HemostaHemostazz::Damar Injurisi

PlateletAktivasyonu

Plt-Fusion

VazokonstriksiyonKoagulasyon Kaskadının Aktivasyonu

Stabil Hemostatic tıkaç

Thromibin,

Fibrin

Azalmış

Kan Akımı

Doku Faktorü

Primer hemostatic tıkaç

Nöral

•Damar bütünlüğünün bozularak kanamanın başlaması durumunda;-İlk olarak vazokonstrüksiyon oluşur.-Daha sonra trombositler ve müteakiben koagulasyon

sistemi devreye girer.

Plateleler GPIb reseptörleri ve Plateleler GPIb reseptörleri ve vWF aracılığı ile bozulan vWF aracılığı ile bozulan damarın subendotelyal damarın subendotelyal bölgesine özelliklede kollojene bölgesine özelliklede kollojene yapışır.(Adhezyon)yapışır.(Adhezyon)

Plateletlerin bu bölgede birbiri Plateletlerin bu bölgede birbiri ile birleşerek küme yapmaları,” ile birleşerek küme yapmaları,” (Agregasyon) sonucu beyaz bir (Agregasyon) sonucu beyaz bir pıhtı oluşturarak (primer tıkaç) pıhtı oluşturarak (primer tıkaç) kanamanın durmasına yardımcı kanamanın durmasına yardımcı olur. olur.

Adhere ve agrege olmuş Adhere ve agrege olmuş plateletlerden salınan plateletlerden salınan tromboxane A2, seratonin ve tromboxane A2, seratonin ve epinefrin gibi bazı vazoaktif epinefrin gibi bazı vazoaktif aminler vazokonstrüksiyonun aminler vazokonstrüksiyonun artmasına neden olarak artmasına neden olarak kanamanın durmasına yardımcı kanamanın durmasına yardımcı olur. .olur. .

Vazokonstrüksiyon & Pıhtı oluşumu

KKoagulaoagulasyosyon & n & PıhtıPıhtı StabilizaStabilizasyonusyonu Plateletlerin oluşturduğu primer tıkaç çok fazla Plateletlerin oluşturduğu primer tıkaç çok fazla

stabil olmadığından koagulasyon sistemi intrensek stabil olmadığından koagulasyon sistemi intrensek ve ekstrensek yollardan aktive olarak daha stabil ve ekstrensek yollardan aktive olarak daha stabil bir pıhtı oluşturmaya çalışır.bir pıhtı oluşturmaya çalışır.

İntrinsik yolİntrinsik yol kanın, subendotelyal bazal kanın, subendotelyal bazal membranın ve kollojenin açığa çıktığı hasarlı membranın ve kollojenin açığa çıktığı hasarlı vasküler yüzeye teması ile aktive olur. Bu vasküler yüzeye teması ile aktive olur. Bu plateletleri aktive eder ve aktive faktör XII faktör plateletleri aktive eder ve aktive faktör XII faktör XI ve kallikrein üretilir. Kanın sentetik yüzeylerle XI ve kallikrein üretilir. Kanın sentetik yüzeylerle teması (CPB) yine intrensek yolu aktive teması (CPB) yine intrensek yolu aktive etmektedir.etmektedir.

Ekstrinsik yolEkstrinsik yol hasarlı dokular, endotelyum, ve hasarlı dokular, endotelyum, ve eritrositlerden, bir lipoprotein vasfındaki doku eritrositlerden, bir lipoprotein vasfındaki doku faktörünün salınması ve faktör VII yi aktive etmesi faktörünün salınması ve faktör VII yi aktive etmesi ile başlatılır. ile başlatılır.

Kardiayak cerrahide intrinsik yola ilaveten Kardiayak cerrahide intrinsik yola ilaveten ekstinsik yolda aktive olmaktadır.ekstinsik yolda aktive olmaktadır.

Her iki yolun aktivasyonu ve başta faktör X Her iki yolun aktivasyonu ve başta faktör X olmak üzere ortak yoldaki faktörlerin uyarılması olmak üzere ortak yoldaki faktörlerin uyarılması sonucu protrombin trombine döntürülür. Trombin sonucu protrombin trombine döntürülür. Trombin birçok role sahiptirbirçok role sahiptir

Fibrinojenin fibrine dönüşümüFibrinojenin fibrine dönüşümü Platelet aktivasyonuPlatelet aktivasyonu Faktör V, VIII:C, ve XIII aktivasyonu Faktör V, VIII:C, ve XIII aktivasyonu Koagulasyon inhibitör protein C nin aktivasyonuKoagulasyon inhibitör protein C nin aktivasyonu tPA (doku plazminojen aktivatör) nın edndotedl tPA (doku plazminojen aktivatör) nın edndotedl

hücrelerinden salınımının tetiklenmesi hücrelerinden salınımının tetiklenmesi fibrinojen önce fibrin monomerlerine daha fibrinojen önce fibrin monomerlerine daha

sonrada faktör XIII eşliğinde fibrin polimerlerine sonrada faktör XIII eşliğinde fibrin polimerlerine dönüşerek o bölgede daha sağlam bir pıhtı dönüşerek o bölgede daha sağlam bir pıhtı oluşturulur.oluşturulur.

Dissolving the Clot and Dissolving the Clot and AnticoagulantsAnticoagulants

Ancak oluşan pıhtı gereğinden fazla büyük olup damar devamlılığını Ancak oluşan pıhtı gereğinden fazla büyük olup damar devamlılığını bozabilir. Bu nedenle hemostatik mekanizmanın son basamağı olan bozabilir. Bu nedenle hemostatik mekanizmanın son basamağı olan fibrinolitik mekanizma devreye girer. Vasküler intimadan salınan fibrinolitik mekanizma devreye girer. Vasküler intimadan salınan plazminojen aktivatörleri (t-PA) ile fizyolojik fibrinolizis başlar ve oluşan plazminojen aktivatörleri (t-PA) ile fizyolojik fibrinolizis başlar ve oluşan aşırı hemostatik materyal ortadan kalkarak damarın devamlılığı tekrar aşırı hemostatik materyal ortadan kalkarak damarın devamlılığı tekrar sağlanır.sağlanır.

LABORATUARLABORATUAR

INR(1-1,2 sn), PT(12-15sn) koagulasyonun ekstrinsik ve ortak yolunu INR(1-1,2 sn), PT(12-15sn) koagulasyonun ekstrinsik ve ortak yolunu gösterirgösterir

Warfarin, hepatik disfonksiyon, izole kalıtımsal veya edinsel faktör eksikliklerinde Warfarin, hepatik disfonksiyon, izole kalıtımsal veya edinsel faktör eksikliklerinde uzar.uzar.

aPTT(35-45 sn) intrinsik ve ortak yolu gösterir.aPTT(35-45 sn) intrinsik ve ortak yolu gösterir. Heparin veya spesifik kalıtımsal veya edinsel faktör eksikliklerinde uzayabilir.Heparin veya spesifik kalıtımsal veya edinsel faktör eksikliklerinde uzayabilir.

Kanama zamanı (2-8 dk) invivo platelet fonksiyonunun gösterir.Kanama zamanı (2-8 dk) invivo platelet fonksiyonunun gösterir. Aspirin, NSAI ajanlar, üremi, intraaortik balon, valvuler kalp hastalıkları ve Aspirin, NSAI ajanlar, üremi, intraaortik balon, valvuler kalp hastalıkları ve

siyanotik konjenital kalp hastalıkları kanama zamanında değişiklik yaparsiyanotik konjenital kalp hastalıkları kanama zamanında değişiklik yapar Platelet sayısı (150000-400000/ulPlatelet sayısı (150000-400000/ul

Azalmış üretim (ilaçlara bağlı kemik iliği supresyon, enfeksiyon, primer Azalmış üretim (ilaçlara bağlı kemik iliği supresyon, enfeksiyon, primer hemotolojik hastalıklarhemotolojik hastalıklar

Sekestrasyon ( Büyümüş dalak veya karaciğer)Sekestrasyon ( Büyümüş dalak veya karaciğer) Artmış yıkım (mekanik kapak, immun trombostopeni, ITP, DIC, Enfeksiyon)Artmış yıkım (mekanik kapak, immun trombostopeni, ITP, DIC, Enfeksiyon)

Fibrinojen sevyesi (250-500mg/dl) Fibrinojen sevyesi (250-500mg/dl) DIC de düşebilirDIC de düşebilir

Fibrin yıkım ürünleri <10ug/ml) ve d-dimer (< 0.25ug/ml) Fibrin yıkım ürünleri <10ug/ml) ve d-dimer (< 0.25ug/ml) Fibrinoliz ve DIC durumlarında artar.Fibrinoliz ve DIC durumlarında artar.

MEDİASTİNAL KANAMAMEDİASTİNAL KANAMA Kardiyak cerrahi prosedürler esnasında CPB Kardiyak cerrahi prosedürler esnasında CPB

kullanılması koagulasyon sisteminde önemli kullanılması koagulasyon sisteminde önemli derecede bozulmaya neden olur. derecede bozulmaya neden olur.

Kristalloid prime solusyonu kullanılması, sistemik Kristalloid prime solusyonu kullanılması, sistemik heparinizasyon uygulanması ve extracorpereal heparinizasyon uygulanması ve extracorpereal hatlar içinde plateletlerin aktive olması perioperatif hatlar içinde plateletlerin aktive olması perioperatif hemostazizisi etkileyen önemli faktörlerdir.hemostazizisi etkileyen önemli faktörlerdir.

Kardiyak cerrahi uygulanmış ve mediastinal Kardiyak cerrahi uygulanmış ve mediastinal kanama olan hastaların birçoğunda erken dönemde kanama olan hastaların birçoğunda erken dönemde agresif tedavi ile cerrahi dışı nedenlere bağlı agresif tedavi ile cerrahi dışı nedenlere bağlı kanamaların büyük çoğunluğu durdurulabilir. Ancak kanamaların büyük çoğunluğu durdurulabilir. Ancak yaklaşık olarak hastaların %1-2 sinde cerrahi yaklaşık olarak hastaların %1-2 sinde cerrahi reeksplorasyon gerekir reeksplorasyon gerekir

MEDİASTİNAL KANAMA MEDİASTİNAL KANAMA ETYOLOJİSİETYOLOJİSİ

Mediastinal Kanamaların büyük kısmı Mediastinal Kanamaların büyük kısmı cerrahi natüre bağlıdır. cerrahi natüre bağlıdır.

Bununla birlikte uzun süreli Bununla birlikte uzun süreli ekstakorpereal dolaşıma bağlı olarak ekstakorpereal dolaşıma bağlı olarak ortaya çıkan koagulopati benzeri ortaya çıkan koagulopati benzeri sebepler sonucu meydana gelen cerrahi sebepler sonucu meydana gelen cerrahi dışı kanamalar persistan kanamaların dışı kanamalar persistan kanamaların nadir olmayan sebeplerindendir.nadir olmayan sebeplerindendir.

CERRAHİ KANAMA NEDENLERİCERRAHİ KANAMA NEDENLERİ Anostomotik hatlardanAnostomotik hatlardan Arteriyel veya venöz greftlerin dallarındanArteriyel veya venöz greftlerin dallarından Daha önceki cerahiye veya radyasyon veya perikardite bağlı yapışıklıkların Daha önceki cerahiye veya radyasyon veya perikardite bağlı yapışıklıkların

soyulduğu yüzeylerdensoyulduğu yüzeylerden CERRAHİ DIŞI KANAMA NEDENLERCERRAHİ DIŞI KANAMA NEDENLER

Rezidual Heparin EtkisiRezidual Heparin Etkisi Yetersiz heparin nötralizasyonuYetersiz heparin nötralizasyonu Heparin rebaunduHeparin rebaundu

Kantitatif platelet defektleriKantitatif platelet defektleri Preoperatif trombostopeniPreoperatif trombostopeni

İlaç tedavisine bağlı (heparin, kinidin, antibiyotikler) veya hipersplenizm sonucuİlaç tedavisine bağlı (heparin, kinidin, antibiyotikler) veya hipersplenizm sonucu CPB sonucu hemodilüsyon ve ekstrakorpereal dolaşımda tüketim, platelet miktarını CPB sonucu hemodilüsyon ve ekstrakorpereal dolaşımda tüketim, platelet miktarını

yaklaşık olarak %30 ila 50 oranında azaltmaktadır.yaklaşık olarak %30 ila 50 oranında azaltmaktadır. Protamin verilmesi ( geçici olarak platelet miktarını yaklaşık %30 oranında Protamin verilmesi ( geçici olarak platelet miktarını yaklaşık %30 oranında

azaltmaktadır.)azaltmaktadır.) Kalitatif platelet defektleriKalitatif platelet defektleri

Antiplatelet ilaç (aspirin, ticlopidin, clopidogrel), GPIIb/IIIa inhibitörleri Antiplatelet ilaç (aspirin, ticlopidin, clopidogrel), GPIIb/IIIa inhibitörleri (abciximab,tirofiban, eptifibatide) kullanımına veya üremiye bağlı preoperatif platelet (abciximab,tirofiban, eptifibatide) kullanımına veya üremiye bağlı preoperatif platelet disfonksiyonu disfonksiyonu

CPB hatları ile temas sonucu platelet membran reseptörlerindeki değişimler ve alfa-CPB hatları ile temas sonucu platelet membran reseptörlerindeki değişimler ve alfa-granüllerinin salınımına bağlı platelet disfonksiyonu gelişimi. (Platelet disfonksiyonu granüllerinin salınımına bağlı platelet disfonksiyonu gelişimi. (Platelet disfonksiyonu CPB in süresi ve uygulanan hipoterminin derecesi ile orantılıdır.)CPB in süresi ve uygulanan hipoterminin derecesi ile orantılıdır.)

Koagulasyon faktörlerinin tüketimiKoagulasyon faktörlerinin tüketimi Preoperatif hepatik disfonksiyon, warfarin etkisinin geçmemiş olması, vitamin-K bağımlı Preoperatif hepatik disfonksiyon, warfarin etkisinin geçmemiş olması, vitamin-K bağımlı

pıhtılaşma föktör eksiklikleri, von Willebrand hastalığı, trombolitik tedavi (I, II, V ve VIII pıhtılaşma föktör eksiklikleri, von Willebrand hastalığı, trombolitik tedavi (I, II, V ve VIII de azalma yapar)de azalma yapar)

CPB ye bağlı hemodilüsyon (pıhtılaşma faktörlerinin çoğunda %50 ye yakın oranda CPB ye bağlı hemodilüsyon (pıhtılaşma faktörlerinin çoğunda %50 ye yakın oranda azalma yapar) Daha çok düşük kan volümü olan hastalar etkilenir.azalma yapar) Daha çok düşük kan volümü olan hastalar etkilenir.

İntraoperatif cell saver kullanımına bağlı pıhtılaşma faktörlerinin kaybıİntraoperatif cell saver kullanımına bağlı pıhtılaşma faktörlerinin kaybı Fibrinoliz Fibrinoliz

Preoperatif trombolitik ajan kullanımıPreoperatif trombolitik ajan kullanımı Bypass esnasında plazminojen aktivasyonuBypass esnasında plazminojen aktivasyonu

KALITSAL KOAGULOPATİLERDE KALITSAL KOAGULOPATİLERDE YAKLAŞIMYAKLAŞIM

X resesif geçişli hastalıklarX resesif geçişli hastalıklar Hemofili A, Hemofili B, Hemofili CHemofili A, Hemofili B, Hemofili C Bu hastalıklarda intrinsik yol etkilendiğinden aPTT anormaldir. Bu hastalıklarda intrinsik yol etkilendiğinden aPTT anormaldir. Bu hastalarda hemostazın sağlanılması için spesifik faktör Bu hastalarda hemostazın sağlanılması için spesifik faktör

eksikliklerinin preop, operasyon ve postoperatif dönemde eksikliklerinin preop, operasyon ve postoperatif dönemde takip edilerek replasman yapılması gerekir.takip edilerek replasman yapılması gerekir.

Von Willebrand hastalığıVon Willebrand hastalığı Ensık gözlemlenen genetik kanama hastalığıdır.Ensık gözlemlenen genetik kanama hastalığıdır. Birçok varyantı vardır. Von Willebrand faktör, faktör VIII in Birçok varyantı vardır. Von Willebrand faktör, faktör VIII in

stabilizasyonunu sağlar ve ayrıca normal platelet fonksiyonu stabilizasyonunu sağlar ve ayrıca normal platelet fonksiyonu için gereklidir. Kanama zamanı ve aPTT de uzama ile için gereklidir. Kanama zamanı ve aPTT de uzama ile karakterizedir. Tedavi hastalığın şiddetine bağlıdır. Akut karakterizedir. Tedavi hastalığın şiddetine bağlıdır. Akut durumlarda taze donmuş plazma , cryopresipitat veya durumlarda taze donmuş plazma , cryopresipitat veya konsantreleri kullanılabilirkonsantreleri kullanılabilir

Protrombin zamanında veya parsiyel tromboplastin zamanında Protrombin zamanında veya parsiyel tromboplastin zamanında uzamaya neden olan sebelerin tanımlanarak eğer mümkünse uzamaya neden olan sebelerin tanımlanarak eğer mümkünse düzeltilmesi gerekir.düzeltilmesi gerekir.

Vitamin-K ya bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin (II-VII-IX-X-) yeniden Vitamin-K ya bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin (II-VII-IX-X-) yeniden sentezlenmesine imkan tanımak için sentezlenmesine imkan tanımak için WarfarinWarfarin cerrahiden 3 gün önce cerrahiden 3 gün önce kesilmelidir (artial fibrilasyonu veya mekanik kapak gibi antikoagulan kesilmelidir (artial fibrilasyonu veya mekanik kapak gibi antikoagulan tedavi gereken hastalarda warfarin yerine intravenöz heparin tedavi gereken hastalarda warfarin yerine intravenöz heparin verilebilir. Acil cerrahi gereken hastalarda K vitamini ve taze donmuş verilebilir. Acil cerrahi gereken hastalarda K vitamini ve taze donmuş plazma verilmesi gerekir.plazma verilmesi gerekir.

AspirinAspirin platelet siklooksijenazının asetilizasyonu yolu ile tromboksan platelet siklooksijenazının asetilizasyonu yolu ile tromboksan AA22 sentezini inhibe ederek irreversibl platelet disfonksiyonuna neden sentezini inhibe ederek irreversibl platelet disfonksiyonuna neden olur. Bu etki platelet ömrü süresince (7-10gün) devam eder. Bu olur. Bu etki platelet ömrü süresince (7-10gün) devam eder. Bu nedenle mümkünse cerrahiden 1 hafta önce kesilmelidir. nedenle mümkünse cerrahiden 1 hafta önce kesilmelidir.

Aspirin platelet fonksiyonlarını inhibe etmesine rağmen yapılan Aspirin platelet fonksiyonlarını inhibe etmesine rağmen yapılan testlerde kanama zamanı genellikle normal olarak değerlendirilir. testlerde kanama zamanı genellikle normal olarak değerlendirilir. Bununla birlikte “intermediate platelet disfonksyion sendromu” olarak Bununla birlikte “intermediate platelet disfonksyion sendromu” olarak tanımlanan bazı hastalarda KZ, aspirin alımından sonra artış gösterir.tanımlanan bazı hastalarda KZ, aspirin alımından sonra artış gösterir.

Acil cerrahi uygulanması gereken hastalarda aspirin alımı nedeni ile Acil cerrahi uygulanması gereken hastalarda aspirin alımı nedeni ile cerrahinin ertelenmesi gerekli değildir. Aspirine bağlı platelet cerrahinin ertelenmesi gerekli değildir. Aspirine bağlı platelet disfonkiyonu sonucunda kanama gözlemlenen hastalarda aprotinin, disfonkiyonu sonucunda kanama gözlemlenen hastalarda aprotinin, desmopressin, ve veya platelet transfüzyonu yapılabilir. desmopressin, ve veya platelet transfüzyonu yapılabilir.

Anormal KZ genellikle üremi veya von Willebrand hastalığına sekonder Anormal KZ genellikle üremi veya von Willebrand hastalığına sekonder olarak gelişen platelet disfonksiyonuna bağlıdır. olarak gelişen platelet disfonksiyonuna bağlıdır.

EDİNSEL EDİNSEL KOAGULOPATİLERDE KOAGULOPATİLERDE

YAKLAŞIMYAKLAŞIM

Ticlopidin;Ticlopidin; ADP ile indüklenen fibrinojen-platelet bağlanmasını ve ADP ile indüklenen fibrinojen-platelet bağlanmasını ve platelet-platelet interaksiyonunu inhibe eder. Bu etki platelet ömrü platelet-platelet interaksiyonunu inhibe eder. Bu etki platelet ömrü süresince devam ettiğinden mümkünse elektif cerrahi süresince devam ettiğinden mümkünse elektif cerrahi operasyondan 10-14 gün önce ilaç kesilmelidir. Eğer acil cerrahi operasyondan 10-14 gün önce ilaç kesilmelidir. Eğer acil cerrahi gerekiyorsa yeterli hemostazın sağlanması için eksojen platelet gerekiyorsa yeterli hemostazın sağlanması için eksojen platelet verilmelidir. Ticlopidine bağlı anormal kanama zamanı 20 mg iv verilmelidir. Ticlopidine bağlı anormal kanama zamanı 20 mg iv metilprednisolon verilmesi ile 2 saat içinde normale döndürülebilir.metilprednisolon verilmesi ile 2 saat içinde normale döndürülebilir.

KlopidogrelKlopidogrel bir tiklopidin anoloğudur. Platelet ADP reseptörünü bir tiklopidin anoloğudur. Platelet ADP reseptörünü irreversbıl olarak değiştirir ve bu sayede GP IIb/IIIa reseptörlerinin irreversbıl olarak değiştirir ve bu sayede GP IIb/IIIa reseptörlerinin ADP bağımlı aktivasyonunu inhibe eder. Bu etki platelet ömrü ADP bağımlı aktivasyonunu inhibe eder. Bu etki platelet ömrü boyunca sürdüğünden elektif cerrahi öncesi en az 7 gün önce ilaç boyunca sürdüğünden elektif cerrahi öncesi en az 7 gün önce ilaç kesilmelidir. Klopidogrel daha az nötropeniye neden olması ve kesilmelidir. Klopidogrel daha az nötropeniye neden olması ve günde tek doz kullanılabilmesi nedenleri ile ticlopidin den daha günde tek doz kullanılabilmesi nedenleri ile ticlopidin den daha fazla tercih edilmektedir fazla tercih edilmektedir

Trombolitik tedaviTrombolitik tedavi alan hastalarda mümkünse cerrahi en az 24 alan hastalarda mümkünse cerrahi en az 24 saat ertelenmelidir. Bu hastalarda fibrinojen tüketilir, faktör II, V, saat ertelenmelidir. Bu hastalarda fibrinojen tüketilir, faktör II, V, VII seviyeleri azalır ve fibrin yıkım ürünleri artar. Bu ajanların VII seviyeleri azalır ve fibrin yıkım ürünleri artar. Bu ajanların verilmiş olduğu bazı vakalarda CPB uygulanması ile birlikte letal verilmiş olduğu bazı vakalarda CPB uygulanması ile birlikte letal koagulopati gelişebilir. Eğer acil cerrahi gerekiyorsa bu vakalarda koagulopati gelişebilir. Eğer acil cerrahi gerekiyorsa bu vakalarda operasyon öncesi veya operasyon anında hemodiyaliz ile bu operasyon öncesi veya operasyon anında hemodiyaliz ile bu ajanların mümkün olduğu kadar temizlenmesi yerinde bir ajanların mümkün olduğu kadar temizlenmesi yerinde bir yaklaşımdır. intraoperatif hemorajinin engellenmesi açısından yaklaşımdır. intraoperatif hemorajinin engellenmesi açısından aminokaprpik asit, traneksanamik asit, ve aprotinin gibi aminokaprpik asit, traneksanamik asit, ve aprotinin gibi antifibrinolitik ajanlar kullanılabilir. Ayrıca TDP ve kriyopresipitat antifibrinolitik ajanlar kullanılabilir. Ayrıca TDP ve kriyopresipitat verilerek fibrinojen takviyesi yapmak yerinde olur.verilerek fibrinojen takviyesi yapmak yerinde olur.

Hastalıklı veya mekanik kalp kapağıHastalıklı veya mekanik kalp kapağı İntraaortik balonİntraaortik balon Ventriküler Asist DeviceVentriküler Asist Device CPB CPB Dissekan anevrizmalar( Tüketim Dissekan anevrizmalar( Tüketim

koagulopatisi)koagulopatisi) Bu hastalarda platelet sayısı normal olsa bile Bu hastalarda platelet sayısı normal olsa bile

platelet fonksiyonları bozulmuş olabileceğinden platelet fonksiyonları bozulmuş olabileceğinden kanama zamanının monitorize edilmesi önemlidir.kanama zamanının monitorize edilmesi önemlidir.

Kardiyak cerrahi uygulanan hastalarda Kardiyak cerrahi uygulanan hastalarda preoperatif ve intraoperatif platelet preoperatif ve intraoperatif platelet disfonksiyon gelişimini etkileyen disfonksiyon gelişimini etkileyen

mekanik faktörler;mekanik faktörler;

SİYANOTİK KALP SİYANOTİK KALP HASTALIKLARINDA YAKLAŞIMHASTALIKLARINDA YAKLAŞIM

Siyanotik konjenital kalp hastalıklarında postoperatif olarak Siyanotik konjenital kalp hastalıklarında postoperatif olarak kanamaya eğilim yüksektir.kanamaya eğilim yüksektir.

Bu hastalarda;Bu hastalarda; Hipoksiye sekonder olarak hemokonsantrasyon, trombostopeni, Hipoksiye sekonder olarak hemokonsantrasyon, trombostopeni,

platelet disfonksiyonu ve platelet yarı ömründe kısalma görülür.platelet disfonksiyonu ve platelet yarı ömründe kısalma görülür. Hipoksi sebebi ile pıhtılaşma faktörlerinin karaciğerdeki sentezi Hipoksi sebebi ile pıhtılaşma faktörlerinin karaciğerdeki sentezi

bozulur. bozulur. Hemokonsantrasyon nedeni ile bu hastalardaki relatif plazma Hemokonsantrasyon nedeni ile bu hastalardaki relatif plazma

oranı ve bununla birlikte pıhtılaşma faktörü miktarı azalmıştır.oranı ve bununla birlikte pıhtılaşma faktörü miktarı azalmıştır. Son araştırmalarda bu hastalarda von Willebrand faktörünün etki Son araştırmalarda bu hastalarda von Willebrand faktörünün etki

ettiği trombosit reseptörlerinin farklılaşmış olduğu ettiği trombosit reseptörlerinin farklılaşmış olduğu gösterilmektedir.gösterilmektedir.

Preoperatif flebotomi ile hemotokrit konsantrasyonunun Preoperatif flebotomi ile hemotokrit konsantrasyonunun azaltılarak hemodilusyon sağlanmasının, bu hastalardaki azaltılarak hemodilusyon sağlanmasının, bu hastalardaki platelet sayısı ve fonksiyonlarında düzelme sağladığı platelet sayısı ve fonksiyonlarında düzelme sağladığı gösterilmektedir. gösterilmektedir.

Postoperatif Kanamaya Eğilimi Postoperatif Kanamaya Eğilimi Artıran Metabolik Anomaliler;Artıran Metabolik Anomaliler;

Üremi;Üremi; von Willebrand faktör ve platelet arasındaki etkileşimi bozarak platelet disfonksiyonuna neden von Willebrand faktör ve platelet arasındaki etkileşimi bozarak platelet disfonksiyonuna neden

olur.olur. Bu hastalarda üremik plazma nedeni ile platelet transfüzyonu etkili değildir. Bu nedenle Bu hastalarda üremik plazma nedeni ile platelet transfüzyonu etkili değildir. Bu nedenle

preoperatif diyaliz uygulanması yerinde bir yaklaşımdır. preoperatif diyaliz uygulanması yerinde bir yaklaşımdır. Ayrıca TDP, Desmopressin, ve kriyopresipitat verilerek von Willebrand faktörün plazma Ayrıca TDP, Desmopressin, ve kriyopresipitat verilerek von Willebrand faktörün plazma

sevyesinin artırılması yararlıdır. sevyesinin artırılması yararlıdır. Akut Karaciğer Disfonksiyonu;Akut Karaciğer Disfonksiyonu;

Faktör üretimindeki eksiklik ve ayrıca aktive olmuş pıhtılaşma faktörlerinin temizlenmesindeki Faktör üretimindeki eksiklik ve ayrıca aktive olmuş pıhtılaşma faktörlerinin temizlenmesindeki yetersizlik sonucu DIC gelişebilir.yetersizlik sonucu DIC gelişebilir.

Özellikle K vitaminine bağımlı faktörlerin sentezinde eksiklik görülür.Özellikle K vitaminine bağımlı faktörlerin sentezinde eksiklik görülür. Artmış tüketim ve sekestrasyon nedeni ile fibrinojen ve platelet miktarı azalabilir.Artmış tüketim ve sekestrasyon nedeni ile fibrinojen ve platelet miktarı azalabilir. Bu hastalarda eğer PT uzamışsa preoperatif dönemde K vitamini verilmesi yerinde olur. Bu hastalarda eğer PT uzamışsa preoperatif dönemde K vitamini verilmesi yerinde olur. Eğer PT, aPTT ve platelet sayısı anormal ise DIC açısından detaylı preoperatif değerlendirme Eğer PT, aPTT ve platelet sayısı anormal ise DIC açısından detaylı preoperatif değerlendirme

yapılması gerekir. yapılması gerekir. Septik endokardit, mediastinit, malignensi, CPB esnasında yetersiz Septik endokardit, mediastinit, malignensi, CPB esnasında yetersiz

heparinizasyonheparinizasyon durumlarında DIC gelişebilir. durumlarında DIC gelişebilir. DIC gelişen hastalarda;DIC gelişen hastalarda;

Fibrin yıkım ürünlerinde (dimer) artış, Trombositopeni,PTT ve aPTT de uzama saptanır.Fibrin yıkım ürünlerinde (dimer) artış, Trombositopeni,PTT ve aPTT de uzama saptanır. Kendini pompa hatlarında tromboz oluşumu ile gösterebilir.Kendini pompa hatlarında tromboz oluşumu ile gösterebilir. DIC durumunda;DIC durumunda;

Kan (eritrosit), TDP, ve platelet transfuzyonuKan (eritrosit), TDP, ve platelet transfuzyonu Eğer fibrinojen sevyesi ciddi oranda azalmış ise <100 mg/dl mevcutsa bunun kriyopresipitat ile takviyesi sağlanabilir.Eğer fibrinojen sevyesi ciddi oranda azalmış ise <100 mg/dl mevcutsa bunun kriyopresipitat ile takviyesi sağlanabilir. Ayrıca Aminockaprpik asit, traneksanamik asit, ve aprotinininin DIC tedavisinde yararları gösterilmiştir. Ayrıca Aminockaprpik asit, traneksanamik asit, ve aprotinininin DIC tedavisinde yararları gösterilmiştir.

CPB DE ANTİKOAGULASYONCPB DE ANTİKOAGULASYON

Standard Heparin  başlangıç dozu= 300 U/kg  Standard Heparin  başlangıç dozu= 300 U/kg  ACT > 300-350 olacak şekilde idame dozlar ACT > 300-350 olacak şekilde idame dozlar

yapılmalıyapılmalı Takip ACT veya direk heparin konsantrasyonlarına Takip ACT veya direk heparin konsantrasyonlarına

bakılarak yapılabilir. bakılarak yapılabilir.  Terapotik sevyenin devam ettirilebilmesi açısından  Terapotik sevyenin devam ettirilebilmesi açısından  Her 60 - 90 dakikada bir yaklaşık 100 U/kg verilmeli Her 60 - 90 dakikada bir yaklaşık 100 U/kg verilmeli  Heparin etkisinin döndürülmesinde Protamin Heparin etkisinin döndürülmesinde Protamin

kullanılır kullanılır 100 U heparin için 1.1 - 1.5 mg protamin kullanılır100 U heparin için 1.1 - 1.5 mg protamin kullanılır

CPB NİN KOAGULASYON CPB NİN KOAGULASYON ÜZERİNDEKİ ETKİLERİÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

Ekstrakorpereal dolaşım esnasında yabancı yüzeylere temas sonucunda kan elemanları Ekstrakorpereal dolaşım esnasında yabancı yüzeylere temas sonucunda kan elemanları aktive olur. aktive olur.

Heparin kaplı hatların kullanımı kan komponentlerinin aktivasyonunu ve buna sekonder Heparin kaplı hatların kullanımı kan komponentlerinin aktivasyonunu ve buna sekonder olarak CPB ile indüklenen koagulopatiyi azaltmaktadır.olarak CPB ile indüklenen koagulopatiyi azaltmaktadır.

CPB esnasında yabancı yüzeylere temas sonucunda başlıca 4 plazma proteini aktive CPB esnasında yabancı yüzeylere temas sonucunda başlıca 4 plazma proteini aktive olmaktadır. Bunlar; faktör XII, XI prekallikrein ve High molekuler weight kininojen (HMWK) olmaktadır. Bunlar; faktör XII, XI prekallikrein ve High molekuler weight kininojen (HMWK) dir. Faktör XII nin aktivasyonu intrinsik koagulasyon, compleman ve nötrofilleri aktive dir. Faktör XII nin aktivasyonu intrinsik koagulasyon, compleman ve nötrofilleri aktive eder. Ayrıca CPB esnasında hasarlı dokulardan salınan tromboplastin nedeni ile ekstrinsik eder. Ayrıca CPB esnasında hasarlı dokulardan salınan tromboplastin nedeni ile ekstrinsik yolda aktive olmaktadır.yolda aktive olmaktadır.

CPB esnasında aktive olan diğer bir sistem de fibrinolitik sistemdir.CPB esnasında aktive olan diğer bir sistem de fibrinolitik sistemdir. CPB ye bağlı ortaya çıkan koagulopatide rol oynayan faktörlerden en önemlilerinden biri CPB ye bağlı ortaya çıkan koagulopatide rol oynayan faktörlerden en önemlilerinden biri

platelet aktivasyonu, disfonksiyonu ve harabiyetidir. Pompaya, hatlara, ve aspirasyona platelet aktivasyonu, disfonksiyonu ve harabiyetidir. Pompaya, hatlara, ve aspirasyona bağlı olarak platelet ve kırmızı kan hücrelerinde makaslama kuvvetleri ve turbulans bağlı olarak platelet ve kırmızı kan hücrelerinde makaslama kuvvetleri ve turbulans sonucunda yapısal hasar oluşmaktadır. Hemodilüsyon, adezyon, agregasyon ve sonucunda yapısal hasar oluşmaktadır. Hemodilüsyon, adezyon, agregasyon ve harabiyete bağlı olarak CPB esnasında platelet sayısı yaklaşık %30-50 oranında azalır. harabiyete bağlı olarak CPB esnasında platelet sayısı yaklaşık %30-50 oranında azalır.

CPB esnasında kompleman sistemini de içeren inflamatuar mediatörlerinin aktivasyonu; CPB esnasında kompleman sistemini de içeren inflamatuar mediatörlerinin aktivasyonu; sekestrasyon ve destrüksiyon sonucu, trombositopeni ve platelet disfonksiyonuna neden sekestrasyon ve destrüksiyon sonucu, trombositopeni ve platelet disfonksiyonuna neden olur. olur.

Kompleman aktivasyonu eritrosit ve platelet yüzeyinde hasara yol açmakta ve pıhtı Kompleman aktivasyonu eritrosit ve platelet yüzeyinde hasara yol açmakta ve pıhtı oluşumu esnasında bu hücrelerin disfonksiyonuna neden olmaktadır.oluşumu esnasında bu hücrelerin disfonksiyonuna neden olmaktadır.

Ayrıca operatif alandan suctionlarla aspire edilerek resirkülasyona giren açık havaya Ayrıca operatif alandan suctionlarla aspire edilerek resirkülasyona giren açık havaya maruz kalmış kan, tromboplastin, yağ ve kemik fragmanları hemostazda bozulmaya maruz kalmış kan, tromboplastin, yağ ve kemik fragmanları hemostazda bozulmaya neden olmaktadır.neden olmaktadır.

POSTOPERATİF YAKLAŞIMPOSTOPERATİF YAKLAŞIM Hipertansiyondan kaçınılmalı, özellikle assendan aort replasmanı veya Hipertansiyondan kaçınılmalı, özellikle assendan aort replasmanı veya

tamiri yapılan hastalar ile VSD tamiri uygulanan hastalarda sistolik kan tamiri yapılan hastalar ile VSD tamiri uygulanan hastalarda sistolik kan basıncının 100-125 mmHg civarında tutulması kanama riskini basıncının 100-125 mmHg civarında tutulması kanama riskini azaltmaktadır.azaltmaktadır.

Yapılan metaanalizlerde preoperatif epsilon-aminokaproik asit, Yapılan metaanalizlerde preoperatif epsilon-aminokaproik asit, tranexanamik asit, ve aprotinin verilmesinin postoperatif kanama ve tranexanamik asit, ve aprotinin verilmesinin postoperatif kanama ve transfuzyon ihtiyacını azalttığı gösterilmektedir. transfuzyon ihtiyacını azalttığı gösterilmektedir.

Epsilon-Aminocaproik asit ve tranexanamic asitEpsilon-Aminocaproik asit ve tranexanamic asit antifibrinolitik antifibrinolitik etkilerini plazmine reversbl olarak bağlanarak plazminojenin plazmine etkilerini plazmine reversbl olarak bağlanarak plazminojenin plazmine dönüşümünü ve fibrine bağlanmasını, bloke ederek gösterirler. dönüşümünü ve fibrine bağlanmasını, bloke ederek gösterirler.

AprotininAprotinin, plazminojenin plazmine dönüşümünde etkili olan “proteaz , plazminojenin plazmine dönüşümünde etkili olan “proteaz enziminin inhibisyonu” ile etkili olmaktadır. Aprotinin ayrıca serin proteaz enziminin inhibisyonu” ile etkili olmaktadır. Aprotinin ayrıca serin proteaz enzimini inhibe ederek platelet adezyonunu ve agregasyonunu enzimini inhibe ederek platelet adezyonunu ve agregasyonunu engellemektedir.engellemektedir.

Aprotininin erken greft okluzyonuna neden olabileceği konusunda Aprotininin erken greft okluzyonuna neden olabileceği konusunda tartışmalar olmakla birlikte bu konuda herhangi bir destekleyici yayın tartışmalar olmakla birlikte bu konuda herhangi bir destekleyici yayın yapılmamıştır.yapılmamıştır.

Günümüzde birçok merkezde aprotinin redo-operasyon uygulanan Günümüzde birçok merkezde aprotinin redo-operasyon uygulanan hastalarda kanama yönünen yüksek risk bulunan hastalarda ve kanaması hastalarda kanama yönünen yüksek risk bulunan hastalarda ve kanaması olup transfüzyonun mümkün olmadığı hastalarda kullanılmaktadır.olup transfüzyonun mümkün olmadığı hastalarda kullanılmaktadır.

Allerjik olaylar yönünden aprotinin kullanımından önce bir test dozunun Allerjik olaylar yönünden aprotinin kullanımından önce bir test dozunun yapılması uygundur.yapılması uygundur.

Aprotinin kullanımı ACT de yalancı bir yükseklik oluşturur. Bu nedenle Aprotinin kullanımı ACT de yalancı bir yükseklik oluşturur. Bu nedenle heparinin etkisini takip ederken bu hastalarda ACT nin 700-1000 sn den heparinin etkisini takip ederken bu hastalarda ACT nin 700-1000 sn den uzun tutulması gerekir.uzun tutulması gerekir.

Hastaların %10-20 sinde CPB den sonra hemostazisin sağlanması Hastaların %10-20 sinde CPB den sonra hemostazisin sağlanması için multipl kan transfuzyonu gerekir.için multipl kan transfuzyonu gerekir.

CPB sonrası koagulopatinin değerlendirilmesinde daha önce CPB sonrası koagulopatinin değerlendirilmesinde daha önce bahsedilen laboratuar tetkikleri yapılmalı ve bu sonuçlara göre bahsedilen laboratuar tetkikleri yapılmalı ve bu sonuçlara göre platelet infüzyonu, antifibrinolitik ajanlar, TDP, veya kriyopresipitat platelet infüzyonu, antifibrinolitik ajanlar, TDP, veya kriyopresipitat verilmelidir.verilmelidir.

Aşırı fibrinoliz saptanan hastalarda antifibrinolitik ajanlar Aşırı fibrinoliz saptanan hastalarda antifibrinolitik ajanlar hemostazın sağlanmasında yardımcıdır. Normal koagulasyon hemostazın sağlanmasında yardımcıdır. Normal koagulasyon testleri ve platelet sayısı olan fakat buna rağmen hemorajisi testleri ve platelet sayısı olan fakat buna rağmen hemorajisi devam eden hastalara intravenöz 0.3ug/kg DDAVP verilmesi devam eden hastalara intravenöz 0.3ug/kg DDAVP verilmesi hemorajiyi engelleyebilir.hemorajiyi engelleyebilir.

DDAVP yapısal olarak bir vazopressin anoloğudur. Ve endojen von-DDAVP yapısal olarak bir vazopressin anoloğudur. Ve endojen von-Willebrand faktor ve faktör VIII depolarının serbestleşmesini Willebrand faktor ve faktör VIII depolarının serbestleşmesini sağlar. sağlar.

Platelet sayısı 50.000-75.000 /ul den küçük olan ve antiplatelet Platelet sayısı 50.000-75.000 /ul den küçük olan ve antiplatelet ajan kullanmış olan hastalarda ortaya çıkan hastalarda platelet ajan kullanmış olan hastalarda ortaya çıkan hastalarda platelet transfüzyonu yapılması gerekir. transfüzyonu yapılması gerekir.

İntrinsik veya ekstrinsik koagulasyon faktör defektlerine ve İntrinsik veya ekstrinsik koagulasyon faktör defektlerine ve fibrinojen eksikliğine bağlı kanamaların tedavisinde bu faktörlerin fibrinojen eksikliğine bağlı kanamaların tedavisinde bu faktörlerin yerine konması açısından TDP infüzyonu gereklidir. Eğer TDP ya yerine konması açısından TDP infüzyonu gereklidir. Eğer TDP ya rağmen kanama devam ediyor ve hastanın fibrinojen seviyesi rağmen kanama devam ediyor ve hastanın fibrinojen seviyesi düşükse kriyopresipitat yardımcı olabilir.düşükse kriyopresipitat yardımcı olabilir.

Tam kan transfuzyonu hb: sevyesi 7 g/dl nin altında olan Tam kan transfuzyonu hb: sevyesi 7 g/dl nin altında olan hastalarda düşünülmeli ve hb konsantrasyonu optimal olarak 7-9 hastalarda düşünülmeli ve hb konsantrasyonu optimal olarak 7-9 g/dl seviyesinde tutulmalıdır.g/dl seviyesinde tutulmalıdır.

HEMOSTAZIN SAĞLANMASINDA HEMOSTAZIN SAĞLANMASINDA PERİOPERATİF STRATEJİLERPERİOPERATİF STRATEJİLER

Ototransfüzyon: Preoperatif flebotomi ve CPB sonrası reinfüzyon Ototransfüzyon: Preoperatif flebotomi ve CPB sonrası reinfüzyon kan kaybın belirgin oranda azaltmaktadır. Ayrıca cell saver kan kaybın belirgin oranda azaltmaktadır. Ayrıca cell saver kullanarak toraks ve mediasten drenlerinden tdrene eolan kanlar kullanarak toraks ve mediasten drenlerinden tdrene eolan kanlar hastaya yeniden verilebilir.hastaya yeniden verilebilir.

Cerrahi kanama kontrolü sağlayan preperatlarCerrahi kanama kontrolü sağlayan preperatlar:: ““Sığır trombini”Sığır trombini” potent bir platelet aktivatörüdür potent bir platelet aktivatörüdür Fibrinin polimerize olabileceği fiziksel bir substrat olan “Fibrinin polimerize olabileceği fiziksel bir substrat olan “okside okside

selluloz”selluloz”; temasla birlikte plazama koagulasyon kaskadını aktive ; temasla birlikte plazama koagulasyon kaskadını aktive eder . Okside sellulozun trombinle birlikte kullanılması eder . Okside sellulozun trombinle birlikte kullanılması önerilmemektedir.önerilmemektedir.

““Gel Foam:”Gel Foam:” trombin ve nativ kan için adsorban bir depo trombin ve nativ kan için adsorban bir depo oluşturur.oluşturur.

““Microkristal sığır kollojeni”;Microkristal sığır kollojeni”; Platelet aktivatörü ve yapışkan olarak Platelet aktivatörü ve yapışkan olarak etki eder. Özellikle iğne deliklerinden ve sütür hatlarından oluşan etki eder. Özellikle iğne deliklerinden ve sütür hatlarından oluşan kanamalarda etkilidir.kanamalarda etkilidir.

““Protein ( Fibrin glue) ve Kimyasal (cyanoacrylate glueProtein ( Fibrin glue) ve Kimyasal (cyanoacrylate glue)” gibi )” gibi hemostatik zamklar; sütür hatlarından oluşan kanamalarda hemostatik zamklar; sütür hatlarından oluşan kanamalarda etkilidir. Fibrin glule ve sığır trombini birlikte kullanılabiliretkilidir. Fibrin glule ve sığır trombini birlikte kullanılabilir

RE-EXPLORASYONRE-EXPLORASYON

Hastaların %3 ünde kanama nedeni ile re-eksplorasyon gereklidir.Hastaların %3 ünde kanama nedeni ile re-eksplorasyon gereklidir. Kanama nedeni ile tamponat oluşumu veya hipotansiyon gelişimi Kanama nedeni ile tamponat oluşumu veya hipotansiyon gelişimi

acil operasyonu gerektirir.acil operasyonu gerektirir. Re-eksplorasyon için gerekli drenaj miktarı hastanın preoperatif Re-eksplorasyon için gerekli drenaj miktarı hastanın preoperatif

kilosuna göre belirlenmelidir.kilosuna göre belirlenmelidir. Örneğin 6 kg lık bir bebekte ilk saatte 70cc 2. saatte 60 cc takip eden Örneğin 6 kg lık bir bebekte ilk saatte 70cc 2. saatte 60 cc takip eden

saatlerde 50 cc veya total drenaj 4 saatte 130 veya 5 saatte 150 cc ise saatlerde 50 cc veya total drenaj 4 saatte 130 veya 5 saatte 150 cc ise reeksplorasyon için kesin endikasyon vardır.reeksplorasyon için kesin endikasyon vardır.

50 kg lık bir hastada ise ilk saatte 500cc 2. saatte 400 cc, 3.saatte 300 50 kg lık bir hastada ise ilk saatte 500cc 2. saatte 400 cc, 3.saatte 300 cc veya 4 saatlik drenaj 1000 cc veya 5. saatte 1200 cc drenaj varsa cc veya 4 saatlik drenaj 1000 cc veya 5. saatte 1200 cc drenaj varsa reeksplorasyon gerekir.reeksplorasyon gerekir.

Hemoraji olan hastalarda koagulopati ve cerrahi kanama Hemoraji olan hastalarda koagulopati ve cerrahi kanama birbirinden ayırt edilmelidir. Drenlerden pıhtılı kan gelmesi cerrahi birbirinden ayırt edilmelidir. Drenlerden pıhtılı kan gelmesi cerrahi bir kanamayı akla getirirken, pıhtı olmaması koagulopatiyi bir kanamayı akla getirirken, pıhtı olmaması koagulopatiyi düşündürmelidir.düşündürmelidir.

Kanamaya bağlı tamponat oluşumu acil re-eksplorasyon gerektirir. Kanamaya bağlı tamponat oluşumu acil re-eksplorasyon gerektirir.

TROMBOZTROMBOZ

ThromboThrombozzmultifamultifakkttööririyeyel l bir bir

hastalıktırhastalıktır

THROMBOSISTHROMBOSIS

MalignancyInflammation

Immobility

Hereditarythrombophilia

Acquiredthrombophilia

SurgeryTrauma

Estrogens

Development of DVTDevelopment of DVTT

hro

mb

osi

s

Ris

k

Threshold

Age

Oral contraceptive

Pregnancy

Immobilization

Baseline

Hereditary risk factor

HiperkoagubiliteHiperkoagubilite Ayrıcı Tanısı Ayrıcı Tanısı

1.1. MalignensiMalignensi Tüm tümorlerin % 5-15 inde gözlemlenmekteTüm tümorlerin % 5-15 inde gözlemlenmekte Pankreatik kanseri olan hastaların yaklaşık %50 sinde Pankreatik kanseri olan hastaların yaklaşık %50 sinde

thromboembolik hadiseler gözlemlenmekte thromboembolik hadiseler gözlemlenmekte Muhtemelen tumör tarafından plateletlerin aktivasyonu veya Muhtemelen tumör tarafından plateletlerin aktivasyonu veya

prokoagulant üretiminin aktivasyonuna bağlıdır. prokoagulant üretiminin aktivasyonuna bağlıdır. Ayrıca protein S (or C) fonksiyonlarının engellenmesine bağlı Ayrıca protein S (or C) fonksiyonlarının engellenmesine bağlı

olabilir.olabilir. Bu vakalarda Migratuar trombofilebit nadir görülmeyen bir Bu vakalarda Migratuar trombofilebit nadir görülmeyen bir

durumdur. durumdur. 2. Hamilelik2. Hamilelik 3. Oral Kontraseptifler3. Oral Kontraseptifler

(genellikle sigara içimi veya diğer hiperkoagubilite durumları ila (genellikle sigara içimi veya diğer hiperkoagubilite durumları ila birlikte) birlikte)

4. Nefrotik sendrom4. Nefrotik sendrom Fibrinolitik komponentlerin böbrekten kaybı sonucu (örn Fibrinolitik komponentlerin böbrekten kaybı sonucu (örn

antithrombin III, protein C veya S)antithrombin III, protein C veya S) 5. Myeloproliferatif Hastalıklar5. Myeloproliferatif Hastalıklar 6. Hyperlipidemiler6. Hyperlipidemiler 7. Diabetes mellitus7. Diabetes mellitus 8. Paroxysmal nocturnal hemoglobinüri (PNH): anormal 8. Paroxysmal nocturnal hemoglobinüri (PNH): anormal

platelet membranıplatelet membranı 9. İmmobilizasyon9. İmmobilizasyon 10. Postoperatif (immobilization, yatak istirahati10. Postoperatif (immobilization, yatak istirahati ) )

11. Vaskülitler ve kollajen Vasküler hastalıklar11. Vaskülitler ve kollajen Vasküler hastalıklar SLE "Lupus Anticoagulant" SLE "Lupus Anticoagulant" Anti-phospholipid SendromuAnti-phospholipid Sendromu Thromboangiitis obliterans Thromboangiitis obliterans ANCA Associated Vaskulitis ANCA Associated Vaskulitis Kriyoglobulinemi Kriyoglobulinemi

12. Hiperviskozite sendromları12. Hiperviskozite sendromları Sickle Cell Anemi Sickle Cell Anemi Polistemi Polistemi Hipergamaglobulinemi (özellikle IgM) Hipergamaglobulinemi (özellikle IgM)

13. Antikoagulanların Eksikliği veya 13. Antikoagulanların Eksikliği veya Disfonksiyonu Disfonksiyonu Protein C – eksikliği (DIC e eşlik edebilir) Protein C – eksikliği (DIC e eşlik edebilir) Antithrombin III – yokluğu, azlığı veya rezistansı Antithrombin III – yokluğu, azlığı veya rezistansı Aktive olmuş protein C ye karşı rezistansAktive olmuş protein C ye karşı rezistans Protein S eksikliğiProtein S eksikliği Karaciğer fonksiyonu, vitamin K seviyeleri mutlaka gözden Karaciğer fonksiyonu, vitamin K seviyeleri mutlaka gözden

geçirilmeli, (Protein C ve S Vitamin K ya bağımlıdır.) geçirilmeli, (Protein C ve S Vitamin K ya bağımlıdır.) Protein C veya S eksiklik semptomları Warfarin kullanımı Protein C veya S eksiklik semptomları Warfarin kullanımı

ile presipite olabilir ile presipite olabilir

14. Homosistinemi ve Homosistinüri14. Homosistinemi ve Homosistinüri Yüksek homosistin sevyeleri prematür (erken dönemde Yüksek homosistin sevyeleri prematür (erken dönemde

görülen) vasküler hastalıklar için risk faktörleridir. görülen) vasküler hastalıklar için risk faktörleridir. Arteriyel - venöz tromboemboli - erken MI nadir değildir. Arteriyel - venöz tromboemboli - erken MI nadir değildir. Genetik hastalık (homzygous cystathionine ß-synthase Genetik hastalık (homzygous cystathionine ß-synthase

deficiency) – önemli olaydır. deficiency) – önemli olaydır. Mental retardasyon, ectopia lentis, iskelet anomalileleri Mental retardasyon, ectopia lentis, iskelet anomalileleri

(osteoporosis) bu hastalarda sıktır.(osteoporosis) bu hastalarda sıktır. 15. Heparin-Induced Trombositopeni 15. Heparin-Induced Trombositopeni 16. Anti-Neoplastik ajanlar (vasküler 16. Anti-Neoplastik ajanlar (vasküler

endotheliyal hasar; HUS/TTP)endotheliyal hasar; HUS/TTP) 17. Obezite17. Obezite 18. Pıhtılaşma yolllarındaki bozukluklar 18. Pıhtılaşma yolllarındaki bozukluklar

Plazma Faktör VII ve/veya fibrinojenindeki artmış Plazma Faktör VII ve/veya fibrinojenindeki artmış düzeyler düzeyler

Faktor VII Genotip H6H6 Faktor VII Genotip H6H6 19. Sigara içimi 19. Sigara içimi

Genellikle altta yatan hiperkoagubilite durumunu Genellikle altta yatan hiperkoagubilite durumunu eksejere eder eksejere eder

20. Bu faktörlerin kombinasyonu additif ve 20. Bu faktörlerin kombinasyonu additif ve sinerjist etki yapar.sinerjist etki yapar.

ANTİKOAGULAN TEDAVİANTİKOAGULAN TEDAVİ

       Standard ( Unfraksiyone-UFH) Standard ( Unfraksiyone-UFH)

HeparinHeparin Düşük Molekül Ağırlıklı Düşük Molekül Ağırlıklı

(DMAH)Heparin(DMAH)Heparin Oral AntikoagulanlarOral Antikoagulanlar

Standard (UFH) HeparinStandard (UFH) Heparin

UFH, antitrombin-III’ ün aktif kısmına bağlanarak UFH, antitrombin-III’ ün aktif kısmına bağlanarak başta trombin olmak üzere faktör II a, faktör X a başta trombin olmak üzere faktör II a, faktör X a gibi pıhtılaşmayı sağlayan proteazları inaktive gibi pıhtılaşmayı sağlayan proteazları inaktive eder.eder.

Subkutan yolla da verilebilen heparin daha çok Subkutan yolla da verilebilen heparin daha çok intavenöz olarak devamlı infüzyon veya intavenöz olarak devamlı infüzyon veya intermittan şeklinde verilmektedir. intermittan şeklinde verilmektedir.

Ancak intermittant verildiğinde günlük total doz Ancak intermittant verildiğinde günlük total doz gereksinimi arttığı gibi kanama  komplikasyonu gereksinimi arttığı gibi kanama  komplikasyonu daha fazla görülmektedir.daha fazla görülmektedir.

Hematom gelişme riski nedeniyle intramüsküler Hematom gelişme riski nedeniyle intramüsküler uygulamadan kaçınılmalıdır. uygulamadan kaçınılmalıdır.

Standard HeparinStandard Heparin Heparin başlangıç dozu olarak 5000-10 000 Heparin başlangıç dozu olarak 5000-10 000

U ( 80 U/kg) intravenöz bolus tarzında U ( 80 U/kg) intravenöz bolus tarzında verildikten sonra;verildikten sonra;

1000-1250 U/saat (18 U/kg/saat) olacak 1000-1250 U/saat (18 U/kg/saat) olacak şekilde sürekli infüzyon başlanır.şekilde sürekli infüzyon başlanır.

Doz ayarlaması aktive parsiyel tromboplastin Doz ayarlaması aktive parsiyel tromboplastin zamanına ( aPTT ) veya ACT ye göre yapılır.zamanına ( aPTT ) veya ACT ye göre yapılır.

Kontrol değerine   göre 1.5 - 2.5 katına Kontrol değerine   göre 1.5 - 2.5 katına ulaşması sağlanmalıdır. ulaşması sağlanmalıdır.

Heparin tedavisine 5-7 gün devam edilmesi Heparin tedavisine 5-7 gün devam edilmesi yeterlidir. yeterlidir.

Heparin’in Yan EtkileriHeparin’in Yan Etkileri

UFH’ nın en önemli komplikasyonu UFH’ nın en önemli komplikasyonu kanamadır. Majör kanama, heparin verilen kanamadır. Majör kanama, heparin verilen olguların %5’inde görülür. olguların %5’inde görülür.

Kanama riski düşük ise bu oran %1, risk Kanama riski düşük ise bu oran %1, risk yüksek ise  % 11’e kadar çıkabilir. yüksek ise  % 11’e kadar çıkabilir.

Kanamaya yol açan risk faktörleri; Kanamaya yol açan risk faktörleri; ileri yaş, ileri yaş, bir kanama bölgesinin varlığı, bir kanama bölgesinin varlığı, tedavi öncesi yedi gün içinde  yapılmış invaziv tedavi öncesi yedi gün içinde  yapılmış invaziv

vasküler incelemeler, operasyonlar, doğum,vasküler incelemeler, operasyonlar, doğum, karaciğer hastalığı, ciddi trombositopeni varlığı karaciğer hastalığı, ciddi trombositopeni varlığı

ve eş zamanlı antiplatelet veya trombolitik ve eş zamanlı antiplatelet veya trombolitik tedavi uygulanışıdır. tedavi uygulanışıdır.

Heparin’in Yan EtkileriHeparin’in Yan Etkileri UFH’nın nadir görülen ancak yaşamı tehdit edebilen diğer bir komplikasyonu UFH’nın nadir görülen ancak yaşamı tehdit edebilen diğer bir komplikasyonu

ise ise Heparin induced trombositopeni (HIT)Heparin induced trombositopeni (HIT) dir. dir. Tekrarlayıcı şekilde heparine maruz kalan hastaların yaklaşık olarak %5 inde HIT Tekrarlayıcı şekilde heparine maruz kalan hastaların yaklaşık olarak %5 inde HIT

gelişebilir. Bu reaksiyon domuz mukozal heparinine göre sığır akciğerinden elde gelişebilir. Bu reaksiyon domuz mukozal heparinine göre sığır akciğerinden elde edilen heparinde daha fazla görülmektedir.edilen heparinde daha fazla görülmektedir.

İki şekli tanımlanmıştır ; İki şekli tanımlanmıştır ; a) Benign HIT: non-immün mekanizma ile tedavi sırasında erken dönemde oluşur a) Benign HIT: non-immün mekanizma ile tedavi sırasında erken dönemde oluşur

b) İmmün HIT: geç olarak yani tedavinin 5-15. günü ve paradoksik olarak venöz ve b) İmmün HIT: geç olarak yani tedavinin 5-15. günü ve paradoksik olarak venöz ve arteriyel trombotik komplikasyonlarla birlikte ortaya çıkan IgG aracılı ciddi arteriyel trombotik komplikasyonlarla birlikte ortaya çıkan IgG aracılı ciddi trombositopenidir.trombositopenidir.Trombositopeni için platelet sayısının bazal değerinin yarısından aşağı düşmesi Trombositopeni için platelet sayısının bazal değerinin yarısından aşağı düşmesi tanıda yardımcıdır. Trombositler 20.000/mm3 ‘ün altına  dahi düşebilir. Heparin tanıda yardımcıdır. Trombositler 20.000/mm3 ‘ün altına  dahi düşebilir. Heparin kesildikten sonra 10 gün içinde normale döner. HIT, DMAH’ e göre UFH tedavisinde kesildikten sonra 10 gün içinde normale döner. HIT, DMAH’ e göre UFH tedavisinde daha sıktır. Tedavi sırasında gün aşırı trombosit sayımı yapılmalıdır daha sıktır. Tedavi sırasında gün aşırı trombosit sayımı yapılmalıdır

HIT+ CPB de stratejik yaklaşımHIT+ CPB de stratejik yaklaşım Hasta hematolog tarafından konsulte edilerek CPB esnasında nonkonvansiyonel Hasta hematolog tarafından konsulte edilerek CPB esnasında nonkonvansiyonel

antikoagulanların ( hirudin, argotraban, danaporid gibi trombin sentezini inhibe antikoagulanların ( hirudin, argotraban, danaporid gibi trombin sentezini inhibe eden) direk trombin inhibitörlerinin verilmesi açısından değerlendirilmelidir. eden) direk trombin inhibitörlerinin verilmesi açısından değerlendirilmelidir.

Ancrod fibrin formasyonunu inhibe eden bir ajandır ve CPB den 24 saat önce Ancrod fibrin formasyonunu inhibe eden bir ajandır ve CPB den 24 saat önce verilerek CPB esnasında fibrinojen seviyesinin 40 mg/dl nin altına inmesi verilerek CPB esnasında fibrinojen seviyesinin 40 mg/dl nin altına inmesi sağlanmalıdır. CPB den sonra ise hastaya fibrinojen transfuzyonu yapılmalıdır.sağlanmalıdır. CPB den sonra ise hastaya fibrinojen transfuzyonu yapılmalıdır.

HEPARİN REZİSTANSIHEPARİN REZİSTANSI Büyük dozlarda heparin yapılmasına rağmen ACT artışında yetersizlik antitrombin III Büyük dozlarda heparin yapılmasına rağmen ACT artışında yetersizlik antitrombin III

seviyesinde eksikliği akla getirir ve genellikle preoperatif dönemde intravenöz seviyesinde eksikliği akla getirir ve genellikle preoperatif dönemde intravenöz heparin kullanan hastalarda gözlemlenir. Tedavisinde TDP verilerek antitrombin III heparin kullanan hastalarda gözlemlenir. Tedavisinde TDP verilerek antitrombin III eksikliği giderilir.eksikliği giderilir.

Heparin’in Yan EtkileriHeparin’in Yan Etkileri HIT oluştuğunda UFH ve DMAH’ler kontendikedir. HIT oluştuğunda UFH ve DMAH’ler kontendikedir.

Ekstremitelerde nekroz riski nedeniyle warfarin tek başına Ekstremitelerde nekroz riski nedeniyle warfarin tek başına kullanılmamalıdır. Böyle bir durumda rekombinan Hirudin-kullanılmamalıdır. Böyle bir durumda rekombinan Hirudin-Lepirudin , Danaparoid sodyum veya Argatroban Lepirudin , Danaparoid sodyum veya Argatroban kullanılabilir.kullanılabilir.

Heparin ile kanama oluştuğunda tedavi kesilir. Heparinin Heparin ile kanama oluştuğunda tedavi kesilir. Heparinin yarı ömrü 60-90 dakika olduğundan aPTT, genellikle en geç yarı ömrü 60-90 dakika olduğundan aPTT, genellikle en geç 6 saat içinde normale döner.6 saat içinde normale döner.

Kanamanın şiddetine göre ya daha düşük dozda heparin Kanamanın şiddetine göre ya daha düşük dozda heparin yeniden başlanır ya da alternatif tedavi verilir. yeniden başlanır ya da alternatif tedavi verilir.

İntrakranial kanama gibi yaşamı tehdit eden bir kanama İntrakranial kanama gibi yaşamı tehdit eden bir kanama sözkonusu ise fibrinojen ve faktör VII içeren kriyopresipitat sözkonusu ise fibrinojen ve faktör VII içeren kriyopresipitat veya taze donmuş plazma (genellikle iki ünite) ve heparin veya taze donmuş plazma (genellikle iki ünite) ve heparin antidotu olan protamin sülfat (son 4-6 saatte kullanılan antidotu olan protamin sülfat (son 4-6 saatte kullanılan heparinin 100 ünitesi için 1 mg) 10-30 dakikada intravenöz  heparinin 100 ünitesi için 1 mg) 10-30 dakikada intravenöz  ve yavaş olarak  verilir.ve yavaş olarak  verilir.

Heparin’in Yan EtkileriHeparin’in Yan Etkileri

Alerjik reaksiyonlarAlerjik reaksiyonlar Osteoporoz(uzun süre kullanımda)Osteoporoz(uzun süre kullanımda) Serum aminotransferazlarında Serum aminotransferazlarında

yükselme, hiperkalemi, hipokalsemi, yükselme, hiperkalemi, hipokalsemi, eozinofili, deri reaksiyonları ve eozinofili, deri reaksiyonları ve alopesidir.alopesidir.

Intrakranial kanama, Aktif İç Kanama, Intrakranial kanama, Aktif İç Kanama, AVM mutlak kontrendikasyonu oluşturur.AVM mutlak kontrendikasyonu oluşturur.

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH) Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH)

Molekül ağırlıkları 1000 ile 10000 arasında, ortalama Molekül ağırlıkları 1000 ile 10000 arasında, ortalama 4000-5000 olan  ve halen birçok preparatları 4000-5000 olan  ve halen birçok preparatları

(Enoksaparin, Dalteparin, Nadroparin) kullanımda (Enoksaparin, Dalteparin, Nadroparin) kullanımda olan DMAH’lerin standard heparine(UFH) göre  yarı- olan DMAH’lerin standard heparine(UFH) göre  yarı- ömürleri daha uzundur. ömürleri daha uzundur.

Antikoagulan etkilerini AT-III’e bağlanarak ve Faktör Antikoagulan etkilerini AT-III’e bağlanarak ve Faktör Xa inhibisyonu yaparak gösterirler. Xa inhibisyonu yaparak gösterirler.

Böbrek yoluyla atılan ve plasentadan geçmeyen Böbrek yoluyla atılan ve plasentadan geçmeyen DMAH’ler UFH gibi gebelerde derin ven trombozu ya DMAH’ler UFH gibi gebelerde derin ven trombozu ya da PE tedavisinde kullanılırlar.da PE tedavisinde kullanılırlar.

Cilt altı ve günde bir veya iki kez uygulama kolaylığı Cilt altı ve günde bir veya iki kez uygulama kolaylığı vardır. vardır.

Düşük Molekül Ağırlıklı (DMAH) HeparinDüşük Molekül Ağırlıklı (DMAH) Heparin

Tedavi başlamadan önce ve tedavinin 5. günü Tedavi başlamadan önce ve tedavinin 5. günü yapılan trombosit sayımının dışında laboratuvar yapılan trombosit sayımının dışında laboratuvar monitorizasyonuna gerek yoktur.monitorizasyonuna gerek yoktur.

Eğer tedavi sürdürülecekse 2-3 günde bir Eğer tedavi sürdürülecekse 2-3 günde bir trombosit sayımı yeterlidir. trombosit sayımı yeterlidir.

Massif PE tedavisinde de DMAH’lerin kullanımı söz Massif PE tedavisinde de DMAH’lerin kullanımı söz konusu değildir.konusu değildir.Kanama riski daha düşük (UFH: % 10, DMAH : %3) Kanama riski daha düşük (UFH: % 10, DMAH : %3) olan DMAH’lerin uzun süre kullanımda osteoporoz olan DMAH’lerin uzun süre kullanımda osteoporoz riski de UFH’ ya göre çok daha azdır. riski de UFH’ ya göre çok daha azdır.

Yine UFH ile karşılaştırıldığında trombositopeniye Yine UFH ile karşılaştırıldığında trombositopeniye (HIT) daha az neden olmaktadır .(HIT) daha az neden olmaktadır .

OAK (Oral Antikoagülan)OAK (Oral Antikoagülan) Oral yolla alınan ve barsaktan iyi emilerek karaciğerde Oral yolla alınan ve barsaktan iyi emilerek karaciğerde

metabolize olan Warfarin ve türevleri idrarla vucuttan metabolize olan Warfarin ve türevleri idrarla vucuttan atılır. atılır.

Karaciğerde K vitaminine bağlı dört pıhtılaşma Karaciğerde K vitaminine bağlı dört pıhtılaşma faktörünün ( faktör II, VII ve X ) sentezini inhibe ederek  faktörünün ( faktör II, VII ve X ) sentezini inhibe ederek  ve protein C ve S gibi antikoagulan proteinlerin ve protein C ve S gibi antikoagulan proteinlerin karboksilasyonunu sınırlayarak etki gösterir. karboksilasyonunu sınırlayarak etki gösterir.

Plazmadaki koagulasyon faktörlerinin inaktive olabilmesi Plazmadaki koagulasyon faktörlerinin inaktive olabilmesi için zamana gereksinim olduğundan warfarin akut için zamana gereksinim olduğundan warfarin akut olarak etki göstermez. Bu nedenle heparin tedavisi ile olarak etki göstermez. Bu nedenle heparin tedavisi ile birlikte warfarin de (5mg/gün) verilmeye başlanır. birlikte warfarin de (5mg/gün) verilmeye başlanır.

En az 5 - 7 gün birlikte uygulanır.En az 5 - 7 gün birlikte uygulanır.

OAK (Warfarin) OAK (Warfarin)

Warfarinde doz ayarlaması INR’ ye Warfarinde doz ayarlaması INR’ ye

( Uluslararası normalize edilmiş oran ) ( Uluslararası normalize edilmiş oran ) göre yapılır. göre yapılır.

Bu oranın 2.0 -3.0 düzeyinde tutulması Bu oranın 2.0 -3.0 düzeyinde tutulması gerekir. gerekir.

Ardarda iki gün INR değeri bu terapötik Ardarda iki gün INR değeri bu terapötik aralığa eriştiğinde heparin kesilerek aralığa eriştiğinde heparin kesilerek warfarinle tedaviye devam edilir.warfarinle tedaviye devam edilir.

OAK (Varfarin)OAK (Varfarin) INR’nin terapötik aralıkta tutulması amacıyla oral INR’nin terapötik aralıkta tutulması amacıyla oral

antikoagulanların yükleme dozunda başlanması yararlı antikoagulanların yükleme dozunda başlanması yararlı değil hatta zararlıdır. değil hatta zararlıdır.

Çünkü diğer koagulasyon faktörleri ile (II, VII, IX ve X) Çünkü diğer koagulasyon faktörleri ile (II, VII, IX ve X) karşılaştırıldığında daha kısa yarı ömürleri olan protein C karşılaştırıldığında daha kısa yarı ömürleri olan protein C ve S yüzünden geçici bir şekilde hiperkoagulabl durum ve S yüzünden geçici bir şekilde hiperkoagulabl durum oluşabilir. oluşabilir.

Monitorizasyon, INR değeri  tedavi aralığında olana kadar Monitorizasyon, INR değeri  tedavi aralığında olana kadar günlük yapılır. günlük yapılır.

Ondan sonra ilk iki hafta süresince haftada iki-üç kez ya Ondan sonra ilk iki hafta süresince haftada iki-üç kez ya da INR stabil ise daha az sayıda bakılabilir. da INR stabil ise daha az sayıda bakılabilir.

Uzun süreli tedavide ise bu kontrol süresi dört haftaya Uzun süreli tedavide ise bu kontrol süresi dört haftaya kadar çıkabilir.kadar çıkabilir.

Warfarin’in yan etkileriWarfarin’in yan etkileri

Oral antikoagulanların en önemli Oral antikoagulanların en önemli komplikasyonu kanamadır. komplikasyonu kanamadır.

INR değeri 3.0’ın üzerine çıktığında INR değeri 3.0’ın üzerine çıktığında kanama riski de artar. kanama riski de artar.

Kanama halinde ya ilaç kesilir ya da oral Kanama halinde ya ilaç kesilir ya da oral veya parenteral K vitamini (1-2 mg) verilir.veya parenteral K vitamini (1-2 mg) verilir.

Kanama ciddi ise  intravenöz  K vitaminin Kanama ciddi ise  intravenöz  K vitaminin yanı sıra taze donmuş plazma da verilebiliryanı sıra taze donmuş plazma da verilebilir

Varfarin’in etkisini Varfarin’in etkisini arttıranlararttıranlar

KlorpromazinKlorpromazin Kloral hidratKloral hidrat Geniş spektrumlu antibiyotiklerGeniş spektrumlu antibiyotikler AllopurinolAllopurinol SimetidinSimetidin Trisiklik antidepresanlarTrisiklik antidepresanlar DisulframDisulfram LaksatiflerLaksatifler Yüksek doz salisilatlarYüksek doz salisilatlar TiroksinTiroksin KlofibratKlofibrat FlukonazolFlukonazol İzoniazidİzoniazid MetronidazolMetronidazol

Varfarin’in etkisini Varfarin’in etkisini azaltanlarazaltanlar

K vitaminiK vitamini BarbituratlarBarbituratlar RifampinRifampin KolestraminKolestramin Oral kontraseptiflerOral kontraseptifler TiazidlerTiazidler SukralfatSukralfat KortikosteroidlerKortikosteroidler NafsilinNafsilin

Risk Oluşturan DurumlarRisk Oluşturan Durumlar

65 yaş üzerinde olmak65 yaş üzerinde olmak Geçirilmiş inme ya da GİS kanamaGeçirilmiş inme ya da GİS kanama Böbrek ya da karaciğer yetmezliğiBöbrek ya da karaciğer yetmezliği Eş zamanlı antiplatelet tedaviler   Eş zamanlı antiplatelet tedaviler   

KontrendikasyonlarKontrendikasyonlar

Uyumsuz hastalarUyumsuz hastalar Belirgin karaciğer hastalığıBelirgin karaciğer hastalığı SSS ve göz operasyonu SSS ve göz operasyonu Gebelik ( yarık damak-dudak,körlük, Gebelik ( yarık damak-dudak,körlük,

mental reterdasyon, erken ve ölü mental reterdasyon, erken ve ölü doğum)doğum)

OAK OAK

Deri nekrozu, oral antikoagulanların Deri nekrozu, oral antikoagulanların bir diğer önemli komplikasyonudur. bir diğer önemli komplikasyonudur.

Tedavinin ilk haftasında oluşur.Tedavinin ilk haftasında oluşur. Protein C ve S eksikliğinde ve Protein C ve S eksikliğinde ve

malignite söz konusu olduğunda malignite söz konusu olduğunda ortaya çıkar.ortaya çıkar.

Trombolitik TedaviTrombolitik Tedavi

STREPTOKİNAZ:STREPTOKİNAZ: İlk 30 dk. 250 000 , her saat için 100 000 İlk 30 dk. 250 000 , her saat için 100 000

Ü 24 saat boyunca verilir.Ü 24 saat boyunca verilir. Alerjik reaksiyonlar !Alerjik reaksiyonlar ! ÜROKİNAZ: ÜROKİNAZ: 4400 U/kg ilk 10 dk ve 12 saat boyunca 4400 U/kg ilk 10 dk ve 12 saat boyunca

verilir.verilir. AMİNOKAPROAİK ASİT antidotuAMİNOKAPROAİK ASİT antidotu

TROMBOLİTİK TEDAVİTROMBOLİTİK TEDAVİ

rt-PA: rt-PA: rekombinant doku plasminojen rekombinant doku plasminojen

aktivatörüaktivatörü 50 mg/kg/saat 2 saatte uygulanır.50 mg/kg/saat 2 saatte uygulanır. Yarı ömrü 5-7 dkYarı ömrü 5-7 dk Allerjik reaksiyon riski azAllerjik reaksiyon riski az

TROMBOLİTİK TEDAVİTROMBOLİTİK TEDAVİ

PlasmaKlirensi

YüklemeDozu

SaatlikDozu

TavsiyeEdilenTedaviSüresi

STK 12-18 dk

250000 U 30 dk

100 000 U/saat

PE: 24 saatDVT: 48-72

Ürokinaz 15-20 dk

4400 U 10 dk

4 400 U/Kg/h

PE: 12 saatDVT: -

Rt-PA 2-6 dk

---- 50 mg/h PE: 2 saatDVT:-