HALO – Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto

HALO-neuvottelukunnan suositus menetelmän käytöstä

perustuu katsaukseen:

Dupuytrenin kontraktuuran

kollagenaasi-injektiohoidon

vaikuttavuus, turvallisuus ja

kustannukset SLL 2013;68(46):3007-12i

Kotkansalo T, Taskinen H-S, Booth N,

Isojärvi J, Ikonen TS (diaesitys: Taskinen & Kotkansalo, huhtikuu 2014)

Suositus menetelmän käyttöönotosta

www.thl.fi/halo

Kollagenaasipistos Dupuytren-taudin hoidossa

Suositus annettu 2.4.2014

Terveydenhuollon menetelmää voi käyttää.

Kämmenkalvon kutistuman (Dupuytrenin kontraktuura) kollagenaasipistoshoito soveltuu leikkaushoidon vaihtoehdoksi yhden MP-nivelen

enintään keskivaikeassa kontraktuurassa.

Vaikuttavuus: Tutkimuksissa on osoitettu yksittäiseen kämmenkalvon kutistumaan annetun kollagenaasipistoksen tehoavan lumehoitoa paremmin.

Ojennusvaje korjautuu ensimmäisen pistoksen jälkeen useammassa kuin joka toisessa MP-nivelessä, mutta vain alle kolmasosassa PIP-niveliä.

Suoraa vertailua leikkaushoitoon ei ole tehty.

Turvallisuus: Toimenpiteeseen liittyy ohimeneviä, paikallisia haittoja. Vaikeat haittavaikutukset, kuten paikallinen monimuotoinen kipuoireyhtymä ja

koukistajajänteen repeämä ovat harvinaisia. Hoidon pitkäaikaistuloksia ei tunneta.

Kustannukset: Yhden kollagenaasipistoskerran kokonaishinta on noin 1 350 euroa. Päiväkirurgisen leikkaushoidon hinta on noin 1 850 euroa.

Rajoitukset: Potilasvalinnasta ja hoidosta vastaa käsikirurgiaan perehtynyt lääkäri. Pistoksen antaja tarvitsee koulutuksen. Kollageenipistos ei sovellu

vaikeiden kutistumien hoitoon.

Työnjako: -

Seuranta: NDM10 Kämmenkalvon aukaisu tai poisto, NDM99 Muu käden pehmytkudosleikkaus, ZX190 Kasvaimen tai muutoksen sisään; Lääkeaine

ATC-koodi M09AB02. Ruotsissa on käytössä koodi NDM11 kollagenaasipistoshoidolle. Koodi on ehdotettu otettavaksi käyttöön myös Suomessa.

Suositus perustuu katsaukseen:

Kotkansalo T, Taskinen H-S, Booth N, Isojärvi J, Ikonen TS. Dupuytrenin kontraktuuran kollagenaasi-injektiohoidon vaikuttavuus, turvallisuus ja

kustannukset. Suomen Lääkärilehti 2013;68(46):3007–12i.

www.thl.fi/halo

Tausta • Uusi vähemmän invasiivinen menetelmä

• Ei-kirurginen hoitomuoto palmaarifaskian kontraktuuran hoitoon

• Mahdollisesti kustannuksia säästävä leikkaushoitoon verrattuna

o ainakin työvoimaa säästävä, potilaalle kevyempi

• Tieto pitkäaikaistuloksista ja -haitoista puuttuu

Dupuytrenin kontraktuura:

– Miehillä yleisempi, alkaa keski-iässä, lisääntyy iän myötä,

geneettinen taipumus, Pohjoismaissa suhteellisen yleinen

– Etiologiassa mahdollisesti mikrotraumoja (esim. tärinä), saattaa

liittyä tiettyihin ammatteihin tai elintapoihin

– Aluksi pehmeitä noduleja

palmaarifaskiassa: III - V sormen alueella

– Vähitellen kehittyy ojentamista

estävä kontraktuura

www.thl.fi/halo

Menetelmän kuvaus

• Kollagenaasi-entsyymiä (Clostridium histolyticum, Xiaflex, Xiapex) injisoidaan paksuuntuneen palmaariaponeuroosin jousteeseen

• Vuorokauden kuluttua kurouma oikaistaan puudutuksessa

• Tarvittaessa uusintakäsittely 30 vrk kuluttua

→

www.thl.fi/halo

Käyttö Suomessa

• Käyttö aloitettu Suomessa vuonna 2011

– Pfizer Xiapex, nyt Auxilium (Sobi)

– yhden kollagenaasilääkeannoksen ohjetukkuhinta

sairaaloille 883 euroa

• Ulkomailla käytössä

– Phase III clinical trials have been completed and

Xiaflex was approved by the US FDA in February 2010

for treating Dupuytren's contracture and by the EU in

February 2011.

www.thl.fi/halo

Tutkimuskysymys

• Kirjallisuuskatsaus: Dupuytrenin kontraktuuran

kollagenaasihoidon hyödyt, haitat ja

kustannukset verrattuna leikkaustekniikaan.

• TYKSin ja muiden aineistojen perusteella

kustannusanalyysi terveydenhuollon

näkökulmasta Dupuytrenin kontraktuuran hoidon

eri menetelmin.

www.thl.fi/halo

PICO(T) • P - potilaat: Dupuytrenin kontraktuura, joka täyttää

kirurgisen toimenpiteen indikaatiot

• I - interventio: Kollagenaasi histiolyticum -pistoshoito

• C - vertailumenetelmä: • Kontraktuuran poistoleikkaus (faskiektomia), neula-aponeurotomia

• Huom!: Suomessa ei juuri tehdä faskiotomiaa

• O – tulosmuuttuja / terveystulos: • ensisijainen: Kliininen onnistuminen (jäännösojennusvaje 0–5 astetta)

• toissijainen: uusiutuminen ja uusintahoitojen määrät aikayksikössä

• haittatapahtumat: paikalliset, systeemiset, vakavat, immunologiset

• kustannukset: taloudellinen arviointi

• T - aikajakso: • leikkaustulosten osalta vähintään 1 kk

• pitkäaikaistulosten osalta vähintään 1 vuosi

Tutkimusmenetelmät: kirjallisuushaku

• Vaikuttavuus- ja kustannustutkimukset:

– Medline, Cochrane, CRD (DARE, HTA, NHS EED)

• Käynnissä olevat tutkimukset:

• www.clinicaltrials.gov

• MetaRegister of Controlled Trials

• WHO International Clinical Trials

• Registry Platform Search Portal

• HALO-katsaus pohjautuu kuuteen

alkuperäistutkimukseen sekä kolmeen jatko- tai

seurantatutkimukseen

0-5° 1. kollagenaasipistoksella % (n)

0-5° 2. kollagenaasipistoksella %(n) %(n) potilaista, jotka saavuttivat

0-5° tutkimuksen aikana Ka pistoksia/0-5°

Tutkimus MP PIP MP PIP MP PIP MC PIP

Badalamente 2000 N/A N/A N/A N/A 88 (30) 44 (4) N/A

Badalamente 2002 A+B

A: 71 (24) B: 90 (?)(1

A: 69 (9) B: 70 (?)(1

A: 60 (6) B: ?

A: 50 (1) B: ?

A: 91 (31) B: ?

A: 77 (10) B: ?

N/A

Badalamente 2007 68 (21) 69 (32) N/A N/A 88 (28) 79 (26) 1,6

Hurst 2009 CORD I

45 (60)(1 27 (19)(1 N/A N/A 77 (?) 40 (?) N/A

Gilpin 2010 CORD II

N/A N/A N/A N/A 68 (42) 36 (26) 1,5(2

Witthaut 2013 JOINT I & II

58 (308) 29 (101) 35 (45) 15 (19) 69 (369) 37 (128) 1,2

Taulukossa ilmoitetaan tulokset käytettäessä 10000 yks. kollagenaasipistosta. Onnistumisena pidetään ojennusvajeen korjautumista 0-5°:een

(1 Tulos vain ensisijaisesti hoidetuista nivelistä

(2 Tulos 20 onnistuneesta kaksoissokkovaiheessa hoidetusta nivelestä

Tulokset Keskeiset kollagenaasi-injektiohoidon tulokset RCT-

tutkimuksista Dupuytrenin kontraktuuran hoidossa

Tutkimus Paikalliset Vakavat Vasta-ainepitoisuudet

Badalamente 2002 A+B NA NA A: 26 (55) B: NA

Badalamente 2007 42 (100) 0 0(1

Hurst 2009 CORD I 197 (97) 3 (1) 204 (100)

Gilpin 2010 CORD II 63 (100) 2 (3) 42 (100)(2

Witthaut 2013 JOINT I & II 567 (97) 2 (0,3) NA (85–93)(3

Haittatapahtumat jaoteltu paikallisiin (hoidettu raaja) sekä vakaviin, n (%) ilmoitettu 1) Artikkelissa ei mainita miten vasta-ainepitoisuuksia mitattiin 2) Vasta-ainemittauksen tulokset ilmoitettu 42 potilaasta 3) Vasta-ainepitoisuudet mitattu 30 pv ensimmäisen injektion jälkeen ja ilmoitettu erikseen JOINT I ja II sekä AUX I ja II kollagenaaseille

Kollagenaasi-injektiohoitoon liittyvät haittatapahtumat

sekä kohonneet vasta-ainepitoisuudet RCT:ssa

Uusiutuminen ja haittatapahtumat 3

vuoden seurannassa

• Peimer 2013 (CORDLESS)

643 potilasta Hurst 2009, Gilpin 2010

ja Witthaut 2013 tutkimuksista

• MCP 27%, PIP 56% (0-5 astetta)

• Uusiutuminen 20 astetta, tiukka raja

• Vain 7% interventio

• Kirurgisesta hoidosta vastaava lukua

ei ole saatavilla

www.thl.fi/halo

www.thl.fi/halo

Kustannusanalyysin menetelmät ja tulokset

• Kustannusvaikuttavuustietojen luotettavuutta oli vaikea arvioida, koska mallia ei

ollut raportoitu täysin läpinäkyvästi eikä mallia ollut saatavissa tutkimusryhmältä

(Chen, ym. 2011).

• Tase –menetelmä: kuvattiin arvioidut kustannukset ja arvioidut terveysmuutokset

molemmille hoidoille

• Koska uutta menetelmää (Xiapex) ei voida aina käyttää korvaamaan

vallitsevaa menetelmää, faskiektomiaa, sitä käytetään ensisijaisesti

lievempien Dupuytrenin kontraktuurien hoitamiseen.

• Hoidon kustannusten kannalta oleellista on tarvittavien hoitokertojen lukumäärä.

Jos yhden käden tavoiteltu hoitotulos saavutetaan yhdellä pistoskerralla,

kustannus on samaa suuruusluokkaa kuin leikkaushoidossa, mahdollisesti

hieman alhaisempi, ja potilaan kannalta jälkihoito on kevyempi.

• Useamman pistoksen edellyttämien vaikeampien tai yhtä niveltä laajempien

kalvokutistumien hoito leikkaamalla tulee kollagenaasihoitoa edullisemmaksi.

Tasemenetelmä kollagenaasipistoshoidon ja faskiektomian

kustannusten ja vaikutusten vertailemiseksi – Osa 1

Faskiektomia Kollagenaasipistos

MP- ja PIP-nivel MP-nivel PIP-nivel

Kohderyhmä:

polikliinisesti annettu

hoito Dupytrenin

kontraktuuran johdosta

Toiminnallisesti häiritsevä

ojennusvaje (MP-nivelessä >

30° ja PIP-nivelessä >

20°) yhdessä tai

useammassa sormessa

Toiminnallisesti häiritsevä

ojennusvaje (MP-

nivelessä > 30°) yleensä

vain yhdessä sormessa

Toiminnallisesti häiritsevä

ojennusvaje (PIP-nivelessä

> 20°) yleensä vain

yhdessä sormessa

Kustannuserät*:

Käden tai ranteen muu

nivelleikkaus, lyhyt hoito

(DRG koodi 229O)*

1 554 €* ** **

Kollagenaasi (Xiapex®) Ei sovellettavissa

883 € per pistos per

juoste

883 € per pistos per

juoste

Alkutarkastus

poliklinikkakäynti 65 € 65 € 65 €

Vaativa poliklinikkakäynti Ei sovellettavissa 2 x 133 € 2 x 133 €

Toimintaterapiakäynti 133 € 65 € 65 €

Jälkitarkastus

poliklinikkakäynti 1,5 x 65 € 65 € 65 €

Yhden hoitokerran

kokonaiskustannukset 1 850 € 1 344 € 1 344 €

* Arvio VSSHP:n kuntalaskutuksen hinnaston DRG-ryhmän mukaan

** Vakiintunutta DRG-koodin käyttöä ei ole

Tasemenetelmä kollagenaasipistoshoidon ja faskiektomian

kustannusten ja vaikutusten vertailemiseksi – Osa 2

Faskiektomia Kollagenaasipistos

MP- ja PIP-nivel MP-nivel PIP-nivel

Yhden hoitokerran

kokonaiskustannukset 1 850 € 1 344 € 1 344 €

Arvio onnistuneesta

hoitotuloksesta***

(1. hoitokerran jälkeen)

Ei systemaattisesti

raportoitu 58 % (ojennusvaje 0–5°) 29 % (ojennusvaje 0–5°)

Uusintapistoksen tarve*** Ei sovellettavissa noin 24 % noin 36 %

Toisen uusintapistoksen

tarve*** Ei sovellettavissa noin 9 % noin 14 %

Arvio lopullisesta

onnistuneesta

hoitotuloksesta

Ei systemaattisesti

raportoitu 70 % 37 %

Uusiutuminen

onnistuneen toimenpiteen

jälkeen****

8–54 % 27 % / 3 v 56 % / 3 v

Haittatapahtumat Kaikki 3,6–39,1 %

Vakavia 15,7 %*****

Kaikki 97–100 %

Vakavia 0-3 %

Pitkäaikaisvaikutukset Ei tiettävästi Ei tiedossa Ei tiedossa

*** Witthaut ym. 2013 perusteella

**** Peimer ym. 2013 perusteella

***** Denkler 2010 perusteella

www.thl.fi/halo

Lopuksi 1 • Tarkastelun kohteena on uuden, kollagenaasientsyymiin

perustuvan, kämmenkalvon kutistuman pistoshoidon tulokset,

uusiutuminen, haittatapahtumat ja kustannukset

• Tutkimusten näytön laadun arviointia ei tehty kliinisen

vertailuasetelman puutteen vuoksi. Myös samoja

alkuperäisaineistoja koskevien tutkimusten päällekkäisyys jäi

osittain epäselväksi ja seurantatutkimusten potilasaineistojen

kuvailussa oli merkittäviä heikkouksia

• Arviot yhden hoitokerran kustannuksista ovat vain suuntaa-antavia.

• Leikkaushoitoa ja pistoshoitoa vertailevia tutkimuksia tarvitaan

ennen kuin voidaan arvioida hoitomuotojen paremmuus ja

suositeltavat käyttöaiheet

• Erityisesti kollagenaasihoidon tulosten pysyvyyden ja

uusintatoimenpiteiden tarpeen osalta tutkimustieto on vielä niukkaa

• Toisaalta, kollagenaasipistoshoidon tulokset ovat yhden juosteen

kontraktuuran osalta olleet usein optimaalisia

Lopuksi 2

• Kliinisesti ratkaisevimpaan kysymykseen kollagenaasi

vs. leikkaushoito ei löydy vastausta kirjallisuudesta,

koska vertailevia tutkimuksia ei ole

• DRG hinta suuntaa antava ja vaihtelee huomattavan

paljon eri puolella Suomea

• Välisuoritehinta huomioi paremmin leikkauksen

vaikeusasteen, mutta laskutus käyttää DRG:tä.

• Välillisiä kustannuksia ei pystytty huomioimaan

(sairaslomat, haavan hoitoon liittyvät, omaisten työpanos

jne.)

www.thl.fi/halo

HALO - Terveydenhuollon

menetelmien hallittu käyttöönotto

17

Lyhyesti HALO-ohjelmasta

• HALO-neuvottelukunta antaa suosituksen arvioidun menetelmän käytöstä. Suosituksessa noudatetaan liikennevalomallia.

• Vihreän valon saanut menetelmä on tutkimuksissa todettu tehokkaaksi ja turvalliseksi. Keltainen liikennevalo johtuu puutteellisesta vaikuttavuus- tai turvallisuusnäytöstä tai korkeista kustannuksista hyötyihin nähden. Punainen liikennevalo annetaan, kun menetelmästä ei ole hyötyä ja/tai siihen liittyy merkittäviä turvallisuusriskejä tai menetelmä on kohtuuttoman kallis.

• Katsaukset ja niihin perustuvat neuvottelukunnan suositukset ovat vapaasti saatavilla HALO-ohjelman verkkosivuilla www.thl.fi/halo