésica– Antipirética

hipotálamo anterior

– COX -1– COX-2>20 VECES

EN PATOLOGICOS

R. Botting, S.S. Ayoub / Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids 72 (2005

Farmacocinética Pico en plasma: 10-60 min.

Inicio 1 hora

Vd 0,9 l /k

Union a proteinas 10-25%

Vm 2,5 h lesion hep. 4,5h

Metabolismo hepático: fase I y fase II

Excreción : orina mercaptano y sulfato


María Téllez A. Toxicóloga Clínica – Farmacología Clínica. ASPECTOS TOXICOLÓGICOS DELACETAMINOFÉN

• FARMACOCINETICA


cyp2E1

Michael J. Hodgman, MD. A Review of Acetaminophen Poisoning, Crit Care Clin 28 (2012) 499–516

N-acetil-p-benzoquino imine

INTERACCIONES

cyp2E1

Journal of Toxicology - Clinical Toxicology Volume 40, Issue 1, 2002. Acetaminophen hepatotoxicity: The first 35 years


TOXICIDAD

FACTORES DE RIESGO• Embarazo• Ayuno prolongado• Alcoholismo crónico• Isoniazida – umbral

bajo*

Puede resultar de una ingestión aguda o crónica

Dosis terapéuticas máximas • 4 g al día en un adulto• 50 a 75 mg / kg / d en los niños.


Richard C. Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based Consensus Guideline for Out-of-Hospital Management Clinical Toxicology, 44:1–18, 2006

HEPATOTOXICIDAD

• La dosis ingerida parece ser el factor más importante que determina el desarrollo y la gravedad - hepatotoxicidad.



Curso clínico

Primeras 24 horas asintomático

Relacionados con la lesión hepática• TEMPRANOS: nauseas, dolor abdominal, astenia.• TARDIOS: ictericia, coagulopatia, encefalopatía• Oliguria • Acidosis metabólica• Hiperlactatemia no aclaramiento


• FASES DE INTOXICACION


Chalermrat Bunchorntavakul, Acetaminophen-related Hepatotoxicity, Clin Liver Dis 17 (2013).

DOSIS TOXICAAdultos - al menos 10 gramos o 200 mg / kg, dentro de un período de 8H

Niños 200 mg / kg o más en un período de 8 horas.

RSTI adultos y niños por lo menos 10 gramos o 200 mg / kg- período de 24 horas.


CONCEPTOS

• Una ingestión aguda se define como cualquier número de ingestas que ocurren dentro de un período de hasta 8 horas

Ingestión repetida supraterapéutica (RSTI) implica cualquier patrón de múltiples ingestiones durante un período de más de 24 horas que se traduce en una dosis total de más de 4 g por día.

ABORDAJE

5. DETERMINAR LOS PACIENTES QUE REQUIEREN TRANSPLANTE

4. DEFINIR TIEMPO DE MANEJO

3. INICIAR MANEJO INDICADO

2. SOLICITAR LABORATORIOS

1. ESTABLECER EL TIEMPO DE CONSUMO


1. TIEMPO DESDE CONSUMO

NOMOGRAMA DE RUMACK - MATEW



2. LABORATORIOS

Aminotransferasas Bilirrubinas Tiempos de coagulación

Función renal Electrolitos Nivel sérico acetaminofén*


Paul B. Watkins, Aminotransferase Elevations in Healthy Adults Receiving 4 Grams of Acetaminophen DailyA Randomized Controlled TrialJAMA. 2006Anthony R. Temple Clinical Therapeutics/Volume 28, Number 2, 2006


ANTES DE 1 HORA DESPUES DE LA

INGESTION

CARBON ACTIVADO

1-3 gr/kg. con 100-200 ml de agua

Reduce la incidencia de

hepatotoxicidad FHA

Lesión hepática también se benefician.


N-ACETIL-CISTEINA NAC

Harrison, P.M. Improved outcome of paracetamol-induced fulminant hepatic failure by late administration of acetylcysteineThe Lancet Volume 335, Issue 8705, 30 June 1990

N-ACETIL-CISTEINA

• Absorción– Inicio: 5-10 min– Pico tiempo de plasma: 1-2 horas

• Distribución– Duración: Variable (~ 1 h)– A proteínas: 80%

• Metabolismo– Metabolizado en el hígado

• Eliminación– Excreción: orina (principalmente



Harrison, P.M. Improved outcome of paracetamol-induced fulminant hepatic failure by late administration of acetylcysteineThe Lancet Volume 335, Issue 8705, 30 June 1990


Infusión IV

21 horas 150 mg durante 1 hora

50mg / kg durnte 4 horas y 100mg>7kg 16 horas 8hs

Vo:

140 mg /kg luego

70 mg /kg cada 4 18 dosis durante 72 horas *

Efectos adversos

Reacción anfilactoide en reacción con la dosis de infusión iv

Criterios de King´s college

• SENSIBILIDAD BAJA• ESPECIFICIDAD ALTA

ALGORITMO DE MANEJOINTOXICACION AGUDA

ACETAMINOFEN

1. TIEMPO DE INGESTA

SI SE CONOCE USAR NOMOGRAMA

SI SE DESCONOCE TOMAR NIVELES

2. MANEJO INDICADO

SEGÚN NIVELES PLASMATICOS

CLINICA

COMPROMISO HEPATICO

3. TIEMPO DE MANEJO

NIVELES es inferior a 10 mg / ml

MEJORIA DE FUNCION HEPATICA

4. ESTABLECER HEPATOTOXICIDAD Y

PRONOSTICO

CRITERIOS DE King´S college

ESTABLECER DOSIS TOXICA O ISR

ISR DETERMINAR NIVELES Y FUNCION HEPATICA

SI NIVEL es inferior a 10 mg / ml Y FUNCION HEPATICA

NORMAL NO DAR NAC

SI NIVEL >a 10 mg / ml Y/O FH ALTERADA DAR NAC

INTOXICACION AGUDA

INGESTA SUPRATERAPEUTICA

CONCLUSIONES

• El manejo con carbón activado se inicia dentro delas dos primeras horas de la ingesta

• El lavado gástrico tiene evidencia dentro de la primera hora

• Inicio y guía para el manejo deben ser los síntomas y las pruebas de función hepática

GRACIAS.


Health & Medicine

Caso Clínicoterapéutico 18 jun-2015. Intoxicación por acetaminofen