PLACENTA PREVIA

GIANMARCO GUZMAN CASTILLO

PLACENTA PREVIA

Localización anómala de la placenta ubicada en el segmento uterino inferior del útero cubriendo el OCI ya sea total o parcialmente.

Clasificación a) Placenta Previa Total o central (IV) 30%b) Placenta Previa Parcial (III)26%c) Placenta Previa Marginal (II) 12%d) Placenta previa lateral o

Implantanción baja (I) 23%

Incidencia

1/200 partos Causa 15-20% de hemorragias de la 2° mitad

del embarazo. Aumenta mortalidad 3 veces mas,

malformaciones congénitas Causa frecuente de transfusión durante la

gestación, parto y puerperio 2° causa más frecuente de histerectomía

obstétrica Se relaciona con acretismo placentario 5%. Recidiva: 4 - 8%

Factores AsociadosFactores maternos

Factores ovulares Factores fetales

•Madre<19 y > de 35 años • Grandes multíparas.• Infecciones Endometriales• Cesárea previa• Patologias Uterinas : Endometritis, Atrofia endometrial, cicatrices uterinas, Ca endometrial, miomas.• Abortos a repetición•Tabaquismo

• Deficiente vascularización de decidua• Embarazo gemelar•Antecedente placenta previa

• Distocia presentación

ALTERACIÓN DE ZONAS SUPERIORES DEL ENDOMETRIO

DEFICIENTE VASCULARIZACIÓN DE DECIDUA

DISMINUYE APORTE DE NUTRIENTES

PLACENTA BUSCA EN SEGMENTO INFERIOR DEL ÚTERO MEJORES

CONDICIONES DE IMPLANTACIÓN

Etiopatogeniacapacidad de fijacion del trofoblastoCapacidad de recepción del endometrio

Mecanismo Sangrado

Formación Seg. Uterino Inferior + Dilatación del OCI

= Desgarro vasculares interuteroplacentarias.

+Incapacidad fibras miometrales del SUI para contraerse y constreñir vasos desgarrados.*seguira sangrando

HEMORRAGIA

Anatomía Patológica

PLACENTA

Bordes Irregulares

Más grande y delgada

• Cotiledones aberrantes son más frecuentes

• Las membranas friables y rugosas.

• Cordón umbilical suele ser excéntrico

Cuadro Clínico

HEMORRAGIA INDOLORA

•24-28 semanas (25%) - 34-40 ss (50%)

•Aparece en forma brusca (sueño, reposo)

•Sangre expelida es roja, líquida, rutilante.

•1er episodio volumen escaso y cede espontáneamente.

•Intermitente. > cuantía.DURANTE EL PARTO: SE HACE TAN INTENSA QUE PUEDE

COMPROMETER VIDA MATERNA Y FETAL

DIAGNOSTICO

Cuadro clínico

Examen vaginal

Exámenes auxiliares

TV contraindicado

“ALMOHADILLAMIENTO”

EXAMEN CON ESPÉCULO

DIAGNOSTICO

Exámenes auxiliares :

a) Ecografía Transabdominal :

- Método de Elección- 90-97% exactitud- Vejiga vacía (F+)

b) Ecografía Transvaginal- Técnica segura y

superior para observar OCI.

Diagnóstico Diferencial

Causas No Uterinas

Causas Uterinas

• Erosión cervical• Exocervicitis

hemorrágica• Laceración vaginal• Rotura de várices

hemorrágicas• Hematuria

• DPP• Ruptura uterina• Torsión del útero• Rotura de vasos

previos• Rotura del seno

marginal• Neoplasia uterina

Tratamiento

Hospitalización (no TV salvo que el sangrado sea mayor de 300ml)

Reposo absoluto Magnitud del sangrado y disponibilidad sangre Control diuresis horaria Hb, Hct, Grupo y RH, TC, plaq, fibrinogeno Test weinner- red (5ml sangre y espera 30’, no

coagula es fibrinogeno <100mg/dl) MFV (maternas y fetales) Evaluar viabilidad fetal Tipo de PP No oxitocicos ni enemas Evitar infección. Tratamiento electivo > : Cesárea

Hemorragia masiva : Cesárea Inmediata

Hemorragia ligera , cede con el reposo y EG<36 semanas : Conducta expectante. Madurez pulmonar fetal

Gestación > 37 semanas: CESÁREA• PP + acretismo placentario : Histerectomía total

COMPLICACIONES MATERNAS

Shock hipovolemico Atonía uterina Acretismo

placentario Riesgo de infección Tromboembolismo Distocias

Prolapso cordón Prematurez Hemorragia fetal Sufrimiento fetal Trauma obstétrico

COMPLICACIONES FETALES

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE

PLACENTA

GIANMARCO GUZMAN CASTILLO

DEFINICIÓN

Desprendimiento parcial o total que sufre la placenta implantada, ocurre después de las 22 sem y antes del tercer periodo del parto

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

▪ Aproximadamente de 1 por cada 150 partos. (Reconocidos post parto)

▪ Aproximadamente 1 en 500 partos (Gravedad) MUERTE FETAL

▪ En 15% de los casos, no se detecta tono cardiaco fetal en el momento de ingresar al hospital

▪ 119 POR mil partos. MUERTE MATERNA

7 % Secuelas:

20% : Parálisis cerebral

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

ETIOLOGÍA: Con frecuencia, es difícil determinar las

causas exactas del desprendimiento prematuro de la placenta, entre ellas se asocian:▪ La preeclampsia.▪ Los traumatismos.▪ La evacuación brusca en el hidramnios.▪ Cordón umbilical corto▪ Aumento de la presión venosa.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Enfermedad hipertensiva del embarazo

(HTA crónica 50% de los casos con muerte fetal) Diabetes. Embarazo gemelar. polihidramnios Multiparidad. Edad avanzada de la madre. Déficit nutricional (ac folico Vit A, C) Enfermedad inmunológica y Geneticas▪ Mutacion del factor V de Leiden

Tabaquismo. Consumo de cocaína. Descompresión brusca

uterina Ruptura de membranas en

embarazo preterm: 6%. Traumatismos externos. Miomas útero retro

placentarios.

ANATOMOPATOLOGÍA DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA

DPP

Entre la placenta y la decidua Derrama la sangre extravasada

HEMATOMA

Gana Expansión

Diseca

Compresión

Destrucción

Rotura espontanea de la Art. Espirales

FISIOPATOLOGIA DEL DESPRENDIMIENTO EN LOS CASOS DE PREECLAMPSIA

↑TONO

COMPRIMIENDO LAS VENAS

DIFICULTAD DE LA SANGRE PARA SALIR

↑ PRESION SANGUINEA EN LOS CAPILARES EN LAS VENAS Y LAGOS

SANGUÍNEOS

ROTURA,

↑ PRESIÓN INTRAMIOMETRIAL

HEMATOMA DPP

CLASIFICACIÓN

• DPP con hemorragia oculta • DPP con hemorragia externa

Según su

sangrado

• DPP Leve • DPP Moderado • DPP Severa

Según su

gravedad

Según sangrado:

Hemorragia oculta (20%) Desprendimeinto es centro de la placenta Hematoma retroplacentario Desprendimiento completo Muerte fetal más probable Útero de couvelaire (infiltración de sangre a las cel miometriales, tener una consistencia hipertonía y leñosa, producir atonía uterina)

Según sangrado:

Hemorragia externa (80%) desprendimiento es en

el borde de la placenta Sangre drena cérvix Probable

desprendimiento Incompleto

< número de complicaciones

Puede estar con membranas intactas

Según gravedad

Gravedad

PARAMETROSLEVE

GRADO IMODERADO

GRADO IISEVERO GRADO III

Sangrado (ml) leve o ausente < 100 ml

leve – moderado100 – 500 ml

severo > 500 mlpuede ser retenido

Sensibilidad uterina

Normal Aumentada tetania moderada

Muy aumentada marcada tetania

Contractibilidad uterina

Normal hiperactividad Hipertonía

FCF Normales + o - disminuidos o ausentes

Shock materno No ++ severo

Test de Weinner

Coágulo Lisis de coágulo después de 1 h

Fibrinógeno 150-200 mg/dl

Lisis de coágulo a los 30 min

Fibrinógeno <150 mg/dl

Manejo

Observación Corregir anemiaOxigenación

Puede inducirse parto

Tratar shockCesárea

histerectomía

CUADRO CLÍNICO

Cuadro clínico

Sangrado vaginal

Dolor abdominal

Dinámica uterina

Signos generales maternos

Compromiso fetal

EscasoOscuro, Serohematico

Súbito. Constante. Reacción defensa muscular.

Hipersensibilidad uterina

Hipertonía uterina.

Útero: Contracturado Duro Hipersensible Doloroso

ShockCID Preeclampsia (moderado – severo)IRA

DesaceleraciónBradicardia (moderado)

LCF ausentes (severo)

Cuadro clínico

Hemorragia interna INICIO: brusco + dolor agudo de intensidad

creciente y constante ÚTERO: crece por acumulo de sangre, ↑

intensidad y frecuencia de contracciones, ↑ tono, no relajación, doloroso – reacción de defensa ▪ Cuadro de fondo de la gestante es: ANEMIA, SHOCK,

CID o preeclampsia▪ Compromiso fetal moderado: desaceleración y

bradicardia▪ Compromiso fetal severo: LCF ausentes, muerte fetal

Hemorragia externa Observar caracteristicas de sangrado ya que

la cantidad de sangre que sale al exterior no es fiel reflejo de la pérdida hemática total

Diagnóstico Exámenes auxiliares

Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo, Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, Fibrinogeno, Plaquetas,

Urea, Creatinina, Tiempo de coagulación y tiempo de sangría,

Fibrinógeno < 150 mg/dl: presencia de coagulopatía de consumo.

Ecografía: Valor diagnóstico relativo, confirmar viabilidad fetal. La ausencia de imágenes ecográficas no excluye el diagnóstico

de DPP. Signos Cardiotocográficos:

Anomalías de la FCF: Pueden presentarse signos de sufrimiento, muerte fetal, bradicardias.

Taquicardias, pérdida de variabilidad de la línea de base, desaceleraciones tardías o ausencia de FCF).

Anomalías de la actividad uterina: Hiperdinámias (hipertonía y/o polisistolia).

Diagnóstico diferencial

Placenta Previa. Amenaza de parto pretermito. Rotura uterina.

MANEJO

Manejo establecido

Hospitalizar de inmediato ante la sospecha o confirmación de DPP y catalogar como embarazo de alto riesgo y alerta médica.

Instalar vía endovenosa con aguja Nº º18. Conducta expectante, ante la sospecha de

compromiso fetal y/o materna, realizar cesárea de emergencia

Solicitar ecografía en 5º piso para confirmar viabilidad fetal, si las condiciones lo permiten.

Realizar exámenes hematológicos de urgencia (Hemoglobina, grupo sanguíneo, tiempo de coagulación, plaquetas, Retracción de coágulo)

Monitoreo clínico y hematológico para diagnosticar alteración de factores de coagulación y estado general

Control de diuresis estricto con sonda vesical (debe ser mayor de 30cc. Por hora).

Registrar la PA y pulso cada 15 minutos. Monitorización de latido cardiaco fetal

estricto. Hecho el diagnóstico terminar el embarazo

compensando hemodinámicamente a la paciente en forma simultánea.

Disponer de unidades de sangre total y/o paquetes globulares, ytransfusión si se presenta Shock hipovolémico.

Vía de culminación del embarazo Parto Vaginal – condiciones:

Feto vivo en cefálico. Compatibilidad feto pélvica. Cervix con dilatación > 8 cm. y altura de presentación mayor a +1. Contracciones uterinas no tetánicas. Sangrado vaginal leve a moderado. Buen estado general materno. No alteraciones de coagulación. Se realizará amniotomía dirigida para acelerar el parto. La posibilidad de realizar una cesárea de urgencia debe estar

siempre prevista. El agravamiento materno o fetal son indicaciones para la

terminación inmediata del parto, mediante cesárea, o por vía vaginal si este es inminente.

Feto muerto: Debe resolverse por vía vaginal salvo en los casos en los que está indicada la cesárea por causa materna.

Vía de culminación del embarazo

Cesárea: realizarla en los siguientes casos: Sufrimiento fetal. No trabajo de parto. Gestante con descompensación hemodinámica. Dilatación menor de 7 cm. Si la paciente se agrava. Si fracasa la inducción del parto o si el parto se

prolonga o cuando se sospecha de apoplejía uterina, ya que permite no solo evacuar el útero con rapidez, sino también decidir si este podrá conservarse o no.

Desprendimiento progresivo y grave. Útero en expansión. Útero Refractario.

GRACIA

S