HEPATITES CRÔNICAS

Universidade Federal de Goiás

Programa de Residência Médica-HC/UFG

Departamento de Clínica Médica

Tatiana de Souza Pina Lobo – R1 Clínica MédicaDr. Rodrigo Sebba Aires - Orientador

Hepatites Crônicas

– Virais:

• Hepatite B;

• Hepatite B+D;

• Hepatite C.

– Medicamentos:

• Metildopa;

• Nitrofurantoína;

• Amiodarona;

• Isoniazida.

– Autoimune;

– Genéticas:

• Doença de Wilson;

• Deficiência de α1-antitripsina.

– Alterações metabólicas:

• NASH

Causas:

Hepatites Crônicas

– Virais:

• Hepatite B;

• Hepatite B+D;

• Hepatite C.

– Medicamentos:

• Metildopa;

• Nitrofurantoína;

• Amiodarona;

• Isoniazida.

– Autoimune;

– Álcool;

– Genéticas:

• Doença de Wilson;

• Deficiência de α1-antitripsina.

– Alterações metabólicas:

• EHNA.

Causas:

Hepatite B

Hepatite B

• Epidemiologia:

– 1/3 da população apresentam evidência sorológica de infecção prévia ou atual;

– 350 milhões de pessoas estão infectadas cronicamente;

– 1 milhão de mortes ao ano;

– 5-10% dos transplantes;

– 2-5% em fase de cirrose evoluem com CHC.

Hepatite B

• Manifestações clínicas:

– Assintomáticas;

– Fadiga, desconforto em hipocôndrio D;

– Sintomas constitucionais, icterícia, estigmas de insuficiência hepática;

– Exacerbações agudas com ↑ de ALT e de AFP (<400);

– Manifestações extra-hepáticas (glomerulonefrite membranosa, poliarterite nodosa, acrodermatite papular).

Hepatite B

• História Natural:

– 5 fases:

1.Imunotolerância:

2.Imunorreativa;

3.Portador inativo;

4.Portador crônico HbeAg-negativo;

5.HBsAg negativo.

Hepatite B

• História Natural:– 5 fases:1.Imunotolerância:• HBeAg +;• HBV-DNA ↑ ↑ ↑;• Aminotransferases normais ou em baixos

níveis;• Necroinflamação discreta ou ausente;• Fibrose discreta ou ausente.

Hepatite B

• História Natural:

– 5 fases:

2.Imunorreativa:

• HBeAg +;

• HBV-DNA ↑;

• Aminotransferases níveis aumentados;

• Necroinflamação moderada a grave;

• Fibrose em rápida progressão.

Hepatite B

• História Natural:

– 5 fases:

3.Portador inativo do HBV:

• Soroconversão: HBeAg Anti-HBe;

• HBV-DNA ↓;

• Aminotransferases níveis normais;

• HBsAg ↓ e soroconversão para Anti-HBs.

Hepatite B

• História Natural:

– 5 fases:

4.Portador crônico HbeAg negativo:

• Soroconversão: HBeAg Anti-HBe;

• HBV-DNA e Aminotransferases níveis flutuantes;

• Variantes pré-core.

Hepatite B

• História Natural:

– 5 fases:

5.HBsAg negativo:

• HBV-DNA, geralmente, indetectável;

• Anti-HBc + com ou sem Anti-HBs +.

Infecção oculta pelo HBV (<200UI/ml)

Hepatite B

– Hemograma;

– AST/ALT;

– FA/GGT,

– TAP,

– Albumina,

– USG hepática.

– HBV-DNA (UI/mL);

– HDV, HCV, HIV;

– Álcool;

– Autoimune

– Esteatose ou Esteato-hepatite;

– Biópsia hepática, se:

• ALT elevada;

• HBV-DNA > 2000UI/mL.

Avaliação pré-terapêutica:

Hepatite B

• Tratamento:

– Indicações baseadas em três critérios:

• Níveis de HBV-DNA;

• Níveis séricos de aminotransferases;

• Grau ou estágio histológico.

Hepatite B

• Tratamento:

– Indicações baseadas em três critérios:

• Níveis de HBV-DNA >2000 UI/mL;

• ALT acima do limite superior;

• Biópsia hepática com moderada a severa atividade necroinflamatória e/ou fibrose (METAVIR A2/F2).

Hepatite B

• Tratamento:

– Grupos especiais:

• Pacientes imunotolerantes (seguimento);

• Pacientes com hepatite crônica leve (seguimento);

• Pacientes com cirrose compensada e HBV-DNA detectável (tratar);

• Pacientes com cirrose descompensada (tratar).

Hepatite B

• Tratamento:

– Interferon-α;

– Interferon-α peguilado;

– L-nucleosídeos: lamivudina, telbivudina e emtricitabina;

– Análogos da deoxiguanosina: entecavir;

– Adefovir e tenofovir

Hepatite B

• Tratamento:

– Interferon-α convencional ou peguilado:

• Ausência de resistência;

• Possibilidade de resposta virológica sustentada;

• Duração: 48sem HBeAg +;

• Associação com lamivudina: melhor resposta, mas não garante resposta sustentada.

Hepatite B

• Tratamento:

– Entecavir e tenofovir:

• Elevada barreira à resistência;

• Primeira linha em monoterapia.

– Adenofovir é mais caro e menos eficaz;

– Telbividina: elevada taxa de resistência;

– Lamivudina: elevada taxa de resistência.

Manter tratamento por 6-12 meses após soroconversão-HBeAg!

Tratamento a longo prazo se não atinge resposta virológicasustentada, ou seja, não há soroconversão-HBeAg,em HBeAg- ou em cirróticos.

Hepatite B

• Falência terapêutica:

– Não-resposta-primária:

• Queda < 1log10 em 12 semanas;

• Mais frequente com o adefovir.

– Resposta virológica parcial:

• HBV-DNA detectável durante terapia contínua.

– Avanço virológico:

• Relacionada à resistência viral;

• Elevados níveis basais ou lento declínio de HBV-DNA.

Hepatite C

Hepatite C

• Definição:

– Anti-HCV+ por mais de seis meses;

– E HCV-RNA detectável (confirmação diagnóstica).

• Ausência de sinais e sintomas;

• ALT elevada intermitentemente.

Hepatite C

• Epidemiologia:

– 60-85% cronificam;

– 20% evoluem a cirrose;

– 1-5% desenvolvem CHC.

– 50% dos pacientes evoluem com crioglobulinemia!

Hepatite C

• Progressão depende de:

– Idade >40 anos no momento da infecção;

– Sexo masculino;

– Uso de álcool;

– Coinfecção com o vírus da hepatite B e/ou HIV;

– Imunossupressão;

– Esteatose hepática;

– Resistência insulínica;

– Atividade necroinflamatória à primeira biópsia hepática.

Hepatite C

• Exames pré-terapêuticos:

– Hemograma;

– ALT, AST, FA, GGT;

– TAP, bilirrubinas e albumina;

– Creatinina e glicemia de jejum;

– TSH;

– Anti-HIV ½;

– Sorologia Hep. A e B;

Hepatite C

• Exames pré-terapêuticos:

– EAS;

– EPF;

– Ultrassonografia abdominal;

– Endoscopia digestiva alta se houver suspeita de hipertensão portal.

Genotipagem

Hepatite C

• Indicação de Biópsia hepática:

– Doença hepática compensada;

– Contagem de plaquetas > 60.000/mm3;

– Atividade de protrombina > 50%;

– Ausência de contraindicações às drogas usadas para tratamento.

Hepatite C

• Recomenda-se tratamento:

– Fibrose ≥ F2 (METAVIR), independentemente da atividade inflamatória;

– Atividade inflamatória ≥ A2 (METAVIR) com presença de fibrose ≥ F1 (METAVIR).

Hepatite C

• Tratamento:

– Interferon-α;

– Interferon peguilado α-2a e α-2b;

– Ribavirina (sempre em associação).

• Indicações:

– Paciente virgem de tratamento, com doença crônica compensada , dispostos a se tratarem e que não apresentem contraindicações às medicações.

Hepatite C

• Tratamento:

– Genótipo 1:

• IFN peguilado + ribavirina (48-72 sem).

– Genótipos 4/5:

• IFN peguilado + ribavirina (48-72 sem).

Hepatite C

• Tratamento:

– Genótipos 2/3:

• IFN conv. + ribavirina (24 sem);

• Preditores de má resposta:

–Escore METAVIR ≥ F3;

–Manifestações clínicas de cirrose hepática;

–Carga viral superior a 600.000UI/mL

IFN peguilado + ribavirina (24-48 sem).

Hepatite C

• Características associadas ao sucesso terapêutico são:

– Genótipo viral não-1;

– Carga viral baixa (< 600.000UI/mL);

– Ausência de fibrose e de atividade inflamatória;

– Ausência de obesidade.

Hepatite Auto-Imune

Hepatite Auto-Imune

• Introdução:

– Doença inflamatória contínua;

– Início e duração variáveis;

– 2-25% dos adultos.

Hepatite Auto-Imune

• Introdução:

– Há infiltrado linfo-plasmocitário em áreas portais e periportais;

– Hipergamaglobulinemia (predomínio de IgG);

– Auto-anticorpos não-órgão-específico:

• Anticorpos antinucleares (70%);

• Anti-músculo liso;

• Anti-mitocondrial;

• Anti-citosol;

• Anti- antígeno solúvel do fígado.

Hepatite Auto-Imune

• Quadro clínico:

– Sugestivo de hepatite aguda (infância);

– Dispnéia, astenia, emagrecimento, anorexia, febre, mialgia (adulto);

– Icterícia, colúria;

–Manifestações extra-hepáticas (psoríase, artrite, DII, tireoidite).

Hepatite Auto-Imune

• Laboratório:

– Aminotransferases (> 1000U/L);

– Hipergamaglobulinemia (>2 g/dl);

– C3 e C4 consumidos;

– FA e GGT elevadas;

– Hiperbilirrubinemia;

– Hipoalbuminemia e TAP alargado;

– Presença de auto anticorpos (1/80 ou 1/20).

Hepatite Auto-Imune

• Tratamento:

– Indução/Manutenção:

• Prednisona;

• Azatioprina;

• Associação PDN+AZA.

Doença de Wilson

Doença de Wilson

• Introduçao:

– Degeneração hepatolenticular;

– Caracteriza-se pelo distúrbio (genético) metabólico do cobre.

Doença de Wilson

• Quadro clínico:

– Hipodesenvolvimento somático;

– Sintomas inespecíficos;

– “Forma hepática” variável;

– “Forma neurológica” (disartria, ataxia, parkinsonismo, limitação intelectual);

– Anel corneano de Kayser-Fleischer;

Doença de Wilson

• Diagnóstico:

– Predominantemente clínico;

– Níveis de ceruloplasmina baixos;

– Hemólise Coombs negativa;

– Cobre sérico baixo (podendo estar normal ou elevado);

– Cobre urinário de 24h elevado;

– Cobre hepático elevado.

Doença de Wilson

• Tratamento:

– Dieta (chocolates, castanhas, fígado, cogumelos);

–Medicamentos:

• D-penicilamina;

• Molibidênio;

• Zinco;

• Dimercaptopropanol.

• EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242;

• Hepatitis B: The Virus and Disease. T. Jake Liang. American Association for the Study of Liver Diseases. PubLished online In Wiley Interscience.

• Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite viral c e coinfecções. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília/DF(2011).

• EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology (2011).