Ethmoidectomie par voie endonasale

Ethmoidectomie par voie endonasaleService ORL et CCF

Pr YAHI EPH KOUBADr MESSALTIPr YAZIBEN

Plan I. Définition/ généralité II. Rappel anatomie chirurgicaleIII.IndicationsIV.Technique chirurgicale: TDD

ethmoidectomie par voie endoscopique d’avant en arrière

V. Soins post opVI.Variantes techniquesVII.Incidents et accidentsVIII.Complications et séquellesIX.Conclusion

Définition / généralité:

C’est l’ablation du contenu de la masse latérale de l’ethmoïde par voie endoscopique

L’ ethmoïdectomie sous guidage endoscopique, se déroule dans un espace anatomique étroit , aux barrières fragiles voir détruites par un processus pathologique, au contacte de structures nobles : orbite, base du crane , nerf optique………

Sa pratique a considérablement augmenté ces dernières années, notamment a but fonctionnel c’est la classique « functional endosccopic sinus surgery » des anglo-saxon

Rappels d’anatomie chirurgicale I. Le sinus ethmoïde :ensemble de cavités

pneumatiques creusées dans l’épaisseur de la masse latérale de l’ethmoïde; devise en ethmoïde antérieur et postérieur par la racine cloisonnant de cornet moyen

Rappels d’anatomie chirurgicale

Ethmoïde antérieur:3 systèmes cellulaires: système de la bulle. système de l’unciforme. système du méat moyen proprement dit.

Ethmoïde postérieur : la racine cloisonnante du cornet sup le divise en 2 systèmes:Un système principal qui s’ouvre dans le méat sup.Un système accessoire inconstant qui s’ouvre dans le méat suprême.

Rappels d’anatomie chirurgicale B. Rapport du labyrinthe ethmoïdal

Rappels d’anatomie chirurgicale C. Anatomie endoscopique:



Indications: Elle est indiquée dans le traitement des:Tumeurs malignes et bénignes limitées à l’ethmoïde.Polypose diffuse. Ethmoïdite infectieuse et pansinusite.Comme 1er temps dans la chirurgie de la base du crâne (brèches osteo-meninges , tumeurs ou infections).Chirurgie du frontale ( Draf )Chirurgie du sinus sphénoïde et glande hypophysaire

Technique chirurgicale: TDD ethmoidectomie par voie

endoscopique d’avant en arrière : A. Préparation du malade: l’inflammation de la muqueuse naso-sinusienne doit

être contrôlée ( notamment en cas PNS) Examen endoscopique du méat moyen : variante

anatomique ( concha bulosa, cornet paradoxal, hypertrophie de l’ agger nasi ....etc

Technique chirurgicale Examens des cliches TDM naso-sinusien et analyse

en particulier

Base du crane ou le toit de l’ethmoïde, white hard roof des Anglo-Saxons

Technique chirurgicale

La lame orbitaire ou lame papyracé et cellules para orbitaires

Technique chirurgicale

Les artères ethmoïdales

Technique chirurgicale: B. Matériel:La boîte de base comprend : • Une aspiration boutonnée rigide ou mieux malléable, • Une faux et un décolleur mousse courbe, • Des pinces à mors-curette de Blakesley 0, 45 et 90°,• Une pince rétrograde d’Oström-Terrier à manche

droit, • Des ciseaux de Heymann et des ciseaux d’endoscopie

de Rouvier, • Une pince de Citelli,• Les endoscopes. La plupart des gestes peuvent être

pratiqués avec une seule optique à 30°, complétée éventuellement par une optique à 0°,

Technique chirurgicale: •Systèmes d’irrigation nettoyant l’extrémité de l’endoscope, pour gagner du temps.•La caméra et la colonne d’endoscopie, permet d’opérer en suivant les instruments sur écran.•La lumière froide de bonne qualité (xénon).•Un système de navigation sur ordinateur, son intérêt résulte à la fois dans l'accroissement de la précision et de la sûreté du geste chirurgical, mais également dans l'élargissement de certaines indications dans des zones à risque (base du crâne).•Le microdébrideur offre une multitude d'actions dans la cavité nasale grâce à ses possibilités de fraisage et de section muqueuse.

Position du malade, de l’équipe chirurgicale et champs opératoires:

Technique chirurgicale: C. Anesthésie: La chirurgie de l’ ethmoïde peut être réalisée sous AL

ou AG L’ anesthésie locale est restreinte aux pathologies

limitées, chez des patients en bon etat général , sans asthme associe

Il est souvent nécessaire en complément de l'anesthésie choisie d'appliquer un tamponnement avec un coton imprégné de Xylocaine naphazolinée dans le méat moyen . Une infiltration à la xylocaine adrénalinée peut être utile.

Technique chirurgicale: D. Installation du malade: Patient en décubitus dorsal, soit a plat ou avec un

flexion cervicale de 30° La table doit être mise en proclive ce qui diminue le

saignement La hauteur de table est ajuste pour que les bras tenant

la camera soit fléchit a 90° Cas échéant, le casque de sinuso-navigation est

préalablement place sur la tête Désinfection et mise en place des champs opératoire

de manier a laisse libre: la pyramide nasale, les yeux et la région frontale

Technique chirurgicale: D. Technique proprement dite : Examen endoscopique et septoplastie

éventuellement

Il est nécessaire d’avoir accès large au méat moyen, voir au supérieur , a l’arche choanale de visualise l’opercule du cornet moyen et voir la lame criblée

Quand cette exposition n’est pas possible, il ne faut pas hésité a réalisé une septoplastie par voie endoscopique, voire une polypectomie en cas de PNS

Une courbure paradoxale du CM ou une concha bullosa sont systématiquement traitées dans le même temps opératoire.

Technique chirurgicale: Ethmoïdectomie :

PREMIER TEMPS : unciformectomie: L 'ablation totale de sa portion verticale, débute par une incision débutant à l'insertion de la partie antérieure du cornet moyen pour atteindre la zone d'attache supérieure du cornet inférieur

Une fois l'incision réalisée, un instrument (couteau falciforme) décolle et refoule le processus unciforme médialement pour ouvrir les cellules unciformiennes.

Technique chirurgicale:

PREMIER TEMPS : unciformectomie: L'ablation de tout le processus est réalisée avec une pince de Blackesley droite ou coudée vers le haut, elle élargit l'accès au méat moyen. Le relief du conduit lacrymo-nasal marque la limite antérieure de l'évidement. A l’issu de ce temps, la bulle nettement visible, le sinus maxillaire ouvert et la paroi orbitaire parfois identifiable

Technique chirurgicale: TROISIÈME TEMPS : L'ouverture du système bullaire:

La paroi antérieure de la bulle est le premier relief visible. L'évidement est commencé dans sa partie inféro-médiale.Evidement d’abord de la cellule intrabullaire puis suprabullaireDissection minutieuse et parallèle au plan de la lame des cornets, évite tout incident orbitaire ou sur l’ AEA La limite post de la cavité obtenue a l’issu de cet évidement bullaire est forme par la racine cloisonnante du cornet moyen

Technique chirurgicale: QUATRIEME TEMPS : L'ouverture de l’ ethmoïde post: commence par trépanation de la racine cloisonnante en bas et dedans Cette ouverture donne accès a une cellule vaste dont la limite latérale est la paroi orbitaire et limite sup le toit ethmoïdo-frontal souvent épais et solideCette identification permet de revenir sur le temps antérieur pour mieux régularisé la dissection de la paroi orbitaire et du toit ethmoïdalL’ évidement se poursuit en arrière jusqu’ a l’aplomb de la paroi ant de sphénoïde ou se trouve la dernière cellule ethmoïdale, qui peut se developpe au dessus et dehors de ce sinus

Technique chirurgicale: SIXIEME TEMPS : Nettoyage région sous frontale :

l’ablation complète du processus unciformien est un des clés pour accéder a cette région La dissection se poursuit le long de la paroi orbitaire et rétrograde le long de la base du crane , l’ introduction dans l’orifice du sinus frontal d’une fine aspiration coudée, a l’ extrémité boutonnée permet d’en apprécie la taille et la possibilité d’ élargissement Cet orifice est le plus souvent médial entre le reliquat unciformien et la lame des cornets Il est prudent de conserver la muqueuse entourant l‘ ostium du frontal pour prévenir une sténose.

Technique chirurgicale: Septième temps : régularisation de la cavité et section de la lame des cornets: il est souvent nécessaire de régulariser la cavité en retirant soigneusement la muqueuse de la paroi orbitaire et toit ethmoi-frontalLors de ce temps opératoire l’operateur essai d’obtenir une paroi latérale et sup de la cavité opératoire plus régulière possible a fin de favorise la cicatrisation rapideIl faut retire les lambeaux muqueux qui sont source de synéchies en post-op

Technique chirurgicale: Huitième temps : régularisation de la cavité et section de la lame des cornets:

a ce stade la cavité est terminée, largement ouverte dans la fosse nasale; l’absence de brèche orbitaire ou méningée est vérifie avant de quitter le champs opératoire

En utilisant des mèches grasses ou des mèches préformées du mérocel, en veillant à ne pas plaquer le cornet moyen dans la cavité d’ ethmoïdectomie

Technique chirurgicale: E. Gestes d’accompagnement : Sphénoidotomie : Elle n'est pas systématique, mais souhaitable pour

régulariser la cavité d'évidement en arrière. En fonction de la taille du sphénoïde, sur la TDM, deux

voies d'abord sont possibles: Lorsque le sinus sphénoïdal est de grand volume,

l'ouverture se fait à travers la paroi postérieure de la cellule postérieure reculée.

La choane, repérée en premier lieu, indique le niveau de la paroi antérieure du sphénoïde, la trépanation se fait dans la zone inféro-médiale de la paroi postérieure de la cellule tampon.

Soins postopératoires:

Traitement par voie générale : Antibiothérapie, anti inflammatoire, hémostatique.Déméchage dans 48 heures.

Soins locaux: Le patient effectue chaque jour trois à quatre lavages des cavités nasales, au sérum physiologique. Une instillation locale de corticoïdes est faite deux fois par jour.

Variantes techniques: L'attitude vis-à-vis du cornet moyen :

Dans les polyposes diffuses avec transformation polypoïde de la muqueuse du cornet, sa résection est indispensable. D'autre part, l'ablation de la partie basse de sa racine cloisonnante entraîne une mobilité importante de sa portion libre, ce qui augmente le risque de synéchie et justifie également sa résection.

Variantes techniques:

Ethmoïdectomie partielle: se limitant à l’évidement de l’éthmoïde antérieur le plus souvent.

Ethmoïdectomie totale d’arrière en avant:On commence d’abord par le repérage du sphénoïde et la réalisation d’une sphénoïdectomie, puis éthmoïdectomie postérieure et antérieure.

Variantes techniques: Reprise de chirurgie ethmoïdale :

C’est l’ intervention la plus complexe en raison des modification voir suppression des repères anatomiques clés et du tissu cicatriciel souvent difficile a retirer

l’analyse de la TDM est indispensable pour vérifie les pièges éventuels : absence du cornet moyen, densification osseuse, déhiscence osseuse…..

l’utilisation de la neuronavigation y trouve son intérêt

Variantes techniques:

Ethmoïdectomie endonasale de Georges Portman:

Elle consiste à luxer la lame des cornets vers l’intérieur et à pratiquer par la fosse nasale et le méat moyen le curetage de la totalité des masses latérales de l’éthmoïde, sous miroir de Clar ou microscope chirurgical

Méatotomie: elle peut se faire d’avant en arrière ou d’arrière en avant.

Incidents et accidents : • Le risque iatrogène existe au cours de cette chirurgie et est d’autant inacceptable , que l’indication opératoire est a but fonctionnelle • les complications sont essentiellement liées, soit un défaut d’orientation du chirurgien , soit une gestuelle inadapté ( mouvement d’arrachement)

Hémorragie : en per-op elle peut être diffuse ou localisée :Diffuse : elle traduit le plus souvent un manque de préparation avec muqueuse inflammatoire ou pression artérielle trop élevée => arrêt momentané et tamponné la cavité avec mèches imprégné de sérum adrénaline Localisée: elle traduit une plaie artérielle , soit de la sphenopalatine ou des artères ethmoïdale notamment l’ antérieur =>coagulation a la pince bipolaire ou clipée

Incidents et accidents :

Effraction de la paroi orbitaire: deux cas de figure existe soit une fausse route importante dans l’ orbite avec effraction de la lame ainsi que le périoste et aspiration de la graisse => arrêt de l’intervention , examen ophtalmologique en urgence et en cas d’exophtalmie importante suite a un hématome orbitaire compressif => décompression par voie externeSoit il s’agit d’une effraction mineure de la périorbite, sans véritable pénétration dans l’orbite=> l’ intervention pourra être poursuivie avec les précautions de: •Ne pas manipule la graisse•Pas de méchage extensible•Evite l’application locale de produit onguent lipidique ( crème cortisonique)•Evite tout effort de mouchage violant


Cécité: c’est le drame de la chirurgie endoscopique fonctionnelle , elle peut répondre a plusieurs mécanismes :

Soit blessure directe du nerf optique dans le sinus sphénoïde ou dans ethmoïde post ( cellule d’ Onodie)Un trait de fracture irradie entrainant un hématome dans le canal optiqueBlessure de la paroi int de l’orbite en arrière se traduit par une plaie du muscle droit int entrainant un hématome retro-bulbaire responsable d’une compression du nerfs optique décompression du nerf dans les toutes première heurs

En fin notons l’infiltration des fosses nasales par un vasoconstricteurs peut entrainer un spasme voir occlusion de l’ artère centrale de la rétine


Effraction de la base du crane: par fausse route Essentiellement a la jonction entre paroi post du sinus frontal et le toit de l’ ethmoïde Le risque de méningite et surtout d’ hémorragie par lésion d’un vaisseau intracérébral elle doit être identifie au plus tôt pour éviter tout geste agressif , en fonction de son importance , la brèche doit être colmaté


Rhinorrhée cérébrospinale: Indépendamment des fausse avérée ce type de complication peut survenir a la suite d’un arrachement du cornet moyen, section très haute du cornet moyen , ou encore arrachement des filet olfactifs la Rhinorrhée peut passer inaperçu durant l’intervention et n’ etre révélée que secondairement par des méningite Il faut alors pratique une TDM pour rechercher éventuel défect osseux de la base du crane, et réintervenir le cas échéant


Blessure de la voie lacrymale: Elle peut être lésée lors de la méatotomie moyenne trop élargie en avantIl ne s’agit pas d’une véritable complication mais plutôt d’un incident opératoireDes simple mesures permettent d’ éviter toute séquelle, celle-ci consiste a:• débride minutieusement cette région lors des soin post op•Administrer durant 8 jours un collyre associant ATB et CTC•Massage canthal int après chaque instillation en absence de traitement , l’ évolution vers la sténose peut nécessiter une DCR

Complications et sequelles : Synéchies: Elles entraînent un blocage fibreux de la cavité. La régularisation des berges de cette dernière, avec ablation des lamelles intercellulaires résiduelles, prévient leur survenue.La surveillance endoscopique régulière de la cavité en est le complément. La section per-opératoire de la partie antérieure du cornet moyen est une mesure préventive utile en cas de méat moyen étroit (cornet moyen à courbure paradoxale).

Complications et sequelles : Sténose de l’ostium du sinus frontal: C'est sûrement la complication la plus redoutable de cette intervention car elle n'est pas toujours prévisible.Le respect d'une couronne de muqueuse autour de l'orifice de drainage du sinus frontal est une mesure préventive incontournable mais elle n'est pas toujours efficace.

Rhinite crouteuse: Décroutage de la cavité par des lavages réguliers au sérum salé.

Conclusion

Finalement, les limites de cette chirurgie endonasale sont personnelles et propres à chaque chirurgien dont la

courbe d'acquisition est guidée par le mode d'exercice et le plateau technique disponible.

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Ethmoidectomie par voie endonasale