epilepsia

Discente: jessica Seleme

Serviço de Medicina Interna

Enfermaria de medicina IV

sumário Embriologia do sistema nervoso Classificação do sistema nervoso Anatomia do Cortex Cerebral Fisiologia do sistema nervoso central Epilepsia Conceitos Fisiopatologia classificação Manifestações clinicas Diagnóstico tratamento

epilepsia

Epilepsia

Crise epiléptica: é um evento paroxístico devido a descargas anormais, excessivas e hipersincrónicas de um agregado de neurônios do SNC.

Epilepsia: é uma afecção na qual uma pessoa apresenta crises epilépticas recorrentes desencadeadas por um processo subjacente crônico.

D.Sulemane

5

Prevalência0,6-0,8% nos países desenvolvidos1-1,5% nos países em vias de desenvolvimento (devido a maior incidência dos factores adquiridos)

Incidência50/100.000/ano, nos países desenvolvidosVariável nos países em vias de desenvolvimento (poucos dados)Varia com a idade

Epidemiologia

Etiologia

adquiridasgenética

Fisiopatologia

neurotransmissão

Fisiopatologia existem vários mecanismos fisiopatológicos

que determinam hiperexcitabilidade neuronal, sejam por causas genéticas ou adquiridas:

alteração dos canais iónicos: sódio potássio cálcio

alteração de receptores de neurotransmisores: acetilcolina glutamato ácido γ-aminobutírico (GABA)

neurotransmissores Acetilcolina Norepinefrina Glutamato( princi

pal excitatório, localizado em todo snc incluindo células piramidais corticais)

Dopamina Serotonina GABA (principal

inibitório no cerebro, interneurónios corticais difusos e vias de projecção longas)

Canais ionicos

Fase de inicio da crise: Caracterizada por 2 eventos:-salvas de potenciais de ação de alta frêquencia-hipersincronização

Actividade paroxistica causada pela despolarização longa da menbrana neuronial decorrente do influxo de Ca+(causando abertura dos canais Na) levando a geração de potênciais de acção repetitivos, seguidos de um pos potencial hiperpolarizante mediado por receptores do (GABA)

Propagação da crise:

Há um recrutamento dos neurônios circundantes inibitòrios, devido as cargas repititivas que geram:- +k extracelular ( este amortecendo a hiperpolarização e

despolarizando neurónios vizinhos)- acúmulo de Ca nas terminações pré-sinápticas( levando a

maior liberação de neurotransmissores)- esta desrpolarização leva a activação do receptor de

aminoácidos excitatórios

Fisiopatologia

Epileptogenese: transformação da rede neuronial normal em uma rede que e crónicamente hiperexcitavel.Lesoes iniciais do SNC ( traumatismo, AVC, infeções ou a primeira crise epiléptica)Estas lesões desencadeiam um processo que gradualmente diminui o limiar para crise epiléptica na região afectada, até que ocorra uma crise expontânea.

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Alterações da estructura neural e glial, particularmente no cortex cerebral e hipocampo, com formação de uma rede anómala:

perda neural Anomalias na conformação dos dendritos reorganização que modifica a conectividade neural Gliosis inibindo a regeneração axonal

Caracteristicas das crises epilépticas

Crises epilepticas

generalizadas

Parcias

-ausência-tônico clônicas

-tônicas-atônicas

-mioclônicas-clônicas

simples

complexas

Com generalização secundária

Epilepsia

Crises epilepticas parciais simples:

o há preservação plena da consciência durante a criseo ocorrem em regiões delimitadas do cérebroo Causam sintomas :-motores: (movimentos involuntários clónicos repititivoso Marcha jacksoniana( representa a extensão da actividade

epiléptica para uma extensão progressivamente maior do cortex motor)

o paralisia de Todd( paresia por alguns minutos na região acometida após a crise.

o epilepsia parcial continua (refratária) persiste horas ou dias- Sensoriais (parestesias)- Autônomos ( rubor, sudorese)- ou psíquicos;(sensação de odores incomuns, déjà vu, micropsia,

macropsia)

Mecanismo das crises(1)

1. Aumento da actividade eléctrica;

2.Sincronização dos neurónios circundantes

3.Propagação

Quadro clínicoLocal da doença sintomasLobo frontal Tremores num musculo especifico

Lobo occipital Alucinacoes de flash de luzLobo parietal Dormencia e formigueiro numa parte

especifica do corpo

Lobo temporal Alucinacoes de imagens ecomportamentos repititivos complicado(caminhar em circulos)

Lobo temporal anterior Movimentos de mastigacao Estalar dos labios

Lobo t. anterior profundo

Alucinacoes intensa de um odor agradavel ou desagradavel

Epilepsia

EpilepsiaCrises parciais complexas:Caracterizam-se por actividade motora focal, acompanhada de comprometimento transitório da capacidade do paciente de manter contacto normal com o ambiente.As crises sao precedidas de uma aura, em geral acompanhada de automatismos.

Crises parcias com generalização secundária:As crises parciais podem disseminar se e comprometer ambos os hemisférios cerebrais, produzindo uma crise generalizada,É mais frequente em crises parcias simplesMais frequente no lobo frontal

Mecanismo das crises(2) As crises propagam

se ao longo de conecções difusas através de diversas vias:

Fibras em U Corpo caloso Projeções tálamo-

corticais

crises epilepticas generalizadas:Crises de ausência(pequeno mal):o Caracterizam se por lapsos breves e subitos da

consciência, sem perda de controle postural.o Dura apenas alguns segundoso Não há confusão pós-ictalo Geralmente acompanham se de sinais motores bilaterais

subteis o Tem inico na infância o Desencadeada pela hiper-ventilação

Crises de ausência atípica: o a perda de consciência tem duração maioro inicio e fim menos abruptoso Acompanhada de sinais motores mais evidentes

Crises tônico-clônicas generalizadas (grande mal): Inicio brusco;Alguns pacientes referem sintomas premonitórios vagosFase ictal não dura mais de 1 min:-Inicia-se por contraçao tónica dos musculos causando:Grito ictal; cianose; paciente pode morder a lingua;Aumento da (frequência cardíaca, TA, midriase)-Apos 10 a 20` evolui para fase clónica produzida pela sobreposição de periodos de relaxamento e contraçãoFase pós ictal caracteriza se por irresponsividade, flacidez muscular e salivação excessiva,pode ocorrer incontinência urinária ou fecal.Recuperação gradual da consciência

Mecanismo das crises (3) A convulsão

primária generalizada surge de regiões centrais do cérebro propagando se para ambos hemisférios

Crises atónicas:Caracterizam se por:- perda subita do tonus postural durante 1 a 2 ´- breve perda de consciência sem confusão pós ictal

Crises mioclónicas:E uma contração muscular subita e breve que pode comprometer uma parte ou todo corpo.Comumente associada a distúrbios metabólicos, doenças degenerativas do SNC

Sindromes de epilepsiaEpilepsia mioclonica juvenil:Surge no inicio da adolescenciaCaracteriza se por abalos mioclonicos bilaterais (unicos ou repititivos)Mais frequentes pela manhaDesencadeadas pela privacao de sonoA consciência é preservadaPodem apresentar crises T.Ce C.A

Sindrome de lennox-gastautocorre em criançasTriade:Multiplos tipos de crises epilepticas( tcg a caa)Eeg com descargas em ponta-ondas lentas( <3hz)DisfunÇÃo cognitiva na maioria dos casosÉ uma disfunção do SN de de várias etiologias(adquiridas)Prognóstico reservado

Sindrome de epilepsia do lobo temporal mesial crises parciais complexas Historia de crises febrisRaras crises epilepticas com generalização secundariaAura comum Automatismos complexosTende a ser refratária

A RM de alta resolução pode detectar esclerose hipocampal responde bem a cirurgia

Principais causas:

Factores epileptogénicos:-TCE anterior-Avc-Lesões ocupando espaço-infeções do SNC

Factores de risco (predisposição):-história de crises febris-aura ou crises epilépticas breves anteriores não reconhecidas-história familiar

Factores desencadeantes:-privação de sono-doenças sistémicas-pertubações electrolíticas ou metabólicas-fármacos

Faixa etária causas

Recém-nascidos -Hipoxia e isquêmia perinatais-hemorragia e traumatismo intracranianos-infecção aguda do SNC-disturbios metabólicos(glimgca deficiência de piridoxina)Abstinência de drogas Disturbios do desenvolviementoDisturbios genéticos

Lactentes e crianças (1mês-12anos) Crises febris; disturbios genéticos( sindromes metabólicos, degenerativas, de epilepsia primaria); infecções do SNC; disturbios do desenvolvimento, traumatismo, idiopáticas

Adolescentes (12-18) TraumatismoDisturbios geneticosInfeccao Tumor cerebralUso de drogas ilícitasidiopáticas

Adultos jovens (18-35) TraumatismoAbstinência de álcoolUso de drogas ilícitasTumor cerebralidiopáticas

Adultos (mais de 35) Doença cerebrovascularTumor cerebralAbstinência de álcoolDistúrbios metabólicos (uremia, Ih, anormalidades electroliticas, hipoglicemia)D. Alzheimer D.D do SNCidiopáticas

Gene(locus) Função Síndrome clínica

CHRNA4 (20q13.2) Subunidade do receptor nicotínico da acetilcolina, mutações causam redução do fluxo de Ca através do receptor, reduzindo a quantidade de liberação de GABA nas terminações pré-sinápticas.

Epilepsia do lobo frontal nocturna autossômica dominante, inicio na infância ; crises nocturnas breves com movimentos motores proeminentes,

rara

KCNQ2 (20q13.3) SubU do canal de k dependente de voltagem, mutação em regiões do poro podem causar redução de 20 a 40 das correntes de k,o que dificulta a repolarização

Crises neonatais familiares benignas, herança autossômica dominante, inicio na 1 semana de vida em recem-nascidos que são de outro modo normais, em geral remissão em semanas ou meses, epilepsia a longo prazo em 10 a 15

SCN1B (19q12.1) subU B de um canal de Na dependente da voltagem, a mutação rompe a ponte de dissulfeto que é crucial para a estrutura do dominio extracelular, a subu B mutante acarreta inativação mais lenta do canal Na

Epilepsia generalizada com crises febris plus, herança autossômica dominante, apresenta-se com crises febris na idade mediana de 1 ano, as quais podem persistir por mais de 6 anos, depois tipos variaveis de crises não associadas a febre

LGI1(10q24) Gene inativado do glioma rico em leucina, evidências prévias de papel na progressão de tumores gliais, homologia da proteina sugere um possivel papel no deenvolvimento do sistema nervoso

Epilepsia parcial autossômica dominante com caract. Auditivas, uma forma de epilepsia do lobo temporal com sintomas auditivos ou afasia como uma manifestacao importante de crise parcial completa, idade de inicio:10 a 25

CSTB (21q223) Cisitatina B, um inibidor não-caspase de cisteína-protease,a proteina normal pode bloquear a apoptose neuronial por inibição das caspases directa ou indirectamente (através de catepsinas), ou controle da proteólise

Epilepsia mioclõnica progressiva (unverricht-lundborg) herança autossõmica recessiva, idade de inicio: 6 a 15anos, crises mioclônicas, ataxia e declínio cognitivo progressivo, o cerebro mostra degeneração neuronial

EPM2A (6q249)

Duplocortina (xq21-24)

A laforina, uma proteina-tirosina-fosfatase (PTP), pode influênciar o metabolismo de glicog~enio que é regulado por fosfatases

Duplocortina, expressa principalmente nos lobos frontais, função desconhecida, potencialmente molecula de sinalização intracelular

Epilepsia mioclonica progressiva( doenca de lafora) herança autossômica recessiva, inicio aos 6 a 19 anos, morte dentro de 10 anos, degeneraçao cerebral associada a corpusculos de inclusão intracelulares de poliglicosana em numeros orgãos

Llissencefalia clássica associada a retardamento mental grave e crises epilepticas em meninos heteropatia em faixa subcortical com achados mais subtis em meninas

Fármacos e outras substancias que podem provocarcrises

Antimicrobianos e antivirais Betalactámicos e compostos Quinolonas Aciclovir Isoniazida GanciclovirAnestésicos e analgésicos Meperidina Tramadol Anestésicos locaisInmunodepresores Ciclosporina

Psicotrópicos Antidepressivos Antipsicóticos Litioagentes de contraste radiológicosTeofilinaAbstinencia de sedativos e hipnóticos Alcohol Barbitúricos BenzodiazepinasConsumo de drogas Anfetaminas Cocaína

Diagnóstico Fundamentalmente clínico Complementar: EEG e neuroimagens.

DiagnósticoExames laboratoriais Glicemia Perfil Bioquímico (electrólitos, glicose, cálcio ou

magnésio) Toxinas no sangue e urina PL (suspeita de meningite ou encefalite)

(obrigatória no HIV)

Exames electrofisiológicos-EEG: Na avaliação de um paciente suspeito de epilepsia,

a presença de actividade rítmica, repititiva, anormal com início e fim abruptos durante um evento clinicamente evidente estabelece o diagnóstico claramente.

EEG normal não exclui um distúrbio epiléptico. Um EEG sempre é anormal durante crises T-C

generalizadas.- telemetria com video EEG ou Equipamento portátil -Magnetencefalografia- mede os campos magnéticos gerados pela actividade elétrica

EEG Crises parciais:• EEG ictal demonstra descargas anormais em

uma região muito delimitada na área apropiada do córtex cerebral se o foco da crise comprometer a convexidade do cerébro.

EEG Crises parciais complexas:Muitas vezes é normal, ou evidenciar descargas breves( pontas epileptiformes ou ondas agudas), devido a localização dos focos (L.T medial, L.F inferior) de dificil localização do foco. Tendo que se recorrer a electrodos esfenoidais ou electrodos introduzidos cirurgicamente.

EEGCrises parciais com generalização secundária:

EEG

Crises generalizadas:Durante a fase tónica há um aumento progressivo da actividade rápida e generalizada de baixa voltagem, seguida por descargas polipontas generalizadas de alta amplitude.Na fase clónica a actividade de alta amplitude é tipicamente interrompida por ondas lentas (padrão ponta-onda)A fase pós ictal demonstra lentidão difusa é posteriormente gradualmente revertida.

PROPAGACIÓN DE CRISIS

crises de ausência (pequeno mal)Descarga em ponta-onda generalizada simétrica de 3hz, que inicia e cessa bruscamente.Crises de ausência atípica:Padrão lento e generalizado de ponta-onda, com frequência < 2,5

EEG

Diagnóstico diferencial das crises epilépticas

Síncope Síncope vasovagal Arritmia cardíaca Valvulopatía cardíaca Insuficiência cardíaca Hipotensão ortostática

Transtornos psicológicos Hiperventilação Crises de pánico

Trastornos metabólicos Lapsos de memória etilicos Hipoglicemia Hipóxia

Fármacos psicoactivos

Migrains

Tratamento Supressão dos factores causais e precipitantes Uso de fármacos antiepilépticos (AE) Cirúrgico

Mecanismo de acção dos fármacos Inibição dos potenciais de acção dependentes do Na de

maneira dependente da frequência ( fenitoina, carbamazepina, lamotrigina, topiramato, zonisamida)

Inibição dos canais de Ca dependentes da voltagem (fenitoína)

redução da liberação de glutamato (lamotrigina) potencialização da função dos receptores de

GABA( benzodiazepínicos e barbitúricos) aumento da disponibilidade de GABA( acido valproico,

gabapentina, tiagabina) modulação da liberação de vesiculas sinápticas

( levetiracetam)

AbordagemLogo após uma crise:atenção sinais vitais; suporte respiratório; cardiovascular; tratamento das crisesIdentificar a causa (possivelmente letal ex DHE)Paciente estável:Primeira crise:1-Definir se o episodio descrito era crise epiléptica ou evento paroxístico2-Determinar a causa da crise pela identificação de factores de risco e eventos desencadeantes3-Decidir iniciar ou nao terapia anticonvulsivanteCrises prévias:1-identificar a causa subjacente e os factores desencadeantes2-determinar a adequação do tratamento actual do paciente

Decisão de iniciar tratamento (anticonvulsivante em geral Todo paciente com convulsão recorrentes de etiología

desconhecida o com uma causa conhecida que não pode corregir-se

Uma só convulsão deve ser tratada se esta se deve a uma lesão já identificada, como um tumor, uma infecção ou um traumatismo do SNC e se existem sinais absolutos de que a lesão é epileptogenica

Factores de risco de convulsões recidivantes: 1) exploração neurológica anormal 2) convulsões que se apresentam como status epiléptico 3)

parálisis posictal de Todd 4) antecedentes familiares frecuentes de convulsões 5) EEG

anormal

AE Fenitoína (difenilhidantoína) Indicação principal: Tónicoclónicas (grande mal), inicio focal 300-400 mg/dia (3-6 mg/kg em adultos; 4-8 mg/ kg em

crianças) cada 12-24 h indice terapêutico: 10-20 g/ml

Interacções Aumento da concentração pela isoniazida e sulfonamidas Diminuição da concentração por fármacos inductores

enzimáticos Alteração do metabolismo do folato

Carbamazepina Tegretol Indicação principal: Tónicoclónicas. inicio focal 600-1 800 mg/ dia (15-35 mg/ kg em cças) cada

6-12 h indice terapeutico 6-12 g/ml

Diminuição da concentração por fármacos inductores enzimáticos

Aumento da concentração por eritromicina, propoxifeno, isoniazida, cimetidina e fluoxetina

Ácido valproico Indicação: Tónicoclónicas. Ausências. Ausências atípicas

Mioclónicas inicio focal

750-2 000 mg/ dia (20-60 mg/ kg) cada 6-12 h indice Terapêutico 50-150 g/ml

Disminuição da concentração por fármacos inductores enzimáticos

Clonazepam Indicações: Ausências. Aus^wncias atípicas. Mioclónicas 1-12 mg/dia (0.1-0.2 mg/kg) cada 8-24 h indice Terapêutico:10-70 ng/ml

Disminuição da concentração por fármacos inductores enzimáticos

Fenobarbital Indicação: Tónicoclónicas. inicio focal : 60-180 mg/día (1-4 mg/kg em adultos)(3-6 mg/kg em

cças) cada 24 h indice Terapeutico: 10-40 g/ml

Aumento da concentração por ácido valproico e fenitoína

INICIO E SEGUIMENTO DO Tratamento

Aumentar a dose de forma muito lenta para minimizar os efeitos secundários

aumentos devem realizar-se únicamente depois de haver alcançado um estado de equilibrio com a dose prévia

Concentrações séricas do fármaco devem se relacionar com a frecuência das crises e a presença de efeitos secundários

Quando suspender o TTO

1) control médico completo das convulsões durante um a cinco anos

2) um só tipo de convulsões ja seja parcial ou generalizada 3) exploração neurológica normal, incluindo a inteligência 4) EEG normal

Efeitos adversos dos AE

•Hiperplasia gengival•Linfadenopatia•Hirsutismo•Osteomalacea•exantema

• tonturas• diplopia•Ataxia• incoordenação• confusão

FENITOINA

Anemia aplástica LeucopeniaIrritação gastrointestinalHepatotoxicicdadehiponatremia

• Ataxia• tontura• diplopia•vertigem

CARBAMAZEPINAsistémicosNeurológicosDROGA

Efeitos adversos dos AE

•O mesmo que o fenobarbitalPRIMIDONA

exantema sedaçãoAtaxiaConfusãoTonturaDiminuição da libido

FENOBARBITAL

• hepatotoxicidade•Trombocitopenia•Irritação gastrointestinal•Ganho ponderal•Sindrome de steven johnson

• ataxia•Sedação • tremor

ACIDO VALPROICO

sistémicosneurológicosDROGA

Tratamento

Cirurgia na Epilepsia

Sua principal utilidade é para os pacientes com epilepsias parciais

Está indicada só nos pacientes com epilepsia refractária

80 % dos casos correspondem a epilepsias do lóbulo temporal

Cirurgia na Epilepsia

Tipos de Cirurgia:

Ressectiva- Temporal

Status Epiléptico urgência médica que deve tratar-se de forma imediata Condição epiléptica aguda caracterizada por: crises convulsivas generalizadas continuas por pelo menos 5

minutos, ou crises continuas não convulsivas (clinica ou electrografica) ou Crises focais por pelo menos 15 minutos ou 2 crises sem recuperação completa de conciência entre elas

STATUS EPILEPTICUS: MECHANISMS ANDMANAGEMENT Claude G. Wasterlain and David M. Treiman

Paciente adulto com crise epiléptica

anamnese; exame físico; excluir DD

HC de epilepsia; actualmente ttdo com antiepilepticos Sem H epilepsia

Avaliar: adequação da terapia antiepiléptica

n. séricos, efeitos colaterais

considerar: exames laboratoriais

normal

Anormal ou E.neurológico alterado

Tratar anormalidades metabólicas

identiificaveis Avaliar a causa da

alteração neurológica

Niveis terapêuticos de anticonvulsivantes

Aumentar o antiepiléptico até a dose máxima tolerada, considerar

anticonvulsivantes alternativos

Aumentar ou reniciar a dose, de modo apropiado

Não ha H. de epilepsia

Exames laboratoriais:Hemograma completo

IonogramaGlicémias

Urina Triagem toxicológica

Triagem metabólica positiva, ou sinais e sintomas de

infecção

Triagem metabólica negativa

RM ou EEG

Infestigação adicional , PL, TAC, RM etc

Caracteriistícas focais nas crises Anormalidades focais nos exames

clinicos ou labora. Outras evidências de disfunção

neurológicaTtar anormalidade

metabólica subjacente

Considerar tto antiepiléptico

Considerar:lesão expansiva, AVC, infecção

do SNC, traumatismos

Tratar disturbios subjacentes

considerar tto antiepiléptico

Crises epilépticas ideopáticas

Considerar: tto AE

nãosim

Referencias bibliográficas GUYTON & HALL, Tratado de fisiologia Médica, 11ª edição, Rio de

Janeiro, Elsevier, 2006. cap 45. pág

Moore KL, Persaud TVN. Embriologia Básica. 7ª ed. Saunders – Elsevier; 2008

NETTER, Frank H, Atlas de anatomia Humana, 3ª edição, Porto Alegre, Artmed, 2003

Roppen, Allan et al, Principles of Neurology – Adam and victor´s; 10 edição

Harrison – Medicina Interna; 17ª edição; volume II; pg 2498-20512

Alireza Atri, S. Chang; principios de farmacologia,