การดแลผสงอายในภาวะฉกเฉนรศ.ดร.จราพร เกศพชญวฒนา

ผศ.ดร.สวณ ววฒนวานช

คณะพยาบาลศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

การประชมวชาการเวชศาสตรฉกเฉน ครงท ๑๓เวชศาสตรฉกเฉนผสมผสาน (Harmonized Emergency Medicine)

วนจนทรท ๗ กมภาพนธ ๒๕๕๔ ณ หองประชมชน ๑๒ อาคารเฉลมพระเกยรต โรงพยาบาลราชวถ

ประเดน• สถานการณแนวโนมผสงอายไทย

• ผสงอายและหนวยฉกเฉน

• ลกษณะเฉพาะของผสงอาย

• สาเหตทท าใหผสงอายมารบบรการ

• หลกเวชศาสตรผสงอาย

• การประเมน

สถานการณ แนวโนมผสงอายไทย

พระมดประชากรไทย พ.ศ. 2513 - 2573

พ.ศ. 2513 พ.ศ. 2533 พ.ศ. 2573พ.ศ. 2553

ชาย หญง

4,000 3,000 2,000 1,000 0 1,000 2,000 3,000 4,000

0-4

10-14

20-24

30-34

40-44

50-54

60-64

70-74

80-84

90-94

3,000 2,000 1,000 0 1,000 2,000 3,000

0-4

10-14

20-24

30-34

40-44

50-54

60-64

70-74

80-84

90-94

4,000 3,000 2,000 1,000 0 1,000 2,000 3,000 4,000

0-4

10-14

20-24

30-34

40-44

50-54

60-64

70-74

80-84

90-94

3,000 2,000 1,000 0 1,000 2,000 3,000

0-4

10-14

20-24

30-34

40-44

50-54

60-64

70-74

80-84

90-94

แหลงขอมล : พ.ศ. 2513, 2533 ส ามะโนประชากรและเคหะ, ส านกงานสถตแหงชาต พ.ศ. 2553, 2573 การฉายภาพประชากรของประเทศไทย, สถาบนวจยประชากรและสงคม

ชาย หญง ชาย หญง ชาย หญง

ทมา: ปราโมทย ประสาทกล 2550

ระเบดประชากร: ประชากรรนเกดลาน (พ.ศ. 2506 – 2526)

0

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

1,400,000

2480 2485 2490 2495 2500 2505 2510 2515 2520 2525 2530 2535 2540 2545พ.ศ.

จ ำนวนเกด

ทมา: ปราโมทย ประสาทกล และ ปทมา วาพฒนวงศ “สถานการณประชากรของประเทศไทย พ.ศ. 2548” ใน กฤตยา อาชวนจกล และ ปราโมทย ประสาทกล (บรรณาธการ).2548.

“ประชากรรนเกดลาน”

ปจจบนอาย 29 – 48 ป

รอยละของประชากรอาย 60 ปขนไป (ตอประชากรทงหมด )

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

2503 2513 2523 2533 2543 2553 2563 2573

ป พ.ศ.

%

สงคมสงอาย

ระเบดประชากรสงวย

ระเบดประชากร: การเพมขนของประชากรสงวย

ประชากรวยเดกและผสงอาย พ.ศ. 2548 - 2583จ านวน (ลานคน)

ป พ.ศ.

66.7% 67.4% 67.0% 66.0% 64.1% 62.2% 60.5%

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

16.0

18.0

2548 2553 2558 2563 2568 2573 2578 2583

เดก ผสงอำย

23.0

%

20.7

%

19.0

%

17.2

%

16.0

%

15.1

%

14.4

%

13.8

%

10

.3 %

11

.8 %

14

.0 %

16

.8 %

19

.8 %

22

.7 % 2

5.1

%

26

.9 %

Facts and Figures

• จ านวนประชากรทงประเทศ 63,891,000 คน• ชาย 31,445,000 คน หญง 32,446,000 คน• ประชากรสงอาย 7,790,000 คน

คดเปนรอยละ 12.19 ของประชากรทงประเทศ

สารประชากร มหาวทยาลยมหดล ปท 18, มกราคม 2552

ขอมลลาสดอายขยเฉลยเมอแรกเกดของประชากรไทยชาย 69.5 ปหญง 76.3 ป

ในอนาคตเราจะพบ

เหตการณอะไรทพบเหน

โดยทวไป?

Older patients (≥65 years) usually treated

by ED physicians are estimated to be “near 40%”.

In contrast, international epidemiological data show a

prevalence of elderly patients (about 18% of all users, ranging between 11 and 23%)

ผสงอายและหนวยฉกเฉน

Salvi, F., et al., Intern Emerg med 2007

ผสงอายและหนวยฉกเฉน

Only infants go to the emergency department at a higher rate

than people 75 and older, according to a recent US. Federal

Government Survey.

Many hospitals have set up separate emergency rooms just for

kids. Now, several hospitals set up an ER specifically for patients 65 and older.

Issues related to Elderly & Emergency care

• Older people are referred to the ED for

medical reasons rather than for injuries

• Takes longer to triage them and they spend

more time in the ED

• Consume more resources (laboratory studies,

X-ray studies) during a clinical course

• They are also more frequently admitted (30–50% vs. 10–20% of young/adults

ลกษณะเฉพาะของผสงอาย• วยทมการเปลยนแปลงในทางเสอมถอย เสยงในการไดรบภยนตราย บาดเจบจากอบตเหตไดงาย

• มขอจ ากดเรองการมองเหน การไดยน

• มกมโรคประจ าตว หรอโรคเรอรงทไดรบการรกษาอยกอน

• รบประทานยาหลายอยาง จากหลายโรค

ลกษณะเฉพาะของผสงอาย• ผสงอายสวนใหญจะอาศยอยกบบคคลในครอบครวซงอาจเปนญาต หรอผดแล

• ผสงอายทมความเจบปวย อาการแสดงของการเจบปวยไมชดเจน ตรงไปตรงมา

• อาการทางกายอาจเกยวของกบปญหาจตใจ หรอปญหาสขภาพทางกายอาจแสดงออกเหมอนมปญหาทางดานจตใจ

สาเหตทท าใหผสงอายมารบบรการ• การหกลม (Fall) เปนอบตเหตทพบบอยทสดในกลมผสงอาย ผลท าใหเกด Fracture, Head injury

• อาการสบสนเฉยบพลน (Delirium/Acute confusional state)

• การก าเรบอาการ (Exacerbation) ของโรคประจ าตว

สาเหตทท าใหผสงอายมารบบรการ• การตดเชอ (Infection)

• โรคลมปจจบน หรอโรคเกยวกบระบบหลอดเลอดและระบบไหลเวยนโลหต

• ความปวด (Pain)

• การกระท ารนแรงตอผสงอาย (Elder abuse)

Case history: Mrs. A• 1991 - ED visit - Hip Contusion

• 1992 - ED visit - Jaw Contusion

• 1992 - ED visit - Colles’ Fracture

• 1993 - ED visit - Low back pain

Falls - Clumsiness

ED treatment of injury

• 1995 - Hip Fracture

Home Visit - Elder Abuse

How many cases of elder abuse have you

reported over the past year?

Is an elder abuse protocol available in

your emergency department?

Elder Abuse

• Estimated 1 -2 million victims each year

in the U.S.

• Less than 10% are reported

– How does this model of care contrast

to our approach to child abuse?

ประเทศไทยยงมการรายงานนอยเรอง Physical Abuse

สวนใหญเปน Psychological Abuse และ Neglect

หลกการของเวชศาสตรฉกเฉนผสงอาย • ผสงอายทมารบบรการ ณ.หนวยอบตเหตและฉกเฉนสวนใหญมปญหาทซบซอน

• โรคทวไป (Common diseases) ทพบในวยผสงอาย มกจะปรากฏอาการทไมตรงไปตรงมา

• พงระลกเสมอวาผสงอายมกมโรครวมอยกอน (Co-

morbid diseases) ซงท าใหเกดความซบซอนในการดแลชวยเหลอ

หลกการของเวชศาสตรฉกเฉนผสงอาย

หลกการของเวชศาสตรฉกเฉนผสงอาย • ผสงอายสวนใหญไดรบยาหลายชนด (Poly-pharmacy)

ซงอาจสงผลตออาการและอาการแสดง การวนจฉย และการดแลรกษา

• ผสงอายอาจมปญหาเรองความคด ความจ า (Cognitive

impairment) ดงนนการซกประวตหรอการไดซงขอมลตองระมดระวง

• ผลการตรวจทางหองปฏบตการ คาปกตของการตรวจบางตวอาจใชคา Normal values ทตางไป

หลกการของเวชศาสตรฉกเฉนผสงอาย • ผสงอายมพลงส ารองทนอย ลดถอยกวาวยอน

• ครอบครว/ ผดแลหรอผทคอยชวยเหลอ รวมทงระบบสนบสนน (Support system) มความส าคญตอภาวะสขภาพ การเจบปวยของผสงอาย

• มความจ าเปนอยางยงทตองประเมน/ทราบถง Baseline

functional status จากผดแลผสงอาย เพอทราบและเปรยบเทยบกบปญหาทก าลงเกดขน

• การประเมนปญหาทางสขภาพของผสงอายควรค านงถงการประเมนสภาพทางจตสงคมของผสงอายดวย

Older Patients in the Emergency Department…What Are the Risks?

Margaret R. Nolan, MSN, GNP-C

26

สงแวดลอมของหนวยอบตเหตและฉกเฉนED Environment

• Uncomfortable for older persons

• High volume, high stress

• Anxious, worried patients

• Little privacy

• Limited ED provider time

• Beds, lighting, noise

• Modifications can make a difference

ทศนคตและการมองผสงอายเชงลบ Attitudes and Ageism

• Negative View of Aging

• frail, disabled elderly

• language

• distorted view of elderly persons

• Aging - deterioration to be avoided and

feared

• Aging - state of life

• Misperceptions i.e., incontinence, confusion

28

ED Assessment

of Elderly Patients

Functional Assessment

• ADLs, IADLs

• Bedside performance of simple tasks

Clinical indication

• Chief complaint

• Abuse, depression, alcohol use, malnutrition, suicide risk

Cognitive Assessment

• Delirium , confusion

• Dementia

• Depression

Functional ImpairmentsADLs

อาบนา Bathing

แตงตว Dressing

ไปหองนา Toileting

เคลอนท Transfers

การควบคมการขบถายContinenceการรบประทานอาหาร Feeding

IADLsการใชโทรศพท Using telephone

การจายตลาด ไปซอของ Shopping

การเตรยมอาหาร Food

preparationการดแลบาน ทาความสะอาดHousekeepingการซกผา Laundry

การเดนทาง Transportation

การดแลเรองยา Medications

การจดการเรองเงน Managing money

ED Mental Status Exam

• Delirium/Dementia missed in ED

• Reliability of history

• Symptom of medical emergency

• Reversible causes

Delirium - acute confusional state

Dementia - impairment in memory

and intellectual function

Three clinically useful acronyms to take into account the most probable cause of delirium: the 7 I’s (left), DELIRIUMS(centre) and VINDICATE (right) ทมา Salvi, F., et al., 2007

Most probable cause of delirium

CAM Assessment• History - consistency from patient, family,

caregiver, medical record

• Observation over time

• Structured questions

• Orientation

• Three-item recall

• Days of week backward

• Months of year backward

CAM Criteria

• Acute onset or Fluctuating Course

• Inattention

• Disorganized thinking

• Altered level of consciousness

CAM WorksheetI. ACUTE ONSET OR FLUCTUATING COURSE

• Is there evidence of an acute change in mental status

from the patient’s baseline?

OR

• Did the (abnormal) behavior fluctuate during the day

(I.e., tend to come and go or increase and decrease in

severity)? NO YES

II.INATTENTION

• Did the patient have difficulty focusing attention (e.g.,

being easily distractible or having difficulty keeping track

of what was being said)? NO YES

CAM WorksheetIII. DISORGANIZED THINKING

• Was the patient’s thinking dis-

organized or incoherent (e.g.,

rambling or irrelevant conversa-

tion, unclear or illogical flow of

ideas, or unpredictable switching

from subject to subject)? No Yes

CAM WorksheetIV. ALTERED LEVEL OF CONSCIOUSNESS

Overall, how would you rate the patient’s level of consciousness?

____ Alert (normal)

____ Vigilant (hyperalert)

____ Lethargic (drowsy, easily aroused)

____ Stupor (difficult to arouse)

____ Coma (unarousable)

Do any checks appear in this box? No Yes

From Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying confusion: the confusion assessment

method-a new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990;113:941-948

Mini-Mental State

Examination (MMSE)Add points for each correct response Score Points

Orientation

1. What is the : Year? ____ 1

Season? ____ 1

Date? ____ 1

Day? ____ 1

Month? ____ 1

2. Where are we? State? ____ 1

County? ____ 1

Town or city? ____ 1

Hospital? ____ 1

Floor? ____ 1

Mini-Mental State

Examination (MMSE)Registration Score Points

3. Name three objects, taking one second to

say each. Then ask the patient to repeat

all three after you have said them. ____ 3

Give one point for each correct answer.

Repeat the answers until patient learns all

three.

Attention and calculation

4. Serial sevens. Give one point for each correct

answer. Stop after five answers. Alternate: ____ 5

Spell WORLD backwards.

Mini-Mental State

Examination (MMSE)Recall Score Points

5. Ask for names of three objects learned in

question 3. Give one point for each correct ____ 3

answer.

Language

6. Point to a pencil and a watch. Have the patient

name them as you point. ____ 2

7. Have the patient repeat “No ifs, ands

or buts” ____ 1

Instructor’s Manual-Case Study 40

Mini-Mental State

Examination (MMSE)Score Points

8. Have the patient follow a three-stage command:

“Take a paper in your right hand. Fold the paper

in half. Put the paper on the floor. ____ 3

9. Have the patient read and obey the following

“CLOSE YOUR EYES.” (write it in large letters) ____ 1

10. Have the patient write a sentence of his or her

choice. (The sentence should contain a subject

and an object and should make sense. Ignore ____ 1

spelling errors when scoring.)

41

Mini-Mental State

Examination (MMSE)Score Points

11. Have the patient copy the design. (Give one

point if all sides and angles are preserved and ____ 1

if the intersecting sides form a quadrangle.)

___ = Total 30

In validation studies using a cutoff acore of 23 below, the MMSE has a sensitivity of 87% , a

specificity of 82%, a false-positive ratio of 39.4%, and a false-negative ratio of 4.7%. These

ratios refer to the MMSE’s capacity to accurately distinguish patients with clinically diagnosed

dementia or delirium from patients without these syndromes.

Cognitive Testing

Normal placement of hands.

Abnormal

“concrete” clock.

Thai MMSE 2002

DEPRESSION•Single Question: Do You Often Feel Sad Or

Depressed? (Sen/spe-.85/.65)

•5 Item Geriatric Depression Scale (Sen/spe-.97/.85)

•15 Item GDS (Sen/spec-.94/.83)

45

Geriatric Depression Scale:

GDS-Short Form

Choose the best answer for how you felt over the past week.

1. Are you basically satisfied with your life? yes/no

2. Have you dropped many of your activities and interests? yes/no

3. Do you feel that your life is empty? yes/no

4. Do you often get bored? yes/no

5. Are you in good spirits most of the time? yes/no

6. Are you afraid that something bad is going to

happen to you? yes/no

7. Do you feel happy most of the time? yes/no

46

Geriatric Depression Scale:

GDS-Short Form8. Do you feel helpless? yes/no

9. Do you prefer to stay at home, rather than going our and

doing new things? yes/no

10. Do you feel you have more problems with memory

than most? yes/no

11. Do you think it is wonderful to be alive now? yes/no

12. Do you feel pretty worthless the way you are now? yes/no

13. Do you feel full of energy? yes/no

14. Do you feel that your situation is hopeless? yes/no

15. Do you think that most people are better off than

you are? yes/no

47

Geriatric Depression Scale:

GDS-Short Form

This is the scoring for the scale. One point for each of these

answers. Cutoff: normal (0-5), above 5 suggests depression.

1. No 6. Yes 11. No

2. Yes 7. No 12. Yes

3. Yes 8. Yes 13. No

4. Yes 9. Yes 14. Yes

5. No 10. Yes 15. Yes

Courtesy Jerome A Yessvage, MD.

5 ITEM GDSYes No

(1) Are you basically satisfied with

your life?

(2) Do you often get bored?

(3) Do you often feel helpless?

(4) Do you prefer to stay at home rather

than going out and doing new things?

(5) Do you feel pretty worthless

the way you are now?

0- 1 = not depressed > 2 = depressed

*Sens. 97 (.94)/Spec. 85(.83) PPV - .85 (.82) NPV - .97 (.94)

Single Question Sen .85/Spec.65

Hoyl, MT et al. Development and Testing of a Five-item Version of the Geriatric Depression Scale. JAGS. 47:873-78, 1999.

ประเมนผดแลและความรนแรงตอผสงอาย

Caregiver Stress and Abuse

ขอมลทพงสงเกต• ผสงอายทไมมาตามนด ผดแลไมพามาตรวจ

• ผดแลทตดสรา สารเสพตด มปญหาสขภาพจต

• ครอบครวทมปญหาเศรษฐกจ ปากกดตนถบ

• ผดแลทมลกษณะคกคาม ขมขผสงอาย ไมยอมใหซกถามผสงอาย

• ผดแลทมขอแกตว หงดหงดไมเปนมตร กาวราว

• ผสงอายทชวยตนเองไมได อยในภาวะพงพา ไมมรายได

บทสรป• ผสงอายมลกษณะเฉพาะทางสรรวทยา การเจบปวย รวมทงจตใจสงคม มผลตอการเจบปวย

• การดแลผสงอายในภาวะฉกเฉน ตองการการดแลทครอบคลม

• อยาลม ! การใหความส าคญกบ functional

status และ cognitive function ของ ผสงอาย การประเมนเฉพาะทเหมาะสม จ าเปนส าหรบผสงอายแตละราย

บทสรป• การใหความเอาใจใส การมทศนะคตทดกบผปวยสงวย

• การจดสงแวดลอม สวนพก หรอเตยงรอตรวจ ทเหมาะสม Ageing friendly environment

• บคลากร มความร ความเขาใจเกยวกบการสงอาย ผสงอาย