Cuidados post reanimación

Cuidados post reanimación

Eliana Castañeda MarínResidente Anestesiología y Reanimación

Universidad de Antioquia

2005 cuidados postreanimación 5° eslabón en la cadena de supervivencia

> # de pacientes logran ROSC 1/3 sobreviven al alta <10% sin secuelas neurológicas

Resuscitation 2005; 64:135Circulation. 2010; 122 [suppl] :

S768-S786J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9

EPIDEMIOLOGÍA

Cascada de eventos bioquímicos y celulares consecutivos al Retorno a Circulación Espontánea, que se producen como consecuencia de la aplicación de maniobras de RCP efectivas

Síndrome post paro cardiaco

DEFINICIÓN

Circulation. 2010; 122 [suppl] : S768-S786

J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9

Recuperación

Intermedia

Temprana

Inmediata

6-12 hr

72 hr20 min

Pronóstico

Limitar la lesión en curso. Soporte sistémico

Reh

ab

ilita

ció

n

Prevenir recurrencias

Nolan J, Neumar R. Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79, 350—379

Intervenciones

precoces serían más

efectivasMecanismos de lesión

permanecen activos

El pronóstico se hace

fiable y los resultados

finales más

predecibles

Síndrome post paro cardiaco- Fases

Fisiopatología síndrome post paro

Annals of Intensive Care 2011, 1:45

Causa más frecuente de muerte postparo- 68% → extrahospitalario- 23% → intrahospitalario

Current Treatment Options in Neurology (2011) 13:191-203

J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9

PaO₂ 0 mmHg

↓ ATP ↑ lactato

Fallan las bombas iónicas

NMDAGlutamato

• Edema celular• Activación de enzimas proteolíticas y lipasas• ↑ prostaglandinas y radicales libres• Hipoxantina daño mitocondrial

Disfunción cerebral


Post-Cardiac Arrest Syndrome: Update on Brain Injury Management and Prognostication.Current Treatment Options in Neurology (2011) 13:191-203

Disfunción cerebral


• RCE Hiperemia, seguido por un vasoespasmo con hipoperfusión multifocal• Acúmulo de hematíes y activación de leucocitos “fenómeno de no reflujo”• La fosforilación oxidativa en la reperfusión aumenta el Ca++ mitocondrial

SRIS

50-70% Pacientes RCE sin evidencia de lesión coronaria desarrollan disfunción miocárdica

Incremento en las presiones de llenado Disminución del índice cardíaco Disminución de la PAS y PAD

Management of postcardiac arrest myocardical dysfunction. Curr Opin Crit Care 17:241-246


Disfunción miocárdica

Activación leucocitos y complemento

Fisiopatología síndrome post paroDisfunción miocárdica

J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9Curr Opin Crit Care 17:241-246

Gran sobrecarga

de Ca++

Activación de

la

Ca-ATPasa

(SERCA)

Fisiopatología síndrome post paroLesión por Isquemia-reperfusión

J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9Current Treatment Options in Neurology (2011) 13:191-203

CASCADA INFLAMATORIA

ESTRÉS SISTEMICO


Persistencia enfermedad precipitante

• E. cardiovascular (SCA, cardiomiopatías)• E. Pulmonar (EPOC, asma)• SNC (ECV)• E. Tromboembólica y embolia pulmonar• Toxicológica (sobredosis, intoxicación)• Infección (sepsis, neumonía)• Hipovolemia (hemorragia, DHT)

J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9Current Treatment Options in Neurology (2011) 13:191-203

CUIDADOS POSREANIMACIÓN

Optimizar Fisiología:

Temperatura corporalPresión ArterialGlicemiaEstado Acido BaseElectrolitos

Anticonvulsivantes

Revascularización:TrombolisisACTPRevascularización quirúrgica

Terapia Antiarrítmica:Cardiodesfibrilador implantableBetabloqueadoresLidocaína

Estrategias terapéuticas:

Resuscitation (2008) 79, 350—379

Oxigenación y ventilación

Current Opinion in Critical Care 2011, 17: 520-526Annals of Intensive Care 2011, 1:45J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9

Ajustar FiO2:SatO₂: 94% y 96% - PaO₂ 60 mmHgEvitar hipocapnia-hipercapniaVT: 6 cc/kg Hipotermia


Monitoría

J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9Med Intensiva.2010;34(2):107–126

INVASIVAHemodinámica funcional: precarga, post carga, contractilidadMonitorización utilización tisular de O2.Laboratorios


Optimización hemodinámica guiada por metas1.PAM de 65 a 100mmhg.2.PVC de 8 a 12mmhg.3.Svco2 > 70%.4.Diuresis > 1cc/Kg/H.5.Lactato serico normal o bajo.6.Hb 10g/dl??

Curr Treat Options Neurol. 2011 Apr;13(2):191-203.Med Intensiva.2010;34(2):107–126


Part 9: Post-Cardiac Arrest Care. Circulation. 2010; 122 [suppl] : S768-S786 Management of The Post-Cardiac Arrest Syndrome. JEmergMed. 2012 Vol .42 No 4 P 440-449

Postresuscitation Care. Emerg Med N Am 30 (2012) 123-40

ARRITMIAS

• Fc 50-100 lpm• Balance hidroelectrolítico• Antiarrítmicos convencionales• Terapia eléctrica, cardiodesfibrilador

HIPOTENSIÓN

• Optimizar presiones de llenado con LEV • Soporte vasoactivo• Asistencia: balón de contrapulsación, LVAD,

ECMO

Soporte circulatorio


PCI no debe ser diferida o negada a pacientes debido al uso de hipotermia terapéutica

Riesgo teórico de ↑ del sangrado no ha sido observado

Resuscitation 2010; 81: 398-Crit Care Med 2008; 36:1780-6

Manejo del SCA


PCI inmediata a todosSospecha SCA 30-60% paros extrahospitalarios

Hipotermia terapéutica

J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):440-9. Curr Opin Crit Care 2011, 17;520-526

Sobrevida 20% Mejora calidad de vida de los sobrevivientes

Mecanismos: metabolismo cerebral, suprime cascada neuroexcitatoria, mejora metabolismo glucosa

INDICACIONES• Adultos reanimados exitosamente, comatosos• Pacientes con ritmo inicial de paro FV/TV

(AESP/Asistolia ROSC <25 min**)

CONTRAINDICACIONES• Tº timpánica <30° al ingreso• Pacientes comatosos antes del paro• Gestantes• Enfermedad terminal o no candidatos a UCI• Trastornos hereditarios de la coagulación

Targeted Temperature Management for Comatose Survivors of Cardiac Arrest. N Engl J Med 2010;363:1256-64



Efectos adversos

Current Opinion in Critical Care 17(3), 2011, 247–253Curr Treat Options Neurol. 2011 ;13(2):191-203.

Objetivo 32°C - 34°C al menos 12 - 24 horas ↓ 1 - 3°C/hora por 2 – 8 horas Monitorizar continuamente la Tº central Cristaloides fríos 30 ml/kg Paquetes de hielo en cuello, cabeza, axilas e ingles


Inducción

Current Opinion in Critical Care 17(3), 2011, 247–253Curr Treat Options Neurol. 2011 ;13(2):191-203.

Lactato de Ringer o SSN 0.9% a 4° 500 ml o 30 ml/kg

PCAS: A Review Circulation. 2011;123:1428-1435

Curr Treat Options Neurol. 2012 Sep 25


Métodos de enfriamiento

• Propofol• Remifentanil• Cisatracurio

- Midazolam- Fentanil- Rocuronio

Evitar fluctuaciones de la Tº Líquidos solos son inefectivos

MgSO4

32° - 34°


Mantenimiento

Curr Opin Crit Care 2012, 18:239–245

RECALENTAMIENTO0.25 a 0.5°C/hora

Si no instauró hipotermia, la hipertermia debe evitarse a toda costa


Recalentamiento

Curr Opin Crit Care 2012, 18:239–245

Hipotermia terapéuticaControversias

Resuscitation 82 (2011) 508–516

25 - 30% convulsión o mioclonías Convulsiones ↑ metabolismo cerebral EEG paciente sospecha de convulsión o

mioclonía, continuo en comatosos o relajados

Cardiopulmonary resuscitation and post-resuscitation care Anaesthesia and Intesnive Care Medicine 11:1

Post-Cardiac Arrest Syndrome: Update on Brain Injury Management and Prognostication. Critical Care Nuerology (2011) 13:191-203

Cuidados post reanimación

Control y prevención convulsiones

Hiperglicemia ↑ mortalidad y empeora el pronóstico neurológico

Glicemia• 78 -108 mg/dL vs 109 – 144

mg/dL• 144-180 mg/dL (IIb)

Monitoreo cada 1 - 2 horas, aplicar insulina si es necesario

Postresuscitation Care. Emerg Med N Am 30 (2012) 123-40

Critical Care Nuerology (2011) 13:191-203 Circulation. 2010; 122 [suppl] : S768-S786

Cuidados post reanimaciónControl de la glucosa

< 24 horas no es confiable establecer un pronóstico neurológico.

Anaesthesia and Intensive Care Medicine 11:1Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Jul 26

•Reflejo pupilar• Reflejo corneal• Mioclonías• Respuesta motora

Pronóstico

Evaluación neurológica

Current Opinion in Critical Care 2011, 17:254–259Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Jul 26

Pronóstico

Pruebas diagnósticas• Electroencefalogram

a• SSEP: Respuesta

N2O• Enolasa

neuronal>33 µg/l día 3

• S-100B >0.21 ng/ml día 1

• RMN cuantitativa• Doppler transcraneal

Pronóstico neurológico

Crit Care Med 2012; 40:2867–2875

Pronóstico

Health & Medicine

Cuidados post reanimación