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El Periódico de los Médicos

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México, D.F. año 35 número 411 febrero 2012

Por el Dr. Carlos Cervantes RodríguezMédico cirujano general, residente de segundo año del Servicio de Coloproctología, del Hospital “Adolfo López Mateos” del ISSSTE

Se define como un proceso infeccioso caracterizado por la afección de tejidos blandos (piel, tejido celular, grasa subcutánea y fascias), llamado también fascitis

necrosante del periné, representa una urgencia médica y su manejo debe ser de manera agresiva e inmediata. Tiene una incidencia poblacional aproximada del 1%, con una relación en su presentación hombre-mujer de 10:1.

Descrita por primera vez por Jean Alfred Fournier en 1883, en la génesis de esta enfermedad está involucrada una flora bacteriana mixta, aerobios y anaerobios, dentro de la que se puede encontrar: Clostridium welchii, Streptococcus, Stafilococcus, Bacteroides, Klebsiella, E. coli, Enterococ-cus, Proteus y Citrobacter. Los factores de riesgo son: mala higiene, alcoholismo, diabetes mellitus, uso de esteroides, inmunosupresión (VIH, insuficiencia renal crónica, quimio-terapia y trasplantados).

GanGRena De FouRnieRLas causas proctológicas (33% aproximadamente) que la

generan son: abscesos perianales, fístulas, tumores, complica-ciones de algún acto quirúrgico (hemorroidectomía, ligadura hemorroidal, resecciones de tumores de recto, biopsias recta-les). Puede haber un origen urológico (21 a 31%) en el que se involucran: procesos infecciosos e instrumentación quirúrgica del tracto urogenital (orquiectomía, ureterolitotomía, correc-ción de hidrocele, biopsias prostáticas) y en el grupo restante no se logra identificar la causa que origina la sepsis.

Suele presentarse en épocas calurosas, cuando es mayor la frecuencia de infecciones gastrointestinales, favoreciendo la formación de abscesos y, por consiguiente, pueden llegar a complicarse.

El diagnóstico es clínico, con una historia de sensación de tumor en la región perianal, o bien de instrumentación del tracto urogenital en días previos. Los síntomas son: dolor al estar sentado o al evacuar, calosfríos, fiebre, aumento de vo-lumen a nivel perianal o perineal, induración; el área afectada

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se ve con cambios de coloración, llegando a la necrosis. Puede haber secreción de material purulento si la lesión ya se ulceró, fetidez y, en casos más extensos, crepitación subcutánea hacia extremidades, región inguinal, así como genital, incluso a la pared abdominal. La presencia de taquicardia, ataque marcado del estado general, hipotensión y postración reflejan el estado séptico en que se encuentra el paciente.

En los estudios de laboratorio se va a encontrar leucocitosis mayor a 20 mil, elevación de glucosa sérica, alteraciones ácido-base, inclusive cetoacidosis, anemia, elevación de enzimas hepá-ticas, urea y creatinina, siendo necesario la toma de cultivos con antibiograma para anaerobios, gramnegativos y grampositivos.

Las placas simples de abdomen pueden mostrar presencia de gas subcutáneo, el estudio de gabinete recomendado para evaluar la extensión de la infección es la tomografía axial computarizada (TAC).

TratamientoÉste se basa sobre el diagnóstico oportuno, corrección de

líquidos y electrólitos, lavado y desbridamiento quirúrgico urgente, así como el uso de antibióticos de amplio espectro. El manejo del problema es multidisciplinario, ya que algunos pacientes llegan en tal estado de gravedad que deben ingresar a terapia intensiva posterior al tratamiento quirúrgico; la cirugía debe ser realizada por el proctólogo o el urólogo, dependiendo de la extensión y la causa. En hospitales donde no se cuenta con dichas especialidades el manejo se lleva a cabo por el cirujano general.

La urgencia del tratamiento se justifica en la rápida exten-sión de la infección, hablándose anteriormente de progresión de uno a dos centímetros por hora. Desde que se capta al pa-ciente en consulta o en urgencias, se inicia una primera línea de defensa con antibióticos: metronidazol 500mg cada ocho horas y cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) 1gr cada 12 horas o 2gr cada 24 horas, ambos antibióticos mínimo por siete a 10 días y se somete a cirugía (lavado y desbridación) a la brevedad posible. Según sea la respuesta a este tratamiento, se evalúa continuar con el mismo esquema o con medicamentos más agresivos como Imipenem a dosis de un gramo cada ocho horas.

Los lavados quirúrgicos subsecuentes pueden ser cada 24 o 48 horas, dependiendo de la gravedad del enfermo, pero lo recomendable es que desde la primera cirugía se retire todo el tejido necrótico y después se continúe con aseos quirúrgicos o curaciones en la habitación del paciente.

Es necesario eliminar la causa que originó la enfermedad; si es de origen proctológico, debe incluirse exploración de la zona para identificar y resecar la cripta que genera el absceso (cripteptomía), y desbridación del tejido necrótico. Cuando se extiende hacia genitales o bien la génesis fue urogenital, toma parte el urólogo, para realizar la disección de la bolsa escrotal a fin de que ésta quede libre de infección; para ello es necesario hacer fasciotomías hasta donde se palpe la crepitación subcutá-nea, ya que de no realizarse, el fracaso al tratamiento será alto.

Ocasionalmente los pacientes quedan con áreas cruentas muy extensas, por lo que es necesaria la intervención del ciru-

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jano plástico, para realizar rotación de colgajos o colocación de injertos autólogos una vez resuelta la infección. En caso de que el área no sea tan extensa, se puede dejar que se presente cicatrización por segunda intención, vigilando periódicamente en consultorio la adecuada evolución.

No se necesita hacer uso de la derivación intestinal (colostomía) salvo en caso de que el paciente tenga una infección que involucre y destruya los esfínteres anales, o bien que esté inmovilizado, en vez de esto se realiza una colostomía médica para alimentación parenteral, evitando que evacue por varios días. En forma complementaria al tratamiento de base, se puede ofrecer la terapia con cámara hiperbárica, útil en infecciones causadas por patógenos anaerobios, o el uso del sistema VAC, que es un sistema de aspiración a presión negativa, continua o intermiten-te, que permite la remisión de la infección y favorece la granulación.

En la experiencia de nuestra unidad hospitalaria, durante los últimos años se han tratado varios pacientes mediante: lavado y desbridación en quirófano, criptectomía, y curaciones pos-teriores en la habitación, así como el esquema de antibióticos antes mencionado, con tasas de éxito elevadas, con estancia intrahospitalaria de cuatro a cinco semanas, en promedio, luego, seguimiento en consulta externa cada semana el pri-mer mes y después cada dos a tres semanas hasta la completa cicatrización del área.

Como conclusión, la gangrena de Fournier es una afec-ción que debe ser tratada de manera inmediata, implica un tratamiento agresivo y multidisciplinario; de ser manejada adecuadamente tiene un pronóstico favorable, con tasas de mortalidad de 3 hasta 45%, dependiendo de la severidad de la infección y el estado general del paciente.

Para consultar la bibliografía de este artículo, remítase a: www.percano.com.mx

http://www.percano.com.mx/carloscervantesr_feb2012.html

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