1. ENFOQUE DE LA HTA EN EL PACIENTE DIABTICO. LILIANA GMEZ NAVARRO SERVICIO DE NEFROLOGA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA

2. JUSTIFICACION 1. HTA en la DM: FRCV ms importante en la prctica clnica: 10-30% en DM tipo 1, 60-80% en DM tipo 2, 20-40% en IHC. 2. Beneficios demostrados de mejorar el control de la TA en estos pacientes (Objetivo de TA no est an establecido). 3. Guas nacionales e internacionales hacen nfasis en el scrining, evaluacin y tratamiento de la HTA en pacientes diabticos. 3. ESTUDIOS RANDOMIZADOS DE HTA Y DM. -SHEP Trial - Syst-EUR trial - HOT study - UKPDS - CAPPP - HOPE - ONTARGET - DEMAND -ASCOT - ADVANCE - ACCOMPLISH - ACCORD-BP - LIFE - ALLHAT - STOP-2 4. RELACIN ENTRE HTA Y DM

1. Como parte del Sd. Metablico. (Resistencia insulnica) 2. HTA como consecuencia de nefropata diabtica. 3. DM asociada a frmacos (Diurticos, BB) 4. HTA escencial en pacientes diabticos (10%)

5. RESISTENCIA INSULNICA

INSULINA

Endotelio

6. TRD 7. Na-K ATPasa 8. SNC 9. Clulas musculares lisas 10. HTA Y NEFROPATA DIABTICA.

1. Asociacin ms evidente en jvenes con DM tipo 1, secundaria a lesin renal y proteinuria (incluso desde MAB). Es frecuente la historia familiar de HTA en progenitores. 2. Participacin de SRAA: Se desconoce. Puede estar disminuido o aumentado.Renina alta en nefropatia avanzada y retinopatia.

11. CONSECUENCIAS DE LA HTA SOBRE RGANOS DIANA EN LA DM

1. Aumento del riesgo de CI, ECV y vasculopata perifrica. 2. HVI (efecto sinrgico con la DM) y disfuncin diastlica. 3. Nefropata e IR terminal (aumenta el riesgo 2-3 veces) 4. Retinopata.

12. DIAGNSTICO DE LA HTA EN LA DM

TA > 140/90 (segn la ESH). Lmite > 130/85

13. Estudio clnico inicial: 14. - ECG 15. - Funcin renal, det. De MAB. 16. - Si sospecha de EAR: Doppler (20% de DM tipo 2 en ancianos). 17. - Perfil lipdico. 18. - Valorar otros estudios si: HipoK+, falta de rta. Al tto, deterioro de FR, sedimento de orina patolgico. 19. TRATAMIENTO DE LA HTA EN DM. 1.Modificaciones del estilo de vida . Importancia del tabaquismo. Unidad de deshabituacin del tabaco. 2 . Tratamiento farmacolgico: Necesidad de combinaciones. Objetivo: Efecto sinrgico y disminucin de efectos adversos. 20. IECAS

Incluso si no activacin de SRAA ya que interfieren con la accin local de Angiotensingeno en tej. Diana especficos.

21. No tienen efectos metablicos y mejoran resistencia insulnica. 22. Disminuyen La MAB y retrasan progresin de la lesin renal. 23. PERO:Pueden precipitar IRA st. En ancianos, uso de AINEs o EAR bilateral. Riesgo de hiperK+ (monitorizar) y tos. 24. ARA II

Caractersticas similares a IECAs.

25. No producen tos. 26. tiles en combinacin con IECAs: potenciacin de efecto antiproteinrico PERO puede acelerar IR. INDIVIDUALIZAR!!! 27. DIURTICOS.

En situaciones de retencin de Na+ y agua.

28. Seguros y tiles a dosis bajas y en tratamiento combinado. 29. PERO pueden empeorar la hiperglucemia. Clortalidona y tiazidas a dosis altas aumentan hasta 3 veces el riego de aparicin de DM. 30. Menor riesgo de hiperglucemia con furosemida y despreciable con Indapamida. 31. Espironolactona: No con otros ISRAA. Furosemida si FG > 30 ml/min. 32. BETABLOQUEANTES

Eficaces para disminuir TA. Adems FC y GC.

33. Indicados si antecedente de CI. 34. PERO riesgo de hiperglucemia y dislipemia. Mayor si se asocian con tiazidas. Efectos dependientes de la dosis y selectividad del frmaco. 35. UKPDS: Efectos clnicos comparables al captopril. 36. CALCIOANTAGONISTAS.

Combinacin ideal con inhibidores SRAA (mayor potencia antiHTA)

37. Tambin con BB selectivos B1. Evitar combinar con Verapamilo y digoxina. 38. PERO edema perifrico principal problema. Tambin hipotensin postural con agravamiento de los efectos hemodinmicos de la neuropata autnoma. 39. ALFABLOQUEANTE

Mejoran la hiperlipemia y la sensibilidad insulnica.

40. PERO riesgo de hipotensin postural. Raro uso en monoterapia. 41. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS ESPECFICAS

Angina o arritmias: BB o ACC

42. IC: IECAs, ARA II y algunos BB 43. IAM previo: IECAs y BB 44. Nefropata: Inhibidores de SRAA 45. Prevencin de ACV y mortalidad por todas las causas: Diurticos. 46. CUMPLIMIENTO TERAPUTICO?

COMBINACIONES FIJAS:

47. ARA II/IECAs+ diuretico 48. ARA II/IECAs+ amlodipino/manidipino 49. ARA II/IECAs+ amlodipino + diuretico 50. IECAs + verapamilo 51. 52. CASO 1:

Varn de 15 aos, con diagnostico de DM tipo 1 a los 7 aos en tratamiento con insulina (basal + rpida) con regular control (HbA1C en torno a 7,5%) y perfiles oscilantes.

53. No retinopatia diabetica. No otros antecedentes. 54. Madre HTA desde los 35 aos, resto sin inters. 55. Enviado desde consulta de endocrinologa por MAB positiva en 2 determinaciones. 56. EF: Peso 54,5 kg, Talla: 173 cm, TA 119/78, Pulso: 89 lpm. 57. Resto de exploracin sin hallazgos. 58. Caso 1

ANALITICA:

Bioqumica en orinaVolumen orina 24 hr: 0.758 (0.6 - 1.6)Aclaramiento de creatinina: 86 (70 - 120) Aclar creatinina corregido sc: 91Creatininuria 24 hr: 1.02 (1 - 1.9) Proteinuria 24 hr: 0.14 (0 - 0.2)Microalbuminuria 24 h: 42.6 ** (0.1 - 16)Microalbumina muestra aislada: 14.0 * (0.1 - 1.9)Cociente microalbumina creatinin: 97.6 ** (0 - 25)Creatininuria muestra aislada: 143.5 (40 - 170) Anlisis cualitativo de orinaDensidad: 1023 (1005 - 1025) Ph orina muestra aislada: 7 * (5 - 6.5) Glucosa: Negativo (0 - 10) C. cetonicos: Negativo Bilirrubina: Negativo (0 - 0.2) Urobilinogeno: 0.2 (0 - 1) Proteinas: 50 * (0 - 30)Hematies (hemoglobina): NegativoLeucocitos (esterasa): Negativo Nitritos: Negativo Sedimento urinario:: AUTO Espermatozoides: Se observanCUESTIONES: 1. Impresin Diagnostica. 2. Pruebas a solicitar 3. Tratamiento y recomendaciones. 59. CASO 1

• EVOLUCIN:

60. TA ambulatoria: 110/60. Glucemias basales < 120 mg/dl. No ortostatismo. Asintomatico.

61. ANALITICA: 62. Bioqumica en orina Microalbumina muestra aislada: 1.7 (0.1 - 1.9) Cociente microalbumina creatinin: 13.7 (0 - 25) Creatininuria muestra aislada: 124.1 (40 - 170) 63. ACTITUD: 64. Alta de nefrologa. 65. CASO 2 No AMC.DM tipo 2 insulindependiente. Retinopatia diabletica leve-moderada en OI. Normal en OD en Marzo-11.Dislipemia. Hiperuricemia.Obesidad exgena.Sd. metablico .HTA escencial, Doppler renal con datos de NAE.Quiste heptico calcificado.HBP.FA persistente anticuagulada. Cardiopatia HTA con FEVI normal. Estenosis Ao. Ultima valoracin por cardiologa el 15-07-08: Dan el alta. Nueva valoracion a peticion nuestra, suspender BB por FC lenta y piden holter de ritmo: FA sin pausas significativas con FC media de 64. Dejan sin BB.IRC estadio 2, probable NAE .Poliglobulia sin cirterios de policitemia vera en seguimiento por hematologa. No criterios de Sd, mieloproliferativo. Dan de alta.Valorado por cirugia vascular para valoracin arterial.Eco-Doppler Ao: normal . Dan de alta.Diagnosticado en Julio 2010 de :Sndrome de Apnea-hipopnea del Sueo (SAHS) grave (IAH: 34/h) con hipoventilacin nocturna importante. Se inicia tratamiento con C-PAP 66. CASO 2

MC: Le derivan antes de consulta programada para valoracin de ajuste de tratamiento por retirada de Rasilez segn alerta de Novartis.

67. EF: Peso:103 kg. Talla: 1.68 m. Cintura: 120 cm (H:95-102, M:82-88),CONSTANTES: TA: 139/78 mmHg. FC:77 l.p.m. Edemas de MMII hasta regin pretibial. 68. ANALITICA: Glucosa serica:176Creatinina serica:1.59* (0.5 - 1.3) Urea serica:116Filtracion glomerular mdrd-4 idms: 43 Sodio serico: 138 Potasio serico:5.2 Acido urico serico:8.4 Colesterol serico: 224 Colesterol ldl: 139Aclaramiento de creatinINA corregido sc: 51Proteinuria 24 hr: 6.30HbA1C: 8.3% 69. CASO 2

TRATAMIENTO:

Tebetane 0-0-1 , Proscar 1-0-0 , Aprovel 300: 1-0-0,SUSPENDER Rasilez 300, Enalapril 20: 0-0-1, SEGURIL 2-0-0 alternando con 1-0-0 Sinvastatina 40: 0-0-1, Sintrom. Insulina Humalog Mix 50: 0-13-0 Insulina Novomix 30/70 : 17-0-14 Zemplar 1 mcg cada 24h. Mastical 1-0-0 Alopurinol 100: 1-0-0 Resincalcio 1 sobre 2 veces/sem. 70. CONCLUSIONES

Tratar si TA > 140/90. Objetivo < 130/80 SI SE TOLERA. No < 120 de TAS en DM tipo 2.

71. Necesidad de 2 o ms frmacos (o combinaciones fijas) para conseguir objetivo, st para la TAS. 72. Aunque los IECA tienen efecto protector cardiovascular y los ARA II efecto nefroprotector, no hay consenso sobre el frmaco de eleccin para todos los pacientes diabticos hipertensos. INDIVIDUALIZAR!! 73. CONCLUSIONES

La mayora de los estudios confirman la hiptesis de que en la mayora de los casos la reduccin de la TA ensi misma es ms importante que las propiedades individuales de los frmacos especficos.

74. El bloqueo del SRAA parece ser una eleccin adecuada para ser socio de uno de los frmacos que forman parte de las combinaciones que se administran a los pacientes hipertensos con DM o IHC. 75. CONCLUSIONES

Continuamente se estn introduciendo nuevos frmacos antihipertensivos, que se deben estudiar para determinar su eficacia y seguridad.

76.