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sepsis en pediatria y su manejo
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CHOQUE SÉPTICO EN PEDIATRÍA
DR. DAVID ENRIQUE BARRETO GARCÍA
INTENSIVISTA PEDIATRÍA
JEFE DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS
HOSPITAL JUAREZ DE MÉXICO
ADSCRITO DE LA UTIP
CENTRO MEDICO NACIONAL - LA RAZA – IMSS
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 2
DEFINICIONESSOBREVIVIENDO A LA SEPSIS 2012
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 3
INFECCIÓN
INFECCIÓN
SOSPECHA
CONFIRMACION
•Estudios de imagen•Cultivos•Reacción en cadena de polimerasa•PCT –PCR•Estudio citológico de líquidos corporales
CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 4
BACTEREMIA
• Es la presencia de bacterias vivas en sangre y no es sinónimo de sepsis.
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SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
• Fiebre > 38.5 C• Hipotermia < 36 c
Temperatura
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CRITERIOS DE TAQUICARDIA
Que dure mas de 30 minutos
Sin estímulo que la genere, por ejemplo: dolor
Ausencia de medicación reciente que genere taquicardia
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CRITERIOS DE BRADICARDIA
Que dure mas de 30 minutos
Sin estímulo que la genere, por ejemplo: medicamentos beta bloqueadores
Ausencia de reflejo vagal
Que no sea por causa de cardiopatía congénita
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ALTERACIONES EN LA RESPIRACIÓN
FR > 2 SD edad Bradipnea
Requirió de ventilación mecánica
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ESPECTRO DE LA SEPSIS
SRIS INFECCIÓN SEPSIS CHOQUE SÉPTICO FOM
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SEPSIS GRAVE
SEPSIS HIPOPERFUSION
DISFUNCION CARDIOVASCUL
AR
DISFUNCION RESPIRATORIA
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SEPSIS QUE INDUCE HIPOPERFUSION TISULAR
HIPOTENSION
HIPERLACTATEMIA
OLIGURIA
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CHOQUE SÉPTICO
SEPSIS CON HIPOTENSION
• A PESAR DE LA REANIMACIÓN HIDRICA
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MANEJO DE LA VÍA AÉREA E INICIO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICATratamiento del choque séptico en pediatría
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TRIANGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
APARIENCIA
RESPIRACIONCIRCULACION
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ALGORITMO DE MANEJO - AB
• Mascarilla• Puntas nasales• Casco
ADMINISTRE OXIGENO
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Tienes 90 segundos para canalizar a un niño en choque
• Tienes solo 90 segundos• NO PUDE…
Canalizar
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SECUENCIA RÁPIDA
YA CANALIZE A MI BEBE AHORA…
PREPARO EL EQUIPO
PREOXIGENACION3 – 5 min FIO2 al
100%
PREMEDICACIONAtropina 0.01 mg kg
dosis, dosis mínima 100 mcg.
ANALGESIAKetamina 2 – 3 mg kgFentanil 2 – 4 µg kg
SEDACIONMidazolam 0.2 mg
kg dosis
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VENTILACION MECANICA ASISTIDA MENOS DE 10 KG
• Ajuste de 15 – 20 cm H2O
• Asegúrese que expanda el tórax
Presión positiva (PIP)
• Frecuencia normal para la edad
• Ajuste de acuerdo a PCO2
CPM• Relación inspiración –
espiración normal.• Ajuste de acuerdo a
niveles de pO2 y pCO2
RIE
Ventilación por presión control
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VENTILACIÓN MECÁNICA ASISTIDA MAYORES DE 10 KG
• Ajuste de Vt de 6 – 10 mL kg
• Asegúrese que expanda el tórax
Presión positiva (PIP)
• Frecuencia normal para la edad
• Ajuste de acuerdo a PCO2
CPM• Relación inspiración –
espiración normal.• Ajuste de acuerdo a
niveles de pO2 y pCO2
RIE
Ventilación por volumen control
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REANIMACIÓN HÍDRICA
Canalizar dos vías
SIEMPRE
OsteoclisisCUANDO NO
PUDE CALAIZAR
Colocar catéter centralSOLO EN CASO DE REQUERIR
AMINAS
Colocar línea arterial
SIEMPRE QUE REQUIERA AMINAS
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REANIMACION HÍDRICACristaloides 10 NEONATOS -20 mL kg en EL RESTO DE LOS NIÑOS para 10 – 15 minutos
Administrar las que sean necesarias para conseguir metas, habitualmente si en 3 cargas no mejora pasar a colides e iniciar aminas
Coloides 10 mL kg en 10 – 15 minutos
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REANIMACIÓN HÍDRICA - METAS
FC normal TA normal
Lactato < 2 mmol/L
Déficit de base < 5 mEq/L
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CRISTALOIDES EN REANIMACIÓN HÍDRICA
Los cristaloides son el fluido de elección inicial en la resucitación durante la sepsis severa y el choque séptico
•(Grado 1B).
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REANIMACIÓN HÍDRICA
Detener reanimación hídrica si hay estertores o hepatomegalia
• Son signos evidentes de falla cardiaca izquierda
Iniciar tempranamente aminas, si después de 3 cargas no se han cumplido los objetivos
• Inotrópico para choque frio, vasopresor para choque caliente
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TIPOS DE CHOQUE SÉPTICO
Choque hiperdinámico
Piel caliente
Llenado capilar en flash
Hipotensión arterial o normal
Lactato normal o > 2 mmol/L
Taquicardia o FC normal
ECG normal o discreto déficit neurológico
Uresis normal u oliguria
Choque hipodinámico
Piel fría
Llenado capilar a > 5 s
Hipotensión arterial
Lactato > 2 mmol/L
Taquicardia o bradicardia
Déficit estado de conciencia
Oliguria o anuria
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AMINAS EN CHOQUE SÉPTICO
1. Tipo de choque
2. Optimice precarga
3. Titule aminas
4. Consiga los objetivos
5. ¿Sigue en choque?
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¿QUE HAGO SI EL NIÑO SIGUE CON DATOS DE CHOQUE A PESAR DE LA REANIMACIÓN HÍDRICA?
Calculo la diferencia arterio - venosa y el índice de extracción de oxígeno
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DIFERENCIA ARTERIO – VENOSA DE OXÍGENO
• Hb x 1.34mg/dL x saO2 + 0.003 x pO2
CaO2
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DIFERENCIA ENTRE CHOQUE HIPERDINÁMICO E HIPODINÁMICO
Choque hiperdinámico•Da-v O2 < 2 vol.%•IEO2 < 15 %•SaO2 > 70%
Choque hipodinámico
•Da-v O2 < 2 vol.%•IEO2 < 15 %•SaO2 > 70%
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AMINAS EN CHOQUE SÉPTICO
Choque séptico
HiperdinámicoSvO2 > 70%IEO2 < 15%
Da – v < 2 vol%
Norepinefrina 0.1 µg kg minuto
HipodinámicoSvO2 < 70%IEO2 > 30%
Da – v > 5 vol%
Dobutamina 5 – 10 µg kg minuto
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EL PACIENTE SIGUE EN ESTADO DE CHOQUE
Choque hiperdinámico (Caliente)
Choque hipodinámico(Frío)
Incrementar norepinefrina 0.1 – 1 µg kg minuto
Epinefrina 0.04 – 0.15 µg kg minuto
Valoración cardiorrespiratoria
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PERSISTE EL ESTADO DE CHOQUE
¿Persisten los datos de choque?
Choque refractario a aminas
Riesgo de insuficiencia suprarrenal
Hidrocortisona 50 – 100 mg m2sc dosis máxima 300 mg día para 24
horas, aforar en SSF
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PERSISTE EL ESTADO DE CHOQUE
Choque calienteHipotensión SVCS > 70%
¿Persisten datos de choque?
Choque fríoHipotensión SVCS < 70%
Choque fríoNormotensión
SVCS < 70%
Norepinefrina 0.05 – 1 µg kg minuto
Vasopresina 0.001- 0.003UKgh o terlipresina
Milrinona 0.5 - 1µg kg minuto
Vasodilatador nitroprusiato de
sodio o nitroglicerina
Titular volumenEpinefrina 0.04 – 0.3
µg kg minuto
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PERSISTE EL ESTADO DE CHOQUE¿Persisten datos de choque?
Llevar acabo optimización de líquidos, aminas, terapia hormonal para mantener un
adecuado gasto cardiaco
Oxigenación por membrana extracorpórea
¿Persisten datos de choque?