Integrado Médico Quirúrgico II - Universidad Mayor Sede Temuco

GAMAPATÍAS MONOCLONALESDr. Mauricio Soto Vásquez - Médico Internista

MIELOMA MÚLTIPLE

Trastorno monoclonal de las células plasmáticas; las cuales proliferan en médula ósea reeplazando los otros componentes de

ésta, produciendo además grandes cantidades de inmunoglobulinas no

funcionantes.!

Palumbo A, Anderson K. Medical Progress: Multiple Myeloma. N Engl J Med 2011; 364: 1046-1060.

Prevalencia de Mieloma Múltple a distintas edades

0%

9,5%

19%

28,5%

38%

< 65 años 65 - 74 años > 75 años

37%

26%

37%

Edad Promedio de Presentación:!

70 años

Palumbo A, Anderson K. Medical Progress: Multiple Myeloma. N Engl J Med 2011; 364: 1046-1060.

SOBREVIDA A 10 AÑOS!con el mejor tratamiento disponible

Palumbo A, Anderson K. Medical Progress: Multiple Myeloma. N Engl J Med 2011; 364: 1046-1060.

SOBREVIDA A 10 AÑOS!con el mejor tratamiento disponible

30%Palumbo A, Anderson K. Medical Progress: Multiple Myeloma. N Engl J Med 2011; 364: 1046-1060.

Plasmocito

Inmunoglobulinas!monoclonales!

IgG - IgA

Peak “M” en electroforesis de proteínas

Palumbo A, Anderson K. Medical Progress: Multiple Myeloma. N Engl J Med 2011; 364: 1046-1060.

Plasmocito

Inmunoglobulinas!monoclonales!

IgG - IgA

Peak “M” en electroforesis de proteínas

Infecciones frecuentes

Factor Activador de los Osteoclastos Lesiones líticas

Palumbo A, Anderson K. Medical Progress: Multiple Myeloma. N Engl J Med 2011; 364: 1046-1060.

Plasmocito

Inmunoglobulinas!monoclonales!

IgG - IgA

Peak “M” en electroforesis de proteínas

Infecciones frecuentes

Factor Activador de los Osteoclastos Lesiones líticas

Proteína de Bence Jones

Producción de Amiloide AL

Hiperuricemia

Hipercalcemia

Insuficiencia Renal

Anemia

Palumbo A, Anderson K. Medical Progress: Multiple Myeloma. N Engl J Med 2011; 364: 1046-1060.

PRESENTACIÓN SÍNTOMAS AL DIAGNÓSTICO

0%

20%

40%

60%

80%

Anemia Dolor Óseo

40%

58%

80%

73%

Palumbo A, Anderson K. Medical Progress: Multiple Myeloma. N Engl J Med 2011; 364: 1046-1060.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MIELOMA MÚLTIPLE

DIAGNÓSTICO DE MIELOMA

> 10% de plasmocitos monoclonales en médula ósea

Proteínas monoclonales en suero o en orina

DISFUNCIÓN ORGÁNICA INDUCIDA

POR MIELOMA

Hipercalcemia > 11.5 mg/dL

Insuficiencia renal con Creatinina sérica > 2 mg/dL

Anemia con hemoglobina < 10 gr/dL !ó 2 gr/dL bajo el límite inferior normal.

Enfermedad ósea: lesiones líticas, osteopenia severa, fractura patológica.

Palumbo A, Anderson K. Medical Progress: Multiple Myeloma. N Engl J Med 2011; 364: 1046-1060.

Historia clínica y examen físico.!!Exámenes rutinarios: hemograma, creatinina, calcio corregido, albúmina y proteinas, electroforesis de proteínas séricas y en orina, cuantificación de cadenas livianas monoclonales en orina.!!Imágenes: radiografías simples, resonancia nuclear magnética si la sospecha es alta y las radiografías son negativas.!!Exámenes de médula ósea: Mielograma por aspiración y biopsia, análisis citogenéticos e hibridación pot fluorescencia in-situ (FISH) para anormalidades cromosómicas.!!Para el pronóstico: "2 microglobulina, albúmina, lactato deshidrogenasa. !

!

¿CÓMO INICIAR EL ESTUDIO?

Palumbo A, Anderson K. Medical Progress: Multiple Myeloma. N Engl J Med 2011; 364: 1046-1060.

ETAPIFICACIÓN: INTERNATIONAL STAGING SYSTEM

I"2 - Microglobulina < 3.5 mg/L!

y!Albúmina > 3.5 gr/dL

IIAlbúmina < 3.5 gr/dL!

ó!"2 - Microglobulina entre 3.5 y 5.5 mg/dL

III "2 - Microglobulina > 5.5 mg/L

Palumbo A, Anderson K. Medical Progress: Multiple Myeloma. N Engl J Med 2011; 364: 1046-1060.

NUNCA SOLICITAR !CINTIGRAFÍA ÓSEA PARA MIELOMA!!

Facon T, et al. Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone alone or reduced-intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial. Lancet. 2007 Oct 6; 370 (9594) : 1209-18.

1950 2006 2007 2009

Melfalán más Prednisona Talidomida Lenalidomida Bortezomib

Agente alquilante (mostaza

nitrogenada)Inhibidor de

AngiogénesisInhibidor de

AngiogénesisInhibidor de Proteosomas

Sobrevida 24 - 36 meses

Sobrevida 45 - 52 meses

Sobrevida 96% a un año

Sobrevida 81% a 3 años

TRATAMIENTO DEL MIELOMA MÚLTIPLE

Anderson H. VAD chemotherapy as remission induction for multiple myeloma. Br J Cancer. 1995 February; 71(2): 326–330.

TERAPIA DE RESCATE TRADICIONAL

V

A

D

incristina

driamicina ® (Doxorrubicina)

exametasona

10 meses de sobrevida !en pacientes antes tratados

Paciente de 70 años, sin antecedentes mórbidos, en examen rutinario se pesquisa albúmina 4.0 gr/dL y proteínas totales 10 gr/dL. Electroforesis de proteínas

séricas positiva para peak monoclonal.

En el estudio siguiente presenta creatinina 0.6 mg/dL, calcio 8.9 mg/dL, hematocrito 42%, proteinuria de Bence Jones y determinación de cadenas livianas

negativas. Radiografía de cráneo y huesos largos normales.!!

Mielograma y biopsia de médula ósea normales.

GAMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO

(MGUS)

No requiere de tratamiento.!Vigilancia periódica con examenes generales.!

!Progresión a Mieloma Múltiple: 1% por año.

Palumbo A, Anderson K. Medical Progress: Multiple Myeloma. N Engl J Med 2011; 364: 1046-1060.

Paciente de 70 años, sin antecedentes mórbidos, sufre fractura de tercio medio de fémur derecho. Intraoperatoriamente se pesquisa masa friable en el sitio de la

fractura. Biopsia rápida demuestra tumor de células plasmáticas.

En el estudio siguiente presenta creatinina 0.6 mg/dL, calcio 8.9 mg/dL, hematocrito 42%, proteinuria de Bence Jones y determinación de cadenas livianas

negativas. Radiografía de cráneo y huesos largos normales, electroforesis de proteínas séricas y de orina normales.!

!Mielograma y biopsia de médula ósea normales.

PLASMOCITOMA

Tratamiento: !Radioterapia

MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM

Trastorno monoclonal de los linfocitos y células plasmáticas; las cuales proliferan en ganglios linfáticos y médula ósea reeplazando los otros componentes de ésta, produciendo

además grandes cantidades de inmunoglobulina M no funcionantes.!

LINFOMA LINFOPLASMÁTICO ASOCIADO A HEPATITIS C

Inmunoglobulina M

SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD

Visión Borrosa

Confusión!Cefalea

Examenes de elección: !Viscosidad sanguínea, cuantificación de inmunoglobulinas, electroforesis de

proteínas séricas y en orina.

MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM

Tratamiento inicial:!Plasmaféresis.!

!Tratamiento definitivo: !

Fludarabina o Clorambucil!Tratamiento de Hepatitis C

Integrado Médico Quirúrgico II - Universidad Mayor Sede Temuco.

GAMAPATÍAS MONOCLONALESDr. Mauricio Soto Vásquez - Médico Internista