Hipertension abdominal

República Bolivariana de VenezuelaInstituto Autónomo Hospital Universitario Los

AndesCoordinación de Postgrado de Puericultura y

PediatríaServicio de Cirugía Pediátrica

Dr. Ramón Moncada

RI Puericultura y Pediatría

Dr. Luis LealCirujano Pediatra

Caso Clínico Cirugía

Pediátrica

• Nombre: JSPS• Edad: 17 meses• HC: 94.69.92• F I: 06/ 12/ 07• DH: 10 días

Lactante mayor masculino de 17 meses de edad, natural y procedente de Mérida, quien cursa con antecedente de corrección quirúrgica de Onfalocele Gigante en etapa neonatal, y que es traído por su madre por presentar aumento de volumen en pared abdominal, a nivel de cicatriz de herida quirúrgica.

Caso Clínico Cirugía Pediátrica

Antecedentes Perinatales.-Antecedentes Perinatales.-• Madre de 28 a, IIG, IP.• Embarazo controlado.• Detección de Onfalocele en control prenatal.

Cesárea Cesárea SegmentariaSegmentaria

PAN 2300 gsTAN 47 cms

Apgar 8/9 ptos


NOTA: Im á g en es d e r efer en c ia . No cor r es pon d en a l pa c ien te a ctu a l .

Antecedentes Perinatales.-Antecedentes Perinatales.-• 26 días en UCIN.• I Qx: Introducción de contenido de Onfalocele.


NOTA: Imágen es d e r efer en c ia . No cor r es pon d en a l pa c ien te a ctu a l .

Examen Físico.-Examen Físico.-• FC 130 x min.• FR 40 x min.• Aumento de volumen en región umbilical de aprox. 13x11 cms.• Frémito a nivel abdominal.

I Dx.-I Dx.-

Eventración abdominalEventración abdominal


1 2 3 4 5 6 7 8 9

07-1207-1216-1216-12

1

• Cura operatoria de eventración de O nfalocele Gigante.• Apendicetomía Profiláctica.• Fijación Hepática.

HipotensióHipotensiónn

Concentrado Globular

Traslado a Piso

1

AREA DE HOSPITALIZACIONAREA DE HOSPITALIZACION• Sudoroso, taquicardico, e hipotenso.Sudoroso, taquicardico, e hipotenso.

• Hipotensión, Dificultad Respiratoria, Deterioro neurológico y Hipotensión, Dificultad Respiratoria, Deterioro neurológico y Oliguria.Oliguria.• Bradicardia- Asistolia.Bradicardia- Asistolia.

2 BOLOS DE RINGER LACTATO A 10 CC/KG/DOSIS

RCP AVANZADA

1

AREA DE HOSPITALIZACIONAREA DE HOSPITALIZACION• UCIP decide su trasladoUCIP decide su traslado• CRP decide intervención de emergenciaCRP decide intervención de emergencia

Laparotomía Descompresora de Emergencia

1

UCIP.UCIP.• Malas condiciones generales, Hipotenso.• Drenaje en borra de Café por SOG.• MV disminuido en Base Pulmonar Izq. e hipoexpansible.• Acidosis metabólica, hiperkalemia, hiponatremia, Hiperglicemia.• TTP prolongado.

1

UCIP.UCIP.

• Cambio a ventilación en modo volumen Control. • Inicio de dopamina. • Mantiene Cefotaxime/Amikacina

1 2

UCIP.UCIP.• Glasgow 8 ptos.• Persiste hipotensión.

• Glasgow de 10 ptos.• Mejoran cifras tensiónales.• Se disminuye dosis de dopamina progresivamente

Liberación de Aponeurosis

1 2 3 4 5


1 2 3 4 5

UCIP.UCIP.• Inicia ganchos febriles. Se asocia Vancomicina.• Revalorado por CRP quienes deciden llevar a quirófano

1 2 3 4 5 6

QUIROFANOQUIROFANO• Colocación de Malla abdominal.

UCIPUCIP• Desaturacion y Bradicardia.• Edema Pulmonar Agudo.

1 2 3 4 5 6 7


1 2 3 4 5 6 7 8

HIPOTENSIONHIPOTENSION HIPERTENSIONHIPERTENSION

BRADICARDIABRADICARDIA DESATURACIODESATURACIONN


1 2 3 4 5 6 7 8

UCIP.UCIP.• Inicia Dobutamina ante posible disfunción miocardica.• Persiste acidosis Metabólica.• Persisten cuadros febriles. Cefotaxime/ Imipenem.

• Status Convulsivo.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

UCIP.• Glasgow 3 ptos.• Paro Cardiorespiratorio sin respuesta luego de 30 min.

• Muerte:Muerte: 16/12/07 3:50 am

Diagnósticos Planteados.Diagnósticos Planteados.2. Postoperatorio tardío de corrección de O nfalocele complicado con Eventración abdominal.3.Postoperatorio mediato de corrección de eventración abdominal complicado con:

a) Síndrome compartamental abdominal.b) Sepsis temprana.



HistoriaHistoria

1863 Marey, Burt 1870: efectos respiratorios.

1890 Heinricius: PIA >27-46 fatal.

1913 Went: oliguria.

1914 Emerson: falla respiratoria.

1931 Primera medición de la PIA con catéter.

1950 Gross: Gastrosquisis, onfalocele.

1970 Cx laparoscópica.

Métodos de medición presión intraabdominal (PIA).

Söderberg y Westin, 1970.

Kron, 1984.

PIA: PIA: Presión intra abdominal.

HIA: HIA: Hipertensión intra abdominal.

SCA: SCA: Síndrome compartimental abdominal



==


HIA y SCAHIA y SCADefinición.Definición.


== HIA: HIA: 12 mm Hg≥

SCA: 25 mm ≥SCA: 25 mm ≥HgHg


Etiología:

Liquido intra abdominal.

Distensión de órganos.

Lesión o cuerpos ocupando espacio.

Pérdida distensibilidad abdominal.

Aire en cavidad.


Fisiopatología.Fisiopatología.


Fisiopatología. Fisiopatología.

CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR• Impide el llenado ventricular.• Aumenta la postcarga del VI.• Caída del GC.• Presión en AI y Capilar pulmonar.• Edema distal.

Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco


Fisiopatologia. Fisiopatologia.

RESPIRATORIORESPIRATORIO •Presión IA alta.• Elevación de diafragma.• Restricción de pared torácica.

Trabajo RespiratorioTrabajo Respiratorio


Fisiopatologia.Fisiopatologia.

OTROSOTROS • Isquemia Intestinal (10 m m Hg ) • Falla hepática. (10 m m Hg )• O liguria (15-20 m m Hg )• Anuria (>20 m m Hg )• Daño Neuronal (25 m m Hg )


Fisiopatologia. Fisiopatologia.

• Isquemia Intestinal (10 mm Hg)

• T r a n s loca c ion es ba cter ia n a s .• E d em a I n tes ti n a l .• L ib er a c ión d e r a d i ca les l i b r es .• S R I S• S eps i s .• F a l la Mu l ti Or g á n ica .


Fisiopatología. Fisiopatología.

PPA: PA M - P IA

A prox. 60 m m Hg




ºDirectos

•C án u la en ca v id a d a bd om in a l•C a téter per i ton ea l .

Indirectos• P r es ión d e v en a ca v a in fer io r .• P r es ión in tr a g á s tr i ca• P r es ión I n tr a v es i ca l


HIA y SCAHIA y SCAMétodos de Medición de PIA.Métodos de Medición de PIA.

Indicaciones para el monitoreo de la PIA.Indicaciones para el monitoreo de la PIA.

– Pacientes postoperados abdominales de cirugía mayor.– Pacientes con trauma abdominal sea abierto o cerrado.– Pacientes UTI en ventilación mecánica con disfunción orgánica evaluada por score SOFA.

– Pacientes con distensión abdominal y signos o síntomas compatibles con SCA:• Oliguria. • Hipoxia. • Hipotensión. • Acidosis no explicada. • Isquemia mesentérica. • Elevación de la PIC.

– Pacientes con empaquetamiento hepático luego de cierre temporal o trasplante hepático.– Pacientes con abdomen abierto en el postoperatorio inmediato.– Pacientes que no han sido operados, pero que han recibido grandes volúmenes de resucitación en el

contexto de una enfermedad con problema de fuga capilar.

Una PIA > 20 mmHg que condiciona un SCA debe de ser manejada con descompresión

abdominal.

Abordaje quirúrgico translumbar


HIA y SCAHIA y SCATratamiento.Tratamiento.

• Después de la decomprensión quirúrgica se produce un franco síndrome de reperfusión caracterizado por un profundo colapso cardiovascular e inclusive parada cardiaca debido a la liberación de la circulación sistémica de medidores inflamatorios, radicales libres de oxígeno, potasio, ácido láctico y otros productos del metabolismo anaeróbico.

• La administración de bicarbonato de sodio y manitol parece prevenir ese síndrome.

Síndrome de Reperfusión


El monitoreo de la PIA se justifica El monitoreo de la PIA se justifica para el manejo de pacientes después para el manejo de pacientes después de cirugía abdominal por trauma o de cirugía abdominal por trauma o laparotomía, o con patología laparotomía, o con patología susceptible de aumentar la presión susceptible de aumentar la presión intra-abdominal para disminuir la intra-abdominal para disminuir la morbilidad y mortalidad generada morbilidad y mortalidad generada por el desarrollo de falla orgánica por el desarrollo de falla orgánica múltiple secundaria a la formación múltiple secundaria a la formación de un compartimiento abdominal.de un compartimiento abdominal.


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Hipertension abdominal